PERAN REKAM MEDIS DAN VISUM ET REPERTUM DALAM SENGKETA MEDIK

DI RUMAH SAKIT

Oleh

Prof. H. Sudjari Solichin,dr,SpF(K)Dept/Inst Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal

FK. Unair – RSUD.Dr.Soetomo Surabaya

Akhir –akhir ini banyak tuntutan malpraktik terhadap dokter atau sengketa medik.Dalam UU Praktik Kedokteran, UU Kesehatan, UU Rumah Sakit dan UU yang lain tidak ada kata-kata malpraktik atau sengketa medik, yang ada adalah kata-kata kelalaian atau kesalahan. Sebagian besar dari tuntutan malpraktik atau sengketa medik tersebut sebenarnya bukan kesalahan atau kelalaian dokter. Kalau penyidik menangani kasus tuntutan malpraktik atau sengketa medik, karena penyidik tidak ada kompetensi tentang Ilmu Kedokteran, maka penyidik minta bantuan dokter berupa meminta Visum et Repertum atau meminta keterangan ahli atau meminta Rekam Medis.

Menurut Pasal 184 KUHAP (1)Alat bukti yang sah adalah:a. Keterangan saksib. Keterangan ahlic. Suratd. Petunjuke. Keterangan terdakwa

Visum et RepertumAdalah laporan tertulis untuk yustisi yang dibuat dokter atas sumpah, tentang segala hal yang diamati (terutama yang dilihat dan ditemukan) pada benda yang diperiksa menurut pengetahuan yang sebaik-baiknya (staatsblad tahun 1937 no 350)

Pasal 133 KUHAP(1) Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya.(2) Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara tertulis yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan bedah mayat.(3) Mayat yang dikirim kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter pada rumah sakit harus diperlakukan secara baik dengan penuh penghormatan terhadap mayat tersebut dan diberi label yang memuat identitas mayat, dilak dengan diberi cap jabatan yang diletakkan ibu jari kaki atau bagian lain badan mayat.

Penjelasan Pasal 133 KUHAP (2)Keterangan yang diberikan oleh ahli kedokteran kehakiman disebut keterangan ahli, sedangkan keterangan yang diberikan oleh dokter bukan ahli kedokteran kehakiman disebut keterangan.

Pasal 21 UU RI No 23 Tahun 2004(1) Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada korban, tenaga kesehatan harus: a. memeriksa kesehatan korban sesuai dengan standar profesinya. b. membuat laporan tertulis hasil pemeriksaan terhadap korban dan visum et repertum atas permintaan penyidik kepolisian atau surat keterangan medis yang memiliki kekuatan hukum yang sama sebagai alat bukti.(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan di sarana kesehatan milik pemerintah, pemerintah daerah atau masyarakat.

Pasal 28 UU RI No 36 Tahun 2009(1) Untuk kepentingan hukum, tenaga kesehatan wajib melakukan pemeriksaan kesehatan atas permintaan penegak

hukum dengan biaya ditanggung oleh negara.(2) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada kompetensi dan kewenangan sesuai dengan

bidang keilmuan yang dimiliki

Siapa yang berwenang minta Visum et Repertum:1. Penyidik (KUHAP pasal 1.1 , 6 ayat 1, 7, 120, 133)2. Penyidik pembantu (KUHAP pasal 1.3, 10, 11)3. Provos (UU RI No 31 Tahun 1997 tentang Peradilan Militer pasal 69)4. Hakim Pidana (KUHAP 180)5. Hakim Perdata (H.I.R 154)6. Hakim Agama (UU RI No 1 Tahun 1974 pasal 4, 39)

Siapa yang berwenang membuat Visum et Repertum- Dokter yang mempunyai kompetensi dan kewenangan sesuai dengan bidang keilmuan yang dimiliki- Ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya.

Visum et Repertum yang dibuat oleh ahli kedokteran kehakiman merupakan alat bukti yang sah keterangan ahli atau surat

Visum et Repertum yang dibuat oleh dokter dan atau ahli lainnya merupakan alat bukti yang sah surat.

Sanksi kalau dokter menolak membuat Visum et RepertumPasal 216 KUHP(1) Barangsiapa dengan sengaja tidak menurut perintah atau tuntutan yang dilakukan menurut peraturan undang-undang oleh pegawai negeri yang diwajibkan mengawas-awasi pegawai negeri yang diwajibkan atau yang dikuasakan untuk menyelidiki atau memeriksa perbuatan yang dapat dihukum, demikian juga barangsiapa dengan sengaja mencegah, merintangi atau menggagalkan sesuatu perbuatan yang dilakukan oleh salah seorang pegawai negeri itu, dalam menjalankan sesuatu peraturan undang-undang, dihukum penjara selama-lamanya empat bulan dua minggu atau denda setinggi-tingginya Rp. 9.000,-(2) Yang disamakan dengan pegawai negeri yang dimaksudkan dalam bagian pertama dari ayat diatas adalah segala orang yang menurutu peraturan undang-undang selalu atau sementara diwajibkan menjalankan sesuatu pekerjaan umum.

Keterangan ahliPasal 1.28 KUHAPKeterangan ahli adalah keterangan yang diberikan oleh seorang yang memiliki keahlian khusus tentang hal yang diperlukan untuk membuat terang suatu perkara pidana guna kepentingan pemeriksaanPasal 7 (1) KUHAPPenyidik sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (1) huruf a karena kewajibannya mempunyai wewenangh. mendatangkan orang ahli yang diperlukan dalam hubungannya dengan pemeriksaan perkaraPasal 120 (1) KUHAPDalam hal penyidik menganggap perlu ia dapat meminta pendapat orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus.

Pasal 179 KUHAP(1) Setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya wajib memberikan keterangan ahli demi keadilan(2) Semua ketentuan tersebut diatas untuk saksi berlaku juga sebagai mereka yang memberikan keterangan ahli, dengan ketentuan bahwa mereka mengucapkan sumpah atau janji akan memberikan keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahliannya.

Sanksi kalau dokter menolak memberi keterangan ahliPasal 224 KUHPBarangsiapa yang dipanggil menurut undang-undang akan menjadi saksi, ahli atau juru bahasa dengan sengaja tidak memenuhi sesuatu kewajiban yang sepanjang undang-undang harus dipenuhi dalam jabatan tersebut dihukum:1. dalam perkara pidana dengan hukuman penjara selama- lamanya sembilan bulan.2. dalam perkara lain dengan hukuman penjara selama-lamanya enam bulan.

REKAM MEDISDalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteranyang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan:1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan

asisten apoteker.4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog

kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian.

5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis

dan terapis wicara.7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis,

teknisi gigi, teknisi elektromedis, analisi kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis.

SARANA PELAYANAN KESEHATANMenurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksuddengan Sarana Pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.

Sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan praktik dokter.

MANFAAT REKAM MEDIS

1. Pengobatan pasien

2. Peningkatan Kualitas Pelayanan

3. Pendidikan dan Penelitian

4. Pembiayaan

5. Statistik Kesehatan

6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

ISI REKAM MEDIS

a. Rekam Medis Pasien Rawat JalanIsi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan / dokumen tentang:- Identitas pasien - Diagnosis / masalah- Pemeriksaan fisik - Tindakan / pengobatan- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

b. Rekam Medis Pasien Rawat InapRekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:- Identitas pasien - Persetujuan tindakan medis- Pemeriksaan - Tindakan / pengobatan- Diagnosis / masalah- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Isi Rekam Medis menurut PERMENKES No 269/Menkes/Per/III/2008PASAL 3

1. Untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:a. identitas pasienb. tanggal dan waktuc. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitd. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medike. diagnosisf. rencana penatalaksanaang. pengobatan dan / atau tindakanh. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasieni. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik danj. persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-

kurangnya memuat:

A. identitas pasien

B. tanggal dan waktu

C. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

D. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

E. diagnosis

F. rencana penatalaksanaan

G. pengobatan dan / atau tindakan

H. persetujuan tindakan bila diperlukan

I. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

J. ringkasan pulang (discharge summary)

K. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

L. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

M. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya meliputi:

A. Identitas pasien

B. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

C. Identitas pengantar pasien

D. Tanggal dan waktu

E. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

F. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

G. Diagnosis

H. Pengobatan dan / atau tindakan

I. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat

dan rencana tindak lanjut

J. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

K. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain

L. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

4. Isi Rekam Medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan

sebagaimana dimaksud pada ayat 3 ditambah dengan:

A. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan

B. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan

C. Identitas yang menemukan pasien

Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan mengganggu kehidupan dan penghidupan masyarakat yang disebabkan baik oleh faktor alam dan faktor non alam maupun faktor manusia sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda, dan dampak psikologis (UU RI No 24 Tahun 2007)

Menurut Ladokpol Dikdokkes Polri, bencana massal adalah kejadian mendadak dan tidak terduga serta menimbulkan kerugian harta benda dan nyawa manusia lebih dari 30 orang.

Korban bencana dikelompokkan dalam:

a. Bencana Tk I : korban diatas 300 orang

b. Bencana Tk II : korban 100 – 299 orang

c. Bencana Tk III : korban 50 – 99 orang

d. Bencana Tk IV : korban 30 – 49 orang

5. Isi Rekam Medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai

dengan kebutuhan

6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam Rekam Medis sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

ASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDIS

UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 46:

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Penjelasan Pasal 46 UU RI No 29 tahun 2004(1) Yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(2) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

(3) Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number)

UU RI No 29 tahun 2004 Pasal 47

(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

KUHP Pasal 322

(1) Barangsiapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu, ia diwajibkan menyimpannya, dihukum penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya Rp 9.000

(2) Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas pengaduan orang itu.

KUHAP Pasal 120

(1) Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat meminta pendapat orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus.

(2) Ahli tersebut mengangkat sumpah atau mengucapkan janji dimuka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena harkat serta martabat, pekerjaan atau jabatannya yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang diminta

KUHAP Pasal 170

(1) Mereka yang karena pekerjaan, harkat martabat atau jabatannya diwajibkan menyimpan rahasia, dapat minta dibebaskan dari kewajiban untuk memberi keterangan sebagai saksi, yaitu tentang hal yang dipercayakan kepada mereka.

(2) Hakim menentukan sah atau tidaknya segala alasan untuk permintaan tersebut.

UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 48

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.

(2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri

Pasal 51

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan Praktik Kedokteran

mempunyai kewajiban

c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien,

bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.

UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 79

Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu)

tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima

puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang:

(c). Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e

UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang KesehatanPasal 57(1) Setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan pribadinya yang telah dikemukakan kepada penyelenggara pelayanan kesehatan(2) Ketentuan mengenai hak atas rahasia kondisi kesehatan pribadi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku dalam hal:a. perintah undang-undangb. perintah pengadilanc. izin yang bersangkutand. kepentingan masyarakate. kepentingan orang tersebut

UU RI No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah SakitPasal 38(1) Setiap rumah sakit harus menyimpan rahasia kedokteran(2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan peraturan menteri

Penjelasan pasal 38(1) Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang berhubungan dengan hal yang ditemukan oleh dokter dan dokter gigi dalam rangka pengobatan dan dicatat dalam rekam medis yang dimiliki pasien dan bersifat rahasia

PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008Pasal 10(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:a. untuk kepentingan kesehatan pasienb. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilanc. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendirid. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangane. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien

SANKSI KALAU SEORANG DOKTER TIDAK MEMBUAT REKAM MEDIS

UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 79

Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1

(satu) tahun atau denda paling banyak Rp

50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), setiap dokter

atau dokter gigi yang:

(b) Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1)

Sanksi Administratif

UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 69

1. Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia

mengikat dokter, dokter gigi dan Konsil Kedokteran Indonesia.

2. Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa

dinyatakan tidak bersalah atau pemberian sanksi disiplin.

3. Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat

berupa:

a. pemberian peringatan tertulis.

b. rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat

izin praktik

c. kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi

pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 269/Menkes/Per/III/2008Pasal 16(1) Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatanPasal 17(1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangan masing-masing.(2) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berupa peringatan teguran lisan, teguran tertulis sampai pencabutan izin.