PERAN DIREKTUR BLUD RSUD CND

DAN KETUA TIM AKREDITASI

DALAM PERSIAPAN AKREDITASI

VERSI 2012

KESELURUHAN PROSES SURVEI

A. KEGIATAN SURVEI

1. Perkenalan2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs

(Tidak Boleh Diwakilkan)3. Telaah Dokumen4. Telaah Rekam Medik Tertutup5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas7. Telusur KPS8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk Manajemen Dan IKP

(Insiden Keselamatan Pasien)9. Wawancara Pimpinan10. Exit Conference

B. AKREDITASI VERSI 2012

1. Persiapan Akreditasi2. Pelaksanaan Kreditasi3. Paska Akreditasi

C. PERSIAPAN SURVEI STANDAR AKREDIATSI BARU

1 . Buku Standar Akreditasi Menyamakan persepsi tentang standar akreditasi Pemahaman & Implementasi Standar Dan Cara Penilaiannya

2. Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi Dengan Pokjanya3. Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan, Tools4. Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru Kars : Patient Safety, Clinical Governance5. Bimbingan Kars6. Penyempurnaan Implementasi7. Survei Simulasi Kars8. Perbaikan Sesuai Rekomendasi Survei Simulasi9. Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi (Instrumen, Aplikasi Survei Dll)10. Pelaksanaan Survei Akreditasi

D. PELAKSANAAN SURVEI

1. Mengisi, melengkapi dan mengirim aplikasi survei ke Kars2. Kars Menetapkan Tim Surveior3. Kontak Ketua Tim Surveior4. Pelaksanaan Survei

E. PASCA AKREDITASI

1. Menyusun PPS Dan Mengimplementasikan2. Mengirim PPS Ke KARS3. Survei Surveilans Pertama4. Perbaikan5. Survei Surveilans Kedua

Kegiatan Survei

JUMLAH

TEMPAT

TIDUR RS

JUMLAH HARI

SURVEI

JUMLAH

SURVEIOR

KATEGORI SURVEIOR

M

ANAJE

MEN

(MJ)

MEDI

S

(MD)

P

ERAW

AT

(PW)Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang

Surveior ManajemenMJ

1. MPO2. PMKP3. TKP

4. MFK5. *KPS6. *MKI

Surveior MedisMD

1. APK2. AP3. PP

4. PAB5. *KPS6. *MKI

Surveior PerawatPW

1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP

5. MDGs6. *KPS7. *MKI

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)5. Sasaran MDG’s 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan7. Asesmen Pasien (AP) (TKP)8. Pelayanan Pasien (PP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)

Pembagian Tugas Surveior

11

F. SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Jabatan :Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal....................dan menyatakan bersedia :•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasirumah sakit.

...............................,........................... Direktur Utama Rumah Sakit.

G. SURAT PERNYATAN SURVEIOR

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari PertamaWaktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan

memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 -12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP,

KPS, MKI*

Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.

12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)

Perencanaan Telusur Pasien12.30 -13.30 ISHOMA13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen

DataTelusur MPO

Telusur IndividuAPK, AP, PP,

PAB

Telusur MDGsTelusur HPK, PPK, SKP, PPI

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA13.00- 14.30 Telusur

MFKTelusur APK,

AP,PP, PAB

TelusurHPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen

Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan(TKP)

10.00–11.15 Telusur LanjutanMKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA

14.00–15.00 Penyusunan Laporan

15.00–16.00 Exit ConferencePenutupan

12

H. Menyusun tim akreditasi dan pokja

1. Bentuk 15 pokja sesuai Bab, Pilih para Champions untuk menjadi penggerak dari pokja2. Jumlah orang dalam pokja tergantung kebijakan RS3. Libatkan Keyperson dan orang-orang yang skeptic thd proses4. Bila perlu angkat Koordinator POKJA

5. Masing-masing Pokja diminta melakukan pendalaman, penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012

secara intensif & rinci6. Latih pokja dengan metode telusur7. Fungsi Pokja: Konsultan/Edukator bagi unit pelayanan Penilai dengan melakukan Telusur (Asesmen Mandiri/Self

Assessment).8. Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan

edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi,Gizi, Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan

9. Pokja membantu, menuntun keg i atan perbaikan, melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg diperlukan sesuai standar2 tsb.

13

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

1. Review Kebijakan, Pedoman, SPO, Program.Melengkap, merevisi, mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.

2. Kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan prosedur yg dipersyaratkan yg butuh pengembangan atau revisi.

3. E dukasi bagi kebijakan baru. Melakukan pengujian pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya

14

Review KebijakanPOKJA 1

Akses Ke Pelayanan dan

Kontinuitas Pelayanan (APK)

Skrining PasienTRIAGEIdentifikasi PasienPendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat InapPelaksanaan Praktik KedokteranPenundaan Pelayanan PasienInformasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan,Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa danbudayaKriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif ataupelayanan khususKriteria pemulangan PasienTransfer (di dalam/ keluar RS) PasienRekam medis pasien

Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutanPelayanan Ambulance

POKJA 1

PANDUAN

POKJA 2

Hak Pasien dan Keluarga

Kerohanian pasienKebutuhan PrivasiPerlindungan HartaPerlindungan terhadap Kekerasan FisikKerahasiaan informasi tentang pasienPartisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan (termasuk mencari second opinion )

Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayananPenolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatanAsesmen dan manajemen nyeriPelayanan pasien tahap terminalPenyampaian keluhan

Informed consentPenelitianDonasi organ

POKJA 2: PANDUA

POKJA 3

POKJA 4: PANDUAN

POKJA 5: PANDUAN

POKJA 5: PANDUAN

POKJA 6: PANDUAN

POKJA 7

POKJA 8

POKJA 9

Pencegahan danPengendalian Infeksi

Penanggungjawab pengawasan PPIMekanisme koordinasi PPISDM yang cukup untuk mendukung program PPISemua area pelayanan dimasukkan dalam programPPIIdentifikasi risiko infeksiPembersihan alat dan sterilisasiManajemen linen dan laundryIdentifikasi peralatan single-use yang direusePembuangan sampah yang tepatPembuangan benda tajam dan jarumSanitasi dapur dan penyiapan makananPengendalian mekanik dan permesinanPengurangan risiko infeksi selamademolisi/pembongkaranKamar isolasiPenggunaan APDPerbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lainEdukasi PPI

35

POKJA 10

POKJA 11

Manajemen Fasilitas danKeselamatan

Pemeriksaan fasilitas

Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik

Keselamatan dan keamanan Konstruksi

Pengelolaan Bahan & Limbah BerbahayaPenanggulangan Kebakaran, KewaspadaanBencana & EvakuasiPembelian Alat Medis dan sistem utiliti/pendukung

Penarikan produk atau peralatan medis

POKJA 12

Standar Fasilitas

Kualifikasi danPendidikan Staf

SDM :a. Penilaian Kinerja Profesionalb. Penerimaan Stafc. Persyaratan Jabatand. Uraian Jabatane. Ketenagaan

POKJA 13

Manajemen Komunikasi dan

Informasi

Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RSPemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannyaKomunikasi yang efektif di seuruh RSAda saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan manajemenKomunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatanBerkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang pentingBerkas rekam medis ditransfer bersama pasienKebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di luar RS dipertimbangkan dalam perencanaanKerahasiaan dan privasi informasi dijagaKeamanan informasi termasuk integritas data dijagaRetensi/ penyimpanan berkas rekam medisStandar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisiDiseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan penggunaPartisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasiBerkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhakPelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf lainKebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal maupun eksternalBerkas rekam medis dibuat untuk setiap pasienIsi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RSIdentifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnyaPenulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasiReview terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar regulerDatabase eksternal

Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan informasi tepat waktu dan terkini 39

POKJA 14

POKJA 15

MDGs

Pelayanan PONEK

Pelayanan HIV/AIDS

Pelayanan DOTS

I. STRATEGI

1. Lakukan Edukasi – reedukasi2. Implementasi implementasi implementasi3. Laksanakan Telusur Pasien dan Telusur Sistem secara periodic4. Buat review rekam medis terbuka Buat review rekam medis terbuka / open

medical record

o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusur o Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsb o Gunakan data audit internal utk menunjukkan perkembangan / progres atau area focus

5. Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan danprosedur, dan kelengkapan dokumentasi

6. Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS lain dan MANFAATKAN sesuai dgn kebutuhan BLUD RSUD CND