KARS

PERAN DIREKTUR RS DAN KETUA TIM AKREDITASI DALAM PERSIAPAN AKREDITASI RS

DR.Dr.Sutoto,M.Kes

Sutoto.KARS 2

Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.KesJABATAN SEKARANG:

• Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) • Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) • Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015• Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)• Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I• Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata NasionalPENDIDIKAN:

1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA• Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)• Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010• Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005• Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001• Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

PERAN DIREKTUR

1. MENGERTI DAN MEMAHAMI STANDAR AKREDITASI

2. MEMILIKI KOMITMEN UNTUK MELAKSANAKAN

3. MEMBERIKAN SUPORT BAIK SECARA MORAL MAUPUN FINANSIAL

Sistem Manajemen

Sistem Pelayanan Klinis

Asuhan Pasien / Patient Care

Quality & Safety

PASIEN

Standar ManajemenPMKP, PPI,TKP, MFK,KPS, MKI

Sasaran KP Sasaran

MDG’s

Std Yan Fokus Pasien

APK, HPK,AP, PP,

PAB, MPOPPK

Regulasi :• Kebijakan• Pedoman,• Panduan• SPO• Program Indikator :• Ind. Area Klinis• Ind Klinis• Ind SKP• Ind Upaya Manajemen

DokumenImplementasi

Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012

UU 44/2009 ttg RS, Peraturan

Per UU an lainnya

PIMPINAN RS

Menjamin kepatuhan staf

terhadap regulasi yg

ditetapkan oleh pimpinan

Patuh terhadap

peraturan & perundangan

RS

Sistem monev terhadap

regulasi yg ditetapkan

pimp

Menetapkan regulasi di RS

PERAN DIREKTUR

Rangkuman Bab Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan

KESELURUHAN PROSES SURVEI

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Hari H-1

18.00-19.00 Makan malam di Hotel

19.00-20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah SakitAcara : Pembukaan oleh ketua Tim Survei Pemaparan etika survei Penjelasan jadwal acara survei Diskusi Penutupan

Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien

Peserta: Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS Ketua Tim Surveior dan para surveior

KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI

1. Perkenalan2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,

KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)

3. Telaah Dokumen4. Telaah Rekam Medik Tertutup5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas7. Telusur KPS8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk

Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)9. Wawancara Pimpinan10. Exit Conference

AKREDITASI

1. Persiapan Akreditasi2. Pelaksanaan Kreditasi3. Paska Akreditasi

PERSIAPAN SURVEISTANDAR AKREDITASI BARU

1. Buku Standar Akreditasi Menyamakan Persepsi Tentang Standar Akreditasi Pemahaman Dan Implementasi Standar Dan Cara Penilaiannya

2. Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi Dengan Pokjanya3. Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan, Tools4. Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru Kars : Patient

Safety, Clinical Governance, PPI, MFK, PMKP5. Bimbingan Kars6. Penyempurnaan Implementasi7. Survei Simulasi Kars8. Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi (Instrumen, Aplikasi Survei Dll)

self assesment9. Pelaksanaan Survei Akreditasi

PELAKSANAAN SURVEI

• Mengisi, Melengkapi Dan Mengirim Aplikasi Survei Ke Kars self assesment

• Kars Menetapkan Tim Surveior• Kontak Ketua Tim Surveior• Pelaksanaan Survei

PASKA AKREDITASI

• Menyusun PPS Dan Mengimplementasikan• Mengirim PPS Ke KARS• Survei Surveilans Pertama • Perbaikan • Survei Surveilans Kedua • Perbaikan

JUMLAH TEMPAT TIDUR

RS

JUMLAH HARI SURVEI

JUMLAH SURVEIOR

KATEGORI SURVEIOR

MANAJEMEN(MJ)

MEDIS(MD)

PERAWAT(PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang

Kegiatan Survei

15

Pembagian Tugas SurveiorSurveior Manajemen

MJ1. MPO2. PMKP3. TKP

4. MFK5. KPS6. *MKI

Surveior MedisMD

1. APK2. AP3. PP

4. PAB5. MKI6. *KPS

Surveior PerawatPW

1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP

5. MDGs6. *KPS7. *MKI

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan

(TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Jabatan :Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :

• Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.

• Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

................................,...........................Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI

1. Perkenalan2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,

KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)

3. Telaah Dokumen4. Telaah Rekam Medik Tertutup5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas7. Telusur KPS8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk

Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)9. Wawancara Pimpinan10. Exit Conference

Hari Pertama

Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior

09.30 - 9.45 REHAT KOPISurveior meminta 1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 -12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,

MKI*

Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.

12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)Perencanaan Telusur Pasien

12.30 -13.30 ISHOMA13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data

Telusur MPO Telusur Individu

APK, AP, PP, PABTelusur MDGs

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur IndividuAPK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur MFK

Telusur APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko,

Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan(TKP)

10.00–11.15 Telusur LanjutanMKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA

14.00–15.00 Penyusunan Laporan

15.00–16.00 Exit ConferencePenutupan

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru

Versi 2012

22

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

23

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada PasienBab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas

Pelayanan (APK)Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

24

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

25

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah SakitSasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-

pasien operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

26

IV. Sasaran Milenium Development GoalsSasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi

dan Peningkatan Kesehatan IbuSasaran II : Penurunan Angka Kesakitan

HIV/AIDSSasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

MENYUSUN TIM AREDITASI DAN POKJA

27

Dapat dibentuk 15 pokja sesuai Bab,

Pilih para Champions untuk menjadi penggerak dari pokja

Jumlah orang dalam pokja tergantung kebijakan RS

Libatkan Keyperson dan orang-orang yang skeptis thd proses

Bila perlu angkat Koordinator POKJA

Masing2 Pokja diminta melakukan pendalaman, penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012 secara intensif & rinci

Latih pokja dengan metode telusur

Fungsi Pokja: Konsultan/Edukator bagi unit pelayanan Penilai dengan melakukan Telusur (Self Assessment).

Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan.

Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan, melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg diperlukan sesuai standar2 tsb.

28

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

29

1. Review Kebijakan, Pedoman, SPO, Program. Melengkapi, merevisi, mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.

2. Kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan prosedur yg dipersyaratkan yg butuh pengembangan atau revisi. gunakan ceklis surveior

3. Edukasi bagi kebijakan baru. Melakukan pengujian pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya

30

Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Skrining PasienTRIAGEIdentifikasi PasienPendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat InapPelaksanaan Praktik KedokteranPenundaan Pelayanan PasienInformasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan, hasil, perkiraan biaya) Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa dan budayaKriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif atau pelayanan khususKriteria pemulangan PasienTransfer (di dalam/ keluar RS) PasienRekam medis pasien

Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutan

Pelayanan Ambulance

Review Kebijakan POKJA 1

POKJA 1PANDUAN

Hak Pasien dan Keluarga

Kerohanian pasienKebutuhan Privasi Perlindungan HartaPerlindungan terhadap Kekerasan Fisik Kerahasiaan informasi tentang pasienPartisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan ( termasuk mencari second opinion )

Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayananPenolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatan Asesmen dan manajemen nyeriPelayanan pasien tahap terminalPenyampaian keluhan

Informed consentPenelitianDonasi organ

POKJA 2

POKJA 2: PANDUAN

POKJA 3

POKJA 4: PANDUAN

POKJA 5: PANDUAN

POKJA 6: PANDUAN

POKJA 7

POKJA 8

39

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Penanggungjawab pengawasan PPIMekanisme koordinasi PPISDM yang cukup untuk mendukung program PPISemua area pelayanan dimasukkan dalam program PPIIdentifikasi risiko infeksiPembersihan alat dan sterilisasiManajemen linen dan laundryIdentifikasi peralatan single-use yang direusePembuangan sampah yang tepatPembuangan benda tajam dan jarumSanitasi dapur dan penyiapan makananPengendalian mekanik dan permesinanPengurangan risiko infeksi selama demolisi/pembongkaranKamar isolasiPenggunaan APDPerbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain

Edukasi PPI

POKJA 9

POKJA 10

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Pemeriksaan fasilitas

Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik

Keselamatan dan keamanan Konstruksi

Pengelolaan Bahan & Limbah BerbahayaPenanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & EvakuasiPembelian Alat Medis dan sistem utiliti/ pendukung

Penarikan produk atau peralatan medis

POKJA 11

Kualifikasi dan Pendidikan Staf

Standar Fasilitas

SDM :a. Penilaian Kinerja Profesionalb. Penerimaan Stafc. Persyaratan Jabatand. Uraian Jabatane. Ketenagaan

POKJA 12

43

Manajemen Komunikasi dan

Informasi

Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RSPemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannyaKomunikasi yang efektif di seuruh RSAda saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan manajemenKomunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatanBerkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang pentingBerkas rekam medis ditransfer bersama pasienKebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di luar RS dipertimbangkan dalam perencanaanKerahasiaan dan privasi informasi dijagaKeamanan informasi termasuk integritas data dijagaRetensi/ penyimpanan berkas rekam medisStandar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisiDiseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan penggunaPartisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasiBerkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak

Pelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf lainKebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal maupun eksternalBerkas rekam medis dibuat untuk setiap pasienIsi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RSIdentifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnyaPenulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasiReview terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar regulerDatabase eksternal

Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan informasi tepat waktu dan terkini

POKJA 13

MDGsPelayanan PONEK

Pelayanan HIV/AIDS

Pelayanan DOTS

POKJA 15

POKJA 14

Lakukan Edukasi – reedukasi

Implementasi implementasi implementasi

Laksanakan Telusur Pasien dan Telusur Sistem secara periodik (POKJA) -> PERBAIKAN

45

STRATEGI

Buat review rekam medis terbuka / open medical recordo Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusuro Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsbo Gunakan data audit internal utk menunjukkan

perkembangan / progres atau area fokus

Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan prosedur, dan kelengkapan dokumentasi

Studi banding .Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda (bila perlu)

46

QUESTION ?