peran bpjs kesehatan dalam pelayanan ... -...

PERAN BPJS KESEHATAN DALAM PELAYANAN GIZI DI ERAJAMINAN KESEHATAN NASIONAL

A. Rismaniswati Syaiful, S.Si, M.Kes, Apt, AAK.Kepala Dept. MPK Divisi Regional IX

Disampaikan pada Seminar Nasional DPD PERSAGI Sulawesi Selatan

Makassar, 30 April 2016

OUTLINE

I. PENDAHULUANII. EVALUASI PROGRAM JKNIII. PELAYANAN GIZI DI ERA JKNIV. PENUTUP

44

UNDANG UNDANG

SJSN DAN BPJS

5

ASPEK

KELEMBAGAAN

& ORGANISASI

Aspek Kepesertaan

ASPEK

KELEMBAGAAN

& ORGANISASI

REVENUE

COLLECT-

ION

RISK

POOLING

PURCHA-

SING

Aspek Pelayanan

Kesehatan Aspek Keuangan

5

PILAR UTAMA ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

UU No 40 Th 2004, Pasal 19:

Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional

berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas.

6

PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

PESERTA

BPJS KESEHATAN

FASKES

REGULATOR

Menentukan paket benefit

Menentukan pola dan besaran tarif

Menentukan besaran iuran

Menentukan peserta PBI

Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem

pembayaran

www.bpjs-

kesehatan.go.id

7

FUNGSI DAN TUGAS BPJS KESEHATAN(Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS)

1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan

Pasal 9

Fung

si

Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS bertugas untuk:a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;c. Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;e. Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program Jaminan Sosial;f. Membayar Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai

dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dang. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan Jaminan Sosial

kepada Peserta dan masyarakat

Tuga

s

Pasal 10

UU No 40 Tahun 2004Tentang SJSN

SISTEM KENDALI MUTU DAN BIAYA

Pasal 24

(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosialmengembangkan sistem pelayanan kesehatan,sistem kendali mutu pelayanan, dan sistempembayaran pelayanan, kesehatan untukmeningkatkan efisiensi dan efektivitas

8

REGULASI

TAHUN 2004-2016

9

1. UU No. 40 Tahun 2004 tentang SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

2. UU No. 24 Tahun 2011 tentang BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

3. Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang JAMINAN KESEHATAN

4. Perpres No. 111 Tahun 2013 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN 2013

5. Permenkes No. 69 Tahun 2013 tentang STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS PELAYANAN

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA & FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN6. Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

7. Per BPJS Kesehatan No. 1/ 2014 tentang PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN

8. Permenkes No. 27/ 2014 tentang PETUNJUK TEKNIS SISTEM INA CBG’S

9. Permenkes No. 28/ 2014 tentang PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JKN

10. Permenkes No. 56/ 2014 tentang KLASIFIKASI DAN PERIZINAN RUMAH SAKIT

11. Permenkes No. 59/ 2014 tentang STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

12. Permenkes No. 63/ 2014 tentang PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E-CATALOG

13. Permenkes No. 69/ 2014 tentang KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN14. Kepmenkes No. 159/ 2014 tentang PERUBAHAN ATAS KEPMENKES NO 328 TAHUN 2013 TENTANG

FORMULARIUM NASIONAL

15. Kep Dirjen Binfar dan AlKes Kem Kes RI No. HK.02/03/III/1346/2014 tentang PEDOMAN PENERAPAN FORNAS

16. Permenkes No. 36/ 2015 tentang PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

17. Kepmenkes No. HK.02.02-MENKES-72-2015 tentang Tim Pencegahan FRAUD Program JKN Dalam SJSN

18. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.76 Tahun 2015 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN

PEMERINTAH NOMOR 101 TAHUN 2012 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN JAMINAN KESEHATAN.

19. Permenkes No. 99/2015 tentang PERUBAHAN ATAS PERMENKES NO. 71/2013 tentang PELAYANAN

KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

20. Perpres No.19 Tahun 2016 tentang PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN 2013

21. Permenkes No. 12 Tahun 2016 tentang PERUBAHAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN 2014

22. Perpres No. 28 Tahun 2016 tentang PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN 2013

10

Regulasi terkait Program JKN yang terbit Tahun 2016

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Th 2015 tentang Perubahan atas PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JaminanKesehatan Nasional- Diundangkan pada tanggal 8 Januari 2016- Ditetapkan pada tanggal 31 Desember 2015- Berlaku sejak diundangkan

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 19 Th 2016 tentang Perubahan Kedua atasPeraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan- Diundangkan pada tanggal 1 Maret 2016- Ditetapkan pada tanggal 29 Februari 2016- Berlaku sejak diundangkan

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 28 Th 2016 tentang Perubahan Ketiga atasPeraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan- Diundangkan pada tanggal 31 Maret 2016- Ditetapkan pada tanggal 31 Maret 2016- Berlaku sejak diundangkan

Perpres No. 19 Tahun 2016

No Pengaturan PERPRES NO.

12/2013 JUNCTO NO.

111/2013

PERPRES NO. 19/2016

(PERPRES BARU)

1 Kepesertaan:

a. Pimpinan dan

anggota Dewan

Perwakilan

Rakyat Daerah

b. Penyesuaian

rasio distribusi

peserta dengan

FKTP

a. Belum diatur

b. Belum diatur

a. Termasuk kelompok PPU

b. BPJS Kesehatan dapat

melakukan pemindahan

peserta dari suatu FKTP

ke FKTP lain yang masih

dalam wilayah yang

sama. dengan

mempertimbangkan

rekomendasi dari dinas

kesehatan kab/kota

setelah berkoordinasi

dengan asosiasi Faskes

dan organisasi profesi

11

Contoh beberapa perubahan:


No Pengaturan PERPRES NO.

12/2013 JUNCTO

NO. 111/2013

PERPRES NO. 19/2016

(PERPRES BARU)

2 Iuran:

a. Peserta PBI JK

serta penduduk

yang

didaftarkan oleh

Pemerintah

Daerah

b. Iuran Jaminan

Kesehatan bagi

Peserta Bukan

Penerima Upah

(PBPU)

a. Rp 19.225,- per

orang per bulan

• Kelas III

Rp 25.500/jw/bln

• Kelas II

Rp 42.500/jw/bln

• Kelas I

Rp 59.500/jw/bln

a. Rp 23.000,- per orang per

bulan

(Mulai berlaku 1 Januari

2016)

• Kelas III

Rp 30.000/jw/bln*

• Kelas II

Rp 51.000/jw/bln

• Kelas I

Rp 80.000/jw/bln

(Mulai berlaku 1 April 2016)

*tidak mengalami kenaikan

berdasarkan Perpres No.28

Tahun 2016

12



No Pengaturan PERPRES NO. 12/2013

JUNCTO NO. 111/2013

PERPRES NO. 19/2016

(PERPRES BARU)

c. Batas paling

tinggi gaji atau

upah per bulan

yang digunakan

sebagai dasar

perhitungan

besaran iuran JK

bagi Peserta PPU

dan PPNPN

c. Sebesar 2 (dua) kali

Penghasilan Tidak

Kena Pajak (PTKP)

dengan status

kawin dengan 1

(satu) orang anak

c. Rp 8.000.000,- (Delapan

Juta Rupiah)

3 Pelayanan:

a. Penyesuaian

kelas rawat

• Kelas II

• Kelas I

• PPU dan PPNPN

dengan gaji atau

upah sd 1,5x PTKP

• Gaji atau upah sd 2x

PTKP

• PPU dan PPNPN dengan gaji

atau upah sd Rp4.000.000,-

• Gaji di atas Rp4.000.000,-

sd Rp8.000.000

13



No Pengaturan PERPRES NO. 12/2013

JUNCTO NO. 111/2013

PERPRES NO. 19/2016

(PERPRES BARU)

b. Peserta yang menginginkankelas perawatanyang lebih tinggidari pada haknya

b. Mengikuti asuransikesehatan tambahanatau membayarsendiri selisih biaya

• Mengikuti asuransi

kesehatan tambahan

• Selisih antara biaya

dibayar oleh:

a. Peserta yang

bersangkutan;

b. Pemberi Kerja; atau

c. Asuransi kesehatan

tambahan.

• Dikecualikan bagi:

a. PBI Jaminan

Kesehatan; dan

b. Peserta yang

didaftarkan oleh

Pemda.

• Pembayaran selisih oleh

Pemberi Kerja tidak

termasuk untuk peserta

yang didaftarkan oleh

Pemerintah Daerah14


15

PERPRES 12 TAHUN 2013 jo. PERPRES 111 TAHUN 2013

TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS

PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

(1) Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaranIuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu)bulan sejak tanggal 10 sebagaimana dimaksuddalam Pasal 17 ayat (1) dan ayat (2) dan dalamPasal 17A ayat (1), penjaminan Pesertadiberhentikan sementara.

(2) Pemberhentian sementara penjaminan Pesertasebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhirdan status kepesertaan aktif kembali apabilaPeserta:a. membayar iuran bulan tertunggak paling

banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan;dan

b. membayar iuran pada bulan saat pesertaingin mengakhiri pemberhentian sementarajaminan.

PASAL 17A.1PENAMBAHAN PASAL BARU

1. Apabila Peserta terlambat membayar iuran lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminan iuran diberhentikan sementara.

2. Status Peserta aktif kembali apabila:a. membayar iuran bulan tertunggak (maksimal 12 bulan); danb. membayar iuran bulan berjalan.

16

PERPRES 12 TAHUN 2013 jo. PERPRES 111 TAHUN 2013

TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS

PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

(3) Dalam waktu 45 (empat puluh lima) hari sejakstatus kepesertaan aktif kembali sebagaimanadimaksud pada ayat (2), Peserta sebagaimanadimaksud pada ayat (1) wajib membayar dendakepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanankesehatan rawat inap yang diperolehnya.

(4) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3)sebesar 2,5% (dua koma lima persen) dari biayapelayanan kesehatan untuk setiap bulantertunggak dengan ketentuan:a. jumlah bulan tertunggak paling banyak 12

(dua belas) bulan; danb. besar denda paling tinggi Rp 30.000.000,00

(tiga puluh juta rupiah).

PASAL 17A.1PENAMBAHAN PASAL BARU

Apabila Peserta akan mendapatkan pelayanan rawat inap dalam jangka waktu 45 hari sejak status kepesertaannya aktif kembali, wajib membayar denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan dikali bulan tertunggak (maksimal 12 bulan) atau maksimal Rp30.000.000,00

PMK No. 99 Tahun 2015

1. Pasal4 (4) Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) dilakukan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas

Kesehatan yang membentuk jejaring harus ditandatangani oleh unsur

Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.

2. Pasal 9, (2a) Seleksi dan kredensialing sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau

Asosiasi Fasilitas Kesehatan.

3. Pasal 15A

Seluruh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan wajib memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban

pasien termasuk mengenai pelayanan JKN.

4. Pasal 22A

(1) Rumah sakit wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat

inap untuk pelayanan JKN.

5. Pasal 32A

Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas

Kesehatan, BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim

pembiayaan pelayanan tersebut kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.

17


OUTLINE


DATA KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN SULAWESI SELATANS.D 15 APRIL 2016

SEGMEN URAIAN NASIONAL DIVRE IX % SULSEL %1 2 3 4 5=4/3 6 7=6/3

PBI APBN 91,625,036 5,459,107 5.96% 3,115,598 3.40%

PBI APBD 13,313,479 1,584,149 11.90% 1,327,907 9.97%

PPU

Penyelenggara

Negara

12,869,923 1,108,628 8.61% 597,033 4.64%

TNI/ POLRI/

PNS Kemhan2,738,980 201,266 7.35% 120,201 4.39%

Pegawai

Swasta23,600,848 414,516 1.76% 312,779 1.33%

DPRD 50 - 0.00% - 0.00%

WNA 16,586 54 0.33% 23 0.14%

PBPU 16,565,779 749,135 4.52% 560,325 3.38%

PP

Penyelenggara

Negara

4,383,909 272,975 6.23% 189,904 4.33%

Veteran 422,025 50,276 11.91% 44,584 10.56%

Perintis

Kemerdekaan2,735 136 4.97% 52 1.90%

Investor 68 10 14.71% 5 7.35%

Pemberi Kerja 3,170 1,608 50.73% 392 12.37%

PP Swasta

Lainnya206,992 1,915 0.93% 1,901 0.92%

TOTAL 165,749,580 9,843,775 5.94% 6,270,704 3.78%

PBI

PPU

BP

Peserta JKN Sulawesi Selatan sebesar 66,12% dari peserta JKN Divisi Regional IX

PERKEMBANGAN

KEPESERTAAN (1)

20

Sumber : Laporan Kepesertaan UKP4 per 15 April 2016

TOTAL % TOTAL %

1 MAKASSAR 3,432,024 2,396,134 69.82% 1,035,890 30.18%

2 BULUKUMBA 1,166,321 723,895 62.07% 442,426 37.93%

3 WATAMPONE 1,841,597 1,119,392 60.78% 722,205 39.22%

4 PAREPARE 1,068,534 688,117 64.40% 380,417 35.60%

5 PALOPO 1,194,656 829,363 69.42% 365,293 30.58%

6 MAKALE 750,036 513,803 68.50% 236,233 31.50%

9,453,168 6,270,704 66.33% 3,182,464 33.67%

NON JKNNO. KANTOR CABANG

JUMLAH

PENDUDUK

JKN

PROV. SULSEL

PERKEMBANGAN

KEPESERTAAN (2)

21

Sumber : Laporan Kepesertaan UKP4 per 15 April 2016

1 Makassar 961,187 420,841 227,503 77,260 252,342 - 23 557,128 344,100 89,237 21,717 10 - 146 1,779 112,889

2 Bulukumba 454,631 136,244 71,926 8,350 4,360 - - 84,636 27,624 18,107 2,789 1 - 32 - 20,929

3 Watampone 651,635 277,119 97,129 12,593 9,624 - - 119,346 40,971 27,288 3,657 7 - 20 114 31,086

4 Parepare 319,541 190,949 75,360 11,160 9,907 - - 96,427 55,373 23,078 2,741 15 5 1 4 25,844

5 Palopo 446,045 177,603 76,510 6,838 28,718 - - 112,066 63,950 17,051 12,727 13 - - 4 29,795

6 Makale 282,559 126,210 48,605 4,000 7,828 - - 60,433 28,307 15,143 953 6 - 193 - 16,295

Prov. Sulsel 3,115,598 1,328,966 597,033 120,201 312,779 - 23 1,030,036 560,325 189,904 44,584 52 5 392 1,901 236,838

Total

PPU

Penyelen

ggara

Negara

TNI/

POLRI/

PNS

Kemhan

Total

Peg

Swasta

DPRDNO

KANTOR

CABANGPBI APBN PBI APBD

Total BPWNA Total PPUPBPU

PP

Penyelen

ggara

Negara

Bukan Pekerja

Veteran

Perintis

Kemer

dekaan

Inve

stor

Pembe

ri Kerja

PP

Swasta

Lainnya

PPU

JARINGAN FKTP MITRA BPJS KESEHATAN

PROVINSI SULAWESI SELATAN

S/D MARET 2016

Sumber : Laporan Penambahan FKTP s/d bulan Maret 2016

PROVINSI

MALUKU

Makassar Bulukumba Watampone Parepare Palopo Makale Mamuju Polewali Kendari Baubau Ambon

1 PUSKESMAS 123 65 94 48 62 59 451 46 48 94 149 122 271 193 1,009

2 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 64 19 18 24 39 10 174 12 12 24 33 14 47 29 274

3 DOKTER GIGI 31 5 7 10 19 4 76 3 2 5 4 4 8 6 95

4 KLINIK PRATAMA 48 - 9 5 7 - 69 2 3 5 9 2 11 1 86

5 TNI 25 4 4 4 1 2 40 1 2 3 6 2 8 12 63

6 POLRI 12 4 4 5 4 2 31 2 3 5 9 4 13 9 58

7 RS TIPE D PRATAMA - - - - - - - - - - 1 - 1 - 1

TOTAL FKTP 303 97 136 96 132 77 841 66 70 136 211 148 359 250 1,586

PROVINSI SULTRA

TOTALTOTAL

DIVRE IXNO

FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA

PROVINSI SULSEL

TOTAL

PROVINSI SULBAR

TOTAL

Sumber : Laporan Bulanan MPKR s/d bulan Maret 2016

JARINGAN FKRTL MITRA BPJS KESEHATANPROVINSI SULAWESI SELATAN

S/D MARET 2016

MAKASSAR BULKUMBA WATAMPONE PAREPARE PALOPO MAKALE

1 RS Pemerintah

- Kelas A 1 1

- Kelas B 5 1 1 7

- Kelas C 4 4 3 3 4 2 20

- Kelas D 1 1 1 3

2 RS Khusus 3 3

3 RS Jiwa 1 1

4 RS TNI 3 1 1 1 6

5 RS Polri 1 1

6 RS Swasta -

- Kelas A -

- Kelas B 8 8

- Kelas C 4 1 2 1 8

- Kelas D 2 1 3 6

7 Klinik Utama 5 5

37 4 6 8 10 4 69

KANTOR CABANG

JENIS FASKES NO TOTAL

Total Sulawesi Selatan

OUTLINE


Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakuppelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif,

pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai denganindikasi medis yang diperlukan

Medis

FKTP FKRTL

Non Medis

Akomodasi Ambulan

Pelayanan Kesehatan lain yang ditetapkan oleh

Menteri

Pelayanan kesehatan lain yang telah ditanggung oleh

Pemerintah, maka tidak termasuk dalam pelayanan

kesehatan yang dijamin.

MANFAAT JAMINAN KESEHATANPerpres 12/2013 Pasal 20Perpres 111/2013 Pasal 22Perpres 19/2016 Pasal 22

terikatdenganbesaran

iuran25

26

pasal 3 (1)(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a diberlakukan

pada FKTP yang melakukan pelayanan:a. administrasi pelayanan;b. pelayanan promotif dan preventif;c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan

kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.

Permenkes No 59/2014

PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATANTINGKAT PERTAMA

Pelayanan Gizi untuk kasus yang dapat ditangani di FKTP masuk kedalam pembiayaan kapitasi

PELAYANAN PROMOTIFbagi Peserta yang ‘Sehat’

Edukasi Langsung

Penyuluhan Kesehatan langsung

Olahraga Sehat

Promosi Kesehatan

Keliling

Edukasi Tidak Langsung

Media Cetak

Media Elektronik

PELAYANAN PREVENTIF

• DIABETES MELLITUS• HIPERTENSI

• DASAR LENGKAP• VAKSINASI

• PELAYANAN KB• PELAYANAN EFEK SAMPING

RIWAYAT KESEHATAN• DIABETES MELLITUS• HIPERTENSI• DETEKSI KANKER SERVIKS• DETEKSI KANKER PAYUDARA

29

Edukasi Kesehatan - KIE

(1) Penyuluhan langsung oleh Narasumber Dokter Umum/Dokter Spesialis

(2) Penyediaan dan distribusi media promosi kesehatan :

a. Leaflet

b. Banner

c. Filler edukasi

d. dsb

Diselenggarakan melalui Penyuluhan Langsung maupun Tidak Langsung

Ben

tuk

Pro

mo

si

Edukasi terhadap Ibu Hamil Pemenuhan gizi kehamilan danpersiapan bersalin normal dan pentingnya imunisasi

MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN

Perpres 19/2016 Pasal 22

pelayanan kesehatan yang mencakup :1. Administrasi Pelayanan;2. Pemeriksaan, Pengobatan, Dan Konsultasi Medis Dasar3. Pemeriksaan, Pengobatan, Dan Konsultasi Spesialistik;4. Tindakan Medis Spesialistik, Baik Bedah Maupun Non Bedah Sesuai Dengan Indikasi Medis; 5. Pelayanan Obat Dan Bahan Medis Habis Pakai;6. Pelayanan Penunjang Diagnostik Lanjutan Sesuai Dengan Indikasi Medis;7. Rehabilitasi Medis;8. Pelayanan Darah;9. Pelayanan Kedokteran Forensik Klinik; 10. Pelayanan Jenazah Pada Pasien Yang Meninggal Di Fasilitas Kesehatan;11. Pelayanan Keluarga Berencana;12. Perawatan Inap Non Intensif; Dan

30

Penyuluhan dan

konsultasi tentang

Gizi

BPJS Kesehatan membayar Faskes secara efektif dan

efisien Biaya INA CBGs sudah termasuk

jasa medis, biaya perawatan, biaya

penunjang, dan biaya obat-obatan

Tarif INA CBGs pengelompokan

diagnosis dan prosedur konsultasi dokter, akomodasi, tindakan,

pemeriksaan penunjang, alat kesehatan, obat,

darah dan pelayanan lain yang termasuk dalam

paket INA CBG’s

Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk

sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk

konsultasi dan pemeriksaan dokter,

pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan

lainnya.

UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional PMK No 59 Tahun 2014 tentang tarif pelayanan

kesehatan PMK No 27 Tahun 2014 tentang Juknis Sistem

INA CBGs

PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATANTINGKAT LANJUTAN

Penjelasan Pasal 24 ayat (2) UU No 40 Tahun 2004

(2) Ketentuan ini menghendaki agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial membayar fasilitas kesehatansecara efektif dan efisien. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dapat memberikan anggaran tertentukepada suatu rumah sakit di suatu daerah untuk melayani sejumlah peserta atau membayar

sejumlah tetap tertentu per kapita per bulan (kapitasi). Anggaran tersebut sudahmencakup jasa medis, biaya perawatan, biaya penunjang, dan biaya obat-obatan yang penggunaan rincinya diatur sendiri oleh pimpinan rumah sakit.Dengan demikian, sebuah rumah sakit akan lebih leluasa menggunakan dana seefektif dan seefisienmungkin.

32

PerPres No.19 Tahun 2016 Pasal 39

(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatanrujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case BasedGroups (INACBG’s).

Rumah Sakit memberi pelayanan yang mengacu pada efektivitas dan efisiensi

VARIABEL PASIEN

VARIABEL ORGANISASI

DAN MANAJEMEN RS

VARIABEL UTAMA DALAM

SISTEM CASEMIX

Penyuluhan dan

konsultasi tentang Gizi sudah termasuk dalam komponen INA CBG’s

34

Quality of Care “a Process For Making Strategic Choices in Health System” ,

WHO, 2006

DIMENSI KESEHATAN

YANG DIUKUR

Effectiveness

Efficiency

Accessiblity

Patient-centreness

Timeliness

Safety

34

OUTCOME:CUSTOMER SATISFACTION INDEXPROVIDER SATISFACTION INDEX

STATUS KESEHATAN

TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

OPTIMALISASI PERAN AHLI GIZI UNTUK PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

KESEHATAN

EFEK

TIV

ITA

S D

AN

EF

ISIE

NSI

MEMBUAT INTERNAL CLINICAL PATHWAY DAN MENDORONG KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

PELAYANAN EFEKTIF YANG MENDORONG PERCEPATAN PENYEMBUHAN PASIEN

PELAYANAN OBAT DAN ALKES MENGACU PADA FORMULARIUM NASIONAL/E-KATALOG DAN KOMPENDIUM ALKES

DOKUMENTASI REKAM MEDIS YANG BERMUTU

PEMAHAMAN TENTANG INA CBG’s KEPADA SELURUH JAJARAN RS

IMPLEMENTASI RUJUKAN BERJENJANG

35

PERAN AHLI GIZI

PERAN AHLI GIZI DALAM EFEKTIVITAS PELAYANAN

BEST PRACTICE DARI NEGARA YANG MENGIMPLEMENTASIKAN SISTEM DRG*

MEMBERIKAN PELAYANAN GIZI KEPADA PASIEN & KELUARGA DALAM SEGALA KEADAAN DAN KONDISI NUTRISI YANG BURUK PADA PASIEN RAWAT INAP MEMPERLAMBAT PEMULIHAN DAN BISA MENINGKATKAN LENGTH OF STAY (LOS)

SPESIALIS GIZI KLINIK MELAKUKAN MONITORING, MEMERIKSA DAN MENGOPTIMALKAN STATUS NUTRISI PASIEN BERDASARKAN KONDISI KLINIS DAN/ATAU KECUKUPAN NUTRISI

KOORDINASI DENGAN DOKTER/NAKES LAIN DAN MEMBERIKAN REKOMENDASI TENTANG SUPLEMEN DIET DAN ASUPAN NUTRISI INTRAVENA

MENGAJARKAN PASIEN UNTUK MEMILIH MAKANAN YANG MEMPERCEPAT PEMULIHAN DAN POLA HIDUP YANG SEHAT

MENINGKATKAN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI PELAYANAN MENGURANGI LOS YANG TIDAK PERLU MENCEGAH INFEKSI NOSOKOMIAL AKIBAT HOSPITALISASI

Lutheran Hospitals (2014), The Role of the Inpatient Clinical Dietitian. Retrieved from http://www.lutheranhospital.com/interior.php?t=215

GIZI DAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

STUDI ILMIAH*

Diperkirakan 13% sd 69% pasien yang dirawat inap mengalami malnutrisi, yangmengakibatkan peningkatan hari rawat, peningkatan morbiditas dan mortalitas,kerusakan pada fungsi saluran pernapasan dan jantung, menurunnya fungsi imundan gangguan pertumbuhan pada bayi dan anak-anak1.

Pasien yang memiliki risiko malnutrisi secara signifikan dirawat lebih lama (LOS lebih panjang), biaya pelkes lebih tinggi dan membutuhkan home care pasca hospitalisasi2.

LOS PASIEN LEBIH PANJANG BIAYA TIDAK EFISIEN MORBIDITAS MENINGKAT BERPOTENSI MENINGKATKAN

SEVERITAS PASIEN PENINGKATAN PENGGUNAAN

SUMBER DAYA POTENSI RE-ADMISI PASCA RAWAT INAP PASIEN BERTAMBAH

WORKLOAD RS MENINGKAT HEALTH OUTCOME RENDAH

1. Fessler, (2008).Malnutrition: A Serious Concern for Hospitalized Patients. Today’s Dietitian. Vol. 10 No. 7 P. 442. Chima et al, (1997) Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine service. Journal of American Dietetic Association

*belum termasuk kontrol ulang

Jumlah Kasus Pelayanan Gizi di FKRTL Tahun 2015

KASUS BIAYA KASUS BIAYA

Pelayanan Konsultasi Gizi (Z713) RJTL 18 2,629,000 13 1,963,500

Kaheksia (R64) RITL 1 4,855,500 1 4,855,500

Malnutrisi (E40-E46) RITL 84 418,256,800 73 381,846,300

Total 103 425,741,300 87 388,665,300

DIVISI REGIONAL IX SULAWESI SELATAN

TAHUN 2015 TAHUN 2015PELAYANAN

OUTLINE


GOTONG ROYONG DALAM KENDALI MUTU PEMBIAYAAN KESEHATAN

*Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013

“Check-and-balance mechanism”

Memastikan akurasipembiayaan

Mencegah fraud dalamklaim biaya pelkes

Faskes

Sistem

Klinisi

Koder

insentif

ASOSIASI FASKES

PEMERINTAH ORGANISASI PROFESI

STAKEHOLDERS

LAIN

BPJS KESEHATAN

Peran Stake Holder dalam mengawal pembangunan sistem kesehatan yang bermutu dan pembiayaan kesehatan yang efektif dan efisien

Dukungan dan kerja sama semua pihak dalam pembangunan sistem pelayanan kesehatan yang bermutu dan dalam rangka menjaga

Sustainibilitas Program JKN

peran bpjs kesehatan dalam pelayanan ... -...

Documents