PENYUSUNAN MENU PORSI KECIL (SMALL PORTION MENU) UNTUK PASIEN DENGAN MALNUTRISI DI RSUP DR. HASAN

SADIKIN BANDUNG

IKA MEILATY

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

2013

ABSTRACT

IKA MEILATY. Small Portion Menu Planning for Malnutrition Inpatient in Dr.

Hasan Sadikin Bandung Hospital. Under Direction of M. Rizal M. Damanik and

Yufrida Leni Fayakun.

The objective of this research is to compile a menu with small portions for

new patients with malnutrition. This research uses the quasi experiment design.

The research was carried out in two stages, the preliminary research and

advanced research. The subjects of the research was 57 new inpatients with

malnutrition, 30 subjects in preliminary research and 27 subjects in advanced

research. Results of the preliminary research showed the average consumption

of the subjects was 817 kcal, and the percentage of the plate waste was 48,7%.

The result of the menu planning is a five-day cycle with energy portion of 750,

1000, and 1300 kcal. The results of advanced research showed the average

consumption of the subjects was 753 kcal with percentage of the remaining food

was 20%. Independent sample t-test indicated, there was no significant

difference in the amount of consumption of the preliminary subjects and advance

subjects. Small portion menu can’t increase or decrease the average of energy

consumption, but this menu can reduce plate waste about 28,7%.

Key words: inpatient, malnutrition, menu planning, plate waste, small

portion menu

RINGKASAN IKA MEILATY. Penyusunan Menu Porsi Kecil (Small Portion Menu) untuk Pasien dengan Malnutrisi di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Dibawah bimbingan M. RIZAL M. DAMANIK dan YUFRIDA LENI FAYAKUN

Penelitian ini bertujuan untuk menyusun menu dengan porsi kecil (small portion menu) untuk pasien dengan malnutrisi di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung. Secara khusus penelitian ini bertujuan untuk (1) mengetahui penyelenggaraan makanan di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, (2) mempelajari karakteristik dan identitas responden (jenis kelamin, usia, status gizi, dan kelas perawatan), (3) mengetahui rata-rata konsumsi energi dan sisa makanan pada pasien rawat inap baru dengan malnutrisi, (4) mengetahui penyusunan menu porsi kecil (small portion menu), (5) mengetahui rata-rata konsumsi energi dan sisa makanan pada pasien rawat inap baru dengan malnutrisi yang mengonsumsi menu porsi kecil (small portion menu), dan (6) mengetahui tanggapan pasien terhadap porsi menu yang disajikan.

Desain penelitian ini adalah quasi experimental study. Penelitian dilakukan dalam dua tahap yaitu Penelitian Pendahuluan dan Penelitian Lanjutan. Penelitian Pendahuluan dilakukan untuk mendapatkan data dasar penyusunan menu serta sebagai data kontrol. Penelitian lanjutan dilakukan untuk mengevaluasi menu porsi kecil yang telah dibuat. Pengambilan contoh dilakukan dengan metode purposive sampling dengan kriteria inklusi pasien baru di ruang rawat inap penyakit, memiliki riwayat asupan gizi yang rendah, memiliki status gizi malnutrisi berdasarkan hasil SGA (Subject Global Assessment) ahli gizi, mendapatkan makanan secara oral, dalam keadaan sadar dan dapat melakukan wawancara, kriteria ekslusinya adalah menggunakan NGT (Nasogastric Tube), mendapatkan diet cair, mengalami penurunan kesehatan drastis, dan dirawat kurang dari satu hari. Contoh yang diperoleh berjumlah 30 untuk penelitian pendahuluan dan 27 untuk penelitian lanjutan.

Data yang dikumpulkan terdiri dari data primer dan sekunder. Data primer yang dikumpulkan meliputi jumlah ketersediaan energi, konsumsi energi, sisa makanan dan persepsi menu. Sedangkan data sekunder meliputi karakteristik dan identitas responden, sejarah rumah sakit dan instalasi gizi, serta penyelenggaraan makanan di rumah sakit. Data primer didapat melalui pengamatan dan wawancara menggunakan kuesioner. Data ketersediaan didapat dengan metode menimbang, data konsumsi didapat dengan metode menimbang dan Recall 24 jam, data sisa makanan didapat dengan metode menimbang, dan tanggapan menu didapat dengan wawancara dan kuesioner. Data yang terkumpul kemudian diolah dengan menggunakan perangkat lunak Nutrisurvey 2007, dan dianalisis secara deskriptif dan statistik dengan menggunakan program komputer Microsoft Excel 2010 dan Statistical Product and Service Solutions (SPSS) versi 16,0 for Windows. Tahapan pengolahan data dimulai dari pemasukan data (entry), pengkodean (coding), pengeditan data (editing), pengecekan ulang (cleaning) dan selanjutnya dilakukan analisis.

Responden dalam penelitian ini adalah pasien penyakit dalam yang memiliki status gizi malnutrisi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar responden pada penelitian pendahuluan (63,3%) dan penelitian lanjutan (66,7%) berjenis kelamin perempuan. Persentase terbesar responden pada penelitian pendahuluan (46,7%) dan penelitian lanjutan (44,4%) berada dalam kisaran usia 41-65 tahun atau dewasa tengah. Keadaan gizi responden pada penelitian pendahuluan sebagian besar adalah malnutrisi sedang (56,7%),

sedangkan pada penelitian lanjutan adalah malnutrisi berat (59,3%). Jenis penyakit yang paling banyak diderita responden pada penelitian pendahuluan adalah kanker dan kelainan darah (26,7%), sedangkan jenis penyakit pada penelitian lanjutan adalah gangguan pencernaan (25,9%). Lebih dari separuh responden pada penelitian pendahuluan (53,3%) dan penelitian lanjutan (81,5%) berasal dari kelas III. Rata-rata kebutuhan energi responden kontrol adalah 1618,1 kkal/hari dengan rata-rata kebutuhan basal sebesar 1139 kkal/hari. Ketersediaan energi makanan rumah sakit berkisar antara 1500-2100, dengan rata-rata 1525,6 kkal/hari. Berdasarkan perhitungan, konsumsi energi responden kontrol memiliki rata-rata sebesar 817,3 kkal. Rata-rata sisa makanan responden adalah 742,5 kkal, dengan persentase terhadap ketersediaan 48,7%. Berdasarkan uji statistik, tidak terdapat perbedaan jumlah konsumsi energi responden yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin, usia, status gizi, jenis penyakit, kelas perawatan, dan konsistensi makanan pokok. Penyusunan menu dilakukan berdasarkan hasil penelitian lanjutan. Menu disajikan dalam tiga pilihan porsi energi yaitu 750 kkal, 1000 kkal, dan 1300 kkal. Menu dibuat dalam siklus lima hari dengan konsistensi makanan dan jenis hidangan yang beragam. Rata-rata kebutuhan energi responden intervensi adalah 1515 kkal/hari dengan rata-rata kebutuhan basal sebesar 1141 kkal/hari. Ketersediaan energi menu porsi kecil memiliki rata-rata sebesar 891,8 kkal/hari. Jumlah konsumsi energi responden pada penelitian lanjutan adalah 753,4 kkal. Rata-rata (n=4) sisa makanan responden adalah 178,7 kkal, dengan persentase terhadap ketersediaan sebesar 20%. Berdasarkan uji statistik, tidak terdapat perbedaan jumlah konsumsi energi responden yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin, usia, status gizi, jenis penyakit, dan konsistensi makanan pokok. Namun terdapat perbedaan jumlah konsumsi energi responden pada kelompok kelas perawatan. Berdasarkan hasil independent sample t-test tidak terdapat perbedaan signifikan (p>0,05) antara konsumsi energi responden pada penelitian pendahuluan dengan responden pada penelitian lanjutan. Hal tersebut dapat menjelaskan bahwa tidak terdapat penurunan atau peningkatan yang nyata dari konsumsi energi responden setelah mengonsumsi menu porsi kecil. Sebagian besar responden (70,4%) menyatakan ukuran porsi yang disajikan pada menu porsi kecil telah sesuai yang diharapkan. Lebih dari separuh responden (66,7%) menyatakan ukuran antara makanan pokok dan lauk yang disediakan cukup proporsional. Sebanyak 85,2% responden menyatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan karena porsi menu yang disediakan.

Jenis makanan yang paling banyak tersisa adalah makanan dengan

konsistensi bubur, yaitu bubur ayam dan bubur cincang sapi. Sedangkan

makanan yang paling sedikit tersisa adalah lontong isi.

Menu porsi kecil yang dibuat tidak menaikkan atau menurunkan konsumsi

energi pada pasien malnutrisi, namun menu ini dapat menurunkan sisa makanan

rumah sakit sebesar 28,7%. Sebaiknya penelitian ini dilakukan lebih dari satu

hari sehingga peningkatan atau penurunan konsumsi pasien dapat lebih terlihat.

Konsistensi makanan yang dibuat dalam satu menu sebaiknya tidak berbeda-

beda.

PENYUSUNAN MENU PORSI KECIL (SMALL PORTION MENU) UNTUK PASIEN DENGAN MALNUTRISI DI RSUP DR. HASAN

SADIKIN BANDUNG

IKA MEILATY

Skripsi

Sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Sarjana Gizi

dari Program Studi Ilmu Gizi pada

Departemen Gizi Masyarakat

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

2013

Judul Skripsi : Penyusunan Menu Porsi Kecil (Small Portion Menu) untuk

Pasien dengan Malnutrisi Di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Nama : Ika Meilaty

NIM : I14080120

Menyetujui:

Dosen Pembimbing I

drh. M. Rizal M. Damanik, MRepSc, PhD.

NIP. 19640731 199003 1 001

Dosen Pembimbing II

Yufrida Leni Fayakun, DMN, MPH

NIP. 19661224 199003 2 001

Mengetahui:

Ketua Departemen Gizi Masyarakat

Dr. Ir. Budi Setiawan, MS.

NIP. 19621218 198703 1 001

Tanggal Lulus:

PRAKATA

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas karunia dan hidayah-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Penyusunan Menu

Porsi Kecil (Small Portion Menu) untuk Pasien dengan Malnutrisi di RSUP Dr.

Hasan Sadikin Bandung” yang merupakan syarat kelulusan sebagai Sarjana Gizi.

Selama penyusunan skripsi ini penulis memperoleh banyak bantuan dari

berbagai pihak baik bantuan moril dan materil. Oleh karena itu, penulis

mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dr. drh. M. Rizal M. Damanik, MRepSc, PhD dan Yufrida Leni Fayakun,

DMN. MPH selaku dosen pembimbing skripsi yang dengan penuh kesabaran

telah meluangkan waktu dan pikiran, memberikan masukan, arahan, kritik,

motivasi, nasehat serta semangat dan dorongan untuk penyelesaian skripsi

ini.

2. Dr. Ir. Lilik Kustiyah, M.Si selaku dosen pembimbing akademik yang telah

memberikan saran, masukan dan motivasi kepada penulis

3. dr. Mira Dewi, S.Ked, M.Si selaku dosen pemandu seminar dan penguji yang

telah memberikan saran perbaikan dalam penyelesaian skripsi

4. Para pembahas seminar Nabilah Nabiha Zulfa, Albeta Putra Pratama,

Nurayu Annisa, dan Imam Faqih atas saran dan masukan untuk

menyempurnakan skripsi ini.

5. Asep Ahmad Munawar, SKM, MKM selaku Kepala Instalasi Gizi RSHS

beserta para staf Instalasi Gizi, Kepala Ruangan Fresia beserta staf dan

para perawat.

6. Nurharyanti, S.St, Nurhalisah, AMG, dan Eka Sekarningsih, S.Gz. selaku ahli

gizi ruangan penyakit dalam RSHS yang telah memberikan ilmu dan saran

selama penelitian.

7. Para staff pantry serta teman-teman dari Santa Carolus yang selalu

memberikan semangat dan membantu pelaksanaan penelitian.

8. Ibu, Ayah, dan Dora yang senantiasa memberikan dukungan, kasih sayang,

finansial dan doa sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.

9. Teman-teman satu bimbingan, Indah Yulianti, Kartika, Ahmad Soleman, Eko

Gunawan dan Oktavianus.

10. Teman-teman kosan dan para sahabat GM45 yang selalu memberikan

motivasi dan mengingatkan untuk segera menyelesaikan skripsi.

11. ELF, Exotic, Super Junior dan EXO.

ii

12. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas bantuan dan

dukungan yang telah diberikan kepada penulis selama penyusunan skripsi

ini.

Penyusunan skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan. Demi perbaikan ke

arah yang lebih baik, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun

dari pembaca. Akhir kata, besar harapan penulis semoga skripsi ini bermanfaat

bagi semua pihak, menambah keragaman ilmu pengetahuan terutama mengenai

menu porsi kecil untuk pasien rawat inap di rumah sakit.

Bogor, Maret 2013

Ika Meilaty

iii

RIWAYAT HIDUP

Penulis adalah anak pertama dari pasangan Drs. Jami’at dan Emila Zola,

S.Kep, Ners., dilahirkan di Bandung pada tanggal 8 Mei 1990. Menempuh

pendidikan formal di TK Darul Hikam Rancaekek, SDN Kencana Indah 3

Rancaekek, SMP Islam Al-Ma’soem Sumedang, dan SMAN 24 Bandung. Aktif

dalam beberapa kegiatan ekstrakulikuler selama sekolah seperti Pramuka,

Dokter Cilik, dan Seni Degung. Penulis diterima di Departemen Gizi Masyarakat,

Fakultas Ekologi Manusia, Institut Pertanian Bogor melalui jalur Seleksi Nasional

Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) pada tahun 2008.

Penulis merupakan penerima beasiswa PPA tahun 2009-2012. Aktif

dalam organisasi Himpunan Mahasiswa Gizi IPB (HIMAGIZI) sebagai bendahara

2 pada tahun 2010 dan sebagai bendahara 1 pada tahun 2011. Penulis juga aktif

dalam berbagai kepanitiaan seperti Nutrition Fair 2010, HUT HIMAGIZI 2010,

HACCP 2010, Munas ILMAGI 2012, dan SENZASIONAL 2012.

Penulis melakukan Kuliah Kerja Profesi (KKP) di Desa Mendala,

Kecamatan Sirampog, Brebes, Jawa Tengah pada tahun 2011. Pada tahun 2012,

penulis melakukan Internship Dietetic di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

Cilegon. Selain itu, penulis pernah menjadi asisten praktikum Pengantar Biokimia

Gizi pada tahun 2010 dan 2012, serta Ilmu Bahan Makanan pada tahun 2012.

iv

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR TABEL ................................................................................................. vi

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ viii

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... ix

PENDAHULUAN.................................................................................................. 1

Latar Belakang ................................................................................................. 1

Tujuan .............................................................................................................. 3

Kegunaan Penelitian ........................................................................................ 3

TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 4

Penyelenggaraan Makanan Rumah Sakit ........................................................ 4

Perencanaan Menu .......................................................................................... 4

Ukuran Porsi .................................................................................................... 7

Sisa Makanan Rumah Sakit ............................................................................. 8

Malnutrisi di Rumah Sakit ............................................................................... 10

Refeeding Syndrome...................................................................................... 11

KERANGKA PEMIKIRAN .................................................................................. 15

METODE ........................................................................................................... 17

Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................................ 17

Desain Penelitian ........................................................................................... 17

Prosedur Penelitian ........................................................................................ 17

Jumlah dan Cara Pengambilan Responden ................................................... 18

Jenis dan Cara Pengambilan Data ................................................................. 20

Pengolahan dan Analisis Data ....................................................................... 21

Definisi Operasional ....................................................................................... 23

HASIL DAN PEMBAHASAN .............................................................................. 25

Gambaran Umum Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan Sadikin ............................. 25

Gambaran Penyelenggaraan Makanan di Instalasi Gizi RSHS ...................... 25

PENELITIAN PENDAHULUAN ...................................................................... 28

Karakteristik Responden Kontrol .................................................................... 28

Kebutuhan Energi Responden ....................................................................... 30

Ketersediaan Energi Makanan Rumah Sakit .................................................. 30

Konsumsi Energi Responden ......................................................................... 31

v

Sisa Makanan Responden Kontrol ................................................................. 33

Tanggapan Responden Kontrol terhadap Porsi Makanan .............................. 33

Penyusunan Menu dengan Porsi Kecil ........................................................... 34

PENELITIAN LANJUTAN ............................................................................... 38

Karakteristik Responden Intervensi ................................................................ 38

Kebutuhan Energi Responden Intervensi ....................................................... 40

Ketersediaan Energi Responden Intervensi ................................................... 41

Konsumsi Energi Responden Intervensi ......................................................... 41

Sisa Makanan Responden ............................................................................. 44

Tanggapan Responden Intervensi terhadap Porsi Makanan .......................... 44

Gambaran Sisa Makanan Menu Porsi Kecil ................................................... 45

KESIMPULAN DAN SARAN .............................................................................. 50

Kesimpulan .................................................................................................... 50

Saran ............................................................................................................. 51

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 52

LAMPIRAN ........................................................................................................ 54

vi

DAFTAR TABEL

Halaman

1 Aturan pemberian makan pada Refeeding Syndrome .................................... 13

2 Jenis dan kategori karakteristik responden .................................................... 21

3 Jadwal persiapan dan pengolahan bahan makanan ...................................... 26

4 Jadwal pengambilan dan pemberian makanan .............................................. 27

5 Sebaran responden kontrol berdasarkan jenis kelamin .................................. 28

6 Sebaran responden kontrol berdasarkan umur .............................................. 28

7 Sebaran responden kontrol berdasarkan kategori malnutrisi.......................... 28

8 Sebaran responden kontrol berdasarkan jenis penyakit ................................. 29

10 Sebaran responden kontrol berdasarkan konsistensi makanan ................... 29

11 Sebaran responden kontrol berdasarkan kelas perawatan........................... 30

12 Kebutuhan energi total responden kontrol .................................................... 30

13 Kebutuhan energi basal responden kontrol .................................................. 30

14 Rata-rata ketersediaan energi makanan rumah sakit ................................... 31

15 Rata-rata total konsumsi energi responden kontrol ...................................... 31

16 Rata-rata konsumsi makanan rumah sakit responden kontrol ...................... 32

17 Sebaran responden kontrol berdasarkan konsumsi makanan luar RS ......... 32

18 Rata-rata konsumsi makanan luar rumah sakit responden kontrol ............... 32

19 Rata-rata sisa makanan responden kontrol .................................................. 33

20 Pembagian energi setiap waktu makan dalam satuan penukar .................... 36

21 Siklus lima hari menu porsi kecil .................................................................. 38

22 Sebaran responden intervensi berdasarkan jenis kelamin ........................... 38

23 Sebaran responden intervensi berdasarkan umur ........................................ 39

24 Sebaran responden intervensi berdasarkan kategori malnutrisi ................... 39

25 Sebaran responden intervensi berdasarkan jenis penyakit .......................... 39

27 Sebaran responden intervensi berdasarkan kelas perawatan ...................... 40

28 Kebutuhan energi responden intervensi ....................................................... 40

29 Kebutuhan energi basal responden intervensi ............................................. 41

30 Rata-rata ketersediaan energi menu porsi kecil ........................................... 41

31 Konsumsi energi total responden intervensi ................................................. 41

32 Rata-rata konsumsi makanan rumah sakit responden intervensi ................. 42

33 Sebaran responden intervensi berdasarkan konsumsi makanan luar RS ..... 43

34 Rata-rata konsumsi makanan luar rumah sakit responden intervensi .......... 43

vii

35 Rata-rata sisa makanan responden intervensi ............................................. 44

36 Sebaran sisa makanan responden intervensi .............................................. 49

viii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

1 Kerangka pemikiran faktor-faktor yang memengaruhi penyusunan small

portion menu ................................................................................................. 16

2 Prosedur penelitian ......................................................................................... 19

3 Pengambilan responden penelitian pendahuluan dan penelitian lanjutan ....... 20

ix

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

1 Kuesioner tanggapan terhadap porsi menu .................................................... 55

2 Formulir catatan asupan makan ...................................................................... 56

3 Kandungan gizi menu porsi kecil berdasarkan Nutrisurvey dan satuan

penukar ......................................................................................................... 57

4 Siklus Menu Makanan Diet RSUP Hasan Sadikin ........................................... 58

5 Siklus menu makanan non diet RSUP Hasan Sadikin..................................... 60

6 Formulir Informed Consent ............................................................................. 62

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Malnutrisi adalah istilah yang luas yang digunakan untuk menggambarkan

ketidakseimbangan gizi di banyak negara berkembang, dan di rumah sakit serta

fasilitas perawatan lainnya. Malnutrisi yang ada pada pasien di rumah sakit

adalah kombinasi kakeksia dan malnutrisi (ketidakcukupan konsumsi zat gizi)

bukan hanya malnutrisi saja. Malnutrisi berhubungan dengan keadaan buruk

pasien, termasuk infeksi dan komplikasi, kehilangan massa otot, gangguan pada

penyembuhan luka, waktu rawat yang lebih lama, serta peningkatan angka

kesakitan dan angka kematian (Barker 2011).

Pasien rawat inap di rumah sakit dengan malnutrisi telah menjadi

masalah dalam 40 tahun terakhir dan banyak studi yang menemukan bahwa 25-

40% pasien di rumah sakit menderita malnutrisi (William & Walton 2011).

Prevalensi malnutrisi pasien saat masuk rumah sakit di Indonesia dilaporkan

berkisar 20-60%. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RS Dr. Sardjito

Yogyakarta, RS Jamil Padang, dan RS Sanglah Denpasar didapatkan 74 pasien

(28,2%) mengalami penurunan status gizi pada saat keluar rumah sakit

dibandingkan pada saat masuk rumah sakit berdasarkan hasil Subject Global

Assessment (SGA) (Susetyowati et al 2012).

Pasien dengan malnutrisi perlu mendapatkan perhatian khusus dalam

perawatan serta asuhan gizi. Pemberian makanan oral secara langsung dan

dalam jumlah yang tidak sesuai pada pasien malnutrisi, terutama malnutrisi berat,

sering menyebabkan diare, gagal jantung, dan komplikasi sistem syaraf (Stanga

et al 2008). Asupan gizi yang tidak tepat pada pasien dengan malnutrisi dapat

menyebabkan terjadinya refeeding syndrome. Refeeding syndrome adalah

kondisi yang terjadi pada pasien gizi kurang atau pasien yang puasa dalam

jangka waktu lama yang secara langsung dan mendadak mengonsumsi diet

tinggi karbohidrat (Tripathy et al 2008). Gejala dari refeeding syndrome cukup

bervariasi, tidak dapat diperkirakan, dapat terjadi tanpa diketahui, dan mungkin

terjadi lambat. Gejala terjadi karena perubahan pada elekrolit serum

mempengaruhi membran sel merusak fungsi syaraf, jantung, dan sel otot rangka

(Khan et al 2010).

Pasien dengan asupan makanan dan gizi yang kurang selama lebih dari

lima hari dapat mengalami refeeding syndrome dengan resiko sedang jika pasien

diberikan makanan baik oral, enteral, maupun parenteral tidak sesuai dengan

2

kebutuhan dan kemampuan tubuhnya (NHS 2011). Asupan makanan, terutama

karbohidrat, yang terlalu banyak dan tiba-tiba setelah masa starvasi dapat

menyebabkan pertukaran metabolisme lemak menjadi metabolisme karbohidrat

dan menyebabkan refeeding syndrome. Oleh karena itu, makanan rumah sakit

yang disediakan dalam porsi yang cukup besar mungkin dapat meningkatkan

resiko terjadinya refeeding syndrome.

Sisa makanan pasien juga cukup menjadi masalah di rumah sakit. Sisa

makanan di rumah sakit selalu lebih banyak dari pada di instansi pelayanan lain.

Restoran, kantin sekolah, dan kafetaria kantor umumnya menghasilkan sisa

makanan kurang dari 15%, sementara rumah sakit dapat menghasilkan dua

sampai tiga kali lebih banyak sisa makanan (William & Walton 2011). Penelitian

Djuhariah (1986) di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung menunjukkan bahwa

sebanyak 19,5% pasien di ruang rawat inap meninggalkan sisa makanan

melebihi 25%. Sementara penelitian yang dilakukan Haerani (2012) di rumah

sakit yang sama menunjukkan sisa makanan lunak masih tinggi, yaitu 31,2%, di

atas Standar Pelayanan Minimum Menkes RI (20%).

Banyaknya sisa makanan umumnya berkaitan dengan banyaknya jumlah

energi yang disediakan. Jumlah energi makanan rumah sakit umumnya berkisar

antara 1500-2100 kkal. Nilai tersebut dibuat berdasarkan Angka Kebutuhan Gizi

(AKG) orang dewasa sehat. Orang sakit umumnya mengalami penurunan nafsu

makan sehingga tidak menghabiskan makanannya, khususnya pada pasien

dengan malnutrisi. Pasien dengan malnutrisi umumnya mengalami penurunan

berat badan sehingga kebutuhan energi individunya akan lebih kecil dari AKG

orang dewasa sehat. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan, sehingga

jika diberikan porsi makanan dalam jumlah energi untuk orang normal, sisa

makanan akan tinggi. Sampai saat ini diperkirakan belum terdapat rumah sakit

yang menyediakan standar energi khusus untuk pasien dengan malnutrisi.

Standar energi yang sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan pasien

malnutrisi perlu dibuat untuk mencegah terjadinya refeeding syndrome serta

mengurangi sisa makanan pasien. Oleh karena itu penelitian ini dilakukan untuk

membuat menu dengan kandungan energi yang lebih kecil dari standar sebagai

upaya pencegahan masalah yang terjadi pada pasien malnutrisi.

3

Tujuan

Tujuan Umum:

Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk menyusun menu dengan

porsi kecil (small portion menu) untuk pasien dengan malnutrisi dan dampaknya

pada sisa makanan.

Tujuan Khusus:

1. Mengetahui penyelenggaraan makanan di Rumah Sakit Hasan Sadikin

Bandung

2. Mempelajari karakteristik dan identitas pasien malnutrisi (jenis kelamin, usia,

status gizi, dan kelas perawatan)

3. Mengetahui rata-rata kebutuhan energi, ketersediaan energi, konsumsi

energi pada pasien malnutrisi.

4. Mengetahui jumlah sisa makanan pada pasien malnutrisi.

5. Mempelajari penyusunan menu porsi kecil (small portion menu)

6. Mengetahui perbedaan konsumsi energi pasien yang diberi makanan

standar dengan konsumsi energi pasien yang diberi menu porsi kecil.

7. Mengetahui tanggapan responden terhadap menu porsi kecil.

8. Mengetahui sisa makanan pada menu porsi kecil.

Kegunaan Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran dari

penyusunan menu porsi kecil untuk pasien malnutrisi, serta memberikan

gambaran sisa makanan dan tanggapan terhadap makanan rumah sakit dari

pasien malnutrisi.

TINJAUAN PUSTAKA

Penyelenggaraan Makanan Rumah Sakit

Pelayanan jasa makanan rumah sakit dibuat untuk pasien, staf, dan

pengunjung. Menu yang disediakan adalah menu lengkap dengan harga tetap

(Table d’hote) dan batasan secara medis sesuai tipe diet yang diperbolehkan

(Vintila et al 2005). Penyelenggaraan makanan di rumah sakit merupakan

kegiatan pengadaan makana bagi pasien dan pegawai rumah sakit.

Menurut Depkes (2006), penyelenggaraan makanan rumah sakit adalah

suatu rangkaian kegiatan mulai dari perencanaan menu sampai dengan

pendistribusian makanan kepada konsumen, dalam rangka pencapaian status

kesehatan yang optimal melalui pemberian diet yang tepat. Kegiatan ini memiliki

tujuan untuk menyediakan makanan yang kualitasnya baik dan jumlah yang

sesuai kebutuhan serta pelayanan yang layak dan memadai bagi klien atau

konsumen yang membutuhkannya.

Sasaran penyelenggaraan makanan rumah sakit adalah

konsumen/pasien maupun karyawan. Sesuai dengan kondisi rumah sakit dapat

juga dilakukan penyelenggaraan makanan bagi pengunjung (pasien rawat jalan

atau keluarga pasien). Dalam penyelenggaraan makanan rumah sakit, standar

masukan (input) meliputi biaya, tenaga, sarana dan prasarana, metode,

peralatan; sedangkan standar proses meliputi penyusunan anggaran belanja

makanan, perencanaan menu, perencanaan kebutuhan bahan makanan,

pembelian bahan makanan, penerimaan dan penyimpanan bahan

makanan,persiapan bahan makanan, serta pengolahan makanan dan

pendistribusian makanan. Sedangkan standar keluaran (output) adalah mutu

makanan dan kepuasan konsumen (Depkes 2006).

Perencanaan Menu

Langkah awal dari penyelenggaraan makanan adalah perencanaan menu.

Menu adalah kumpulan beberapa macam hidangan atau masakan yang disajikan

untuk seseorang atau kelompok orang untuk setiap kali makan. Menu tersebut

disajikan sebagai hidangan pagi, siang atau malam. Perencanaan menu adalah

kegiatan yang sangat penting yang merupakan penentu keberhasilan

penyelenggaraan makanan (Critical Focal Point). Faktor utama dalam

penyusunan menu ini adalah melakukan standarisasi resep (Yahya 1994).

5

Fungsi standar resep adalah :

• Mendapatkan makanan yang berkualitas baik dalam jumlah/ porsi makanan

yang banyak.

• Mengetahui kandungan gizi tiap porsi masakan.

• Mengetahui unit-cost tiap porsi masakan.

• Memperoleh hasil masakan yang konsisten pada tiap pemasak.

• Mempermudah proses penyusunan menu.

• Mempermudah proses pengolahan masakan.

Menurut Depkes (2006), Perencanaan menu adalah suatu kegiatan

penyusunan menu yang akan diolah untuk memenuhi selera konsumen/pasien,

dan kebutuhan zat gizi yang memenuhi prinsip gizi seimbang. Tujuan dari

kegiatan ini adalah tersedianya siklus menu sesuai klasifikasi pelayanan yang

ada di rumah sakit (misalnya 10 hari/seminggu).

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perencanaan menu, yaitu:

1. Populasi yang akan dilayani, termasuk kebiasaan makan dan

preferensinya terhadap makanan;

2. Kebutuhan gizi individu maupun kelompok populasi;

3. Pengetahuan yang luas mengenai aneka ragam makanan, kombinasi

makanan yang dapat diterima, persiapan dan teknik penyajian makanan.

Menurut Moehyi (1992), penyusunan menu dalam penyelenggaraan

makanan institusi dan jasa boga harus memperhatikan faktor-faktor berikut ini:

1. Kebutuhan gizi penerima makanan

2. Kebiasaan makan penerima makanan

3. Masakan harus bervariasi

4. Biaya yang tersedia

5. Iklim dan musim

6. Peralatan untuk mengolah makanan

7. Ketentuan-ketentuan lain yang berlaku pada institusi.

Berdasarkan Depkes (2006), langkah-langkah yang dilakukan dalam

perencanaan menu adalah:

1. Bentuk tim kerja untuk menyusun menu yang terdiri dari ahli gizi/dietisien,

kepala masak (chief cook), dokter spesialis gizi klinik, dan lain-lain.

2. Kumpulkan tanggapan/keluhan konsumen mengenai menu dengan cara

menyebarkan kuesioner.

3. Buat rincian macam dan jumlah konsumen yang akan dilayani.

6

4. Kumpulkan data peralatan dan perlengkapan dapur yang tersedia.

5. Sesuaikan penyusunan menu dengan macam dan jumlah tenaga.

6. Perhatikan kebiasaan makan daerah setempat, musim, iklim dan pasar.

7. Tetapkan siklus menu yang akan dipakai.

8. Tetapkan standar porsi.

9. Susun menu dengan cara:

a) Kumpulkan berbagai jenis hidangan, kelompokkan berdasarkan jenis

makanan (kelompok lauk hewani, kelompok nabati, kelompok sayuran,

kelompok buah) sehingga memungkinkan variasi yang lebih banyak.

b) Susun pola menu dan master menu yang memuat garis besar frekuensi

penggunaan bahan makanan harian dengan siklus menu yang berlaku.

c) Masukkan hidangan hewani yang serasi warna, komposisi, konsistensi

bentuk dan variasinya; kemudian lauk nabati, sayur, buah dan snack.

d) Siapkan formulir penilaian yang meliputi pola menu kombinasi warna,

tekstur, konsistensi, rasa, aroma, ukuran, bentuk potongan, temperatur

makanan, pengulangan menu penyajian dan sanitasi.

e) Nilai menu dengan beberapa penilaian objektif.

f) Lakukan pre-test untuk mengetahui tanggapan konsumen/pasien.

g) Buat perbaikan menu dan selanjutnya menu siap untuk diusulkan kepada

pengambil keputusan.

Berdasarkan Yahya (1994), prosedur perencanaan menu terdiri dari tiga

tahap, yaitu tahap persiapan, tahap pelaksanaan, dan tahap evaluasi. Hal-hal

yang dilakukan dalam tahap persiapan adalah:

a) Penyebaran kuesioner mengenai menu yang sudah dilaksanakan (Kuesioner

Pra Menu Baru). Titik berat dari kuesioner ini adalah mendapatkan data

masakan apa yang menjadi masakan favorit atau kesukaan pasien.

b) Bentuk Tim Penyusun Menu yang terdiri dari unsur staf Gizi, unsur ahli gizi,

dan unsur Unit Pengolahan Makanan.

c) Pengumpulan data yang diperlukan :

Peraturan pemberian makanan sesuai dengan kelas perawatan.

Standar diit

Siklus menu yang digunakan (7, 10 hari atau 2 minggu).(menentukan

banyaknya resep masakan yang harus disediakan).

Pola menu standar yaitu menu baku yang disusun sesuai siklus menu.

7

Pola menu pilihan adalah pilihan menu yang ditawarkan pada pasien

terutama kelas I sampai VIP.

Buku-buku resep, majalah dan sebagainya.

d) Membuat standar resep. Resep harus dibuat dalam jumlah banyak yaitu

jumlah yang diperkirakan mewakili jumlah porsi masakan yang

diselenggarakan di rumah sakit. Berdasarkan pengalaman pembuatan

standar resep di RSIJ dan meneliti buku-buku resep masakan diit, diperoleh

kesepakatan contoh untuk lauk hewani sebesar 180 Kalori (makanan biasa)

dan 150 Kalori (makanan diit).

Langkah-langkah yang dilakukan dalam tahap pelaksanaan adalah:

a) Membuat master menu dengan penentuan masakan berdasarkan warna,

komposisi, bentuk dan variasi.

b) Uji coba menu hidangan dengan menggunakan Form Penilaian Menu

Masakan oleh para panelis yang terdiri dari perawat, dokter dan direksi.

c) Menu diperbaiki dan menu siap untuk digunakan.

Pada tahap evaluasi dilakukan Penyebaran kuesioner mengenai menu

yang akan dilaksanakan (Questionaire Post Menu Baru), fokusnya adalah

mendapatkan data tentang daya terima pasien terhadap makanan yang disajikan.

Penyebaran kuesioner ini juga merupakan salah satu cara pengawasan mutu

makanan secara periodik.

Ukuran Porsi

Ukuran porsi mengindikasikan berat makanan dari resep, yang akan

disajikan dalam menu makanan lengkap. Ukuran porsi umumnya dinyatakan

dalam berat (gram) atau volume (ml) dan dapat dinyatakan pula dengan ukuran

rumah tangga (URT) atau satuan penyajian. Ketika mendefinisikan ukuran porsi

dari resep, penting untuk memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

• Ukuran porsi harus terlihat menarik di atas piring, berhubungan dengan

komponen lain dalam keseluruhan makanan lengkap

• Ukuran porsi harus memuaskan nafsu makan pasien

• Ukuran porsi harus memenuhi rekomendasi penawaran khusus, tetapi ini

seharusnya tidak membahayakan pasien.

• Pilihan ukuran porsi yang berbeda untuk pasien dapat dengan beberapa

cara

Beberapa studi menunjukkan bahwa banyak pasien di rumah sakit yang

tidak memakan semua makanan yang disediakan oleh rumah sakit. Hal tersebut

8

dikarenakan beberapa faktor, salah satunya adalah nafsu makan. Makanan

dengan ukuran porsi yang kecil dan kandungan energi yang tinggi, dapat

mendukung asupan oral pasien yang memiliki nafsu makan rendah. Hal tersebut

dapat memastikan pasien tidak kesusahan dengan makanan lengkap porsi besar

dan akan memakan yang disajikan, serta meningkatkan asupan energi dan zat

gizi. Perlakuan tersebut juga dapat mengurangi sisa makanan, tetapi tidak tepat

untuk semua kelompok pasien, contohnya pasien yang membutuhkan diet sehat

dan seimbang (Donneley 2008).

Leidy et al (2010) menyebutkan bahwa makanan dalam jumlah besar

yang disediakan untuk manula akan menurunkan nafsu makan, sedangkan

pengurangan ukuran porsi akan berpotensi meningkatkan nafsu makan dan

menyebabkan peningkatan konsumsi makanan. Pada studi lain, pengurangan

ukuran porsi dari makanan lengkap menyebabkan pengurangan konsumsi

makanan tanpa adanya peningkatan pada nafsu makan, dinyatakan bahwa

pengurangan ukuran porsi mungkin tidak menguntungkan. Tetapi, pada studi-

studi lain, ukuran makanan lengkap berkurang bersamaan dengan peningkatan

kepadatan energi. Dengan menggunakan desain tersebut, makanan tinggi energi

dengan porsi kecil menghasilkan 14% energi lebih banyak daripada makanan

dengan jumlah yang besar. Makanan tinggi energi dengan porsi kecil mendorong

peningkatan sebanyak 25% dalam konsumsi makanan dibandingkan dengan

makanan porsi besar. Hal tersebut menyatakan bahwa perubahan ukuran porsi

bersamaan dengan kandungan makanan lainnya mungkin merupakan strategi

yang potensial untuk membangkitkan kembali keseimbangan energi pada orang

dewasa.

Sisa Makanan Rumah Sakit

Sisa makanan di rumah sakit menunjukkan pada makanan yang disajikan

yang tidak dimakan oleh pasien. Sisa makanan yang tinggi berkontribusi pada

komplikasi yang berhubungan dengan malnutrisi di rumah sakit, serta keuangan

dan harga lingkungan. Sisa makanan secara khusus diukur dengan menimbang

makanan atau dengan perkiraan visual dari jumlah makanan yang tersisa pada

piring, hasilnya disajikan dalam persentase dengan berat makanan yang

disediakan, atau dengan menghitung protein, energi atau keuangan dari sisa

makanan. Dari 32 studi pada rumah sakit menunjukkan rata-rata sisa makanan

30% per berat (range: 6-65%), lebih tinggi daripada di pelayanan makanan lain

(Williams & Walton 2011).

9

Sisa makanan lebih rendah di rumah sakit yang menggunakan sistem

pengantaran makanan besar dibandingkan dengan pengantaran makanan

individu. Alasan tingginya sisa makanan dapat dihubungkan dengan kondisi klinis

pasien, makanan dan beberapa isu tentang makanan (seperti makanan kualitas

rendah, ukuran porsi yang tidak sesuai, dan pilihan menu yang terbatas),

beberapa isu pelayanan (termasuk kesulitan mengakses makanan dan sistem

pemesanan yang kompleks), dan faktor-faktor lingkungan (seperti waktu makan

yang tidak sesuai, gangguan, dan lingkungan rumah sakit yang kurang

menyenangkan) (Williams & Walton 2011).

Terdapat dua cara utama untuk mengukur sisa makanan, yaitu dengan

menimbang (weighing) atau melihat (visual estimation). Teknik menimbang

meliputi pengumpulan semua sisa makanan dan mencatat baik total jumlah sisa

untuk satu populasi (misalnya semua makanan dari ruang rawat inap), atau total

makanan yang tersisa pada setiap piring individu, atau berat dari setiap

komponen makanan pada setiap piring. Sistem tersebut diperlukan ketika data

akan dianalisis atau dihitung menjadi kandungan nutrisi. Metode menimbang

adalah metode yang paling akurat, namun membutuhkan sumber yang signifikan

dan waktu yang cukup, oleh karena itu sulit untuk melakukan tanpa mengganggu

atau menghambat kerja pelayanan makanan. Tetapi metode ini telah banyak

digunakan pada berbagai studi.

Teknik visual estimation atau dengan melihat menggunakan skala untuk

mengukur perkiraan proporsi makanan yang tersisa. Terdapat beberapa skala

yang berbeda yang digunakan. Skala yang paling banyak digunakan adalah 7-

point scale (semua sisa, dimakan satu suap, ¾, ½, ¼, tersisa satu suap, tidak

ada sisa) dan skala Comstock (semua sisa, termakan satu suap, ¾, ½, ¼, tidak

ada sisa). Skala lain yang digunakan adalah 5-point scale (semua sisa, ¾, ½, ¼

atau kurang, tidak ada atau hampir tidak ada), 4-point scale (semua sisa, ½, ¼,

tidak ada sisa) dan 3-point scale (semua sisa, 50%, <50%).

Hasil dari perhitungan dan perkiraan sisa makanan umumnya ditampilkan

dalam bentuk persentase dari berat makanan yang tidak dimakan. Tetapi pada

beberapa studi hasil ditampilkan dalam nilai energi atau protein dari makanan,

atau bahkan nilai keuangan (harga) dari sisa makanan. Perhitungan sisa

makanan di rumah sakit umumnya ditampilkan dalam bentuk nilai energi atau

nilai protein.

10

Banyaknya sisa makanan bervariasi sesuai jenis makanan. Beberapa

studi menemukan bahwa sisa makanan di pagi hari lebih sedikit daripada sisa

makanan pada waktu makan lain. Hanya beberapa studi yang melaporkan sisa

makanan aktual, terlihat lebih banyak sisa makanan berupa sayuran daripada

makanan berupa daging. Frakes et al dalam William dan Walton (2011)

menyatakan lebih dari 40% sayuran yang disajikan tidak dimakan. Hal ini

memperlihatkan secara umum sayuran kurang disukai oleh pasien.

Malnutrisi di Rumah Sakit

Malnutrisi adalah istilah umum yang menunjuk pada gizi kurang dan gizi

lebih. Gizi kurang dikarenakan asupan makanan yang tidak cukup,

ketidakseimbangan diet, defisiensi dari zat gizi spesifik, dan gizi lebih

dikarenakan kelebihan konsumsi makanan (The Patients Association 2011).

Malnutrisi adalah istilah yang luas yang digunakan untuk menggambarkan

ketidakseimbangan gizi, yaitu gizi lebih yang sering ditemukan di dunia

berkembang dan gizi kurang yang ditemukan di banyak negara berkembang, dan

di rumah sakit serta fasilitas perawatan. Malnutrisi yang ada pada pasien di

rumah sakit adalah kombinasi kakeksia dan malnutrisi (ketidakcukupan konsumsi

zat gizi) bukan hanya malnutrisi saja. Malnutrisi berhubungan dengan keadaan

buruk pasien, termasuk infeksi dan komplikasi, kehilangan massa otot, gangguan

pada penyembuhan luka, waktu rawat yang lebih lama, serta peningkatan angka

kesakitan dan angka kematian (Barker 2011).

Dewasa ini, definisi malnutrisi telah diklarifikasi oleh European Society

of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) untuk menyoroti perbedaan antara

kakeksia, sarkopenia (kehilangan fungsi dan massa otot) dan malnutrisi.

Malnutrisi yang ada pada pasien di rumah sakit adalah kombinasi kakeksia dan

malnutrisi (ketidakcukupan konsumsi zat gizi) bukan hanya malnutrisi saja. Oleh

karena itu dalam konteks ini, definisi malnutrisi menunjukkan pada interaksi

kompleks antara penyakit dasar, perubahan metabolik karena penyakit, dan

kekurangan ketersediaan zat gizi (karena kurangnya asupan, absorpsi yang

lemah, peningkatan kehilangan atau kombinasinya) yang mana merupakan

kombinasi kakeksia dan malnutrisi (Barker et al 2011).

Gizi kurang dapat menyebabkan efek buruk terhadap kesehatan dan

kesejahteraan serta terhadap kualitas hidup pasien. Pasien mungkin akan

memiliki kemampuan melawan infeksi yang rendah, menjadi lemah dan depresi,

11

penurunan kemampuan penyembuhan luka, penurunan kekuatan otot, dan

kelelahan (The Patients Association 2011).

Refeeding Syndrome

Refeeding syndrome adalah kondisi yang terjadi pada pasien gizi kurang

atau pasien yang puasa dalam jangka waktu lama yang secara langsung dan

mendadak mengonsumsi diet tinggi karbohidrat (Tripathy et al 2008). Gejala dari

refeeding syndrome cukup bervariasi, tidak dapat diperkirakan, dapat terjadi

tanpa diketahui, dan mungkin terjadi lambat. Gejala terjadi karena perubahan

pada elekrolit serum mempengaruhi membran sel merusak fungsi syaraf, jantung,

dan sel otot rangka (Khan et al 2010).

Menurut Nutrition Support Consultant (2002), refeeding syndrome

menunjukkan komplikasi metabolik yang terjadi ketika memberi makan pada

pasien malnutrisi. Komplikasi ini akan diperburuk dengan pemberian makan yang

berlebihan atau dengan kekenyangan yang berlebihan. Hipofosfatemia

merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Gejala yang sering terjadi dari

yang ringan sampai yang berat adalah mual, muntah, lesu sampai gangguan

pernafasan, gagal jantung, hipotensi, aritmia, delirium, koma, dan kematian.

Penurunan kesehatan dapat terjadi sangat cepat jika penyebabnya tidak

dipastikan dan tidak dilakukan tindakan yang sesuai. Konsentrasi albumin serum

yang rendah adalah penanda yang penting untuk hipofosfatemia, meskipun

albumin bukan marker gizi (Khan et al 2010).

Pada masa kelaparan dengan asupan karbohidrat yang kurang, sekresi

insulin dikurangi. Lipolisis dan pemecahan protein tubuh terjadi untuk

menghasilkan energi. Hal tersebut menghasilkan kehilangan cadangan elektrolit

intraselular terutama fosfat. Kadar serum akan tetap normal meskipun terjadi

deplesi cadangan tubuh yang berat dikarenakan perubahan pada fosfat

intraselular. Dalam kondisi ini, pemberian makanan yang tiba-tiba secara agresif

dengan banyak karbohidrat menyebabkan gelombang insulin dengan akibat

terjadi perubahan intraselular pada elektrolit terutama kalium dan fosfat.

Study Keys et al (1947) dalam O’Connor & Goldin (2011), memonitor

efek-efek dari refeeding pada individu yang menjalankan 6 bulan masa kelaparan.

Selama masa kelaparan, konsentrasi insulin menurun dan kadar glukagon

meningkat, hal tersebut menyebabkan konversi yang cepat dari cadangan

glikogen menjadi glukosa, sehingga terlalu banyak menggunakan cadangan

glikogen di otot dan hati. Ketika glukosa terbatas, glukosa dibuat melalui

12

glukoneogenesis dengan menggunakan lemak dan protein. Tetapi,

glukoneogenesis mempunyai batasan kapasitas untuk mendukung kebutuhan

energi tubuh. Oleh karena itu, selama periode dengan insulin serum rendah,

jaringan adiposa mengeluarkan asam lemak dan gliserol, menghasilkan energi

dengan bentuk keton (O’Connor & Goldin 2011).

Kadar fosfat serum dibawah 1,5 meq/l (kadar normal 3-5 meq/l) dapat

menyebabkan komplikasi klinis dari RFS yaitu termasuk rabdomiolisis, disfungsi

leukosit, gangguan pernafasan, gagal jantung, hipotensi, aritmia, ayan, koma,

dan kematian mendadak. Gejala awal dari hipofosfatemia tidak spesifik dan

mungkin tidak dapat dirasakan. Oleh karena itu perhatian dari sindrom ini dan

kewaspadaan yang tinggi wajib dilakukan lebih awal, dan manajemen yang

efektif untuk kondisi yang berpotensi mengancam jiwa (Tripathy et al 2008).

Lingkungan anabolik mengakibatkan manifestasi dari defisiensi tiamin

(ensepalopati, konfusi, gagal jantung), fosfat (defisiensi hasil produk fosforilasi

seperti ATP yang menyebabkan lemah otot, efek hematologi), kalium (aritmia,

kematian mendadak), natrium dan retensi air (gagal jantung kongestif). Selain

akibat dari hipofosfatemia, kadar kalium dan magnesium yang rendah mengarah

ke aritmia, konstipasi, dan paralytic ileus, fasikulasi, paraestesia, konfusi,

manifestasi neurologi, dan gangguan kemampuan ginjal.

Pasien dengan asupan nutrisi kurang selama lebih dari lima hari memiliki

resiko RFS. Pasien dengan malnutrisi berat memiliki resiko sangat tinggi untuk

terjadinya RFS. Berdasarkan NHS (2011), pasien dengan resiko RFS dapat

dikategorikan sebagai berikut:

a. Pasien dengan resiko sedang

Asupan nutrisi sangat sedikit selama lebih dari lima hari

b. Pasien dengan resiko tinggi

Memiliki satu atau lebih dari tanda-tanda berikut:

IMT <16

Kehilangan berat badan >15% dalam 3-6 bulan terakhir

Asupan nutrisi sangat sedikit atau tidak ada selama lebih dari 10 hari

Asupan K+, PO4, atau Mg rendah sebelum pemberian makan

Atau dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:

IMT <18,5

Kehilangan berat badan >10% dalam 3-6 bulan terakhir

13

Asupan nutrisi sangat sedikit atau tidak ada selama lebih dari lima

hari

Memiliki sejarah penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan seperti

insulin, kemo, antasid, diuretik.

c. Pasien dengan resiko sangat tinggi

IMT <14

Asupan nutrisi sangat kurang >15 hari

Kadar elektrolit rendah

Pencegahan merupakan manajemen yang baik untuk mengatasi

refeeding syndrome. Tiga faktor dasar: indentifikasi lebih awal pada individu

dengan resiko tinggi, monitoring selama pemberian makanan, dan peraturan

pemberian makanan yang sesuai (Khan et al 2011). Menurut Tripathy et al

(2008), enteral atau parenteral feeding harus dimulai dengan pengurangan rata-

rata kalori (25-50% dari kebutuhan kalori harian). Asupan karbohidrat harus

dibatasi. Serum fosfat, magnesium, kalsium, kalium, natrium, urea dan kreatinin

harus diukur dan suplementasi harus dilakukan sesuai kebutuhan. Terdapat

banyak cara pemberian makan pada pasien dengan resiko RFS. Tidak ada

diantaranya yang berdasarkan bukti-bukti. Berdasarkan Khan et al (2011), berikut

adalah cara pemberian makan bagi pasien dengan resiko RFS.

Tabel 1 Aturan pemberian makan pada Refeeding Syndrome

Hari Asupan Kalori Suplemen

Hari 1 10 kkal/kg/hari Untuk kasus ekstrim (IMT<14 kg/m

2 atau tidak

makan > 15 hari) 5 kkal/kg/hari Karbohidrat: 50-60% Lemak 30-40% Protein 15-20%

Profilatik suplemen PO4

2-: 0,5-0,8 mmol/kg/hari

K+: 1-3 mmol/kg/hari

Mg2+

: 0,3-0,4 mmol/kg/hari Na

+: <1 mmol/kg/hari (terbatas)

Cairan IV dibatasi, mempertahankan “zero balance” Tiamin IV + Vit B kompleks 30 menit sebelum makan

Hari 2-4 Ditingkatkan 5 kkal/kg/hari Jika tidak dapat ditolerir makan tetap menggunakan batasan minimum

Cek biokimia tubuh dan koreksi ketidaknormalannya Tiamin + Vit B kompleks secara oral atau IV sampai hari ketiga Monitoring sesuai kebutuhan

Hari 5-7 20-30 kkal/kg/hari Cek elektrolit, fungsi ginjal dan hati, mineral Cairan: pertahankan “zero balance” Pertimbangkan suplementasi zat besi pada hari ketujuh

Hari 8-10 30 kkal/kg/hari atau naikkan sampai kebutuhan total

Monitor sesuai kebutuhan

14

Berdasarkan NHS (2011), manajemen RFS berdasrkan pada derajat

resiko. Idealnya, semua pasien dengan resiko RFS seharusnya diidentifikasi oleh

ahli gizi sebelum bantuan nutrisi diberikan.

a. Pasien dengan resiko sedang

Asupan nutrisi diberikan maksimal 50% dari kebutuhan dalam dua hari

pertama. Tujuannya adalah memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit,

vitamin dan mineral dari hari pertama. Peningkatan kalori hanya jika hasil

kondisi klinis memperbolehkan.

b. Pasien dengan resiko tinggi

Asupan nutrisi dimulai dengan maksimal 10 kkal/kg. Pasien dengan

resiko sangat tinggi diberikan hanya 5 kkal/kg.

Dalam 10 hari pertama pemberian makanan, sesegera mungkin

diberikan:

- Tiamin 200-300 mg/d

- Vitamin B

- Multivitamin dan mineral lengkap.

KERANGKA PEMIKIRAN

Pasien yang baru dirawat di rumah sakit, sebagian besar belum

mendapatkan asuhan gizi yang sesuai dengan kebutuhan dan penyakit yang

diderita. Diantara pasien-pasien tersebut terdapat pasien yang mengalami

malnutrisi. Malnutrisi pada pasien dapat menyebabkan beberapa masalah yang

berhubungan dengan konsumsi energi pasien tersebut.

Makanan yang disediakan dari rumah sakit disajikan berdasarkan AKG

orang dewasa sehat, sehingga adakalanya makanan tersebut kurang sesuai

dengan kebutuhan pasien dengan malnutrisi. Ketika pasien malnutrisi

mengonsumsi makanan terlalu banyak maka pasien dapat mengalami resiko

refeeding syndrome, sedangkan jika pasien mengonsumsi makanan terlalu

sedikit maka sisa makanan rumah sakit akan tinggi. Oleh karena itu perlu dibuat

makanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien malnutrisi yaitu menu porsi kecil.

Konsumsi energi pasien malnutrisi dapat dipengaruhi oleh kebutuhan

energi pasien, serta dipengaruhi pula oleh banyaknya makanan yang disediakan.

Tinggi atau rendahnya konsumsi pasien dapat menyebabkan tinggi atau

rendahnya sisa makanan, dan menggambarkan tanggapan pasien terhadap

makanan yang diberikan. Konsumsi energi pasien, sisa makanan serta

tanggapan pasien merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi penyusunan

menu porsi kecil. Menu porsi kecil yang dibuat diberikan pada pasien malnutrisi,

dan dapat dievaluasi berdasarkan konsumsi energi, sisa makanan, serta

tanggapan pasien terhadap menu ini. Secara ringkas faktor-faktor yang

berhubungan dengan penyusunan menu porsi kecil digambarkan pada Gambar 1.

16

Ket : : Variabel yang tidak diteliti

: Variabel yang diteliti

: Hubungan yang tidak diteliti

: Hubungan yang diteliti

Gambar 1 Kerangka pemikiran faktor-faktor yang memengaruhi penyusunan

small portion menu

Small portion menu

Kebutuhan Energi

Metabolisme basal

Malnutrisi Konsumsi Makanan

Rumah Sakit

Sisa

Makanan

Refeeding

syndrome

Tanggapan terhadap

porsi menu

Ketersediaan

Makanan RS

METODE

Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Kota

Bandung, Jawa Barat. Pemilihan tempat penelitian dilakukan dengan

pertimbangan RSUP Hasan Sadikin merupakan rumah sakit tipe A rujukan

nasional khususnya Jawa Barat, dan sebagian besar pasien baru yang masuk

mengalami malnutrisi. Penelitian ini dilaksanakan sejak bulan Agustus sampai

bulan Oktober 2012.

Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian yang tergabung ke dalam penelitian

Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan Sadikin yang berjudul “Pengaruh Small Portion

Menu Terhadap Asupan Makan dan Klinis pada Pasien dengan Resiko

Refeeding Syndrome di RSUP dr.Hasan Sadikin Bandung”. Desain penelitian

ini adalah quacy experiment dengan dua kelompok responden, yaitu responden

kontrol dan responden intervensi.

Prosedur Penelitian

Penelitian ini dilakukan dalam dua tahap, yaitu penelitian pendahuluan

dan penelitian lanjutan. Penelitian pendahuluan dilakukan untuk mendapatkan

data-data yang dibutuhkan sebagai dasar penyusunan menu porsi kecil, serta

sebagai data kontrol untuk dibandingkan dengan data hasil pada penelitian

lanjutan. Data yang diambil adalah data ketersediaan rumah sakit, konsumsi

energi pasien, sisa makanan, serta tanggapan pasien terhadap menu yang

disajikan.

Responden kontrol diberikan makanan standar yang disediakan oleh

rumah sakit. Makanan yang tersisa pada piring responden ditimbang, dan

kemudian dilakukan pengecekan dengan melakukan Recall 1x24 jam.

Pengecekan ini dilakukan untuk mengurangi kesalahan, karena dikhawatirkan

makanan yang disajikan dikonsumsi oleh keluarga pasien, serta untuk

mengetahui ada atau tidak makanan dari luar rumah sakit yang dikonsumsi

pasien.

Setelah mendapatkan data dari penelitian pendahuluan, kemudian

dilakukan penyusunan menu yang dilakukan oleh tim. Hal-hal yang dilakukan

pada penyusunan menu adalah menentukan standar makanan sehari,

menentukan standar porsi energi tiap waktu makan, menentukan bahan

18

makanan yang dapat digunakan, dan menentukan jenis makanan. Menu yang

telah dibuat kemudian akan diberikan kepada responden pada penelitian lanjutan.

Penelitian lanjutan dilakukan untuk mendapatkan data-data sebagai

bahan evaluasi menu porsi kecil dengan membandingkan data intervensi dengan

data kontrol. Data dan prosedur pada penelitian lanjutan sama dengan prosedur

yang dilakukan pada penelitian pendahuluan, namun responden intervensi

mendapatkan makanan porsi kecil yang telah dibuat. Secara ringkas prosedur

penelitian ditampilkan pada Gambar 2.

Jumlah dan Cara Pengambilan Responden

Populasi dari penelitian ini adalah seluruh pasien rawat inap di ruang

rawat penyakit dalam di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Hasan Sadikin Bandung.

Subyek adalah pasien di Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam yang memenuhi

kriteria. Pengambilan subyek dilakukan dalam waktu 10 hari. Subyek diambil

dengan metode purposive sampling dengan kriteria inklusi sebagai berikut:

1. Pasien baru di ruang rawat inap penyakit dalam;

2. Memiliki riwayat asupan gizi yang rendah selama >5 hari;

3. Memiliki resiko malnutrisi sedang dan berat berdasarkan hasil SGA ahli

gizi;

4. Mendapatkan makanan secara oral

5. Dalam keadaan sadar dan dapat melakukan wawancara.

6. Menyetujui dan menandatangani informed consent.

Kriteria eksklusi dari subyek adalah sebagai berikut:

1. Pasien dengan NGT;

2. Pasien dengan diet cair;

3. Pasien dengan penurunan kesehatan drastis; dan

4. Pasien yang dirawat kurang dari satu hari

19

Gambar 2 Prosedur penelitian

Responden Kontrol

Makanan Standar

RS

Kebutuhan energi

Ketersediaan energi makanan RS

Konsumsi energi

Tanggapan Responden

PENELITIAN PENDAHULUAN

Responden Intervensi

Makanan Porsi Kecil

Kebutuhan energi

Ketersediaan energi makanan RS

Konsumsi energi

Tanggapan Responden

PENELITIAN LANJUTAN

Porsi energi ditentukan

oleh ahli gizi

Penyusunan Menu Porsi Kecil

Standar Energi

Sehari

Siklus Menu

Jenis Makanan

20

Gambar 3 Pengambilan responden penelitian pendahuluan dan penelitian

lanjutan

Jenis dan Cara Pengambilan Data

Data yang dikumpulkan terdiri dari data primer dan sekunder. Data primer

didapat melalui pengamatan dan wawancara menggunakan kuesioner. Data

primer yang dikumpulkan meliputi jumlah ketersediaan energi, konsumsi energi

sisa makanan, dan tanggapan menu.

Data Kebutuhan energi responden dihitung oleh ahli gizi yang

disesuaikan dengan penyakit, aktivitas dan masalah gizi pasien.

Data ketersediaan energi yang diberikan kepada pasien didapat dengan

menimbang makanan (food weighing method) sebelum disajikan kepada pasien

selama satu hari yaitu makan pagi, snack pagi, makan siang, snack siang, dan

makan sore.

Data konsumsi energi subyek meliputi data konsumsi makanan rumah

sakit dan data konsumsi luar rumah sakit.

Data konsumsi makanan rumah sakit didapat dengan mengamati dan

menimbang sisa makanan pada piring responden. Konsumsi diperoleh dengan

menghitung berat awal yang disediakan (ketersediaan) dikurangi dengan berat

sisa makanan jika ada. Jika tidak ada makanan yang tersisa maka nilai data

konsumsi sama dengan nilai data ketersediaan. Data tersebut akan diklarifikasi

kembali ke pasien dengan cara Recall 24 jam (mengingat kembali).

Pasien Rawat Inap Penyakit

Dalam Kriteria:

Pasien baru

Asupan gizi rendah

Malnutrisi

Dapat diwawancara

Pasien dengan data

lengkap dan tidak

memiliki kriteria eksklusi

Calon Responden

Responden

21

Data konsumsi makanan luar rumah sakit didapat dengan cara recall

24 jam (mengingat kembali) kepada responden.

Data sisa makanan didapat dengan menimbang makanan yang tidak

dimakan pada piring responden.

Tanggapan menu meliputi tanggapan responden terhadap porsi menu

yang disediakan dan tanggapan menu secara keseluruhan. Tanggapan porsi

menu didapat dengan menggunakan kuesioner dan wawancara langsung.

Tanggapan keseluruhan menu didapat dengan wawancara langsung kepada

responden tentang menu yang disajikan.

Data sekunder meliputi karakteristik dan identitas responden, sejarah

rumah sakit dan instalasi gizi, serta penyelenggaraan makanan di rumah sakit.

Keadaan umum instalasi gizi diperoleh dari bagian instalasi gizi rumah sakit.

Data penyelenggaraan makanan di rumah sakit diperoleh dari instalasi gizi dan

pengamatan langsung.

Data karakteristik dan identitas responden didapat dari data rekam

medik dari perawat. Data berat badan dan tinggi badan diperoleh dari form SGA

ahli gizi.

Pengolahan dan Analisis Data

Pengolahan Data

Karakteristik responden yang meliputi jenis kelamin, umur, kelas

perawatan, status gizi berdasarkan tingkat malnutrisi, jenis penyakit, dan diet

yang diberikan (jenis diet dan konsistensi makanan) diolah dengan melakukan

pengelompokkan atau pengkategorian. Berikut pengkategorian data disajikan

pada Tabel 2.

Tabel 2 Jenis dan kategori karakteristik responden

No. Jenis Data Kategori

1. Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan

2. Umur a. Usia dewasa (19-49 tahun) b. Usia dewasa setengah tua (50-64

tahun) c. Usia lanjut (>65 tahun)

(WNPG 2004)

3. Kelas Perawatan a. Kelas 1 b. Kelas 2 c. Kelas 3

4. Status Gizi (Subject Global Assessment)

a. Malnutrisi sedang b. Malnutrisi berat

22

No. Jenis Data Kategori

5. Diet yang diberikan Jenis Diet a. Makanan non diet

b. Makanan diet Konsistensi makanan pokok a. Saring

b. Lunak c. Tim d. Biasa

6. Jenis Penyakit a. Gangguan pernafasan b. Jantung & Hipertensi c. Ginjal d. Hati e. Gangguan pencernaan f. Diabetes Melitus g. Kanker & Kelainan Darah

Kebutuhan energi basal dihitung menggunakan rumus Miflin yang

digunakan oleh rumah sakit. Berikut rumus yang digunakan dalam perhitungan:

Perempuan AMB = 10(BB) + 6,25 (TB) - 5 (U) - 161 Laki-laki AMB = 10(BB) + 6,25 (TB) - 5 (U) + 5

Ketersediaan energi diolah dengan mengkonversi berat makanan yang

disediakan menjadi energi dengan menggunakan perangkat lunak Nutrisurvey

2007.

Konsumsi makanan rumah sakit diperoleh dengan mengurangi berat

awal (ketersediaan) dengan berat sisa makanan. Hasil pengurangan tersebut

akan dikonversi ke energi dengan menggunakan perangkat lunak Nutrisurvey

2007.

Konsumsi makanan luar rumah sakit diperoleh dengan mengkonversi

berat makanan luar hasil recall 24 jam menjadi energi dengan perangkat lunak

Nutrisurvey 2007 dan Daftar Komposisi Bahan Makanan (DKBM).

Sisa makanan responden dikelompokkan ke dalam dua kelompok yaitu

sisa sedikit (<20%) dan sisa banyak (>20%) (Menkes 2008). Sisa makanan

dihitung dengan membandingkan sisa makanan dengan ketersediaan awal yang

kemudian dibuat dalam persentase.

Tanggapan terhadap porsi menu dinyatakan dengan jumlah terbanyak

dari pilihan jawaban pada kuesioner.

Analisis Data

Data yang telah diperoleh dan diolah kemudian dianalisis secara

deskriptif dengan menggunakan perangkat lunak Microsoft Excel dan SPSS 16.0

for Windows. Uji beda independent sample t-test (uji-t tidak berpasangan)

23

digunakan untuk membandingkan perbedaan konsumsi energi pada setiap

karakteristik yang memiliki dua kelompok, dan membandingkan perbedaan

konsumsi energi antara responden pada penelitian pendahuluan dan penelitian

lanjutan. Uji one way ANOVA digunakan untuk membandingkan perbedaan

konsumsi energi pada setiap karakteristik yang memiliki lebih dari dua kelompok.

Definisi Operasional

Responden adalah pasien rawat inap di ruang penyakit dalam yang baru dirawat,

memiliki status gizi malnutrisi, dan dapat diwawancara.

Responden kontrol adalah responden pada penelitian pendahuluan yang diberi

makanan standar dari rumah sakit

Responden intervensi adalah responden pada penelitian lanjutan yang diberi

makanan dengan porsi kecil.

Data Penelitian adalah data-data yang diambil dan digunakan dalam penelitian,

yaitu data ketersediaan energi, kebutuhan energi, konsumsi energi, sisa

maknan, dan tanggapan responden.

Malnutrisi adalah keadaan gizi pasien dengan riwayat asupan energi rendah

yang berisiko terhadap penurunan berat badan berdasarkan SGA dari ahli

gizi.

Small portion menu adalah menu dengan ukuran porsi yang disesuaikan

dengan rata-rata kemampuan makan dan kebutuhan basal pasien

malnutrisi.

Makanan rumah sakit adalah makanan yang disediakan dari rumah sakit

dengan jumlah sesuai standar rumah sakit

Makanan luar rumah sakit adalah makanan yang dibawa dan dikonsumsi

sendiri oleh responden selain makanan yang diberikan dari rumah sakit

Sisa makanan adalah berat (gram) makanan yang masih dapat dimakan oleh

pasien namun tidak dimakan dan ditinggalkan di tempat makan.

Ketersediaan energi adalah jumlah energi dalam menu makanan yang

disediakan untuk pasien rawat inap di RSUP Dr.Hasan Sadikin pada hari

perawatan yang ditentukan.

Konsumsi energi adalah jumlah energi yang dikonsumsi oleh pasien rawat inap,

baik makanan rumah sakit maupun makanan dari luar rumah sakit, di

RSUP Dr.Hasan Sadikin pada hari perawatan yang ditentukan.

Tanggapan menu adalah pendapat pasien terhadap makanan yang disajikan

24

Penyelenggaraan makanan adalah serangkaian kegiatan yang meliputi

perencanaan menu, pembelian, penyimpanan bahan makanan,

pengolahan bahan makanan, pemorsian, distribusi, penyajian, dan

pengolahan sisa makan

Perencanaan menu adalah serangkaian kegiatan menyusun menu makanan

untuk responden agar sebagian besar kebutuhan zat gizinya dapat

terpenuhi

Siklus menu adalah perputaran menu atau hidangan yang akan disajikan rumah

sakit dalam jangka waktu tertentu

Menu adalah kumpulan beberapa macam hidangan atau masakan yang

disajikan untuk pasien.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Gambaran Umum Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan Sadikin

Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin adalah Rumah Sakit Rujukan puncak

untuk propinsi Jawa Barat dan sebagai Rumah Sakit kelas A, dan berlokasi di Jl.

Pasteur No. 38 Bandung.

Pelayanan gizi Rumah Sakit yaitu pelayanan gizi di rumah sakit untuk

memenuhi kebutuhan gizi masyarakat rumah sakit baik rawat inap maupun rawat

jalan, untuk keperluan metabolisme tubuh, peningkatan kesehatan, meupun

mengoreksi kelainan metabolisme, dalam rangka upaya preventif,

kuratif,rehabilitative, dan promotif.

Gambaran Penyelenggaraan Makanan di Instalasi Gizi RSHS

Penyelenggaraan makanan di Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan sadikin

terdiri dari beberapa kegiatan mulai dari perencanaan menu sampai dengan

pendistribusian makanan kepada konsumen. Kegiatan ini dilaksanakan dengan

tujuan untuk menyediakan makanan yang kualitasnya baik dan jumlah yang

sesuai kebutuhan serta pelayanan yang layak dan memadai bagi konsumen

yang membutuhkannya. Sasaran dari kegiatan ini adalah konsumen yang terdiri

dari pasien rawat inap, pegawai dinas khusus, dan dokter jaga.

Bentuk penyelenggaraan makanan yang dilakukan adalah sistem

swakelola dan semi outsourcing, yaitu instalasi gizi bertanggung jawab untuk

melaksanakan semua kegiatan penyelenggaraan makanan (Depkes 2006).

Penyelenggaraan makanan secara swakelola dilakukan bagi pasien rawat inap

kelas I, II, dan III. Sementara penyelenggaraan makanan secara semi

outsourcing adalah Paviliun Anggrek dan Paviliun Parahyangan.

Menu makanan yang disajikan dibedakan berdasarkan konsistensi

makanan dan jenis diet. Berdasarkan konsistensi makanan, makanan yang

disediakan adalah makanan biasa, lunak, saring, dan cair. Jenis diet yang

disediakan adalah Diet Jantung (DJ), Diet Rendah Garam (RG), Diet Rendah

Protein (RP), Diet Hati (DH), Diet Rendah Lemak (RL), Diet Lambung, Diet

Diabetes Melitus (DM), dan Diet Rendah Serat.

Perencanaan Menu

26

Penyusunan menu dilakukan oleh Tim menu yang terdiri dari bagian

perencanaan, pengolahan dan pelayanan makanan. Penyusunan menu minimal

dilakukan dua kali dalam satu tahun. Siklus menu yang digunakan di RSUP Dr.

Hasan Sadikin adalah siklus menu 10+1. Menu digunakan selama 10 hari dan

akan kembali ke menu ke-1 pada hari ke 11 dan seterusnya. Bulan dengan 31

hari akan menggunakan menu ke-11 pada tanggal 31. Pergantian menu

dilakukan dalam waktu 6 bulan untuk menghindari rasa bosan pasien.

Pemesanan dan Pembelian Bahan Makanan

Pemesanan bahan makanan dilakukan berdasarkan data taksiran

kebutuhan bahan makanan. Taksiran kebutuhan makanan segar dilakukan

setiap hari, sementara bahan makanan lain dan formula untuk 10 hari sekali dan

bahan makanan kering untuk periode 30 hari.

Penerimaan, Penyimpanan, dan Penyaluran Bahan Makanan

Penerimaan bahan makanan dilakukan oleh PPBNM (Panitia Penerima

Barang Non Medis) secara konvensional mulai pukul 07.00 WIB. Bahan

makanan yang diterima oleh PPBNM akan diserahkan ke unit perbekalan dan

dilakukan cek ulang untuk menjamin kuantitas dan kualitas sesuai order dan

spesifikasi bahan makanan.

Setelah bahan makanan yang memenuhi syarat diterima, bahan segera

dibawa ke ruang penyimpanan, gudang atau ruang pendingin. Apabila bahan

makanan akan langsung digunakan, setelah ditimbang dan diawasi oleh bagian

penyimpanan bahan makanan setempat dibawa ke ruang persiapan bahan

makanan sesuai bon permintaan.

Persiapan Bahan Makanan

Persiapan bahan makanan di Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan Sadikin

terbagi tiga kelompok, yaitu persiapan bahan makanan hewani, nabati, sayuran,

dan buah.

Pengolahan Bahan Makanan

Kegiatan pengolahan bahan makanan dilakukan setiap hari dengan

jadwal sebagai berikut:

Tabel 3 Jadwal persiapan dan pengolahan bahan makanan

Waktu Makan Waktu Pengolahan

Pagi 05.00 – 07.00

Siang 07.00 – 11.00

Sore 12.00 – 17.00

27

Pendistribusian Makanan

Pendistribusian makanan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Ruang Penyakit

Dalam menggunakan sistem tidak terpusat (desentralisasi), yaitu makanan

pasien dibawa dari tempat pengolahan ke dapur ruang perawatan pasien, dalam

jumlah besar, untuk selanjutnya disajikan dalam alat makan masing-masing

pasien sesuai dengan permintaan makanan.

Sebelum pendistribusian makanan dilakukan, petugas ruangan harus

membuat daftar permintaan makanan pasien (DPMP). Daftar tersebut berisi

nama, nomor rekam medik pasien, macam diet, dan kelas perawatan. Jumlah

makanan yang diminta dibuat sesuai dengan jumlah pasien yang dirawat dan

macam diet yang ditentukan oleh dokter. Jika ada perubahan diet maka petugas

dari ruangan memberikan informasi ke instalasi gizi pusat melalui telepon atau

dengan formulir yang sudah disediakan.

Makanan pasien diambil ke Instalasi Gizi oleh petugas gizi ruangan

sesuai waktu makan berdasarkan DPMP. Jadwal pengambilan makanan yang

ditetapkan adalah sebagai berikut:

Tabel 4 Jadwal pengambilan dan pemberian makanan

Waktu Makan Waktu Pengambilan

Makan pagi 07.00 – 08.00

Snack pagi 09.30 – 10.30

Makan siang 11.30 – 13.00

Snack siang 14.30 – 15.30

Makan sore 17.30 – 19.00

Makanan pasien dibawa dari instalasi gizi ke dapur ruangan dengan

kereta makan yang tertutup (troli) oleh petugas ruangan. Pemorsian dilakukan di

dapur setiap ruang perawatan. Pramusaji melakukan pemorsian sesuai dengan

etiket atau kartu pasien yang menyatakan diet pasien. Menu dan porsi makanan

untuk kelas I, II, dan III tidak dibedakan, yang menjadi pembeda adalah tempat

penyajian makanan. Makanan untuk kelas III disajikan dalam plato tertutup.

Makanan untuk kelas II disajikan pada plato dan piring yang ditutup dengan

tudung saji. Makanan untuk kelas I disajikan pada piring porselen yang kemudian

ditutup dengan tudung saji.

28

PENELITIAN PENDAHULUAN

Karakteristik Responden Kontrol

Jenis Kelamin

Sebagian besar responden berjenis kelamin perempuan dengan

persentase sebesar 63,3%. Responden dengan jenis kelamin laki-laki sebesar

36,7%.

Tabel 5 Sebaran responden kontrol berdasarkan jenis kelamin

Jenis Kelamin n %

Laki-laki 11 36,7

Perempuan 19 63,3

Total 30 100

Umur

Sebanyak 46,7% responden termasuk dalam kategori dewasa (19-49

tahun). Responden yang tergolong ke dalam kategori setengah tua (50-64 tahun)

sebesar 30% dan usia lanjut (>65 tahun) sebesar 23,3%.

Tabel 6 Sebaran responden kontrol berdasarkan umur

Kelompok umur n %

Usia Dewasa (19-49 tahun) 14 46,7

Usia Setengah tua (50-64 tahun) 9 30

Usia Lanjut (>65 tahun) 7 23,3

Total 30 100

Status Gizi

Berdasarkan kategori malnutrisi, lebih dari setengah responden

mengalami malnutrisi sedang dengan persentase 56,7%. Responden yang

tergolong malnutrisi berat sebesar 43,3%.

Tabel 7 Sebaran responden kontrol berdasarkan kategori malnutrisi

Kategori Malnutrisi N %

Sedang 17 56,7

Berat 13 43,3

Total 30 100

Jenis Penyakit

Jenis penyakit responden akan menentukan diet yang diberikan. Jenis

penyakit digolongkan menjadi 7 kelompok. Sebesar 26,7% responden menderita

29

penyakit kanker dan kelainan darah. Responden yang menderita penyakit

jantung-hipertensi dan penyakit ginjal masing-masing sebesar 16,7%.

Responden dengan gangguan pernafasan dan penyakit hati masing-masing

sebesar 13,3%. Sebesar 10% responden menderita gangguan pencernaan dan

sebesar 3,3% menderita diabetes melitus.

Tabel 8 Sebaran responden kontrol berdasarkan jenis penyakit

Jenis Penyakit n %

Gangguan pernapasan 4 13,3

Jantung & Hipertensi 5 16,7

Ginjal 5 16,7

Hati 4 13,3

Gangguan pencernaan 3 10,0

Diabetes Melitus 1 3,3

Kanker & Kelainan Darah 8 26,7

Total 30 100,0

Konsistensi Makanan

Konsistensi makanan adalah bentuk modifikasi dari tekstur makanan

pokok yang disajikan. Setengah dari responden (50%) mendapatkan makanan

dengan konsistensi saring. Sebanyak 23,3% responden mendapatkan makanan

dengan konsistensi biasa. Responden yang mendapatkan makanan dengan

konsistensi lunak sebesar 26,7%.

Tabel 9 Sebaran responden kontrol berdasarkan konsistensi makanan

Konsistensi Makanan n %

Biasa 7 23,3

Lunak 8 26,7

Saring 15 50

Total 30 100

Kelas Perawatan

Kelas perawatan dapat menggambarkan keadaan ekonomi responden

secara kasar dan mungkin berpengaruh terhadap konsumsi pasien. Jenis

makanan pada setiap kelas perawatan tidak berbeda. Sebagian besar responden

berasal dari kelas III dengan persentase 53,3%. Responden yang berasal dari

kelas I dan kelas II masing-masing sebesar 16,7% dan 30%.

30

Tabel 10 Sebaran responden kontrol berdasarkan kelas perawatan

Kelas Perawatan N %

1 5 16,7

2 9 30

3 16 53,3

Total 30 100

Kebutuhan Energi Responden

Kebutuhan Energi Total

Kebutuhan energi adalah banyaknya energi yang dibutuhkan seseorang

unttuk mencapai dan mempertahankan status gizi adekuat (Almatsier 2004). Nilai

kebutuhan energi total dihitung berdasarkan angka kebutuhan basal dan fakor

lain yaitu faktor aktivitas dan faktor stres. Rata-rata kebutuhan energi responden

adalah 1618,1 kkal/hari. Kebutuhan energi tertinggi sebesar 2200 kkal/hari dan

terendah sebesar 1283,8 kkal/hari.

Tabel 11 Kebutuhan energi total responden kontrol

Kebutuhan Energi (kkal/hari)

Rata-rata 1618,1

Tertinggi 2200

Terendah 1283,8

Kebutuhan Energi Basal

Kebutuhan energi basal adalah kebutuhan energi minimum yang

dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi vital (Imeri & Dureha 2012).

Kebutuhan energi basal dihitung berdasarkan berat badan, tinggi badan, dan

usia, serta dibedakan antar jenis kelamin. Rata-rata kebutuhan basal responden

sebesar 1139 kkal/hari. Nilai kebutuhan basal tertinggi sebesar 1547,5 kkal/hari,

dan nilai terendah sebesar 791,5 kkal/hari.

Tabel 12 Kebutuhan energi basal responden kontrol

Kebutuhan Energi Basal (kkal/hari)

Rata-rata 1139

Tertinggi 1547,5

Terendah 791,5

Ketersediaan Energi Makanan Rumah Sakit

Ketersediaan energi makanan rumah sakit diperoleh dengan

menjumlahkan kandungan energi pada setiap makanan yang akan diberikan

kepada responden, kemudian dirata-ratakan. Rata-rata ketersediaan energi

31

makanan rumah sakit sebesar 1525,6 kkal/hari. Ketersediaan energi tertinggi

sebesar 2127,3 kkal/hari dan ketersediaan terendah adalah 1230,9 kkal/hari.

Tabel 13 Rata-rata ketersediaan energi makanan rumah sakit

Ketersediaan Energi (kkal/hari)

Rata-rata 1525,6

Tertinggi 2127,3

Terendah 1230,9

Konsumsi Energi Responden

Konsumsi energi yang dihitung adalah konsumsi energi secara oral yaitu

konsumsi makanan rumah sakit dan makanan dari luar rumah sakit. Rata-rata

konsumsi total energi responden adalah 817,3 kkal/hari. Konsumsi energi

tertinggi sebesar 1412,5 kkal/hari dan terendah sebesar 222,7 kkal/hari.

Tabel 14 Rata-rata total konsumsi energi responden kontrol

Konsumsi Energi (kkal/hari)

Rata-rata 817,3

Tertinggi 1412,5

Terendah 222,7

Berdasarkan hasil independent sample t-test, tidak ada perbedaan nyata

antara konsumsi responden laki-laki dan perempuan. Uji tersebut juga

menyatakan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara konsumsi

kelompok responden malnutrisi sedang dengan kelompok responden malnutrisi

berat (p>0,05).

Berdasarkan uji one way ANOVA, tidak terdapat perbedaan konsumsi

yang signifikan pada setiap kelompok umur (p>0,05). Uji ini juga menunjukkan

tidak terdapat perbedaan nyata pada konsumsi energi responden yang

dikelompokkan baik berdasarkan jenis penyakit, konsistensi makanan pokok, dan

kelas perawatan (p>0,05).

Konsumsi Makanan Rumah Sakit

Konsumsi makanan rumah sakit adalah besar energi makanan rumah

sakit yang dimakan oleh responden. Rata-rata konsumsi makanan rumah sakit

responden adalah 783,1 kkal/hari. Konsumsi energi tertinggi sebesar 1412,5

kkal/hari dan terendah sebesar 222,7 kkal/hari. Makanan rumah sakit yang

dikonsumsi ± 51,3% dari makanan yang disediakan oleh rumah sakit.

32

Tabel 15 Rata-rata konsumsi makanan rumah sakit responden kontrol

Konsumsi Energi (kkal/hari)

Rata-rata 783,1

Tertinggi 1412,5

Terendah 222,7

Konsumsi Makanan Luar Rumah Sakit

Sebesar 33,3% responden mengonsumsi makanan dari luar rumah sakit.

Makanan yang dikonsumsi adalah buah-buahan, seperti apel, jeruk, melon,

pepaya, dan pisang; biskuit; madu; dan sari kurma. Hanya satu pasien memakan

nasi padang dari luar dan memakan sedikit makanan dari rumah sakit. Alasan

pasien mengonsumsi makanan dari luar adalah tidak menyukai makanan dari

rumah sakit. Pasien tersebut mendapatkan diet jantung, sehingga makanan yang

diberikan dari rumah sakit kurang enak, karena diet tersebut tidak menggunakan

garam dalam pengolahan makanannya. Pasien kemudian diberikan penyuluhan

oleh ahli gizi untuk tidak mengonsumsi makanan dari luar, terutama nasi padang

yang umumnya mengandung banyak lemak dari santan.

Rata-rata (n=10) konsumsi energi dari luar rumah sakit adalah sebesar

102,6 kkal. Konsumsi luar rumah sakit berkontribusi sebesar 12,5% terhadap

total konsumsi responden.

Tabel 16 Sebaran responden kontrol berdasarkan konsumsi makanan luar RS

Konsumsi Makanan Luar RS n %

Tidak 20 66,7

Ya 10 33,3

Total 30 100

Tabel 17 Rata-rata konsumsi makanan luar rumah sakit responden kontrol

Konsumsi Energi (kkal/hari)

Rata-rata 102,6

Tertinggi 224,4

Terendah 26,8

Konsumsi terhadap Kebutuhan Basal

Berdasarkan NHS (2011), pemberian makan pada pasien malnutrisi

sebaiknya diberikan 50% dari kebutuhan total. Angka tersebut kurang lebih

adalah sesuai dengan kebutuhan basal. Berdasarkan paired sample t-test,

terdapat perbedaan yang signifikan antara kebutuhan basal responden dengan

33

konsumsi energi responden (p<0,05). Hal tersebut menjelaskan bahwa jumlah

energi yang diasup oleh responden tidak sesuai dengan kebutuhan energi basal

yang diperlukan.

Ketidaksesuaian kebutuhan basal dengan konsumsi energi, baik lebih

atau kurang, dapat menyebabkan masalah. Jika responden dengan malnutrisi

mengonsumsi makanan yang lebih besar dari kebutuhan basal, responden

mungkin dapat mengalami resiko refeeding syndrome. Namun, ketika konsumsi

energi lebih kecil dari kebutuhan basal, responden tidak akan mendapatkan

energi yang cukup untuk metabolisme, sehingga penyakit yang diderita

responden mungkin akan bertambah parah.

Sisa Makanan Responden Kontrol

Rata-rata sisa makanan responden adalah 742,5 kkal. Sisa makanan

responden tertinggi adalah 1713,1 kkal, dan sisa makanan terendah adalah

107,3 kkal. Persentase sisa makanan terhadap ketersediaan rata-rata adalah

48,7%. Sisa makanan yang tersisa lebih banyak dari standar pelayanan minimum

rumah sakit yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan (2008) yaitu kurang dari

20%.

Tabel 18 Rata-rata sisa makanan responden kontrol

Sisa makanan (kkal)

Rata-rata 742,5

Tertinggi 1713,1

Terendah 107,3

Tanggapan Responden Kontrol terhadap Porsi Makanan

Sebesar 50% responden menganggap makanan yang disediakan dari

rumah sakit telah sesuai dengan porsi yang diinginkan oleh responden, dan 50%

responden menyatakan tidak sesuai. Dari 50% responden yang menyatakan

tidak sesuai, sebesar 80% responden menyatakan porsi makanan dari rumah

sakit terlalu banyak. Responden menyatakan porsi makanan yang terlalu banyak

merupakan alasan untuk tidak menghabiskan makanan.

Sebesar 66,7% responden menyatakan ukuran porsi makanan pokok

dengan lauk yang disediakan cukup proporsional. Namun, terdapat 33,3%

responden yang menyatakan ukuran makanan pokok, terutama bubur saring,

terlalu banyak bila dibandingkan dengan lauknya. Bubur nasi yang disediakan

terlihat terlalu banyak dan penuh.

34

Sebagian besar responden (63,3%) menyatakan tidak mengalami

penurunan nafsu makan ketika melihat porsi makanan yang disediakan rumah

sakit. Terdapat sebesar 33,4% responden mengalami penurunan nafsu makan

karena melihat porsi makanan yang banyak dan penuh. Beberapa responden

menyatakan tidak nafsu makan ketika melihat bubur yang terlihat penuh di dalam

piring.

Penyusunan Menu dengan Porsi Kecil

Berdasarkan hasil penelitian pendahuluan, dapat ditemukan beberapa

keadaan yang menyatakan ukuran porsi makanan dari rumah sakit tidak sesuai

untuk pasien dengan malnutrisi. Pasien dengan malnutrisi yang beresiko

refeeding syndrome sebaiknya diberi asupan 50% dari kebutuhan energi totalnya

(NHS 2011), yang kemudian ditingkatkan sesuai kemampuan sampai dapat

memenuhi kebutuhan normal. Konsumsi responden pada penelitian pendahuluan

tidak sesuai dengan kebutuhan basalnya. Konsumsi yang terlalu tinggi dapat

menyebabkan resiko refeeding syndrome, sedangkan konsumsi yang terlalu

rendah dapat memperparah kondisi gizi.

Berdasarkan hasil penelitian pendahuluan, makanan yang dikonsumsi

oleh pasien hanya 51,3% dari ketersediaan. Makanan yang tersisa adalah 48,7%.

Sisa makanan yang tersisa lebih banyak dari standar pelayanan minimum rumah

sakit yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan (2008) yaitu kurang dari 20%.

Setengah dari total responden menyatakan makanan yang disajikan tidak sesuai

dengan yang diharapkan, dan beberapa responden menyatakan porsi makanan

yang disajikan terlalu banyak.

Orang sakit umumnya mengalami penurunan nafsu makan sehingga tidak

menghabiskan makanannya. Responden pada penelitian pendahuluan

menyatakan mengalami penurunan nafsu makan karena mual. Beck (1995)

menyatakan salah satu hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian makan bagi

orang sakit untuk pasien dengan selera makan kurang diberikan hidangan

dengan porsi kecil-kecil. Oleh karena itu, dibuat menu dengan porsi yang lebih

kecil.

Penyusunan menu dimulai dengan menentukan standar energi yang akan

disediakan. Donnelley (2008) menyatakan pilihan ukuran porsi makanan yang

berbeda perlu dilakukan untuk memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi yang

berbeda pada setiap individu. Menu porsi kecil dibuat menjadi tiga pilihan porsi

energi yang akan disesuaikan dengan kebutuhan pasien, yaitu 750 kkal, 1000

35

kkal, dan 1300 kkal. Standar tersebut dibuat berdasarkan konsumsi energi dan

kebutuhan basal responden pada penelitian pendahuluan, serta berdasarkan

NHS (2011) yang menyatakan bahwa pasien dengan resiko Refeeding syndrome

sebaiknya diberikan asupan energi sebesar 50% dari kebutuhan total.

Konsumsi energi dari makanan rumah sakit menggambarkan tentang

kemampuan makan pasien secara oral. Jumlah konsumsi terendah adalah 222,7

kkal. Angka tersebut tidak dapat dijadikan batas terendah untuk ukuran porsi

energi yang dibuat. Hal ini dikarenakan jumlah konsumsi pasien tersebut terlalu

kecil dan sulit untuk dibagi ke dalam tiga kali makan. Oleh karena itu pasien

dengan kemampuan makan rendah (<500 kkal) akan diberikan makanan cair.

Karena kondisi tersebut, penentuan porsi energi terendah dilakukan dengan

mempertimbangkan rata-rata konsumsi energi pasien. Rata-rata konsumsi energi

pasien adalah 783,1 kkal. Jumlah energi tersebut lebih mudah dibagi ke dalam

tiga kali makan sehingga angka tersebut diperkirakan dapat menjadi ukuran

energi terendah untuk menu porsi kecil.

Kebutuhan energi basal pasien menggambarkan batas terendah jumlah

energi yang perlu dikonsumsi oleh pasien untuk mempertahankan fungsi vital.

Ukuran porsi energi yang dibuat harus dapat memenuhi kebutuhan energi basal

pasien. Kebutuhan energi basal terendah berdasarkan hasil penelitian

pendahuluan adalah 791,5 kkal. Nilai ini mendekati nilai konsumsi energi rata-

rata pasien pada penelitian pendahuluan yaitu 783,1 kkal. Oleh karena itu

ditetapkan ukuran porsi energi terendah untuk menu porsi kecil adalah 783,1 kkal

atau 791,5 kkal, yang selanjutnya diambil nilai 750 kkal untuk lebih

mempermudah perhitungan dalam penyusunan menu.

Berdasarkan NHS (2011), pasien dengan resiko Refeeding syndrome

sebaiknya diberikan asupan energi sebesar 50% dari kebutuhan total. Kebutuhan

total tertinggi pada responden kontrol adalah 2200 kkal, sehingga asupan energi

yang diperlukan pada tahap awal pemberian makanan adalah 1100 kkal. Angka

ini kemudian digenapkan menjadi 1000 kkal dan dijadikan standar porsi energi

berikutnya setelah angka 750 kkal.

Ketersediaan energi yang disediakan rumah sakit untuk makanan saring

(Bubur TD2) adalah 1230,9 kkal, sedangkan untuk makanan lain selain bubur

saring adalah sekitar 1500-2100 kkal. Nilai ketersediaan energi terendah adalah

±1500 kkal, sehingga perlu dibuat ukuran porsi energi kurang dari 1500 kkal.

Sementara standar porsi energi yang telah dibuat adalah 750 kkal dan 1000 kkal.

36

Rentang energi antara 1000 kkal dan 1500 kkal dirasa cukup besar. Oleh karena

itu dibuat porsi energi sebesar 1300 kkal, dengan rentang energi antara setiap

ukuran porsi adalah ±200 kkal, sehingga ukuran porsi energi yang disediakan

untuk menu porsi kecil adalah 750 kkal, 1000 kkal, dan 1300 kkal.

Menu makanan dibuat ke dalam siklus lima hari. Menu yang disajikan

akan kembali ke menu kesatu pada hari keenam, dan menu kedua pada hari

ketujuh, dan seterusnya. Siklus lima hari dibuat berdasarkan pemberian makan

pada pasien dengan resiko Refeeding syndrome. NHS (2011) menyatakan

pasien dengan resiko refeeding syndrome tingkat sedang diberikan asupan gizi

50% dari kebutuhan selama 2 hari. Pemberian makan dengan porsi kecil ini

terdiri dari tiga tahapan yaitu 750 kkal, 1000 kkal, dan 1300 kkal. Pasien

diharapkan akan mampu mengonsumsi makanan biasa dalam waktu lima hari.

Langkah selanjutnya adalah menentukan pembagian energi pada setiap

waktu makan. Waktu makan terdiri dari tiga kali makan utama dan dua kali

makan selingan. Energi untuk makanan selingan untuk setiap pilihan porsi

adalah 100 kkal untuk dua kali makanan selingan. Pembagian energi untuk

setiap waktu makan dihitung dengan menggunakan satuan penukar. Berikut

pembagian energi setiap pilihan porsi energi untuk setiap waktu makan.

Tabel 19 Pembagian energi setiap waktu makan dalam satuan penukar

Waktu Jenis 750 kkal 1000 kkal 1300 kkal

Pagi KH 0,5P 0,5P 0,5P

PH 0,5P 0,5P 0,5P

PN 0,5P 0,5P 0,5P

S 0,25P 0,25P 0,25P

M 1P 1P 1P

Selingan B/G 1P 1P 1P

Siang KH 0,5P 1P 1,5P

PH 0,5P 0,5P 1P

PN 0,5P 0,5P 1P

S 0,25P 0,25P 0,25P

M 1P 1,5P 1,5P

Selingan B/G 1P 1P 1P

Sore KH 0,5P 1P 1,5P

PH 0,5P 0,5P 1P

PN 0,5P 0,5P 1P

S 0,25P 0,25P 0,25P

M 1P 1,5P 1,5P

Keterangan : P = Satuan Penukar PN = Protein Nabati S = Sayur KH = Karbohidrat M = Minyak G = Gula PH = Protein Hewani B = Buah

37

Pembagian energi kedalam setiap waktu makan tersebut digunakan

sebagai standar untuk menentukan bahan makanan dan jenis hidangan yang

akan dibuat. Standar tersebut dapat mempermudah proses penyusunan menu,

perhitungan energi setiap hidangan, dan perhitungan kebutuhan bahan makanan

yang akan digunakan. Bahan makanan yang digunakan dapat diganti dengan

makanan sejenis untuk mendapatkan jenis hidangan lain, contohnya bahan

makanan jenis karbohidrat yaitu beras/nasi dapat diganti dengan kentang

sehingga didapat jenis hidangan baru dengan bahan utama kentang namun

energi yang dihasilkan sama dengan hidangan dengan bahan beras/nasi.

Moehyi (1992) menyatakan bahwa konsistensi makanan menentukan cita

rasa makanan karena sensitivitas indera cita rasa dipengaruhi oleh konsistensi

makanan, contohnya makanan yang berkonsistensi padat atau kental akan

memberi rangsang yang lebih lambat terhadap indera kita. Berdasarkan

pernyataan tersebut, konsistensi makanan memiliki pengaruh pada konsumsi

pasien. Hasil pada penelitian pendahuluan menunjukkan bahwa konsistensi

makanan tidak berpengaruh terhadap konsumsi. Oleh karena itu dalam siklus

lima hari yang dibuat, terdiri dari makanan dengan konsistensi makanan yang

berbeda-beda.

Makanan yang dibuat adalah makanan dalam bentuk one dish meal atau

makanan sepinggan. Makanan disajikan dalam satu piring dikarenakan ukuran

porsi makanan yang lebih kecil dibandingkan porsi makanan dengan standar

makanan rumah sakit pada umumnya. Jika makanan disajikan dalam satu piring,

makanan tidak akan terlihat sangat sedikit dan terlihat menarik.

Jenis hidangan yang dibuat untuk makan pagi ditentukan dengan

mempertimbangkan jenis-jenis hidangan yang umum dikonsumsi pada waktu

makan pagi di daerah Jawa Barat, seperti bubur dan lontong. Jenis hidangan

untuk makan siang dan makan malam dibuat bervariasi agar pasien tidak bosan.

Bahan makanan yang digunakan adalah bahan makanan yang memenuhi

prasyarat standar makanan biasa dan lunak. Jenis hidangan yang terdapat pada

siklus lima hari menu porsi kecil ditunjukkan pada Tabel 21.

Terdapat beberapa jenis hidangan yang terbatas untuk beberapa jenis

penyakit. Pasien dengan diet rendah protein seperti pada pasien dengan

penyakit ginjal, tidak dianjurkan mengonsumsi tempe, tahu dan kacang-

kacangan, sehingga hidangan yang menggunakan bahan tersebut akan diganti,

misalnya dengan protein hewani.

38

Tabel 20 Siklus lima hari menu porsi kecil

Menu ke Pagi Siang Malam

I Bubur ayam Bihun goreng Nasi Tim ayam

II Lontong isi + kuah bening Kentang tutup Nasi Bakmoy

III Nasi uduk Lontong kari Nasi telur

IV Bubur cincang sapi Baso tahu kuah Nasi campur

V Nasi Goreng keju Nasi Bali Nasi Bakar

Menu yang telah dibuat akan diberikan kepada pasien responden dengan

kriteria sama dengan pasien responden pada penelitian pendahuluan.

Berdasarkan Depkes (2006) dan Yahya (1994), menu yang telah dibuat

seharusnya diuji coba kepada panelis terlatih yang terdiri dari dokter, perawat,

serta direksi dengan menggunakan form penilaian menu masakan yang meliputi

pola menu kombinasi warna, tekstur, konsistensi, rasa, aroma, ukuran, bentuk,

potongan, temperatur makanan, pengulangan menu penyajian dan sanitasi.

Namun, hal tersebut tidak dapat dilakukan karena keterbatasan waktu. Oleh

karena itu menu langsung diberikan kepada pasien responden.

Pilihan porsi energi yang akan disajikan disesuaikan dengan kebutuhan

dan kemampuan responden, dan hal tersebut ditentukan oleh ahli gizi. Porsi

energi akan ditingkatkan jika responden mampu menghabiskan makanan yang

diberikan. Makanan diberikan kepada pasien sampai pasien mampu

mengonsumsi makanan biasa.

PENELITIAN LANJUTAN

Karakteristik Responden Intervensi

Jenis Kelamin

Total responden intervensi adalah 27 orang. Sebagian besar responden

berjenis kelamin perempuan dengan persentase 66,7%. Jumlah responden

dengan jenis kelamin laki-laki adalah sebesar 33,3%.

Tabel 21 Sebaran responden intervensi berdasarkan jenis kelamin

Jenis Kelamin n %

Laki-laki 9 33,3

Perempuan 18 66,7

Total 27 100

Umur

Sebesar 55,6% responden tergolong ke dalam kategori dewasa (19-49

tahun). Responden yang termasuk ke dalam kategori setengah tua (50-64 tahun)

39

dan usia lanjut (>65 tahun) masing-masing sebesar 33,3% dan 11,1%.

Berdasarkan independent sample t-test, tidak terdapat perbedaan signifikan

antara umur responden kontrol dan responden intervensi (p>0,05).

Tabel 22 Sebaran responden intervensi berdasarkan umur

Kelompok umur n %

Usia Dewasa (19-49 tahun) 15 55,6

Usia Setengah tua (50-64 tahun) 9 33,3

Usia Lanjut (>65 tahun) 3 11,1

Total 27 100

Status Gizi

Berdasarkan kategori malnutrisi, lebih dari setengah responden

mengalami malnutrisi berat dengan persentase 59,3%. Responden yang

tergolong malnutrisi sedang sebesar 40,7%. Hal tersebut berkebalikan dengan

keadaan gizi pada responden pendahuluan yang lebih dari setengah responden

mengalami malnutrisi sedang.

Tabel 23 Sebaran responden intervensi berdasarkan kategori malnutrisi

Kategori Malnutrisi n %

Sedang 11 40,7

Berat 16 59,3

Total 27 100

Jenis Penyakit

Jenis penyakit responden akan menentukan diet yang diberikan. Jenis

penyakit digolongkan menjadi 7 kelompok. Sebesar 25,9% responden menderita

gangguan pencernaan dan sebesar 22,2% responden menderita penyakit kanker

dan kelainan darah.

Tabel 24 Sebaran responden intervensi berdasarkan jenis penyakit

Jenis Penyakit n %

Gangguan pencernaan 7 25,9

Kanker & Kelainan Darah 6 22,2

Ginjal 5 18,5

Gangguan pernapasan 3 11,1

Jantung & Hipertensi 3 11,1

Hati 2 7,4

Diabetes Melitus 1 3,7

Total 27 100,0

40

Responden lain menderita penyakit ginjal, gangguan pernapasan, jantung

dan hipertensi, hati, serta diabetes melitus. Jenis penyakit yang paling banyak

diderita oleh responden pada penelitian pendahuluan adalah kanker dan

kelainan darah, sedangkan pada responden intervensi adalah gangguan

pencernaan.

Kelas Perawatan

Sebagian besar responden berasal dari kelas 3 dengan persentase

81,5%. Responden pada penelitian pendahuluan juga memiliki sebaran

terbanyak pada kelas 3.

Tabel 25 Sebaran responden intervensi berdasarkan kelas perawatan

Kelas Perawatan n %

1 3 11,1

2 2 7,4

3 22 81,5

Total 27 100

Kebutuhan Energi Responden Intervensi

Kebutuhan Energi Total

Rata-rata kebutuhan energi responden adalah 1515 kkal/hari. Kebutuhan

energi tertinggi sebesar 1953 kkal/hari dan terendah sebesar 1100 kkal/hari.

Rata-rata kebutuhan total pada responden kontrol adalah 1618,1 kkal/hari.

Berdasarkan hasil independent sample t-test, tidak terdapat perbedaan signifikan

antara kebutuhan kelompok kontrol dengan kelompok intervensi (p>0,05).

Tabel 26 Kebutuhan energi responden intervensi

Kebutuhan Energi Total (kkal/hari)

Rata-rata 1515

Tertinggi 1953

Terendah 1176

Kebutuhan Energi Basal

Rata-rata kebutuhan basal responden intervensi sebesar 1141 kkal/hari.

Nilai kebutuhan basal tertinggi sebesar 1585 kkal/hari, dan nilai terendah

sebesar 836,5 kkal/hari. Sementara responden kontrol memiliki rata-rata

kebutuhan basal sebesar 1139 kkal/hari. Berdasarkan hasil independent sample

t-test, tidak terdapat perbedaan signifikan antara kebutuhan energi basal

kelompok kontrol dengan kelompok intervensi (p>0,05).

41

Tabel 27 Kebutuhan energi basal responden intervensi

Kebutuhan Energi Basal (kkal/hari)

Rata-rata 1141,0

Tertinggi 1585,0

Terendah 836,5

Ketersediaan Energi Responden Intervensi

Pilihan porsi energi yang diberikan adalah 750 kkal, 1000 kkal, dan 1300

kkal. Penentuan pemilihan porsi energi dilakukan oleh ahli gizi berdasarkan

ketentuan pemberian makan pasien malnutrisi, yaitu sebesar 50% kebutuhan

total (NHS 2011). Rata-rata ketersediaan energi makanan rumah sakit sebesar

891,8 kkal/hari. Ketersediaan energi tertinggi sebesar 1301,9 kkal dan

ketersediaan terendah adalah 766,5 kkal. Pilihan ukuran porsi energi yang akan

diberikan, ditentukan oleh ahli gizi berdasarkan kebutuhan energi serta

kemampuan makan responden. Responden pada penelitian lanjutan berjumlah

27 responden. Sebanyak 20 responden mendapatkan makanan dengan porsi

energi 750 kkal, dan 7 responden mendapatkan makanan dengan porsi energi

1000 kkal.

Tabel 28 Rata-rata ketersediaan energi menu porsi kecil

Ketersediaan Energi (kkal/hari)

Rata-rata 891,8

Tertinggi 1301,9

Terendah 766,5

Konsumsi Energi Responden Intervensi

Konsumsi energi yang dihitung adalah konsumsi energi secara oral yaitu

konsumsi makanan rumah sakit dan makanan dari luar rumah sakit. Rata-rata

konsumsi energi responden adalah 753,4 kkal/hari. Konsumsi energi tertinggi

sebesar 1251,9 kkal/hari dan terendah sebesar 229,9 kkal/hari. Responden

dengan nilai konsumsi rendah (<500 kkal) akan dimonitor serta ditentukan diet

selanjutnya, yaitu akan diberikan makanan cair atau tetap diberikan makanan

porsi kecil.

Tabel 29 Konsumsi energi total responden intervensi

Konsumsi Energi Total (kkal)

Rata-rata 753,4

Tertinggi 1251,9

Terendah 229,9

42

Berdasarkan independent sample t-test, tidak terdapat perbedaan jumlah

konsumsi energi yang signifikan antara kelompok responden laki-laki dan

perempuan (p>0,05). Uji ini juga menunjukkan tidak terdapat perbedaan

signifikan jumlah konsumsi energi antara kelompok responden malnutrisi sedang

dengan kelompok responden malnutrisi berat (p>0,05).

Berdasarkan uji one way ANOVA, tidak terdapat perbedaan signifikan

jumlah konsumsi energi pada setiap kelompok umur (p>0,05). Uji ini juga

menunjukkan tidak terdapat perbedaan nyata pada konsumsi energi responden

yang dikelompokan berdasarkan jenis penyakit dan order diet, sedangkan pada

kelompok kelas perawatan terdapat perbedaan jumlah konsumsi (p<0,05).

Berdasarkan uji Post Hoc kelompok yang memiliki perbedaan jumlah konsumsi

adalah kelompok kelas 2 dan kelas 3. Perbedaan tersebut dikarenakan jumlah

pasien dari kelas 2 hanya 2 orang dan mengalami penurunan nafsu makan,

sedangkan pasien dari kelas 3 berjumlah 22 orang dengan konsumsi yang

bervariasi dan cenderung lebih tinggi daripada konsumsi responden kelas 2.

Konsumsi Makanan Rumah Sakit

Rata-rata konsumsi makanan rumah sakit responden adalah 713,1

kkal/hari. Konsumsi energi tertinggi sebesar 1251,9 kkal/hari dan terendah

sebesar 229,9 kkal/hari.

Tabel 30 Rata-rata konsumsi makanan rumah sakit responden intervensi

Konsumsi Energi (kkal/hari)

Rata-rata 713,1

Tertinggi 1251,5

Terendah 229,9

Konsumsi Makanan Luar Rumah Sakit

Sebagian besar responden (85,2%) tidak mengonsumsi makanan dari

luar rumah sakit. Responden yang mengonsumsi makanan dari luar rumah sakit

sebesar 14,8%. Makanan dari luar rumah sakit yang dikonsumsi umumnya

adalah buah-buahan, seperti jeruk, pepaya, dan anggur. Terdapat responden

yang mengonsumsi gorengan, susu, teh, dan biskuit. Alasan pasien

mengonsumsi makanan dari luar rumah sakit adalah masih merasa lapar. Rata-

rata (n=4) konsumsi makanan dari luar rumah sakit adalah 206,3 kkal, konsumsi

tertinggi sebesar 344,7 kkal dan terendah sebesar 124,9 kkal.

43

Tabel 31 Sebaran responden intervensi berdasarkan konsumsi makanan luar RS

Konsumsi Makanan Luar RS n %

Ya 4 14,8

Tidak 23 85,2

Total 27 100

Tabel 32 Rata-rata konsumsi makanan luar rumah sakit responden intervensi

Konsumsi Energi (kkal/hari)

Rata-rata 206,3

Tertinggi 344,7

Terendah 124,9

Responden mengonsumsi makanan dari luar rumah sakit dengan alasan

porsi makanan yang diberikan rumah sakit kurang. Porsi menu yang diberikan

pada awal perawatan adalah 750 kkal atau 1000 kkal. Ahli gizi kemudian

memonitor dan mengevaluasi konsumsi energi sehari untuk merancang kembali

diet yang akan diberikan selanjutnya. Evaluasi juga dilakukan dengan melihat

tanda-tanda klinis pasien. Hasil evaluasi tersebut akan dijadikan dasar

penentuan untuk meningkatkan atau tidak porsi energi yang akan diberikan, yaitu

menjadi 1000 kkal, 1300 kkal atau makanan biasa dari rumah sakit (1800 – 2100

kkal). Ahli gizi juga memberikan pengarahan untuk mengurangi konsumsi

makanan dari luar rumah sakit, serta memberikan penyuluhan tentang makanan

yang sebaiknya dikonsumsi oleh pasien.

Terdapat responden yang menyatakan buah yang diberikan terlalu sedikit

dan jarang, sehingga responden mengonsumsi buah-buahan dari luar rumah

sakit. Buah pada menu porsi kecil, diberikan pada saat selingan dengan porsi

energi 50 kkal atau sebesar satu satuan penukar. Jenis buah yang diberikan

adalah melon, jeruk, semangka, dan pepaya.

Konsumsi Kelompok Kontrol dan Kelompok Intervensi

Berdasarkan hasil independent sample t-test tidak terdapat perbedaan

signifikan antara konsumsi energi kelompok kontrol dengan kelompok intervensi

(p>0,05). Hal tersebut dapat menjelaskan bahwa tidak terdapat penurunan atau

peningkatan yang nyata dari konsumsi energi responden setelah mengonsumsi

menu porsi kecil, sehingga standar makanan yang telah disusun dapat

memenuhi konsumsi pasien yang beresiko refeeding syndrome.

Hasil tersebut tidak sesuai dengan pernyataan pada studi yang dilakukan

oleh Rolls et al. (2006) dalam Freedman dan Brochado (2010) yang menyatakan

44

pengurangan ukuran porsi dapat menurunkan asupan energi sebesar 10%.

Ketidaksesuaian dengan literatur mungkin dikarenakan pada studi Rolls et al

(2006), responden yang digunakan adalah responden dengan obesitas.

Konsumsi energi yang dibandingkan adalah konsumsi responden obesitas tanpa

adanya pembatasan makanan dengan konsumsi responden ketika ukuran porsi

telah dikurangi. Konsumsi responden dengan obesitas umumnya lebih tinggi dari

pada konsumsi orang normal. Oleh karena itu penurunan konsumsi energi dapat

terlihat.

Menu porsi kecil pada penelitian ini dibuat dengan mengecilkan ukuran

porsi dan ukuran energi. Pengurangan energi dilakukan untuk mencegah kasus

refeeding syndrome pada pasien malnutrisi. Oleh karena itu ketika konsumsi

responden yang mengonsumsi makanan porsi besar dibandingkan dengan yang

mengonsumsi makanan dengan porsi kecil, tidak terlihat adanya perbedaan baik

berupa peningkatan maupun penurunan pada konsumsi energi responden pada

penelitian lanjutan. Kondisi tersebut juga mungkin dapat dikarenakan

kemampuan makan pasien pada awal pemberian masih rendah.

Sisa Makanan Responden

Rata-rata sisa makanan responden adalah 178,7 kkal. Sisa makanan

responden tertinggi adalah 595,5 kkal, dan sisa makanan terendah adalah 0,0

kkal. Persentase sisa makanan terhadap ketersediaan menu porsi kecil adalah

20,0%. Sisa makanan yang tersisa tepat dengan standar pelayanan minimum

rumah sakit yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan (2008) yaitu kurang dari

20%. Sisa makanan pada penelitian pendahuluan sebesar 48,7%. Menu porsi

kecil ini berhasil menurunkan sisa makanan rumah sakit sebesar 28%.

Tabel 33 Rata-rata sisa makanan responden intervensi

Sisa makanan (kkal)

Rata-rata 178,7

Tertinggi 595,5

Terendah 0,0

Tanggapan Responden Intervensi terhadap Porsi Makanan

Total responden penelitian lanjutan adalah 27 orang. Sebesar 70,4%

responden menyatakan menu porsi kecil yang disediakan telah sesuai dengan

yang diharapkan. Dari 29,6% (n=4) responden yang menyatakan tidak sesuai

dengan yang diharapkan, setengah responden (50%) menyatakan bahwa porsi

makanan yang disediakan termasuk sedikit. Meskipun porsi yang diberikan lebih

45

kecil dari pada porsi biasa, namun terdapat 50% responden menyatakan porsi

yang diberikan banyak.

Sebesar 66,7% responden menyatakan ukuran antara makanan pokok

dan lauk yang disediakan cukup proporsional. Namun terdapat 33,3% yang

menyatakan tidak proporsional. Beberapa menu yang disajikan merupakan menu

yang menggabungkan makanan pokok dan makanan lauk, sehingga mungkin

responden tidak dapat membedakan kesesuaian porsi makanan pokok dan lauk.

Sebanyak 85,2% responden menyatakan tidak mengalami penurunan

nafsu makan karena porsi menu yang disediakan. Responden menyatakan

penurunan nafsu makan yang dialami dikarenakan rasa mual. Leidy et al (2010)

menyebutkan bahwa makanan dalam jumlah besar yang disediakan untuk

manula akan menurunkan nafsu makan, sedangkan pengurangan ukuran porsi

akan berpotensi meningkatkan nafsu makan dan menyebabkan peningkatan

konsumsi makanan.

Gambaran Sisa Makanan Menu Porsi Kecil

Berdasarkan Donneley (2008), pengurangan ukuran porsi dan

meningkatkan energi dan kaya zat gizi pada makanan lengkap dapat mendukung

asupan oral pasien yang memiliki nafsu makan rendah. Hal tersebut dapat

memastikan pasien tidak kewalahan dengan makanan lengkap porsi besar dan

akan memakan yang disajikan, dan meningkatkan asupan energi dan zat gizi.

Perlakuan tersebut juga dapat mengurangi sisa makanan, tetapi tidak tepat untuk

semua kelompok pasien, respondennya pasien yang membutuhkan diet sehat

dan seimbang.

Menu porsi kecil terdiri dari 15 menu makanan utama dan 3 menu

makanan selingan. Menu makanan utama yang disajikan terdiri dari menu

dengan konsistensi yang berbeda-beda, yaitu saring, lunak, dan biasa. Jenis

makanan berupa bubur umumnya tidak dihabiskan oleh responden.

Berdasarkan penelitian Yuliana (1999), pasien yang diberikan makanan

lunak berupa bubur sebanyak 300 g menyatakan tidak suka, terutama jika bubur

diberikan pada pagi hari dengan alasan porsi bubur yang diberikan terlalu

banyak. Yuliana (1999) juga menyatakan faktor yang diduga menyebabkan

rendahnya persepsi responden terhadap porsi bubur pada menu pagi yaitu

sebelum masuk rumah sakit, responden tidak terbiasa makan pagi dalam jumlah

banyak.

46

Berbeda dengan penelitian Yuliana (1999), jumlah bubur yang diberikan

pada penelitian lanjutan adalah 200 g. Meskipun jumlah bubur yang disajikan

lebih sedikit, responden masih menyisakan cukup banyak dari bubur. Alasan

responden adalah bubur yang disajikan terlihat banyak, sehingga responden

merasa malas dan kenyang.

Menu makanan dengan konsistensi lunak, selain bubur, cukup disukai

oleh responden. Makanan lunak seperti pure kentang dan nasi tim yang disajikan

sebagian besar dihabiskan oleh responden. Hidangan tersebut disajikan dalam

satu piring ukuran sedang dan tidak terlihat penuh, sehingga responden cukup

tertarik untuk memakan hidangan tersebut. Makanan dengan konsistensi nasi

biasa sebagian besar dihabiskan oleh responden. Berikut penjelasan setiap

menu berdasarkan penyajian dan makanan yang tersisa.

Bubur Ayam

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 18 kali penyajian kepada

responden, sebesar 61,1% responden tidak menghabiskan bubur ayam dengan

sisa banyak (>20%). Responden yang menghabiskan dan menyisakan bubur

ayam dengan jumlah sedikit sebesar 38,9%. Responden menyatakan bubur yang

disajikan terlihat sangat banyak sehingga timbul rasa tidak senang ketika melihat

makanan. Beberapa responden menyatakan tidak ada nafsu makan ketika menu

yang disajikan adalah bubur.

Bihun Goreng

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 21 kali penyajian kepada

responden, sebesar 52,4% responden meninggalkan sisa sedikit dari bihun

goreng. Responden yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak

sebesar 47,6%. Beberapa responden menyatakan bihun yang disediakan terlalu

banyak dan membuat cepat kenyang. Responden juga menyatakan bihun

goreng yang disediakan membuat cepat haus.

Nasi Tim Ayam

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 20 kali penyajian kepada

responden, sebesar 65% responden menyisakan nasi tim ayam dengan sisa

sedikit. Responden yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak

sebesar 35%. Sebagian besar responden menyukai nasi tim ayam yang disajikan.

Responden menyatakan porsi yang disajikan sesuai dengan keinginan dan

terlihat menarik.

47

Lontong Isi

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 16 kali penyajian kepada

responden, sebesar 87,5% responden menghabiskan lontong isi. Responden

yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak sebesar 12,5%.

Sebagian besar responden menyatakan porsi lontong terlalu kecil, sehingga

responden tidak menganggap makanan ini sebagai makanan utama. Terdapat

responden yang menyatakan tidak mendapatkan makan pagi dan hanya

mendapatkan snack berupa lontong isi.

Kentang Tutup

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 13 kali penyajian kepada

responden, sebesar 76,9% responden menghabiskan kentang tutup. Responden

yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak sebesar 23,1%.

Responden menyatakan tidak terbiasa memakan kentang sebagai makanan

utama. Namun, karena ukuran porsi yang kecil dan bentuk yang cukup menarik

responden menghabiskan makanannya.

Nasi Bakmoy

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 16 kali penyajian kepada

responden, sebesar 56,3% responden menghabiskan nasi bakmoy. Responden

yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak sebesar 43,8%.

Responden menyatakan ukuran porsi nasi bakmoy telah sesuai dengan yang

diharapkan.

Nasi Uduk

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 16 kali penyajian kepada

responden, sebesar 56,3% responden menghabiskan nasi uduk. Responden

yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak sebesar 43,8%.

Responden umumnya menyukai nasi uduk yang disajikan.

Lontong Kari

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 16 kali penyajian kepada

responden, sebesar 68,8% responden meninggalkan sisa sedikit dari lontong kari.

Responden yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak sebesar

31,3%. Responden menyatakan porsi lontong kari telah sesuai, tetapi lontong

yang disajikan agak keras.

Nasi Telur

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 16 kali penyajian kepada

responden, sebesar 66,7% responden meninggalkan sisa sedikit dari nasi telur.

48

Responden yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak sebesar

33,3%. Responden menyatakan ukuran porsi yang diberikan telah sesuai.

Beberapa responden menyatakan tidak suka dengan campuran ikan teri dengan

nasi. Terdapat responden yang menyatakan tidak mendapatkan makan siang,

tetapi makanan selingan seperti risoles.

Bubur Cincang Sapi

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 20 kali penyajian kepada

responden, sebesar 65% responden tidak menghabiskan bubur cincang sapi

dengan sisa banyak (>25%). Responden yang meninggalkan sisa sedikit sebesar

35%. Responden menyatakan bubur yang disajikan terlihat banyak dan penuh.

Responden juga menyatakan lauk yang diberikan tidak sesuai dengan jumlah

bubur.

Baso Tahu Kuah

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 15 kali penyajian kepada

responden, sebesar 60% responden meninggalkan sisa sedikit dari baso tahu

kuah. Responden yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak

sebesar 40%. Beberapa responden menyatakan ukuran porsi baso tahu kuah

terlalu sedikit dan tidak sesuai untuk orang sakit. Responden yang tidak

menghabiskan makanan menyatakan baso tahu terlalu keras.

Nasi Campur

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 16 kali penyajian kepada

responden, sebesar 56,3% responden meninggalkan sisa sedikit dari nasi

campur. Responden yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak

sebesar 43,8%. Responden menyatakan porsi yang disediakan telah sesuai,

namun daging yang disajikan keras.

Nasi Goreng Keju

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 11 kali penyajian kepada

responden, sebesar 72,7% responden meninggalkan sisa sedikit dari nasi

goreng keju. Responden yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa

banyak sebesar 27,3%. Responden umumnya menyukai nasi goreng keju yang

disajikan. Porsi nasi goreng keju dianggap terlalu sedikit. Responden

menyatakan nasi goreng terlalu keras dan menyebabkan cepat haus.

Nasi Bali

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 12 kali penyajian kepada

responden, sebesar 75% responden meninggalkan sisa sedikit dari nasi bali.

49

Responden yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak sebesar

25%. Ukuran porsi nasi bali sudah sesuai dan terlihat menarik.

Nasi Bakar

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 15 kali penyajian kepada

responden, sebesar 66,7% responden meninggalkan sisa sedikit dari nasi bakar.

Responden yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak sebesar

33,3%.

Bubur Saring TD2

Berdasarkan hasil dari penelitian lanjutan, dari 37 kali penyajian kepada

responden, sebesar 56,8% responden meninggalkan sisa sedikit dari bubur TD2.

Responden yang tidak menghabiskan makanannya dengan sisa banyak sebesar

43,2%. Responden yang tidak menghabiskan bubur TD2 menyatakan kinca yang

diberikan kurang dan merasa bosan mengonsumsi bubur TD2. Responden

umumnya cepat merasa bosan karena bubur TD2 disajikan sehari tiga kali dan

tidak ada alternatif hidangan lain untuk menggantikan bubur TD2.

Tabel 34 Sebaran sisa makanan responden intervensi

Nama Sisa Makanan

Makanan <= 20% >20% Total

n % n % n %

Bubur ayam 7 38,9 11 61,1 18 100,0

Bihun goreng 11 52,4 10 47,6 21 100,0

Nasi tim ayam 13 65,0 7 35,0 20 100,0

Lontong isi 14 87,5 2 12,5 16 100,0

Kentang tutup 10 76,9 3 23,1 13 100,0

Nasi Bakmoy 9 56,3 7 43,8 16 100,0

Nasi Uduk 9 56,3 7 43,8 16 100,0

Lontong kari 11 68,8 5 31,3 16 100,0

Nastel 12 66,7 6 33,3 18 100,0

bubur sapi 7 35,0 13 65,0 20 100,0

Baso tahu kuah 9 60,0 6 40,0 15 100,0

Nasi campur 9 56,3 7 43,8 16 100,0

Nasi goreng keju 8 72,7 3 27,3 11 100,0

Nasi Bali 9 75,0 3 25,0 12 100,0

Nasi Bakar 10 66,7 5 33,3 15 100,0

Bubur TD2 21 56,8 16 43,2 37 100,0

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

Bentuk penyelenggaraan makanan yang dilakukan adalah sistem

swakelola dan semi outsourcing. Siklus menu yang digunakan di RSUP Dr.

Hasan Sadikin adalah siklus menu 10+1. Taksiran kebutuhan makanan segar

dilakukan setiap hari, sementara bahan makanan lain dan formula untuk 10 hari

sekali dan bahan makanan kering untuk periode 30 hari. Pendistribusian

makanan menggunakan sistem tidak terpusat (desentralisasi).

Penelitian ini dilakukan dalam dua tahap, yaitu penelitian pendahuluan

dan penelitian lanjutan. Responden dalam penelitian ini adalah pasien penyakit

dalam yang memiliki status gizi malnutrisi. Sebagian besar responden pada

penelitian pendahuluan (63,3%) dan penelitian lanjutan (66,7%) berjenis kelamin

perempuan. Persentase terbesar responden pada penelitian pendahuluan

(46,7%) dan penelitian lanjutan (44,4%) berada dalam kisaran usia 19-49 tahun

atau usia dewasa. Keadaan gizi responden pada penelitian pendahuluan

sebagian besar adalah malnutrisi sedang (56,7%), sedangkan pada penelitian

lanjutan adalah malnutrisi berat (59,3%). Jenis penyakit yang paling banyak

diderita responden pada penelitian pendahuluan adalah kanker dan kelainan

darah (26,7%), sedangkan jenis penyakit pada penelitian lanjutan adalah

gangguan pencernaan (25,9%). Lebih dari separuh responden pada penelitian

pendahuluan (53,3%) dan penelitian lanjutan (81,5%) berasal dari kelas III.

Rata-rata kebutuhan energi responden kontrol adalah 1618,1 kkal/hari

dan responden intervensi adalah 1515 kkal/hari. Rata-rata kebutuhan basal

responden kontrol sebesar 1139 kkal/hari dan responden intervensi sebesar

1141 kkal/hari. Rata-rata ketersediaan energi makanan rumah sakit sebesar

1525,6 kkal/hari, sedangkan rata-rata ketersediaan energi menu porsi kecil

sebesar 891,8 kkal/hari. Rata-rata jumlah konsumsi energi responden kontrol

adalah 817,3 kkal dan responden intervensi adalah 753,4 kkal. Rata-rata sisa

makanan responden kontrol adalah 742,5 kkal, dengan persentase terhadap

ketersediaan 48,7%, sedangkan pada responden intervensi adalah 178,7 kkal,

dengan persentase terhadap ketersediaan sebesar 20%.

Penyusunan menu dilakukan berdasarkan hasil penelitian lanjutan. Menu

disajikan dalam tiga pilihan porsi energi yaitu 750 kkal, 1000 kkal, dan 1300 kkal.

Menu dibuat dalam siklus lima hari dengan konsistensi makanan dan jenis

hidangan yang beragam.

51

Berdasarkan hasil uji statistik tidak terdapat perbedaan signifikan antara

konsumsi energi responden pada penelitian pendahuluan dengan responden

pada penelitian lanjutan. Hal tersebut dapat menjelaskan bahwa tidak terdapat

penurunan atau peningkatan yang nyata dari konsumsi energi responden setelah

mengonsumsi menu porsi kecil.

Sebagian besar responden (70,4%) menyatakan ukuran porsi yang

disajikan pada menu porsi kecil telah sesuai yang diharapkan. Lebih dari separuh

responden (66,7%) menyatakan ukuran antara makanan pokok dan lauk yang

disediakan cukup proporsional. Sebanyak 85,2% responden menyatakan tidak

mengalami penurunan nafsu makan karena porsi menu yang disediakan.

Beberapa jenis makanan dapat diterima dengan baik oleh pasien, namun

terdapat jenis makanan yang tidak biasa dimakan sebagai makanan utama

seperti kentang tutup dan baso tahu kuah. Jenis makanan yang paling banyak

tersisa adalah makanan dengan konsistensi bubur, yaitu bubur ayam dan bubur

cincang sapi. Sedangkan makanan yang paling sedikit tersisa adalah lontong isi,

namun pasien menganggap lontong isi yang disajikan adalah makanan selingan.

Saran

Sebaiknya penelitian dilakukan lebih dari satu hari, sehingga peningkatan

atau penurunan konsumsi pasien dapat dilaporkan. Hal tersebut mungkin dapat

lebih memperlihatkan efek menu porsi kecil terhadap konsumsi pasien malnutrisi.

Konsistensi makanan yang dibuat dalam satu menu sebaiknya tidak

berbeda-beda, sehingga konsumsi, sisa makanan, dan tanggapan pasien

terhadap makanan porsi kecil dengan tekstur tertentu (baik saring, lunak, biasa)

dapat dipastikan. Perbedaan jumlah konsumsi dan sisa makanan antar makanan

dengan tekstur yang berbeda juga dapat terlihat.

Penelitian ini juga sebaiknya dilakukan pada anak-anak yang lebih rentan

terkena resiko malnutrisi.

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier S. 2004. Penuntun Diet. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama. Barker LA, Gout BS, Crowe TC. 2011. Hospital malnutrition: prevalence,

identification and impact on patients and the healthcare system. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2011(8): 514-527.

[Depkes] Departemen Kesehatan. 2006. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit.

Jakarta: Depkes RI. Direktorat Bina Gizi Masyarakat. 1990. Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pangan

dan Gizi di Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan. Djuriah E. 1986. Evaluasi pelayanan gizi rumah sakit rawat inap di Rumah

Sakit Hasan Sadikin Bandung [Skripsi]. Jakarta: FKM UI. Donnelley RR. 2008. Food in Hospital. Skotlandia: The Scottish Government. Freedman MR, Brochado C. 2010. Reducing portion size reduces food intake

and plate waste. Obesity. 18: 1864 – 1866. Haerani Y. 2012. Analisis biaya sisa makanan lunak dan zat gizi yang hilang

pada pasien dewasa kelas 3 di RSUD Hasan Sadikin Bandung [Skripsi]. Jakarta: Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul.

Hartono A. 2006. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit Edisi 2. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Hearing SD. 2004. Refeeding syndrome : is underdiagnosed and undertreated,

but treatable. BMJ. 328(9): 908. Imeri B, Dureha DK. 2012. The relationship between basal metabolic rate, lean

body mass and femurs bone mineral density of national level basketball players of India. HealthMED. 6(6): 1974-1978.

Khan LUR, Ahmed J, Khan S, MacFie J. 2010. Refeeding Syndrome: A Literature

Review. Gastroenterology Research and Practice. 2011. Leidy HJ, Apolzan JW, Mattes RD, Campbell WW. 2010. Food form and portion

size affect postprandial appetite sensations and hormonal responses in healthy, nonobese, older adults. Obesity. 2010(18): 293-299.

[Menkes] Menteri Kesehatan. 2008. Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit.

perpustakaan.depkes.go.id [5 Februari 2012] NHS. 2011. Guidelines for the prevention and management of re-feeding

syndrome in adults. www.ruh.nhs.uk [8 Agustus 2012] O’Connor G, Goldin J. 2011. The refeeding syndrome and glukosa load. Int J Eat

Disord. 2011(44): 182–185.

53

Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS, Wall DE. 2004. Increasing the portion size of a sandwich increases energy intake. J Am Diet Assoc. 104: 367–372.

Stanga Z et al. 2008. Nutrirtion in clinical practice-the refeeding syndrome:

illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. European Journal of Clinical Nutrition. 62: 687-694.

Subandriyo VU. 1993. Penyelenggaraan Makanan di Rumah Sakit. Diktat yang

tidak dipublikasikan. Bogor : Jurusan Gizi Masyarakat dan Sumberdaya Keluarga, Fakultas Pertanian, Institut Pertanian Bogor.

Sullivan CF. 1985. Management of Medical Food Service. New Jersey: Avi

Publishing Company. Susetyowati, Hadi H, Hakimi M, Asdie AH. 2012. Pengembangan metode

skrining gizi untuk pasien dewasa rawat inap. Jurnal Gizi Klinik Indonesia. 8(4): 188-194.

The Patients Association. 2011. Malnutrition in the community and hospital

setting. www.patients-association.com [5 Mei 2012] Tripathy S, Mishra P, Dash SC. 2008. Refeeding syndrome. Indian J Crit Care

Med. 12(3): 132-134. Vintila I, Chicos St., Turcescu A. 2005. Menu planning in hospital catering.

Agroalimentary Processes and Technologies. 9(2): 373-376. Williams PG, Walton K. 2011. Plate waste in hospitals and strategies for change.

e-SPEN, The European E-journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 6(6): e235-e241.

[WNPG] Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VIII. 2004. Prosiding Angka

Kecukupan Gizi dan Acuan Label Gizi. Jakarta: Badan Pengawas Obat dan Makanan RI.

Yahya G. 1994. Sistem pelayanan gizi di rumah sakit. Cermin Dunia Kedokteran.

91: 91-96. Yuliana R.1999. Efisiensi konsumsi makanan lunak pasien rawat inap di Rumah

Sakit TNI-AD Salak Bogor [Skripsi]. Bogor: Fakultas Pertanian, Institut Pertanian Bogor.

LAMPIRAN

55

Lampiran 1 Kuesioner tanggapan terhadap porsi menu

No. Responden:

No. Kamar :

KUESIONER RESPON PORSI MENU

Berilah tanda silang (X) untuk jawaban dari masing-masing pertanyaan

sesuai dengan pendapat anda

1. Ukuran porsi yang disajikan rumah sakit telah sesuai dengan ukuran porsi

yang anda harapkan

1) Sangat Tidak Setuju

2) Tidak Setuju

3) Setuju

4) Sangat Setuju

2. Jika tidak sesuai, ukuran porsi yang disediakan menurut pendapat anda

1) Terlalu Sedikit

2) Sedikit

3) Banyak

4) Terlalu Banyak

3. Besar porsi antara makanan pokok dan lauknya terlihat proporsional

1) Sangat Tidak Setuju

2) Tidak Setuju

3) Setuju

4) Sangat Setuju

4. Ukuran porsi yang disajikan mengurangi nafsu makan anda

1) Sangat Tidak Setuju

2) Tidak Setuju

3) Setuju

4) Sangat Setuju

Komentar :

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

56

Lampiran 2 Formulir catatan asupan makan

FORMULIR CATATAN ASUPAN MAKAN (WEIGH METHOD) – D

Nama : Km/Bed : Tgl Masuk :

Diet

: Hari :

TANGGAL WAKTU

MAKAN

NAMA MASAKAN

BERAT (g) KETERANGAN

Awal

Sisa

Konsumsi

PAGI

SNACK

SIANG

SNACK

SORE

TOTAL

57

Lampiran 3 Kandungan gizi menu porsi kecil berdasarkan Nutrisurvey dan satuan penukar

750 kkal 1000 kkal 1300 kkal

NS SP NS SP NS SP

Bubur ayam 254,4 241,25 254,4 241,25 254,4 241,25

Bihun goreng 201,8 203,7 297,1 285,4 384,2 383,75

Nasi tim ayam 276,2 217,5 449,3 345 619,7 512,5

Lontong isi 210 195 210 195 210 195

Kentang tutup 294,7 223,5 445,5 335,8 318,5 406,7

Nasi Bakmoy 210,1 180 318,8 282,5 527,7 460

Nasi Uduk 243,1 242,5 243,1 242,5 243,1 242,5

Lontong kari 208,6 187,5 298,8 275 481 435

Nastel 204,9 212,5 312,3 325 413,8 412,5

Bubur sapi 264,8 262,5 264,8 262,5 264,8 262,5

Baso tahu kuah 178,1 135 223,1 180 313,1 282,5

Nasi campur 255,3 234,8 460,6 432,1 687 563,4

Nasi goreng keju 219,1 221,25 380,9 377,5 380,9 377,5

Nasi Bali 265,9 215 356,1 302,5 431,5 392,5

Nasi Bakar 213,4 200 303,6 287,5 440,9 402,5

58

Lampiran 4 Siklus Menu Makanan Diet RSUP Hasan Sadikin

Menu PAGI SIANG SORE

1 * Bistik cincang (S-RG) * Ayam bb kuning (S-RG) * Daging bb tomat (S-RG)

* Frikadel tahu kukus (S-RP)

* Tempe gr tumis (S-RP,DH,DSP, RG)

* Tahu bacem (S-RP, RG)

* Tumis labu siam wortel (S-RG) * Tumis tahu (DH,DSP)

* Bobor bayam (S-RP,Rpurin,RG)

* Sup sayuran (S-DM,RP,RG)

* Acar ketimun wortel (RP,Rpurin)

(wortel,buncis,kentang)

* Lalap : ketimun,tomat (DMN)

2 * Ayam panggang bb ungkep * Daging bb ungkep (S-RG) * Bistik cincang

* Tempe bb tomat (S-RP,DH,DSP, RG) * Tumis tahu (S-RP,RG) * Rollade tahu (S-RP)

* Tahu bb tomat (DH,DSP) * Sayur gurih (S-DM,RG) * Sayur kimlo

* Cah oyong wortel (S-RP,RG) * Sayur lodeh (DM)

* Lalap : kol,tomat (DMN)

* Cah wortel (RP,RG) * Lalap : pecay (DMN)

3 * Semur telur (L) * Ikan asam manis (S-RG) * Ayam bumbu kecap

* Tumis tahu (Diit L-RP L) * Gadon tahu (S-RP, RG) * Tahu gr (S-RP) (B)

* Tumis wortel (L)

* Asem-asem buncis (RSer, RPurin)

* Tahu ungkep (S-RP) (L)

* Tumis caisin (DM N)

* Sup sayuran (Bkol,kapri,wortel)

* Oseng labu siam (Rser, Rpurin)

* Lalap : ketimun,tomat (DM N)

4 * cincang bb terik (B/L) * Gepuk (S-RG) * Opor telur (S-RG)

* Oseng tempe (S-RP,DH,DSP)

* Frikadel tahu panggang (S-RP,RG)

* Tahu bacem (S-RP, RG)

* Oseng tahu (DH,DSP)

* Sayur asem bening (S-RG)

* Cah wortel, jagung semi

* Tumis labu siam

* Lalap : ketimun, tomat (DM N)

* Lalap : ketimun, kol (DM N)

5 * Opor daging * Ayam fillet bumbu kuning * Bistik cincang

* Tahu telur kukus

* Tempe gr (S-RP,DH,DSP) * Oseng tahu (S-RP)

* Cah wortel, labu siam * Tahu ungkep (DH,DSP)

* Sayur kerry wortel,buncis (RP)

* Sup wortel, buncis

* Sayur kerry wor,bun,kent (RG)

* Lalap : ketimun,tomat (DM N)

* Lalap : ketimun,kol (DM)

6 * Telur bumbu tomat * Cincang ayam bumbu ungkep (B/L) * Bistik cincang

* Semur tahu (S-RP,RG)

* kac merah tumis (DM,RG) * Oseng tahu (S-RP)

* Tumis buncis wortel * Oseng tahu (S-RP)

* Sayur kerry wortel,buncis (RP)

* Sayur gurih

* Sayur kerry wor,bun,kent (RG)

* Tumis caisin (DM N) * Lalap : ketimun,kol

59

Menu PAGI SIANG SORE

7 * Semur cincang * Fillet ikan goreng bb kuning * Bistik ayam

* Tahu bumbu kuning (S-RP) * Tim tahu (S-RP) * Tahu schottel (S-RP)

* Cah oyong wortel * Oseng labu siam

* Cah bunga kol,kapri,wortel (S-RP)

* Lalap : ketimun,tomat (DM N) * Cah kapri, wortel (RP)

* Lalap : ketimun,tomat (DM N)

8 * Daging bumbu tomat (V,I,II) * Ayam bb Kecap * Cincang bb kuning

* Tempe goreng (B) * Tahu gr (B) (S-RP)

*Tahu ungkeb(B/L)(S-RP)

* ungkeb tempe (L) * Tahu tumis(L) (S-RP)

* Acar Ketimun.wortel(RP)

* Tahu bacem(DH.DSP) *Sayur Kimlo (S-RP) * Bobor Bayam(s-RP)

* Tumis Kacang Panjang(S-RP) * Sup Wortel.Soun(RP)

* Tumis bunga kol(DM N)

* Tumis Wortel (RP/RG)

9 * Opor Ayam * Terik daging * Semur Telur

* Tahu telur kukus(S-RP) * Tahu bacem (S-RP) * Pepes tahu (S-RP)

* Orak-arik buncis(S-RP)

*Bening bayam labu siam(S-RP) * Cah labu siam.wortel

* Tumis buncis (RP) * Tumis labu siam (RP)

* Lalap: kol.tomat (DM N)

* Tumis oyong (DM N)

10 * Besengek Daging * Fillet ayam bb kecap * Gepuk (S-RG)

* Tumis tahu (S-RP)

* Frikadel tahu kukus (S-RP)

* tahu gr/ungkep(B)(S-RP,RG)

*Oseng Kac panjang (S-RP) * Sayur kerri (S-RP, RG) * tahu ungkep(L)(RG)

* Oseng tahu siam (RP)

* Acar kuning wortel.ketimun(RP) * Sup sayuran (S-RG)

11 * Terik telur (Menu 11 pa) * Lapis daging * Ayam fillet bb kuning (B/L)

* Tahu telur kukus(S-RP) * Tahu gr(B) (S-RP) * Oseng tahu(S-RP)

* Cah wortel buncis * Tahu tumis(L) (S-RP)

* Sup bunga kol.kapri(RP)

* Sayur sup wortel.buncis.kentang(S-RP)

* Sup oyong.misoa (S-RP)

* Sayur kerri wortel.buncis(RP)

60

Lampiran 5 Siklus menu makanan non diet RSUP Hasan Sadikin

Menu PAGI SIANG SORE

1 ayam fillet bumbu kuning Fuyunghai ca ayam fillet kc polong

tahu bacem aduk-aduk tahu tempe tumis tahu cina

Ca Sayur (kapri,jamur kuping,wortel,bg kol, jg semi, bakso) sayur lodeh kimlo

2 nasi goreng, udang, bakso,telur/roti isi margarin jam pindekas

daging bb terik ikan bb pesmol

rolade tahu cina kukus oseng tempe

urap/bobor bayam

sayur asem jakarta/sayur asem bening

3 daging bb semur singgang aya boiler SG ati/Semur ati

tempe bacem rempa tempe/terik tempe tahu telur kukus

ca jagung semi,wortel,soun angsio tahu sup cocktail

4 telur semur bb jawa fillet ikan rica-rica/fillet ikan as manis ayam fillet saos jamur

tahu cina bb opor tumis tahu, soun oseng tempe kc merah

tumis labu siam, buncis, jg pipil,udang

sayur asem jakarta/sayur asem bening lodeh

5 dadar telur bb kari crispy chicken steak fillet ikan bb acar

oseng tempe tahu cina bb kuning tempe bacem

tumis pecay, wortel, jamur kuping orak-arik sayuran

sup sayuran (kentang, wortel, buncis)

6 bistik daging Telur penyet/bb terik opor ayam

oseng tahu, soun tempe gr tepung/bacem bacem tahu

kari sayuran sup sosis ayam

ca pecay, jagung semi, udang

7 fillet ayam bb terik sg kentang hati/ hati bb kecap opor telur

tumis kacang merah tahu panggang isi cinc tahu cina bb terik

ca labu siam, wortel, udang sayur campur

bening bayam, jagung manis

8 daging bb terik ca daging sukini frikadel cincang saos

oseng tempe, buncis

perkedel kentang kornet pgg rolade tahu

sop oyong, wortel, bakso, tetelan soup cocktail buncis lodeh

9 oseng sosis ayam+fillet ayam

ayam goreng/semur ayam cah sukiyaki

tahu cina bb opor tumis tahu cina semur tahu

acar kuning cap cay kuah

bening bayam labu siam

10 Gepuk ayam pgg bb bali/kecap telur ceplok bb bali/tomat

krecek kac tolo, tempe oseng tahu cabe ijo tempe bb kuning

61

Menu PAGI SIANG SORE

ca wortel, bunga kol, pecay, fillet ayam soto bening sup kacang merah

62

Lampiran 6 Formulir Informed Consent