946

PENYAKIT MEDIASTINUMZulkifli Amin

Berbagai penyakit dapat timbul atau me-hbatkan mediastinum. Bisa berupa tumorprimer metastasis, kista, atau infeksi akut danIcronik. Secara anatomic mediastinum menem-pati bagian tengah rongga dada dengan batassebagal berikut : batas bawah adalah diafrag-ma, batas atas adalah thoracic inlet, batassamping kiri-kanan adalah pleura mediastinum,batas b&akang adalah lekuk iga kiri-kananparavertebra, sedangkan batas depan adalahsternum.

Tumor dan kista mediastinum yang serungdijumpai pada di mediastinum adalah:Anterior : timoma, limfoma, Germ cell neo-plasma (teratoma), seminoma, tumor endokrin(tiroid), paratiroid, karsinoid, karsinorma primer,tumor mesenkimalMedial : Kista perikardial, limfoma

Kista bronkogenikKista enterik

UNVESTIGASI

Berbagai tumor neurogenikneurofibroma dan lain-lain),

Penatalaksanaan massa di mediastinumharus dimulai dengan foto dads posterioranterior, lateral, oblik, esofagogram danterakhir tomogram jika perlu. Penentuan lokasiyang tepat amat penting untuk langkahdiagnostik lebih lanjut. Computerized tomo-graphydengan kontras atau angiografi sirkulasipulmonum/aorta mungkin pula diperlukan untukmembedakan apakah lesi dari vaskular/tidak.Hal ni perlu menjadi pertimbangan bila biopsiakan dilakukan selain itu computerized tomo-graphy juga berguna untuk menentukanapakah lesi tersebut bersifat kistik/tidak. Padalangkah selanjutnya untuk membedakanapakah masse tersebut adalah tumor rneta-stasis, limfoma atau tuberkulosis/sarkoidosis,mediastinoskopi dan biopsi perlu dilakukan.Massa di belakang trakea di sebelah kin dibawah arkus aorta suiit dicapal dengan biopsi/mediastinoskopi. Biopsi kelenjar limfe scalenebisa membantu menegakkan diagnosis bitatidak ada pembesaran kelenjar limfe di tempatlain. Bronkoskopi tak bermanfaat pada tumormediastinum mi, kecuali bila ada tanda tandaproses di endobronkial (hemoptisis, dli), kolapslobus paru, konsolidasi paru/adanya massa diparenkim paw. Jika diperkirakan timid retro-sternal sebagal penyebab, sidik tiroid iodium131 akan sangat membantu,

Posterior(schwanoma,Limfoma

TUMOR DAN KISTA MEDUASTINUM

TUMOR MEDIASTINUM

Tumor mediastinum sebagian besaradalah akibat metastasis dan tempat lain (yangpaling sering karsinoma bronkogenik),kemudian limforna, sebagian kecil lagi tumorneurogenik, teratoma, timoma dan lipoma.Tumor neurogen adalah tumor primermediastinum yang tersening (±19%), biasanyaterletak di mediastinum posteriordekat lekukanparavertebra. Tumor neurogenik mi umumnyabersifat jinak, antara lain neurofibroma neuni-lemnoma, Schwannoma dan ganglioneuroma.Sebagian lagi bersifat ganas yaitu neurogeniksarkomas (malignant Schwannoma). Biasanyatidak menyebabkan gejala apa pun. Bila adanyerl biasanya tumor berasal dari saraf inter-kostal atau bila massa besar dapat menim-bulkan sesak dan dapat mengikis tulang.Neurofibroma dapat merupakan bagian darisindrom von Recklinghausen dan tulang ber-ubah menjadi sarkoma. Ganglioneuroma yangberasal dan trunkus simpatis, bersama denganneuroblastoma dapat memproduksi hormonyang bisa menyebabkan diare, hipertensi,paraplegia dan sindrom Homer, nyeni danmuka merah. Biasanya di unin bisa dideteksiadanya vanely! mandelic acid (VMA). Neuro-blastoma mediastinum biasanya terdapat padaanak-anak, responsif terhadap radiasi, prog-nosisnya lebih baik danipada neurobiastoma diabdomen atau intraperitoneal.

Meningoceles dan myelomeningocelesjarang. Meningoceles isinya hanya cairan sere-brospinalis sedangkan mielomeningokel jugaberisi elemen saraf. Penampakannya pada Iotodada seperti massa yang homogen dan biasa-nya ada hubungan dengan anomali vertebratorakal dan iga di dekatnya.

Feokromositoma bisa terjadi di medias-tinum tetapi kasusnya jarang. Tumor akanmensekresi katekolamin. Gambaran Idinismenyerupai feokromositoma di abdomen.Pengobatan definitif tumor neurogenik miadalah operasi dan khusus untuk neuro-blastoma harus ditambah radiasi sesudahoperasi.

Kadang-kadang didapatkan tumor ben.apáabses paraventebral di mediastmnum posterior.Biasanya gejala mnfeksi menyertai keadaan midan amat membantu dalam menegakkandiagnosis. Abses paraventebral diobati dengan

Teratodermoid~ umumnya terdapat dimediastinum anterior, mengalami lebih kunang13% dan semua tumor mediastinum. Seningdijumpal pada dewasa muda. Bisa tendiri ataskista dermoid jinak sampai teratoma ganas danseminoma. Secara histologis mitip dengantumor testis atau ovanium. Kadar B-humanchorionic gonadotropin dan alfa fetoprotemnbiasanya meningkat; 10-20% berkembangdan menjadi ganas, ada asosiasi dengansindnom Klinefelter. Foto dada menampakkanganis-ganis kalsifikasi pada tepi kista, tulang,dan gigi. Pengobatannya harts dengan eksisi.

Timoma, biasa terdapat di mediastinumsuperior dan anterior, menupakan lebih kurang12% tumor mediastinum primer. Lebih kurangseperempatnya adalah ganas tetapi jarangbermetastasis. Gejala miastenia gravis timbulpada kurang lebih 50% pasien timoma mi,tetapi anehnya sebagian besar pasien mias-tenia gravis tidak mempunyai tumor kelenjartimoma. Kelainan yang didapat pada timomamiantara lain adalah hipogamaglobulinemia,aplasia sd danah menah, SLE, infiamatorybowel disease dan polimiositis. Pada posisiterlentang, tumor mi dapat menekan trakeasehingga menimbulkan gejala sesak. Gejaladapat timbul karena perjalanan lokal atau pe-nekanan tethadap jaringan sekitamya. Fotodapat normal, tetapi hasil pemeniksaan CT-scan jelas menunjukkan massa berbatas jelas,terkadang dengan kalsifikasi. Pengobatanadalah eksisi. Timoma ganas bensifat radio-sensitif. Lipoma, sebagian besar tumbuh dimediastinum superior anterior. Dengan CTscan mudah tendeteksi.

LIMFADENOPATU

Muncul dan mediastmnum anterior danmedius. Biasanya disebabkan oleh tuber-kulosis, sarkoidosis, limfoma Hodgkin danlimfoma non Hodgkin, metastasis kanken panu(sebagian besar). Mungkmn juga timbul giantlymph node hyperplasia (Cistelman’s disease),ditemui pads beberapa pasien terinfeksi.

TIROUD

Tmroid retrostemal mewaklli lebih kunang6% dati seluruh massa mediastinal. Sering ter-jadi path wanita usia di atas 50 tahun.insisi abses senta antibiotik.

948

Biasanya tanpa gejala, dapat juga denganbatuk berulang, atau sesakistridor bila massamembesar. Biasanya berhubungan dengankelenjar tiroid di leher. Goiter tersebut mem-pevuihatkan gambaran fibrotik hemoragik, kistik,dan kalsifikasi yang terlihat jelas dengan CTscan. (Jitrasonografi daerah leher memper-Iihatkan hubungan tiroid di leher dengan lesi dimediastinum. Diagnosis ditegakkan dengansidik tiroid iodium radioaktif.

KISTA MED1ASTINLJM

Kista bronkogenik sering ditemukan dlparatrakea atau dekat karma. Dindingnyaterdiri atas otot polos dan tulang rawan, berisicairan. Biasanya tak ada hubungan langsungdengan trakea dan bronkus, tetapi bisa terkenainfeksi.

Kista enterik, berada di sepanjangesofagus, dapat terinfeksi dan membentukabses. Apabila kista mi mengandung acidsecreting cells dapat juga terbentuk ulkus per-darahan dan perforasi seperti saluran cema

Kista perikardial adalah suatu anomalidalam proses pertumbuhan yang melekat keperikardiurn tetapi jarang membentuk lumen kerongga perikardium.

INFEKSI Dl MEDIASTINUM

Infeksi Akut

Keadaan mi merupakan suatu keadaanemergensi yang cepat sekali mengancamkeselamatan jiwa, terdiri atas:- pertorasi esofagus : akibat komplikasi

endoskopi, dilatasi esofagus karena striktur,intubasi, benda asing, dan trauma,

- ruptur esofagus : akibat refleks imunitasberlebihan (Boeitave’s syndrome),

- sobekan trakeo-bronkial sering sesudabtrauma atau bronkoskopi,

- ulserasi karsinoma esofagus,- supurasi I abses orofaring.

Infeksi KronikSering disebabkan tuberkulosis, histo-

plasmosis, sarkoidosis, yang melibatkan

kelenjar getah mediastinum atau sisa infeksiakut yang tak diobati dengan adekuat.

SINDROM VENA KAVA SUPERIOR(VKS)

Penekanan atau sumbatan terhadap VKSsebagian disebabkan oleh karsinoma bron-kogenik dan sebagian lagi oleh limfoma.Penyebab lain sedikit sekali, seperti strumaretrostemal, aneuuisma aorta dan fibrosismediastinitis yang idiopatik atau sekunderkarena histoplasmosis maupun akibat tertelanmetisergid.

Efek sumbatan karena penekanan atauinfiltrasi terhadap VKS oleh massa di bagianmediastinum superior mengakibatkan gejalaklinis yang khas berupa pelebaran venakolateral di dada bagian atas, leher, edemamuka, konjungtiva dan sakit kepala, sertagangguan penglihatan, dan perubahan ke-sadaran. Penekanan ke arah esofagus dantrakea menyebabkan sulit menelan, dan gang-guan bemapas. Pemeriksaan yang invasif de-ngan risiko pendarahan seperti bronkoskopi,esofagoskopi dan mediastinoskopi untuk me-lakukan pengambilan jaringan/biopsi adalahkontra indikasi pada sindrom VKS in Suatutindakan diaghostik pengambilan jaringanhams didahului radioterapi atau kernoterapiuntuk mengecilkanlmenenangkan/mengurangirisiko. Pemberian kortikosteroid dengan tujuanmengurangi edema kadang-kadang dipertukansebelum metakukan suatu tindakan. Peng-obatan definitif tergantung dan hasil pemerik-saan histopatologis yang didapat.

HERNIA DIAFRAGMA KE MEDIAS-TINUM

Hernia mi akan membentuk massa dirongga mediastinum yang mungkin saja terisiudara dad saluran cema. Biasanya terbentukdad hiatus esofagus. Sebagian lagi karenadefek di dinding posterior lateral diafragma(disebut foramen Bochdalek) serta melaluitoramen Morgagni membentuk hernia retro-sternal di mediastinum.

949

EMFISEMA MEDIASTINUM

Udara dalam mediastinum dapat terjadiakibat trauma di dada, perforasi esofagus,trakea dan bronkus, penyebaran udara danlapisan fasia leher atau taring atau dan diseksiudara rongga retropenitoneal. Dapat jugaterjadi spontan dan disebut pneumomedias-tinum spontan. Lidara diperkirakan berasal danalveoli terus ke rongga interstisial dan kelapisan adventisia pembuluh darah lalu kehilus, dan sini ke mediastinum, leher ataurongga intraperitoneal. Faktor predisposisiantara lain adalah peninggian tekanan dalamrongga dada pada batuk, muntah, danmanuver Valsalva serta dekompresi yangterlalu cepat pada saat naik ke permukaan airpada olah raga menyelam. Pernah jugadilaporkan pneumomediastinum ni timbul saatserangan asma. Biasanya pasien datangdengan keluhan nyeri retrosternal atau sulitbernapas, tetapi dapat juga tanpa gejala.

Pada pemeriksaan didapatkan krepitasisubkutis di dada atas dan bunyi gesekan yangseirama dengan denyut jantung di daerahprekardial disebut Harmman’s sign. Padapnemomediastinum yang tanpa komplikasibiasanya didapatkan demam dan leukositosis.Biasanya fungsi jantung tergantung dad beratringan tamponade jantung yang timbul. Harus

dibuat toto dada PA dan lateral dan akantampak udara mengitari trunkus arteripulmonalis, pangkal aorta dan mengarah keleher.

Pnemomediastinum yang timbul karenapertorasi esofagus sesudah endoskopt!sesudah muntah disebut sindrom Boerhave.Geialanya antara lain nyeni yang bertambahsetiap menelanldemam. Pada foto dadadidapatkan pembesaran mediastinum ke kiddan kanan serta efusi pleura di kid. Hal mibersifat danirat dan menentukan tindakanbedah berupa drainase, penutupan perforasidan perlu antibiotik yang berspektrum luaskarena keadaan mi selalu diikuti mediastinitisakut.

Daftar Pustaka

1. Walker A. Tumor and cyst of the mediastinum. InFishman AR ed. Pulmonary Diseases and Disorder,

2d

ad. New York : Mc Craw-Hill; 1994. 245-57.2. Fishman AP. Nonneoplastic disorder of the

mediastinum. In : Fishman AP ad. Pulmonary Diseasesand Disorder, 2” ed. New York : Mc Craw - Hill; 1994.259-63.

3. Robertson A, Muers M. Mediastinum mass. MedicineInt. 1995; 9(31):369-71.

4. Light RW. Diorders of the pleura, mediastinum anddiaphragma. In ‘laselbacher, Braunwall Wilson at al(eds). Harrison’s Principles of Intemal Medicine, vol 2,13th ed. New York: Mc Graw-Hill; 1994. 1229-33.