BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Lebih dari 1,3 juta kasus baru kanker paru yaitu stadium lanjutan dari tumor paru dan bronkus di seluruh dunia, menyebabkan 1,1 juta kematian tiap tahunnya. Dari jumlah insiden dan prevalensi di dunia, kawasan Asia, Australia, dan Timur Jauh berada pada tingkat pertama dengan estimasi kasus lebih dari 670 ribu dengan angka kematian mencapai lebih dari 580 ribu orang. Sampai saat ini kanker paru masih menjadi masalah besar di dunia kedokteran. Kanker paru sulit terdeteksi dan tanpa gejala pada tahap awal. Sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru melakukan reproduksi liar sehingga menyebabkan tumbuhnya tumor yang menghambat dan menghentikan fungsi paru-paru sebagaimana mestinya. Besarnya ukuran paru-paru menyebabkan kanker tumbuh bertahun-tahun tak terdeteksi dan tanpa gejala. Penyakit ini baru bisa dideteksi setelah kanker mencapai stadium lanjut. 3Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum superior, anterior, posterior dan mediastinum medial. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa. 1Adapun frekuensi tumor mediastinum dikepustakaan luar berdasarkan penelitian retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA didapatkan 219 pasien tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284 pasien penyakit keganasan primer, jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel germinal 16%, timoma 14%, sarkoma 5%, neurogenik 3% dan jenis lainnya 7%. 2Sedangkan data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF bedah Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma,8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%. 3Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, sindrom vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan. 3Diagnosis yang lebih dini dan lebih tepat dari proses mediastinum telah dimungkinkan dengan penggunaan peningkatan foto rontgen dada, CT-Scan, MRI, serta telah memperbaiki keberhasilan dalam mengobati lesi mediastinum. Bersama dengan kemajuan dalam teknik diagnostik ini, kemajuan dalam anestesi, kemoterapi, immunoterapi dan terapi radiasi telah meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Pulmo

Pulmo merupakan organ yang terletak di cavum thoraks. Masing-masing pulmo memiliki puncak (apex), tiga permukaan (facies costalis, facies mediastinalis, facies diaphragmatica) dan tiga tepi (margo anterior, margo inferior, margo posterior). 5

Gambar 2.7. Pulmo

Apex pulmonalis ialah ujung cranial yang tumpul dan tertutup oleh pleura servikalis. Apex pulmonalis dan pleura servikalis menonjol ke cranial melalui apertura thoracis superior ke dalam pangkal leher. 5Permukaan paru-paru. Masing-masing paru memiliki permukaan berikut: 5 Facies costalis, terhampar pada sternum, cartilage costalis dan costa

Facies mediastinalis, ke medial berhubungan dengan mediastinum dan ke dorsal dengan sisi vertebra

Facies diaphragmatica, bertumpu pada kubah diaphragma yang cembung, cekungan terdalam terdapat pada paru-paru kanan, karena letak kubah sebelah kanan lebih tinggiTepi paru-paru. Masing-masing paru memiliki tepi berikut:

Margo anterior adalah tepi pertemuan facies costalis dengan facies mediastinalis di sebelah ventral yang bertumpang pada jantung

Margo inferior membentuk batas lingkar facies diaphragmatica paru-paru dan memisahkan facies diaphragmatica dari facies costalis dan facies mediastinalis

Margo posterior ialah tepi pertemuan facies costalis dengan facies mediastinalis di dorsal.

Gambar 2.8. Segmentasi pulmo

Gambar 2.9. Lobus dan fissure pulmoPembuluh darah dan saraf pulmo

Masing-masing pulmo memperoleh perdarahan dari satu a.pulmonalis yang besar dan darah venosa disalurkan keluar melalui dua v.pulmonalis. A. pulmonalis dextra dan a. pulmonalis sinistra berasal dari satu truncus pulmonalis setinggi angulus sterni. 5

Saraf pulmo berasal dari plexus pulmonalis ventral dan dorsal dari radix pulmonis dexter dan radix pulmonis sinister. 5

Gambar 2.10. Vaskularisasi pulmoB. Anatomi Mediastinum

Bagian tengah cavitas thoracis, yakni ruang antara kedua kantong pleura, dikenal sebagai mediastinum. Struktur dalam mediastinum diliputi oleh jaringan ikat, pembuluh darah dan limfe. Jarangnya jaringan ikat, dan elastisitas paru-paru dan pleura parietalis memungkinkan mediastinum menyesuaikan diri kepada perubahan gerak dan volume dalam cavitas thoracis. 5

Gambar 2.1. Pembagian mediastinum

Gambar 2.2. Posisi mediastinum diantara paru

Batas Ruang mediastinum, adalah:

Superior : Pintu masuk torak

Inferior : Diafragma

Lateral

: Pleura Mediastinalis

Posterior: Tulang belakang

Anterior: Sternum

Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting: 61. Mediastinum superior, mulai pintu atas toraks (apertura thoracis superior) sampai ke batas garis yang menghubungkan manubrium sterni dengan diskus intervertebra Th IV-V.

Dari ventral ke dorsal struktur utama dalam medistinum superior ialah:

Thymus

Pembuluh besar yang berhubungan dengan jantung dan pericardium: v. brachiocephalica, v. cava superior dan arcus aortae

N. phrenicus dan n. vagus kedua sisi

Plexus cardiacus

Trachea

N. laryngeus recurrens sinister

Oesophagus

Ductus thoracicus

Otot-otot pravertebral

Gambar 2.3. Mediastinum Superior

2. Mediastinum anterior, dari dinding belakang sternum sampai dinding depan perikardium. Dalam mediastinum anterior terdapat jaringan ikat jarang, lemak, pembuluh limfe, beberapa kelenjar limfe dan cabang pembuluh thoracica interna.

Gambar 2.4. Mediastinum Anterior

3. Mediastinum posterior, dari dinding belakang perikardium sampai dinding depan corpus vertebrae torakalis. Mediastinum posterior berisi pars thoracica aortae, ductus thoracicus, nodi lymphatici mediastinales posteriors, v. azygos, oesophagus, plexus oesophagealis, kedua truncus sympathicus torakal dan nn. Splanchnici thoracici.

Gambar 2.5. Mediastinum Posterior

4. Mediastinum medial, dari dinding depan perikardium ke dinding belakang perikardium. Dalam mediastinum medial terdapat jantung dan pembuluh besar.

Gambar 2.6. Mediastinum MedialA. Tumor Paru

1. Definisi

Tumor paru merupakan pertumbuhan ganas primer dari jaringan paru. Jaringan paru yang mengalami keganasan yaitu mukosa bronkus (sel epitel, sel membrane basalis, sel kelenjar bronkus), mukosa bronkiolus, sel alveolus dan jaringan paru lainnya. 10 2. Etiologi

Sebagaimana diketahui asap rokok adalah penyebab utama kanker paru (tipe kasinoma), karena mengandung lebih dari 4.000 zat kimia, dimana 50 jenisnya bersifat karsinogen dan beracun. Statistik membuktikan bahwa sekitar 90% penderita kanker paru adalah perokok aktif atau mantan perokok. 11 Faktor Resiko Kanker Paru, meliputi: 11 Lakilaki

Usia lebih dari 40 tahun

Pengguna tembakau (perokok putih, kretek atau cerutu)

Hidup dalam lingkungan asap tembakau (perokok pasif) dan asbes

3. Manifestasi Klinis

Secara umum manifestasi klinik pada penderita tumor yaitu : 9a. Terdapat lesi pada organ yang biasanya tidak terasa nyeri terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur.

b. Adanya perlekatan pada kulit/organ, lekukan pada kulit akibat distorsi ligamentum (coperr) dan rasa sedikit tidak enak atau tegang.

c. Terjadi retraksi pada organ.

d. Pembengkakan local pada organ yang terkena.

e. Terjadi eritema atau nyeri local

f. Pada penyakit yang sudah stadium lanjut dapat terjadi pecahnya benjolan-benjolan pada kulit dan ulserasi.

Sedangkan manifestasi klinik pada penderita tumor yaitu: 9a. Batuk yang terus menerus dan berkepanjangan.

b. Napas pendek-pendek dan suara parau.

c. Batuk berdarah dan berdahak

d. Nyeri pada dada, ketika batuk dan menarik napas yang dalam

e. Hilang nafsu makan dan berat badan4. Klasifikasi

Berdasarkan pertumbuhannya, tumor dibagi menjadi dua jenis yaitu : 11 Tumor jinak

Tumor jinak umumnya terlokalisir dan tidak menyebar ke bagian tubuh yang lain. Tumor jenis ini mudah untuk dihilangkan atau disembuhkan dengan tuntas. Contohnya:

- Hamartroma - Kista paru Tumor ganas atau lebih dikenal dengan sebutan kanker.

Tumor ganas (kanker) dapat tumbuh dan membesar dengan cepat, bersifat merusak organ di sekitarnya serta dapat mengalami metastase atau menyebar ke organ tubuh yang lain. Klasifikasi menurut Leebow:

a. Tumor ganas epithelial

Karsinoma bronkogen:

Epidermoid (karsinoma sel skuamosa): 45-60%

Adenokarsinoma: 15%

Karsinoma anaplastik: 30%

Campuran

Karsinoma broniolar

Adenoma bronkialb. Sarkoma

c. Mixed epithelial and sarcomatous tumor (carcinoma)

d. Neoplasma asal sistem retikuloendotelial dalam paru

e. Metastasis pada paru5. Gambaran radiologi

Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis. 10a. Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja. Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai difollowup yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik. 10

Gambar 3.6. Tumor paru

Gambar 3.7. Paru normal dan tumor paru

Gambar 3.8. Tumor ganas paru

b. CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner. 10c. Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut10B. Tumor Mediastinum

1. Definisi

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada di antara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. 3 2. Etiologi

Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah:7 Penyebab kimiawiDi berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih cerobong asap. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya.

Faktor genetik (biomolekuler)Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor. Faktor fisik

Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik trauma fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang berasal ari sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen) dan radiasi bom atom.

Faktor nutrisiSalah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor.

Faktor hormone

Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian peranannya belum jelas. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormon tersebut.

3. Patofisiologi

Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari timbulnya karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum. 7Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-tahun untuk menimbulkan manifestasi klinik. 7Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya; pelepasan berbagai substansia pada jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker terhadap jaringan sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah. 7Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah untuk pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh. 7Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat menimbulkan destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah atau lendir berwarna merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah.Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder; sehingga kadangkala manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini kurang dijumpai gejala demam yang menonjol. 74. Klasifikasi

Klasifikasi tumor mediastinum didasarkan atas organ/jaringan asal tumor atau jenis histologisnya, seperti dikemukakan oleh Rosenberg. 8

Jenis tumor mediastinum sulit ditentukan secara radiologic. Tumor-tumor yang sering dijumpai pada: 6 Mediastinum superior: struma, kista bronkogenik, adenoma paratiroid dan limfoma

Mediastinum anterior: struma, timoma, teratoma, adenoma paratiroid, limfoma, lipoma, fibroma, limfangioma, hemangioma dan hernia morgagni

Mediastinum medius: kista bronkogenik, limfoma, kista perikardium, aneurisma, dan hernia

Mediastinum posterior: tumor neurogenik, fibrosarkoma, limfoma, aneurisma, kondroma, menigokel dan hernia BochdalekJenis tumor berdasarkan lokasinya

5. Gambaran Klinis

Anamnesis

Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada saat dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya penekanan struktur mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat penekatan atau invasi ke struktur mediastinum.3Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat,

batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea dan/atau bronkus utama,

disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus

sindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak,

suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus

nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem syaraf. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi, ukuran dan keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke organ sekitarnya. 3 6. Diagnosis

Pertimbangan untuk diagnosis: 9 Pada umumnya kelainan yang terjadi di mediastinum adalah jinak dan asimtomatik

Pembagian mediastinum ke dalam rongga anterior, superior, medial dan posterior bertujuan memudahkan dalam menegakkan diagnosis

Lebih dari 60% lesi pada dewasa ditemukan pada rongga anterior-superior mediastinum, sedangkan pada anak-anak 60% lesi ditemukan di posterior mediastinum

Pada 75% dewasa dan 50% anak-anak massa yang terjadi adalah jinak

Massa ganas yang paling umum terjadi di rongga anterior superior adalah timoma, penyakit hodgkin, limfoma non hodgkin dan tumor germ cell.

Neurinoma adalah tumor yang paling sering terjadi di rongga posterior dan mudah dikenal dari bentuknya yang klasik seperti dumbbell-shaped contour.

7. Pemeriksaan Penunjang 31. Foto toraks

Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor, anterior, medial atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran tumor yang besar sulit ditentukan lokasi yang pasti. Adanya struktur berupa lesi kistik, kalsifikasi, lemak dan vaskuler dapat dinilai dengan lebih akurat dibandingkan film polos.

Tumor mediastinum anterior (tiga T-tiroid, timus, teratodermoid)

Tiroid retrosternal: massa berbatas tegas dan mungkin berlobul. Perluasan ke mediastinum terjadi dalam berbagai derajat hingga mencapai karina

Tumor timus: tumor ini dapat bersifat jinak atau ganas dan sering disebabkan oleh miastenia gravis

Teratodermoid: tumor ini biasanya jinak namun berpotensi menjadi ganas. Biasanya dapat terlihat lemak, kalsifikasi di bagian tepi, fragmen tulang dan gigi

Gambar 3. 1. Timoma (Tumor Mediastinum Anterior)

Gambar 3. 2. Teratoma (Tumor Mediastinum Anterior)

Gambar 3.3. Kista bronkogenik (Tumor Mediastinum Superior) Tumor Mediastinum Medius

Limfadenopati: limfoma, metastasis, sarkoid atau tuberkulosis

Gambar 3.4. Kista perikardium (Tumor Mediastinum Medius) Tumor Mediastinum Posterior

Tumor neurogenik yang berkembang dari saraf interkostal dan rantai simpatis. Neurofibroma (tumor yang dibungkus saraf). Ganglioneuroma (tumor sel saraf simpatis).

Gambar 3.5. Neurofibroma (Tumor Mediastinum Posterior)2. Tomografi

Selain dapat menentukan lokasi tumor, juga dapat mendeteksi klasifikasi pada lesi, yang sering ditemukan pada kista dermoid, tumor tiroid dan kadang-kadang timoma. Tehnik ini semakin jarang digunakan.

3. CT-Scan toraks dengan kontras

Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan jenis tumor, misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat menentukan stage pada kasus timoma dengan cara mencari apakah telah terjadi invasi atau belum. Perkembangan alat bantu ini mempermudah pelaksanaan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi. Untuk menentukan luas radiasi beberapa jenis tumor mediastinum sebaiknya dilakukan CT-Scan toraks dan CTScan abdomen.

4. Flouroskopi

Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta.

5. Ekokardiografi

Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi pada tumor yang diduga aneurisma.

6. Angiografi

Teknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibandingkan flouroskopi dan ekokardiogram.

7. Esofagografi

Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau penekanan ke esofagus.

8. USG, MRI dan Kedokteran Nuklir

Meski jarang dilakukan, pemeriksaan-pemeriksaan terkadang harus dilakukan untuk beberapa kasus tumor mediastinum.