1

Penurunan Kesadaran pada AnakEvaluasi Diagnosis dan TatalaksanaIrawan MangunatmadjaDepartemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM Jakarta

Kasus2

Anda bertugas di Instalasi Gawat Darurat, pada saat hampir bersamaan datang 3 pasien dengan penurunan kesadaran. Pasien mana yang akan anda tangani terlebih dahulu? Alasannya? Anda merawat pasien ensefalitis, Apa yang harus dipantau tiap hari?

1

Pendahuluan3

Kesadaran menurun merupakan kedaruratan yang perlu penanganan segera dan tepat Diperlukan pengetahuan pemeriksaan neurologis yang berbeda, dengan anak sadar Akan dibahas pendekatan diagnosis, tatalaksana awal dan pemantauan anak tidak sadar

Pendahuluan4

Kesadaran: fungsi normal hemisfer otak dan ARAS Sadar penuh: bangun dan tanggap terhadap diri sendiri dan lingkungan Diatur korteks, saraf otonom,dan stimulus daerah batang otak Derajat kesadaran: sadar --- koma

Pediatric Neurology 2006.h.1378-400 Current Management in child neurology 2005. h. 551-62

2

Definisi5

Status KesadaranReticular Activating System (Upper Brainstem Thalamus)Hemisfer otak

Penurunan KesadaranGangguan fungsi otak bilateral Kerusakan RAS + Jarasnya

EtiologiLesi struktural - Fokal Metabolik - DiffuseClinical Pediatric Neurology 2009.h.495-505

Ascending Reticular Activating System6

3

Evaluasi Diagnostik7

Riwayat Klinis Pemeriksaan Fisis - NeurologisTekanan darah, irama jantung

Skala Koma Glasgow Pola napas

Gerak Bola Mata (DEM) Respon Motorik

Ukuran pupil

Riwayat klinis8

Awal penanganan kedaruratan: The ABC emergency sampai stabil Riwayat klinis - Etiologi Sakit kepala hebat tak sadar AVM pecah Tertabrak mobil Trauma kepala Panas tinggi, mengigau, kejang Ensefalitis Muntah-muntah Sindrom Reye Kesadaran menurun perlahan Ensefalopati Pasien epilepsi kejang > 30 menit Status kovulsiv.dllClin Ped Emerg Med 2003; 4:171-8 Textbook Clinical Neurology 2003.h. 3-18

4

Pemeriksaan fisis - neurologis9

ABC jalan napas, pernapasan, sirkulasi Tanda vital: tekanan darah, irama jantung Derajat kesadaran Skala koma Glasgaw Pola napas Reaksi pupil Gerak bola mata (Dolls eye movement) Pemeriksaan motorik: kelumpuhanCrit Care Med 2006; 34: 31-41

Tekanan darah irama jantung(Etiologi10

Tekanan darah tinggi Peningkatan TIK Perdarahan Intoksikasi Tekanan darah rendah Syok spinal Keracunan

Irama jantung tak teratur Amfetamin Digitalis Antikolinergik Bradikardi Narkotika Obat Beta bloker Takikardi Alkohol Amfetamin

Principles of Child Neurology 1996. h.303-15

5

Skala koma Glasgow11

Dinilai: Buka mata (E4), motorik (M6) dan lisan (V5) Skala berkisar 3 15 Skala 12 14: ggn kesadaran ringan Skala 9 -11: ggn kesadaran sedang Skala < 8: ggn kesadaran berat - koma

Current Management in Child Neurology 2005.h.551-62 Crit Care Med 2006: 34:31-41

Skala koma GlasgowBuka mata (E)Spontan 4 Rangsang bicara 3 Rangsang nyeri 2 Tidak ada respons1

Respons motorik (M)Spontan 6 Menarik tangan dng rangsang 5 Menarik tangan dengan nyeri 4 Fleksi akibat nyeri 3 Ekstensi akibat nyeri 2 Tidak ada respons 1

Respons Verbal (V)Senyum sosial Menangis Menangis terus Agitasi / lemah 12 Tidak ada respons 5 4 3 2 1

6

Skala Koma Glasgow13

Video

Pola Napas - (Letak lesi)14

Cheyne StokesPola napas apnue hiperpnue Ggn serebral bilateral, diensefalon, herniasi

Hiperventilasi - KusmaulPola napas cepat dalam (kelainan midbrain) Asidosis metabolik, hipoksia,keracunan

ApneuristikBerhentinya inspirasi (kelainan di pons kaudal pontin)

AtaksikTidak ada pola napas (kerusakan medula)Crit Care Med 2006; 34: 31-41

7

Pola napas15

Reaksi pupil - letak lesi16

Reaksi pupil Midriasis saraf simpatis Miosis saraf parasimpatis Reaksi pupil Letak lesi atau kerusakan EtiologiPrinciples of Child Neurology 1996. h.303-15

8

Reaksi pupil17

LokasiHipotalamusKecil, reaktif

PenyebabMetabolikKecil, reaktif

HIE beratMidbrainMidposisi,fixed Dilatasi bilateral

PonsPinpoint

OpiatPinpoint

Herniasi uncusDilatasi ipsilateral

Letak lesi reaksi pupil18

Plum dan Posner (1982)

9

Dolls eye movement (tingkat lesi)19

Dolls eye movement20

Video

10

Kelumpuhan motorik21

HemiparesisLesi kontralateral, refleks meningkat

Dekortikasi lengan fleksi di dadaKerusakan traktus spinalis

Deserebrasi lengan ekstensiLesi di dekat traktus vestibulospinalis

Opistotonus tubuh melengkungKerusakan berat kedua hemisfer kortekPrinciple of Cild Neurology 1996. h.303-15

Pem neurologis - Letak lesi22

LESIKorteks Serebri Midbrain

DEM+/+

Pola Napas

Reaksi Pupil

+/-

Pons

-/-

Cheyne Stoke Miosis Reaksi cahaya (+) Kusmaul Dilatasi hiperventilasi Midposisi Reaksi cahaya (+) Ataksik Pinpoint breathing Reaksi cahaya (-)

11

TATALAKSANA ANAK TDAK SADAR23

Jalan napas intubasi bila SKG < 8 Pernapasan SaO2 > 80% Sirkulasi tekanan arteri > 70

Pem Lab: darah tepi, analisa gas darah, fungsi hati dll PEM. NEUROLOGIS Hiperventilasi Manitol 0,5 1 gram/kgBB/kali Glukosa darah < 60 mg% - 25 gram glukosa Gangguan elektrolit koreksi Keracunan narkotika - naloxon CT scan atau MRI kepala Riwayat lengkap, pemeriksaan sistemik

Pungsi Lumbal, EEG

Crit Care Med 2006; 34: 31-41

Penyebab tersering24

Infeksi inflamasi Ensefalitis, meningitis, Struktural Trauma, abses, tumor, perdarahan, hidrosefalus Metabolik Syok, ketoasidosis, uremia, koma hepatik, ensefalopatiCurrent Management in Child Neurology 2005.h.551-62 Current therapy in neurologic disease 2002. h. 1-8

12

Penyebab tersering25

Infeksiensefalitis meningitis

Strukturalabses tumor perdarahan

EtiologiMetabolikketoasidodis uremia hiponatremia

Kejangkejang demam eilepsi

Current Management in Child Neurology 2009.h.551-62 Current therapy in neurologic disease 2002. h. 1-8

Pemeriksaan Penunjang26

Darah lengkap, elektrolit, glukosa, fungsi hati ginjal dll, Pem. khusus: laktat, kreatinin kinase, EKG dll Infeksi SSP Pungsi lumbal CT scan atau MRI Perdarahan, trauma kepala CT scan Batang otak, mielinisasi -- MRIPediatric Neurology 2006.h.1378-400 Crit Care Med 2006: 34:31-41

13

CT Scan kepala27

MRI kepala

14

Jawaban Kasus29

Tentukan letak lesi: Kelainan mengenai batang otak lebih dahulu ditangani daripada kelainan hemisfer Riwayat klinis Etiologi AVM pecah trauma kepala infeksi/kelainan metabolik Pasien Ensefalitis Perubahan letak lesi di korteks midbrain atau batang otak

Kesimpulan30

Anak datang tidak sadar kedaruratan yang perlu penanganan tepat dan terencana Pemeriksaan neurologis:Letak lesi mencerminkan kedaruratan yang ada

Tatalaksanaawal: ABC, penurunan TIK lanjut: tergantung etiologi dan letak kelainannya

Perubahan neurologis tiap hari menentukan prognosis pasien

15

31

TERIMAKASIH

Curriculum VitaeDr Irawan Mangunatmadja, SpA(K) Status: Menikah + 2 anak wanita Pendidikan:SMA 8 Jakarta - 1977 Dokter umum FKUI 1984 Dokter anak FKUI 1993 Spesialis Anak Konsultan IDAI 2002

Pendidikan tambahanFellow Child Neurology 1996 UMC Utrecht The Netherlands Fellow Clinical Neurophysiology 1999- 2000 UMC Utrecht The Netherlands Fellow Epilepsy in children 2006 UMC Utrecht The Netherlands

PekerjaanStaf Divisi Neurologi Anak -IKA FKUI RSCM Jakarta 1995 sekarang Ketua UKK Neurologi IDAI 2009 .

16