PENUGASAN PPK BLOK SISTEM SARAF

LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN (LBP)

Disusun oleh :

Nama : Syarief Muhammad Hannifan

NIM : 08711158

Kelompok : 12

Tutor : dr. Rokhima Lusiantari

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2010

DAFTAR ISIHALAMAN JUDUL.................................................................................... 1

DAFTAR ISI................................................................................................ 2

KASUS......................................................................................................... 3

A. Identitas Pasien................................................................................. 3

B. Keluhan Utama................................................................................. 3

C. Riwayat Penyakit Sekarang.............................................................. 3

D. Anamnesis Sistem............................................................................ 3

E. Riwayat Penyakit Dahulu................................................................. 4

F. Riwayat Penyakit Keluarga.............................................................. 4

G. Pola Kebiasaan dan Lingkungan...................................................... 4

H. Pemeriksaan Fisik............................................................................ 4

I. Pemeriksaan Neurologis................................................................... 5

J. Diagnosis Banding........................................................................... 6

K. Diagnosis Kerja................................................................................ 6

L. Planning............................................................................................ 6

a. Pemeriksaan Penunjang............................................................ 6

b. Penatalaksanaan........................................................................ 6

PEMBAHASAN.......................................................................................... 7

LAMPIRAN................................................................................................. 14

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................. 15

2

KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tarmizi

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 56 Tahun

Alamat : Tangerang

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Pekerjaan : Karyawan

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2010

B. Keluhan Utama

Nyeri pada tulang belakang

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan yang lalu, tiba-tiba terasa nyeri ketika sedang mengangkat

kardus-kardus yang lumayan berat, dan berlangsung cukup lama. Nyeri

dirasakan pada punggung bagian bawah, menjalar sampai ke pantat, paha, dan

kaki, nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk, walau berangsur-angsur berkurang.

Pada saat nyeri, otot terasa lemah, dan untuk mengurangi rasa nyeri, biasanya

langsung duduk di sofa, atau rebahan di kasur. Dengan adanya nyeri ini, pasien

jadi membatasi aktifitas fisiknya, terutama yang berhubungan dengan

mengangkat beban-beban yang berat. Untuk mengurangi nyeri, pasien

menggunakan obat-obatan penghilang nyeri, yang didapat dari puskesmas.

D. Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal : Demam (-); nyeri kepala (-); pusing (-)

Sistem kardiovaskuler : Berdebar-debar (-); neri dada (-)

Sistem respirasi : Batuk (+); pilek (-); sesak nafas (-)

3

Sistem digesti : Mual (-); muntah (-); BAB normal, perubahan warna

(-)

Sistem urogenital : BAK normal (-), perubahan warna (-)

Sistem reproduksi : Tidak ada keluhan

Sistem integumentum : Tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : Kesemutan (+), kadang-kadang pada bagian kaki;

mati rasa (+), pada saat nyeri, paha sampai kaki,

tidak pasti

E. Riwayat Penyakit Dahulu

- Sekitar 1 tahun yang lalu, pernah mengalami gejala yang serupa, tapi tidak

menjalar sampai ke kaki, diberi obat anti nyeri, kemudian sembuh

- Riwayat DM (-), hipertensi (+)

- Riwayat rawat inap (-)

- Waktu muda dulu, pernah mengalami fraktur pada bagian bahu kanan

F. Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarga, tidak ada yang mengalami keluhan serupa

- Orang tua mempunyai riwayat hipertensi dan DM

G. Pola Kebiasaan dan Lingkungan

- Tempat tinggal di perumahan, lingkungan bersih, nyaman, ventilasi rumah

baik, air bersih

- Bekerja di pabrik, dengan tingkat stress yang lumayan tinggi, sering

mengangkat benda-benda yang lumayan berat, jarak rumah ke kantor

lumayan jauh, ke kantor menggunakan sepeda motor

- Makan tidak tentu, dan sering juga telat makan

- Suka merokok, waktu muda 1 bungkus / hari, sekarang mulai berkurang

menjadi 3-5 batang / hari

4

H. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital :

TD : 145 / 95 mmHg Respirasi : 19x / menit

Nadi : 90x / menit Suhu : 36,5 0C

Antropometri :

BB : 63 kg TB : 167 cm

Kepala : Konjunctiva anemis (-); sklera ikterik (-); muka asimetris (-)

Leher : Pembesaran limfonodi (-)

Thorak : Inspeksi : ketinggalan gerak (-); retraksi dinding dada (-);

simetris; lesi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-); iktus kordis teraba, kuat angkat

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada bising;

dalam batas normal

Abdomen : Inspeksi : dinding abdomen simetris; pembesaran organ (-);

bekas luka (-)

Auskultasi : peristaltik (+); bising arteri (-)

Palpasi : massa (-); nyeri tekan (-); nyeri lepas tekan (-)

Perkusi : timpani di 4 kuadran; pembesaran hati (-);

pembesaran lien (-); asites (-)

Kulit : Dalam batas normal

Ekstremitas : Akral dingin (-)

I. Pemeriksaan Neurologis

- Tes valsava (-)

- Tes laseque (+)

- Tes laseque silang (+)

- Tes patrick (-)

- Tes kontra patrick (-)

5

J. Diagnosis Banding

- Ischialgia suspect HNP (Hernia Nucleus Pulposus)

- Ischialgia et causa artritis sacro-iliaka

- Ischialgia et causa imunologik (Sciatica)

K. Diagnosis Kerja

Ischialgia suspect HNP

L. Planning

a. Pemeriksaan Penunjang

- CT Scan

- MRI

b. Penatalaksanaan

- Non-medikamentosa : Istirahat di tempat tidur, dengan kasur yang keras,

dan rata

- Medikamentosa : NSAID (Piroksikam)

6

PEMBAHASANLow back pain (LBP) atau nyeri pinggang merupakan salah satu penyakit

yang paling sering terjadi. LBP sendiri didefinisikan sebagai rasa nyeri pada

bagian lumbosacral (lumbal & sacral) (Jabri et.al., 2005). Banyak pasien yang

mengalami LBP sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak meminta bantuan dari

tenaga medis, dalam hal ini pergi ke dokter. Namun demikian, sepertiga dari

pasien yang tidak pergi ke dokter, dilaporkan menderita nyeri pinggang yang lebih

parah dari sebelumnya, kira-kira satu tahun setelah serangan akut pertama kali

(Ropper et.al., 2005).

Dari studi epidemiologi di Amerika Serikat, didapatkan 3 kategori yang

dapat di-asosiasikan dengan LBP, yaitu biomekanikal, psikososial, dan personal.

Faktor-faktor biomekanikal, diantaranya mengangkat benda-benda yang berat,

mengangkat benda secara tiba-tiba, dan lain-lainnya. Mengangkat benda secara

tiba-tiba merupakan salah satu faktor resiko yang paling sering menyebabkan

LBP. Faktor resiko psikososial, terdiri atas, tanggung jawab pekerjaan, kepuasan

dalam bekerja, dan tingkat stress dalam bekerja. Sedangkan dari fakto resiko

personal, umumnya berhubungan dengan kekuatan tubuh seseorang, genetik,

status antoprometri, dan masih banyak yang lainnya (Jabri et.al., 2005).

Berdasarkan faktor-faktor resiko yang menyebabkan LBP, ada beberapa

yang merupakan pemicu terjadinya LBP untuk pertama kali, maupun untuk terjadi

yang kesekian kalinya. Diantaranya, pekerjaan yang mengangkat benda-benda

yang berat, merokok, depresi, pekerjaan yang membuat stress, scoliosis, obesitas,

maupun kebiasaan yang salah (Jabri et.al., 2005; Loeser, 2009; Ropper et.al.,

2005).

Pada LBP, terdapat berbagai macam tipe nyeri, diantaranya nyeri lokal,

nyeri alih, nyeri radikuler, dan nyeri akibat spasmus otot. Nyeri lokal, umumnya

terdapat pada LBP dengan sebab keganasan, sifat nyerinya sendiri dapat terus

menerus, ataupun hilang timbul. Nyeri lokal, akan bertambah parah akibat suatu

sikap tubuh tertentu, atau dikarenakan oleh gerakan. Dan apabila ditekan, nyeri

dapat semakin hebat (Jaber et.al., 2005; Ropper et.al., 2005).

7

Nyeri alih yang dirasakan pada bagian pinggang, dapat bersumber dari

proses patologik yang berasal dari kawasan abdominal, pelvis, ataupun dari tulang

belakang bagian lumbalnya sendiri. Ciri khas dari nyeri alih ini adalah, letak

nyerinya susah untuk ditunjukkan, karena terasa dalam dan menyebar. Nyeri alih

yang berasal dari tulang belakang lumbal bagian atas, dirasakan di daerah anterior

paha, dan tungkai bawah. Apabila asalnya dari tulang belakang lumbal bagian

bawah, maka nyeri alih akan dirasakan pada bagian gluteal, bagian posterior dari

paha dan betis (Chou et.al., 2007; Jabri et.al., 2005; Ropper et.al., 2005).

Selain dari nyeri lokal, dan nyeri alih, pada LBP didapatkan juga keadaan

nyeri radikuler, sepintas nyeri radikuler sama dengan nyeri alih, akan tetapi kedua

nyeri ini cukup berbeda. Dimana, nyeri radikuler, menjalar secara tegas, tidak

seperti halnya dengan nyeri alih, nyerinya hanya menyebar begitu saja. Selain itu

jika dibandingkan dengan nyeri alih, nyeri radikuler lebih keras, dan terasa pada

permukaan tubuh (Jabri et.al., 2005). Pada kasus LBP, nyeri radikuler yang paling

sering terjadi yaitu, penjalaran nyeri sesuai dengan perjalanan serabut radiks

dorsalis L5 - S1, yang dibawakan atau diperantarai oleh nervus ischiadicus.

Dimana penjalaran dari nervus ischiadicus ini akan menyebabakan nyeri dari

pinggang, menuju ke bagian gluteal, paha, dan dapat menyampai pada bagian

kaki, kondisi dari penjalaran nyeri dari pinggang hingga mencapai kaki, disebut

ischialgia (Chou et.al., 2007; Last et.al., 2009).

Tipe nyeri yang terakhir yang umum terdapat pada LBP adalah, nyeri akibat

spasmus otot. Nyeri ini sering diasosiasikan dengan sikap tubuh yang salah,

seperti sikap duduk, tidur, bahkan cara berjalan yang salah. Nyeri akibat spasmus

otot ini sering diklasifikasikan oleh para dokter, sebagai nyeri yang tidak dapat

dikategorikan, tentunya pada kasus LBP. Selain dari faktor-faktor sikap tubuh

yang salah, nyeri tipe ini sering di-asosiasikan dengan kondisi kejiwaan

seseorang, misalnya tingkat stress, dan beban pekerjaan yang berat (Jabri et.al,

2005; Ropper et.al., 2005).

Ischialgia, yang merupakan salah satu jenis dari LBP, dapat disebabkan oleh

HNP / lesi diskogenik, spondilo-artrosis deformans lumbal, akibat sakro-iliaka,

akibat spondilostesis, akibat tumor intraspinal, dan masih banyak lagi (Mubin,

8

2008). Sedangkan HNP sendiri merupakan keadaan yang berhubungan dengan

discus intervertebralis. Discus ini mempunyai ketahanan terhadap tekanan yang

sangat menyakinkan. Akan tetapi, discus ini tetap saja dapat rusak oleh benturan

yang mendadak, terutama apabila columna vertebralis dalam keadaan fleksi, dan

discus sedang mengalami perubahan degeneratif, sehingga mengakibatkan

terjadinya hernia nucleus pulposus (HNP) itu sendiri (Snell, 2006).

Dari kasus yang ada, kemungkinan diagnosis yang ada yaitu, ischialgia

suspect HNP, ischialgia et causa artritis sacro-iliaka, dan ischialgia et causa

imunologik (Sciatica). Dalam kasus ini, kenapa lebih cenderung mengarah ke

ischialgia, disebabkan oleh nyerinya, dimana jika pada nyeri pinggang yang

umum, nyeri hanya sampai sebatas pinggang, dan kadang sampai ke bagian

gluteal. Sedangkan pada keadaan ischialgia, nyeri dapat bermula dari nyeri

pinggang, menjalar ke bagian gluteal, kemudian ke paha, dan sampai pada tumit

kaki. Akan tetapi, penjalaran nyeri dari ischialgia ini, mengikuti dari nervus

ischiadicus, sehingga seakan-akan seperti membentuk garis lurus (Chou et.al.,

2007; Snell, 2006).

Dari tipe nyerinya, seperti yang sudah dijelaskan di awal tadi, ini termasuk

dalam nyeri radikuler, bukan nyeri alih. Karena, pada nyeri alih, nyerinya juga

menjalar, tapi menyebar, sehingga jika pasien diminta menunjukkan lokasinya,

mereka susah menunjukkan dengan pasti. Selain itu, dari kualitas nyerinya juga

berbeda, jika nyeri alih, terasa nyerinya terletak pada bagian dalam, sedangkan

nyeri radikuler, nyerinya lebih tampak pada permukaan, sehingga terasa lebih kuat

juga intensitas nyerinya (Jabri et.al., 2005; Loeser, 2009; Ropper et.al., 2005).

Mengenai penyebab dari ischialgia, sebenarnya banyak penyebab yang juga

bisa mengarah pada keadaan ischialgia. Akan tetapi, ada tiga penyebab, yang

hampir mendekati dengan kasus yang ada ini. Pertama adalah HNP (Hernia

Nucleus Pulposus), hal ini didasarkan pada, pasien sebelumnya pernah mengalami

nyeri pinggang seperti ini, dimana pada waktu itu, nyeri pinggang nya juga timbul

ketika sedang mengangkat benda-benda yang berat. Kemungkinan, dari keadaan

ini, mengakibatkan bagian posterior dari anulus fibrosus ruptur, dan nucleus

pulposus akan menuju ke posterior. Keluarnya nucleus pulposus ini akan

9

mengakibatkan penekanan pada radix L5 - S1. Akan tetapi, dalam kasus ini masih

sebatas kecurigaan saja, mengingat untuk mengetahui secara pasti, apakah itu

HNP atau tidak, masih dibutuhkan pemeriksaan yang lebih lanjut, yaitu dengan

CT Scan, atau dengan MRI (Chou et.al., 2007; Kawakita, et.al., 2009; Snell,

2006).

Kedua, akibat artritis sacro-iliaka. Ini merupakan ischialgia yang paling

sering dijumpai, setelah ischialgia et causa HNP. Ciri dari ischialgia ini, pasien

mengeluhkan nyeri di berbagai tempat terlebih dahulu, baru merasakan adanya

ischialgia. Selain itu, apabila bersin atau batuk, dapat menyebabkan nyeri pada

sendi sacro-iliaka. Selain itu, ada pemeriksaan yang membedakannya dengan

HNP, yaitu tes kontra Patrick. Apabila pada ischialgia et causa HNP, tes ini akan

negatif, sedangkan pada ischialgia et causa artritis sacro-iliaka, tes ini akan

memberikan hasil positif (Ropper et.al., 2005; Wheeler, 2010).

Yang ketiga, ischialgia et causa imunologik, atau ada juga yang

menyebutnya dengan sciatica atau medical sciatica. Ischialgia ini, penyebab

sebenarnya adalah selain diskogenik (HNP), dan juga yang tidak bersifat

mekanikal (trauma, artritis, dan lain-lain). Jadi, tidak terbatas pada imunologik

saja, bisa juga disebabkan oleh intoksikasi maupun toksik-infeksi. Namun,

imunologik yang paling sering. Ischialgia jenis ini sering timbul secara akut,

mulanya timbul seperti perasaan ditusuk-tusuk pada bagian sacrum, kemudian

timbul nyeri radikuler sewaktu batuk, bahkan berjalan, dan membungkuk dapat

menyebabakan nyeri tersebut. Dan pada tes Laseque, sering didapatkan hasil yang

negatif (Jabri et.al., 2005; Wheeler, 2010).

Berdasar ketiga penyebab ischialgia tadi, diagnosis kerja lebih mengarah

kepada ischialgia et causa HNP. Namun, untuk menegakkan bahwa ini HNP atau

bukan, perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan ataupun MRI. Sehingga, kasus ini

masih merupakan ischialgia dengan kecurigaan HNP. Dimana, dari hasil

anamnesis dan pemeriksaan fisik nya pun, mendukung dari diagnosis kerja yang

berupa ischialgia suspect HNP (Chou et.al., 2005).

Tentunya, untuk menegakkan diagnosis ischilagia pada kasus ini, dilakukan

beberapa pemeriksaan, diantaranya pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan

10

neurologis yang terkait. Pada kasus ini pemeriksaan neurologis yang dilakukan

adalah tes Valsava, tes Laseque, tes Laseque silang, tes Patrick, dan tes kontra

Patrick (Chou et.al., 2007; Jabri et.al., 2005).

Tes Valsava, pasien menahan nafas dan diminta untuk mengejan, ini untuk

mengetahui adanya nyeri radikuler. Nyeri radikulernya bisa dari sekitar leher ke

lengan, ataupun dari pinggang ke kaki. Pada kecurigaan ischialgia, tes ini dapat

dilakukan, akan tetapi, tidak selalu memberikan hasil yang positif, tergantung

pada penyebab dari ischialgia. Pada ischialgia et causa HNP, dapat bernilai

positif, akan tetapi dapat juga bernilai negatif. Sedangkan, pada ischialgia et causa

artritis sacro-iliaka, akan bernilai positif, atau menimbulkan nyeri pada bagian

sacro-iliaka (Chou et.al., 2007).

Tes Laseque, atau sering juga disebut sebagai straight leg raising test. Tes

ini akan memberikan gambaran positif, apabila adanya iritasi pada nervus

ischiadicus, HNP, dan artritis sacro-iliaka. Pada kasus ini, tes ini bernilai positif,

karena ketika kaki kanan diangkat, dengan prosedur yang benar tentunya, pasien

merasakan nyeri, padahal ketika kaki diangkat, baru membentuk sudut sekitar 400

(Chou et.al., 2007; Jabri et.al., 2005; Loeser, 2009; Ropper et.al., 2005).

Tes Laseque silang, atau ada juga yang menyebutnya tes O’Connel. Tes ini

merupakan kebalikan dari tes Laseque, dimana jika pada tes Laseque, kaki yang

sakit yang diangkat, pada pemeriksaan ini, kaki yang sehat yang diangkat. Akan

tetapi, yang sakit tetap. Pada kasus ini, tes ini bernilai positif, karena ketika kaki

kiri yang diangkat, pasien merasakan nyeri sepanjang kaki kanannya, dimana

sudut yang dibentuk sekitar 400. Tes ini sama dengan tes Laseque, untuk

mengetahui HNP, dan lain-lainnya (Chou et.al., 2007; Jabri et.al., 2005; Loeser,

2009; Ropper et.al., 2005).

Tes Patrick, dilakukan untuk mengetahui apakah ada nyeri pada panggul

atau tidak. Tes ini akan bernilai positif, apabila pasien merasakan nyeri pada sendi

panggul yang sakit. Pada kasus ini, pasien tidak merasakan sakit, padahal sudah

dilakukan, baik di kaki kanan, maupun di kaki kiri. Ini memperkuat diagnosis

ischialgia diskogenik atau ischialgia et causa HNP, dimana hasilnya biasanya

negatif (Chou et.al., 2007; Ropper et.al., 2005).

11

Tes kontra Patrick, dilakukan untuk membangkitkan nyeri pada sendi sacro-

iliaka. Bernilai positif, apabila pasien merasakan nyeri pada garis sacro-iliaka,

ketika tes ini dilakukan. Pada kasus ini, pemeriksaan ini menjadi penting,

mengingat salah satu diagnosis banding adalah ischialgia et causa artritis sacro-

iliaka. Pada kasus ini, bernilai negatif, sehingga dapat digunakan untuk

menyingkirkan diagnosis tersebut (Chou et.al., 2007; Ropper et.al., 2005).

Pada kasus ini, untuk pemeriksaan penunjang ada dua hal yang sangat

penting, yaitu CT Scan dan MRI. Sebenarnya, sebelum CT Scan dan MRI, dapat

dilakukan foto roentgen terlebih dahulu. Akan tetapi, dalam kasus ini, karena

adanya kecurigaan terhadap hernia nucleus pulposus, tentunya pencitraan dengan

menggunakan foto roentgen akan menjadi lebih sulit untuk mengetahuinya (Chou

et.al., 2007; Last, 2009).

Dengan menggunakan CT Scan, gambaran hernia nucleus pulposus dapat

terlihat, akan tetapi, tidak sejelas apabila menggunakan MRI. Tapi, tentu saja jika

menggunakan MRI, biayanya akan lebih mahal, sehingga jika emang tidak

memungkinkan, dapat dipakai foto roengen tulang belakang, atau dengan

pencitraan CT Scan (Chou et.al., 2007, Jabri et.al., 2005).

Intinya, dari pencitraan atau pemeriksaan penunjang yang dilakukan, adalah

untuk menegakkan diagnosis kecurigaan akibat hernia nucleus pulposus. Selain

itu, juga untuk menyingkirkan penyebab-penyebab yang lainnya. Sehingga

diagnosis pun akan semakin pasti.

Untuk penatalaksanaan pada kasus ini, sebenarnya banyak sekali yang dapat

dilakukan. Akan tetapi, kita menerapkan yang paling sesuai dengan kondisi pasien

saja. Dari non-medikamentosa, dilakukan istirahat, dengan menggunakan kasur

yang rata dan keras, hal ini bertujuan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan oleh

pasien. Selain itu juga, untuk menjaga bentuk bagian punggung, sehingga apabila

ada kerusakan jaringan, akan lebih cepat proses penyembuhannya (Chou, 2010;

Last, 2009).

Dengan catatan, ketika istirahat ini, benar-benar istirahat, tidak melakukan

aktifitas apapun, hanya tiduran saja. Apabila, nyeri sudah menghilang, maka bisa

dilakukan aktifitas-aktifitas kecil, misalnya menggerak-gerak kan kaki, atau yang

12

lainnya. Dan untuk sementara, pasien tidak boleh melakukan gerakan-gerakan

yang dapat memicu sakitnya kembali lagi (Chou, 2010; Last, 2009).

Untuk pengobatannya, dewasa ini sudah banyak yang dapat dilakukan,

terutama yang berkaitan dengan terapi pembedahan. Akan tetapi, hal ini tentunya

akan mengeluarkan biaya yang lebih banyak lagi. Untuk kasus ini,

direkomendasikan kepada pasien, untuk pengobatan secara konservatif saja.

Dimana, pengobatan ini merupakan gabungan antara istirahat, modifikasi

perilaku, dan antinyeri (Mubin, 2008).

Mengenai istirahat, dan modifikasi perilaku, sudah dijelaskan sebelumnya,

sedangkan antinyeri, semua golongan NSAID dapat dipakai, karena efeknya tidak

begitu jauh berbeda. Akan tetapi, dari berbagai penelitian, tentang penggunaan

NSAID, yang paling bagus memberikan efek terapi, yaitu dari golongan

siklooksigenase, dalam haini adalah golongan oksikam ataupun turunannya

(Chou, 2010; Jabri et.al., 2005).

Golongan siklooksigenase ini, memberikan efek terapi yang lebih kuat pada

kasus-kasus LBP, selain itu, dari efek sampingnya, termasuk yang paling kecil

dalam mengakibatkan terjadinya ulkus peptikum. Berdasar itu semua, untuk kasus

ini dapat diberikan obat NSAID, dimana contoh obatnya ada meloksikam atau

peroksikam.

13

LAMPIRAN

DAFTAR PUSTAKA

14

Chou, R., 2010. Pharmacological Management of Low Back Pain, Drugs, 70 (4),

387-402.

Chou, R., Qaseem, A., Snow, V., Casey, D., Cross Jr, T., Shekelle, P., Owens,

D.K., 2007. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical

Practice Guideline from The American College of Physicians and The

American Pain Society, Annals of Internal Medicine, 147 (7), 478-491.

Jabri, R.S., Hepler, M., Benzon, H.T., 2005. Overview of Low Back Pain

Disorders. In: Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia (2nd

ed.). Benzon, H.T., Raja, S.N., Molloy, R.E., Liu, S.S., Fishman, S.M.

(Editor). Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone.

Kawakita, E., Kasai, Y., Uchida, A., 2009. Low Back Pain and Cervical

Spondylotic Myelopathy, Journal of Orthopaedic Surgery, 17 (2), 187-

189.

Last, A.R., Hulbert, K., 2009. Chronic low Back Pain: Evaluation and

Management, American Family Physician, 79 (12), 1067-1074.

Loeser, J.D., 2009. Low Back Pain. In: Bonica’s Management of Pain (4th ed.).

Fishman, S.M., Ballantyne, J.C., Rathmell, J.P. (Editor). Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins.

Mubin, A.H., 2008. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi

(ed. 2). Jakarta: EGC.

Ropper, A.H., Brown, R.H., 2005. Pain in The Back, Neck, and Extremities. In:

Adam’s and Victor’s Principles of Neurology (8th ed.). New York: Mc

Graw-Hill.

Snell, R.S., 2006. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran (ed. 6).

Sugiharto, L. (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.

Wheeler, A.H., 2010. Low Back Pain and Sciatica.

http://emedicine.medscape.com/article/114130-overview.

15