PENGUNDURAN DIRI Pra- Registrasi

Calon Mahasiswa Baru yang telah melakukan Pra-Registrasi diperkenankan mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru UMY jika diterima di Perguruan Tinggi Negeri Jenjang S1 (Strata1) program Reguler (bukan ekstensi) melalui jalur SNMPTN. Biaya Pra-Registrasi yang telah dibayarkan akan dikembalikan dengan potongan administrasi sebesar Rp.100.000,-

Batas akhir pengunduran diri Pra-Registrasi adalah 6 Juni 2015.

PROSEDUR

1. Calon Mahasiswa Baru mengambil blangko permohonan pengunduran diri di Biro Penerimaan Mahasiswa Baru (Biro PMB) atau silahkan unduh di web www.umy.ac.id/penmaru

2. Calon Mahasiswa Baru mengajukan permohonan pengunduran diri secara tertulis kepada Rektor melalui Kepala Biro Penerimaan Mahasiswa Baru, dengan melampirkan:

a. Foto Copy Kartu Identitas (Kartu Pelajar / KTP / Surat Lulus) b. Slip Pembayaran Pra-Registrasi (Asli) c. Bukti diterima di Perguruan Tinggi Negeri S1 Reguler d. Materai Rp 6000,- sebanyak 1 lembar (ditempelkan pada surat pengunduran diri)

Hal : Pengunduran Diri Pra-Registrasi

Kepada

Yth. Rektor

u.b. Kepala Biro Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Di Tempat.

Assalamu alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Nomor Tes / Nomor Mahasiswa : /

Fakultas :

Program Studi :

Mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri karena diterima di Perguruan Tinggi Negeri, pada :

Nama Perguruan Tinggi : UGM / UI / ITB / UNAIR /...*)

Nomor Tes / Nomor Mahasiswa : /

Fakultas :

Program Studi :

Dengan ini saya lampirkan : 1. Foto Copy Kartu Identitas (Kartu Pelajar / KTP / Surat Lulus) 2. Slip pembayaran dari BUKOPIN/BSM/BTN/BPD Syariah/BRI 3. Bukti diterima di Perguruan Tinggi Negeri S1 Reguler 4. Materai Rp 6.000,- (1 lembar)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terimakasih.

Wassalamu alaikum Wr. Wb. Yogyakarta, Menyetujui, Pemohon, Kepala Biro Penerimaan Mahasiswa Baru

Dr. Siti Dyah Handayani, SE, MM

Dibuat rangkap 3 (tiga) : 1. untuk Biro Penerimaan Mahasiswa Baru 2. untuk Biro Keuangan 3. untuk Calon Mahasiswa

*) Keterangan : Coret yang tidak perlu

No. Rekening : Nama Bank : Nama Pemilik : No. HP Pemilik : No. HP Calon Mhs :

Materai

Rp. 6000,-