PENGUMUMAN PELELANGANNomor : AP.I. 96 /PANPEL/PL.02/2011

PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Cabang Bandar Udara Internasional Adi Soemarmo Surakarta tahun 2011, akan mengadakan Pelelangan Pekerjaan Investasi / Exploitasi sebagai berikut :

I. Jenis Pekerjaan yang akan dilelangkan :a. Jasa Pemeliharaan Kebersihan Luar Gedung Rp. 780.000.000,00b. Jasa Pemeliharaan Kebersihan Dalam Gedung Rp. 1.040.000.000,00c. Penunjang Fasilitas Gedung Kantor Rp. 999.511.700,00

( Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal )

II. Tempat Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi :

a. Tempat : Sekretariat Panitia Pelelangan Bandar Udara Adi Soemarmo Surakarta. d/a. Ruang Teknik Gedung Terminal Utara.

b. Waktu Pendaftaran : - Mulai hari / tgl : Senin, 28 Maret 2011 sanpai dengan- Hari / tgl : Kamis, 31 Maret 2011.- Jam : 09.00 WIB sampai dengan 14.00 WIB

c. Pengembalian / Pengumpulan Dokumen (dalam jumlah yang lengkap) : - Paling lambat hari / tgl : Senin, 04 April 2011- Jam : 14.00 WIB.

d. Rapat Penjelasan (Aanwijzing) :Rapat penjelasan pelelangan akan dilaksanakan bila sudah mendapat persetujuan rincian anggaran & persetujuan dokumen teknis, yang waktunya akan diberitahukan lebih lanjut.

III. Syarat Peserta Pelelangan :

1. Pengumuman ini tidak mengikat, artinya paket pekerjaan dapat berubah sesuai persetujuan anggaran dari Kantor Pusat, serta nantinya peserta pelelangan tidak boleh menuntut segala apapun atas perubahan dimaksud.

2. Menyerahkan foto copy Identitas Perusahaan sebanyak 1 (satu) lembar, berupa :a. Copy SIUJK atau SIUP atau SBUJK atau TDP b. Copy KTP Direktur / Penanggung Jawab Perusahaan

3. Keterangan dan persyaratan lebih lanjut dapat dilihat / ditanyakan pada Sekretariat Panitia Pelelangan

IV. Demikian, untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.Surakarta, 24 Maret 2011PANITIA PELELANGANPT. ANGKASA PURA I

BANDARA ADISUMARMO-SURAKARTA.

TTDKETUA

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PELELANGAN

I. KETENTUAN UMUM

1. Prakualifikasi ini dapat diikuti dan terbuka bagi Penyedia Barang / Jasa di seluruh wilayah Republik Indonesia, yang memenuhi persyaratan administrasi, keuangan, teknis, klasifikasi dan kualifikasi penyedia jasa.

2. Dasar Prakualifikasi adalah Keputusan Direksi PT. (Persero) Angkasa Pura I, Nomor : KEP. 110/PL.10/2008, tanggal 02 September 2008 dan Keputusan Direksi PT. Angkasa Pura I (Persero) Nomor : KEP. 88/PL.02/2009, tanggal 08 September 2009, tentang Prosedur Pelaksanaan Pengadaan Barang dan atau Jasa dilingkungan PT. Angkasa Pura I (Persero).

3. Anggaran yang dipergunakan adalah anggaran Investasi / Exploitasi PT. Angkasa Pura I (Persero)

II. PERSYARATAN PENYEDIA BARANG / JASA

Penyedia Barang / Jasa harus memenuhi persyaratan, memiliki dan menyampaikan dokumen sebagai berikut :

1. Surat Permohonan mengikuti prakualifikasi, yang ditanda tangani oleh direktur / penanggung jawab perusahaan, bermaterai Rp. 6.000,- (stempel & tanda tangan basah)

2. Photo copy Akta Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri, serta Surat Keputusan Pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM bagi Perusahaan yang berbentuk Perseroan, sesuai Undang-Undang No. 40 Tahun 2007.Catatan : Asli dokumen Akte wajib diperlihatkan

3. Asli Daftar Susunan Pengurus Perusahaan sesuai Anggaran Dasar yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan. (stempel & tanda tangan basah)

4. Asli Daftar Susunan Pemilik Modal Perusahaan sesuai Anggaran Dasar yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan. (stempel & tanda tangan basah)

5. Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor Kementrian Perindustrian dan Perdagangan yang masih berlaku.,Catatan : Asli dokumen TDP wajib diperlihatkan

6. Photo copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) / Tanda Daftar Usaha Perdagangan (TDUP) yang masih berlaku dan sesuai dengan bidang usahanya, serta Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) untuk Pengadaan Jasa Pemborongan dan Konstruksi.Catatan : Asli dokumen SIUP atau SIUJK wajib diperlihatkan.

7. Photo copy Surat Keterangan terdaftar sebagai Wajib Pajak dan Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 (lima belas) digit angka, yang berlaku.

8. Photo copy Sertifikat Kompetensi Usaha yang masih berlaku :

a. Sertifikat Kompetensi Usaha Bidang Jasa Kebersihanb. Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi (SBUJK)

- Instalasi Pemanasan, Ventilasi Udara dan AC dalam Bangunan- Perpipaan Air dalam Bangunan

Catatan : Asli dokumen SBUJK/Kompetinsi wajib diperlihatkan.

- 2 -

9. Surat Keterangan Referensi Bank, bersifat khusus untuk mengikuti proses prakualifikasi pelelangan di Bandar Udara Adi Soemarmo Surakarta.

10. Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP).

11. Photo copy Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku. (SITU/HO)

12. Photo Copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir, dan photo copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29, atau photo copy Surat Keterangan Fiskal (SKF).

13. Menyampaikan bukti kemampuan keuangan perusahaan dengan mempunyai saldo kas berupa : Giro / Rekening Koran / Tabungan Deposito Perusahaan / dalam 3 (tiga) bulan terakhir ( Desember 2010 s/d Pebruari 2011. ) sebesar minimal 20% (dua puluh prosen) dari Pekiraan Pagu Anggaran pekerjaan yang akan dilelangkan, berupa :

a. Asli Rekening Koran, atau photo copy Rekening Koran yang sudah dilegalisir (tanda tangan dan stempel basah) oleh pihak Bank (asli rekening koran perusahaan diperlihatkan), atau

b. Photo copy Tabungan Perusahaan yang sudah dilegalir (tanda tangan dan stempel basah) oleh pihak Bank (asli buku tabungan perusahaan diperlihatkan), atau ;

c. Photo copy Depoosito Perusahaan yang masih berlaku yang sudah dilegalisir (tanda tangan dan stempel basah) oleh pihak Bank (asli deposito perusahaan diperlihatkan)

Catatan : Surat Dukungan dari Bank dan/atau Jaminan Kredit (stanby loan) dinyatakan tidak berlaku

14. Daftar Pengalaman Kerja Perusahaan (sejenis), dengan melampirkan :

Photo copy Kontrak pekerjaan yang sejenis , Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan Faktur Pajak atas pekerjaan yang direferensikan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir.

Catatan : Referensi pekerjaan diluar pekerjaan yang sejenis tidak diperhitungkan

15. Dalam hal Penyedia Barang / Jasa yang melakukan kemitraan, harus menyampaikan photo copy perjanjian kerjasama operasi / kemitraan yang memuat pula prosentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut.

16. Daftar tenaga ahli perusahaan, yang dilampiri dengan :

a. Photo copy ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir oleh Instansi yang berwenang (stempel & tanda tangan basah).

b. Photo copy sertifikat keahlian dalam bidang pekerjaan.

c. Surat Pernyataan Tenaga Ahli (bermaterai Rp, 6.000,- ).

d. Daftar Riwayat Hidup tenaga ahli

- 3 -

17. Menyampaikan laporan keuangan berupa :

a. Laporan Laba Rugi Perusahaan dalam 1 (satu) tahun terakhir, yang disahkan oleh penaggung jawab perusahaan. (stempel & tanda tangan basah)

b. Necara Perusahaan Terakhir (bermaterai Rp. 6.000,-), yang disahkan oleh penangung jawab perusahaan. (stempel & tanda tangan basah)

c. Copy Laporan Keuangan

18. Daftar kepemilikan peralatan kerja, dilampiri photo copy bukti kepemilikan peralatan, serta Surat Dukungan Peralatan bermaterai Rp. 6.000,- (bila peralatan tersebut bekerjasama dengan pihak lain), disertai photo copy bukti kepemilikan peralatan (dilakukan penilaian)

19. Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi dan berkas pendukung lainnya, bermaterai Rp. 6.000,- (stempel & tanda tangan basah).

20. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Perusahaan, bermaterai Rp. 6.000,- (stempel & tanda tangan basah)

21. Surat Pernyataan Tidak Berstatus sebagai Pegawai Negeri, bermaterai Rp. 6.000,- (stempel & tanda tangan basah)

22. Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam Perusahaan, bermaterai Rp. 6.000,- (stempel & tanda tangan basah)

23. Surat Pernyataan Tidak Sedang Pailit, dan Tidak Sedang menjalani Peristiwa / Perbuatan melawan Hukum yang berlaku, bermaterai Rp. 6.000,- (stempel & tanda tangan basah)

24. Photo copy tanda bukti Keagenan, Distributor, Dukungan Keagenan, khusus untuk pengadaan barang pabrikan.

25. Data Administrasi dan Keuangan Perusahaan (format terlampir)

26. Data Perhitungan Sisa Kemampunya Nyata Rekanan (SKN), bermaterai Rp. 6.000,- (stempel & tanda tangan basah) serta Perhitungan Kemampuan Dasar (KD), untuk Jasa Pemborongan.

27. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab perusahaan yang masih berlaku

28. Surat Kuasa diatas materai Rp. 6.000,- bagi peserta yang mewakili perusahaan. (stempel & tanda tangan basah)

Surakarta, 17 Maret 2011

KETUA PANITIA PELELANGAN

S H O F W A NNIP. 9262326-S

PT. ANGKASA PURA I (PERSERO)KANTOR CABANG

BANDAR UDARA INTERNASIONAL ADI SOEMARMO

DOKUMEN PRAKUALIFIKASITAHUN 2011

PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA

Cop Surat Perusahaan

SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI

………………….., ………….2011.Nomor : ……………………….Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan mengikuti

Prakualifikasi Penyedia Barang / Jasa

1. Bersama ini dengan hormat, kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi Pelelangan di PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Cabang Bandar Udara Internasional Adi Soemarmo Surakarta, untuk proses Pelelangan Pengadaan Barang dan atau Jasa ………….. bidang ………… sub bidang ………………………….………………

KepadaYth. Ketua Panitia Pelelangan

PT. Angkasa Pura I (Persero)Kantor Cabang Bandar UdaraAdi Soemarmo SurakartaDi –

SURAKARTA

2. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta rekaman Kantu Tanda Penduduk (KTP) dari penanggung jawab perusahaan.

3. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Catatan :*) Pilih jenis pelelangan

Pemohon harus Direktur / Penanggung Jawab PerusahaanPerusahaan yang dimaksud adalah Penyedia Barang / Jasa.

Cop Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN TUNDUK KETENTUAN PRAKUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………. (Nnama penanggung jawab perusahaan)Jabatan : ………………………….…… ( Jabatan dalam perusahaan )Perusahaan : ……………………….……… ( Nama perusahaan )Alamat : ………………………………. ( Domisili perusahaan )

………………, ………………….2011PT. CV. …………………………………

Tanda tanganCap perusahaan

Nama JelasJabatan

MateraiRp. 6.000,00

Telepon : ………………………………..Faxsimile : ………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami dan Perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi pelelangan di PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Cabang Bandar Udara Internasional Adi Soemarmo Surakarta.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ……………………

Yang Membuat Pernyataan

PT, CV. FA …………………….

Tanda tanganCap Perusahaan

……… Nama Jelas ……… Jabatan

MateraiRp. 6.000,00

Cop Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung jawab : ……………………………………………………………Alamat Perusahaan : ……………………………………………………Telepon Kantor : …………………..………………………………..Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………..……………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan ini adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari, ditemui adanya dokumen dan formulir yang telah kami berikan ternyata tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :

a. Dinyatakan didiskualifikasi sebagai peserta prakualifikasi pelelangan.b. Sanksi administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT. Angkasa Pura I

(Persero) dan tidak diikut sertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun.

c. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata.d. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

………………, ………………….2011PT. CV. …………………………………

Tanda tanganCap perusahaan

Nama JelasJabatan

MateraiRp. 6.000,00

Kop Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

N a m a : ……………………………………………………………Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………Alamat : ……………………………………………………………Telepon : ……………………………………………………………Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………………………………

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak berstatus sebagai PEGAWAI NEGERI dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

N a m a : ……………………………………………………………Alamat : ……………………………………………………………Telepon : ……………………………………………………………

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tangung jawab dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan didiskualifikasi serta dikeluarkan dalam daftar calon penyedia barang / jasa di lingkungan PT. Angkasa Pura I (Persero)

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ……………….2011

PT, CV. FA. ………………….

Tanda tanganCap Perusahaan

…..… Nama Terang ………Jabatan

Kop Surat Perusahaan

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : …………………………………………………………………..Jabatan : …………………………………………………………………..Perusahaan : …………………………………………………………………..Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………..

MateraiRp. 6.000,00

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Perusahaan kami tidak termasuk dalam Daftar Hitam Rekanan, yang dikeluarkan oleh Instansi Pemerintah / BUMN / BUMD / Swasta, LPJK ataupun Asosiasi Pengadaan Barang/Jasa.

2. Apabila terbukti kami terbukti menyalahi pernyataan tersebut diatas, kami bersedia untuk didiskualifikasi dari proses pelelangan dan bersedia menanggung akibat hukum dari pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ………………2011Yang Membuat Pernyataan

PT, CV. …………………….

Tanda tanganCap Perusahaan

……… Nama Jelas ………Jabatan

MateraiRp. 6.000,00

Kop Surat Perusahaan

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PAILIT & TIDAK SEDANG MENJALANI

PERKARA HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : …………………………………………………………………..Jabatan : …………………………………………………………………..Perusahaan : …………………………………………………………………..Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami tidak sedang Pailit. dan tidak sedang menjalani tuntutan perkara hukum yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan mempengaruhi proses Pengadaan Barang dan Jasa.

2. Apabila terbukti kami menyalahi pernyataan tersebut diatas, kami bersedia untuk didiskualifikasi dari proses pelelangan dan bersedia menanggung akibat hukum dari pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ………………2011Yang Membuat Pernyataan

PT, CV. …………………….

Tanda tanganCap Perusahaan

……… Nama Jelas ………Jabatan

MateraiRp. 6.000,00

Cop Surat Perusahaan

DAFTAR PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN( untuk pekerjaan sejenis / sub-bidang )

No.

JENISPEKERJAAN

LOKASIPEKERJAAN

PEMBERIKERJA

KONTRAKNomorTanggal

Nilai ( Rp. )

JANGKAWAKTU

SERAH TERIMANomorTanggal

CATATAN

Keterangan :Copy Kontrak, copy BA Penyerahan & copy Faktur Pajak dilampirkan (akan dinilai)

………………, ………………….2011PT. CV. …………………………………

Tanda tanganCap perusahaan

Nama JelasJabatan

DATA – DATA ADMINISTRASI

a. Legalitas

1. Akta Pendirian a. Notaris : ………………………………………….. b. Nomor Akte : ………………………………………….. c. Tanggal / bulan / tahun berdiri Perusahaan : …………………………………………..

2. Akate Perubahan Terakhir a. Di : …………………………………………... b. Nomor : …………………………………………… c. Tanggal : …………………………………………...

3. Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri

Nomor / Tanggal : …………………………………………...

4. Pengesaham Akta Pendirian oleh Menteri Kehakiman Nomor / Tanggal : …………………………………..……….

5. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) Nomor : …………………………………………… Tanggal : ……………………………………………

6. Perusahaan PMA / PMDN *) Nomor Surat Ijin : …………………………………………… Tgl. Dikeluarkan : ……………………………………………

b. Alamat Perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………………………….

2. Alamat Perusahaan : …………………………………………… Telepon : …………………………………………… Faxsimile : …………………………………………… E – Mail : …………………………………………… 3. Status Perusahaan : Pusat Cabang

4. Nama Assosiasi *) : …………………………………………… Nomor Anggota : …………………………………………… Berlaku sampai dengan : …………………………………………...

* ) Lampirkan rekaman

Cop Surat Perusahaan

…………………, ……………….2011

PT, CV. FA. ………………….

Tanda tanganCap Perusahaan

…..… Nama Terang ………Jabatan

DAFTAR TENAGA AHLI/INTI PERUSAHAAN

No.

NAMA Tg/Bln/ThnLAHIR

PENDI-DIKAN

JABATAN PENGLKERJA

KEAHLIAN SERTIFIKATPELATIHAN

Keterangan :Copy Sertifikat Keahlian (SKT) dilampirkan (akan dinilai)

………………, ………………….2011PT. CV. …………………………………

Tanda tanganCap perusahaan

Nama JelasJabatan

DATA PERSONALIA / RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI ( INTI )

Nama (lengkap dengan gelar) : ……………………………………………Alamat tempat tinggal : ……………………………………………Telepon : ……………………………………………Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………Status Perkawinan : ……………………………………………Keahlian : ……………………………………………Tahun Lulus (Pendidikan terakhir) : ……………………………………………

Kursus-kursus yang diikuti :

1………………………..………………………………………………………….2.…………………………………………………………………………..………

Pengalaman Kerja *)

1. ….………………………………………………………………………….2. .......................................................................................................................3 ….………………………………………….……………. dan sterusnya.

*) Lampirkan untuk pengalaman kerja dengan isi antara lain (tahun…s/d… tahun )

…………, ……….2011

PT. CV. …………………

Tanda tangan

Nama Jelas

Disetujui oleh :Direktur/Pimpinan

PerusahaanTanda tangan

Cap Perusahaan

Nama JelasJabatan

Proyek. Lokasi. Besarnya nilai proyek, nama perusahaan tempat kerja, jabatan tempat kerja

*) Copy Ijazah pendidikan terakhir yang sudah dilegalisir, dilampirkan (akan dinilai).

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI TENAGA AHLI / NTI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tenaga Inti / Ahli *) : …………………………………………………….Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………….Alamat tempat tinggal : …………………………………………………….Pendidikan terakhir : …………………………………………………….Keahlian : …………………………………………………….

Aadalah benar-benar Tenaga Ahli/Inti dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : ……………………………………………………Alamat Perusahaan : ……………………………………………………Telepon : ……………………………………………………

Dengan pengalaman kerja sebagaimana dalam Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan, apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DATA KEUANGAN

……………………, …………….2011Yang menyatakan

Tanda tangan

Nama Jelas

MateraiRp. 6.000,00

a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Nomor Pokok Wajib Pajak : …………………………………………

b. Susunan Pemilik Saham

No.NAMA

PEMILIKSAHAM

NOMORKTP ALAMAT

JUMLAH(Rp.) PROSENTASE

c. Modal Tetap

1. Bangunan Kantor : …………….. m2 = Rp. ……………………2. Bangunan Gedung : …………….. m2 = Rp. ……………………3. Bangunan Bengkel : ……………. m2 = Rp. ……………………4. Bangunan Rumah : ……………. m2 = Rp. ……………………5. Tanah : ……………. m2 = Rp. …………………....6. Kendaraan Bermotor : ……………. buah = Rp. …………………... 7. Peralatan Mesin Kantor : ……………. buah = Rp. ……………………8. Bangunan Lainnya : ……………. m2 = Rp. ……………………

d. Modal Usaha

1. Kas : Rp. ……………………………………2. Rekening Koran Bank : Rp. ……………………………………

3. Tagihan / Angsuran : Rp. ……………………………………4. Kredit / Pinjaman : Rp. …………………………………...5. Garansi / Jaminan Bank : Rp. ……………………………………

e. Neraca Perusahaan TerakhirPer tanggal 31 Desember …….. (tahun terakhit)

AKTIVA PASIVAI. Aktiva Lancar Kas Rp. ……. Bank Rp. ……. Piutang Rp. ……. Persediaan Barang Rp. ……. Pek. Dlm proses Rp. …….

Jumlah ( a )

II. Aktiva Tetap Peralatan & Mesin Rp. ……. Inventaris Rp. ……. Gedung-gedung Rp. …….

Jumlah ( b )

III. Akativa Lainnya ( c )

Rp. …

Rp. …

Rp. …

IV. Utang Jangka Pendek Utang Dagang Rp. …….. Utang Pajak Rp. …….. Utang lainnya Rp. ……..

Jumlah ( d )

V. Utang Jangka Panjang ( e )

VI. Kekayaan Bersih (a+b+c) – (d+e)

Rp. …

Rp. …

Rp. …

Jumlah Rp. … Jumlah Rp. …

…………………, ……………….2011

PT, CV. FA. ………………….

Tanda tanganCap Perusahaan

…..… Nama Terang ………Jabatan

MateraiRp. 6.000,00

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelelangan pekerjaan …………… pada PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Cabang Bandar Udara Internasional Adi Soemarmo Surakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pelelangan ini.

3. Dalam proses pelelangan ini, berjanji akan melaksankan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari prakualifikasi, penyiapan penawaran sampai tahap pennyelesaian kegiatan/pekerjaan ini.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………….., ……………… 2011

1. Panitia / Pejabat Pelelangan

a. SHOFWAN : Ketua …………………………

b. IWAN NOVI HANTORO : Sekretaris …………………………

c. DONY HIMAWAN : Anggota …………………………

d. HABASIN ALENDE : Anggota …………………………

e. JOKO PURWANTO : Anggota …………………………

2. Penyedia Jasa

( Nama Direktur ) ( nama penyedia jasa ) ( tanda tangan & cap )……………………………. : ………………… …………………………

*) disesuaikan paket pekerjaan