pengumuman pelelanganangkasapura1.co.id/uploads/files/lelang/65739e5a6d6f... · web viewsurat...
TRANSCRIPT
PENGUMUMAN PELELANGANNOMOR : PANPEL.AP.I. 288 /PL.02/2013-B
PT. Angkasa Pura I (PERSERO), mengundang penyedia barang dan atau jasa untuk mengikuti pelelangan dengan metode prakualifikasi paket kegiatan sebagai berikut :
NO. PAKET PEKERJAAN BIDANG /SUB BIDANG KUALIFIKASI PAGU (Rp.)
1.
2.
3.
4.
5.
Pekerjaan Penambahan Garbarata B3 dan B2 Proyek Pengembangan Bandar Udara Internasional Sepinggan Balikpapan (PPBIS)
Pengadaan Server Untuk Back Office Kantor Pusat.
Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Apron & Taxiway Selatan Runway Bandar Udara Internasional Ngurah Rai Bali.
Pekerjaan Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi Rancang Bangun (Design & Build) Pembangunan Gedung Parkir Beserta Fasilitas Penunjangnya (Paket 5) Di Bandara Sepinggan Balikpapan.
Pekerjaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Loading Test Terminal Bandara Sultan Hasanuddin Makasar.
(23008) Konstruksi alat angkut dan alat angkat termasuk perawatannya (Pekerjaan rekayasa).
Pemasok Barang/a/p/sc : Komputer
Bidang Layanan Jasa Inspeksi Teknik (31002) Jasa enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi.
Bidang Layanan Jasa Manajemen (32001) Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Bangunan
Bidang Layanan Jasa Inspeksi Teknik (32001) Jasa enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi Bangunan.
Gred 6
Kecil
Gred 4
Gred 4
Gred 2
21.486.817.000,-
396.770.000,-
1.137.404.753,-
1.681.364.080,-
299.574.000,-
I. Syarat – Syarat Peserta Pelelangan :a. Lulus seleksi prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelanganb. Untuk Point 1 diatas, Perusahaan sebagai Agen/Distributor/Pabrikan Peralatan Garbarata,
terdaftar di Deperindag RI, BKPM, memiliki tenaga ahli yang berpengalaman dalam Instalasi Garbarata; atau
c. Untuk Point 1 diatas, Perusahaan Jasa Pelaksana Konstruksi yang memiliki tenaga ahli dalam pekerjaan Garbarata, dan didukung oleh Agen/Distributor peralatan garbarata yang terdaftar di Deperindag RI atau Pabrikan/Prinsipal Peralatan Garbarata, serta memiliki Setifikat Kompetensi.
d. Memiliki Kemampuan Keuangan yang memadai.e. Memiliki kemampuan pengalaman melaksanakan pekerjaan sesuai bidangnya.f. Ketentuan/Pedoman Pelelangan yang dipakai adalah Peraturan Pengadaan dan atau Jasa yang
berlaku dan ditetapkan di lingkungan PT.Angkasa Pura I (Persero).
II. Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan/Pengembalian Dokumen Prakualifikasi :
Pendaftaran dan Pengambilan Formulir PrakualifikasiHari : Jumat, Senin, SelasaTanggal : 26, 29, 30 April 2013Pukul : 09.00 s.d. 15.00 WIB.
Penyerahan / Pengembalian Dokumen PrakualifikasiHari : Rabu, Kamis, JumatTanggal : 1,2,3 Mei 2013
Pukul : 09.00 s.d. 15.00 WIB Tempat Pendaftaran
Sekretariat Panitia Pelelangan PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, Gedung DAPENRA Lantai 5, Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav.2 Jakarta Pusat 10610 Telp. (021) 6541961 ext.2584, 2585.
III. Pendaftaran langsung oleh Direktur/Pimpinan Perusahaan harus menunjukan dan menyampaikan identitas (foto copy SIUJK/SIUP & KTP) sedangkan pendaftar yang mewakili Direktur/Pimpinan Perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan Perusahaan, bermaterai cukup Rp.6.000,- serta melampirkan foto copy SIUJK/SIUP & KTP Penerima Kuasa.
IV. Demikian, untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta, 23 April 2013.PANITIA PELELANGAN
PT. ANGKASA PURA I (PERSERO) KANTOR PUSAT K ETUA ,
I WAYAN SUTAWIJAYA
SYARAT – SYARAT PELELANGAN( PRAKUALIFIKASI)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat Jakarta, akan mengadakan pelelangan pekerjaan : Sesuai Pengumuman Pelelangan Nomor :PANPEL.AP.I. /PL.02/2013, tanggal 15 April 2013.
I. Jenis Pekerjaan yang akan dilelangkan :
PENAMBAHAN GARBARATA B3 DAN B2 PROYEK PENGEMBANGAN BANDARA INTERNASIONAL SEPINGGAN BALIKPAPAN (PPBIS)
II. Syarat – Syarat Peserta Pelelangan
Peserta Pelelangan adalah yang lulus seleksi Prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat Jakarta serta harus memiliki dan menyampaikan persyaratan dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :
1. Surat Permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai cukup ( Rp.6.000,-). Form. A2. Photo Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya bagi badan hukum yang berbentuk
Perusahaan Perseroan (PT) telah disahkan oleh Departemen Kehakiman sesuai UU Perseroan Terbatas No.40/2007 dan untuk Perseroan Komanditer (CV) telah didaftarkan di Pengadilan Negeri setempat;
3. Photo copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) yang masih berlaku dan sesuai dengan bidang usahanya serta.
4. Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi oleh badan Sertifikasi / Asosiasi yang terakreditasi oleh LPJKN/LPJKD/KADIN/KADINDA, dengan Klasifikasi :a. Bidang Arsitektural. 1. Sub bidang : Bangunan-2 non perumahan lainnya. Kode : 21005. 2. Sub bidang : Pekerjaan pemasangan instalasi assesories bangunan termasuk perawatannya. Kode : 21101. 3. Sub bidang : Pekerjaan dinding dan jendela kaca termasuk perawatannya. Kode : 21102. 4. Sub bidang : Pekerjaan Interior termasuk perawatannya. Kode : 21103.
b. Bidang Mekanikal. 1. Sub bidang : Instalasi pemanasan ventilasi udara dan AC dalam bangunan termasuk Perawatannya. Kode : 23001.
c. Bidang Elektrikal. 1. Sub bidang : Instalasi listrik termasuk perawatannya. Kode : 24011.
5. Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan / Departemen Perdagangan yang masih berlaku;
6. Photo copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak;7. Photo copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 (lima belas) digit angka;8. Photo copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Tahun
2011 dan photo copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran kekurangan Pajak Penghasilan Badan;
9. Surat Keterangan Fiskal Pajak Tahun terakhir.10. Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) ;11. Photo copy keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih berlaku;
12. Rekaman Rekening Koran dari bank 3 bulan terakhir (Juni, Juli dan Agustus 2012) dengan saldo akhir sebesar 20 % dari pagu anggaran dengan saldo akhir masing-masing bulan sebesar Rp. 49.530.281.618,- (Empat puluh sembilan milyar lima ratus tiga puluh juta dua ratus delapan puluh satu ribu enam ratus delapan belas rupiah) atas nama perusahaan, atau Deposito atas nama perusahaan yang masih aktif berlaku untuk 3 (tiga) bulan kedepan (Oktober, Nopember dan Desember 2012 ) dengan nilai sebesar 20 % dari pagu anggaran sebesar Rp. 49.530.281.618,- (Empat puluh sembilan milyar lima ratus tiga puluh juta dua ratus delapan puluh satu ribu enam ratus delapan belas rupiah). Serta melampirkan surat kuasa asli kepada PT. Angkassa Pura I (Persero) tentang pengecekan kebenaran rekening dan jumlah saldo rekening bermaterai Rp. 6.000,-
13. Photo copy Laporan Keuangan Perusahaan Tahun 2011 berupa Neraca Perusahaan dan Laba Rugi Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan /Direktur Perusahaan. (untuk pekerjaan diatas 2 milyar laporan keuangan harus dilampiri laporan keuangan perusahaan yang telah di Audit oleh Kantor Akuntan Publik yang terdaftar di Departemen Keuangan dan tidak dalam black list dengan opini WAJAR ).
14. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pimpinan Perusahaan yang akan menanda tangani surat penawaran dan kontrak;
15. Data Administrasi yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form. D16. Data Keuangan tahun berjalan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan ; Form E17. Daftar Susunan Pengurus Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form. F18. Daftar Susunan Pemilik Modal yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form G19. Daftar Pengalaman Perusahaan 4 (empat) tahun terakhir dalam melaksanakan pekerjaan yang sejenis
dengan pekerjaan yang dilelangkan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan, dengan nilai kontrak sebesar (minimal 20% - 50 %) dari pagu anggaran yang akan dilelangkan, bukti / keterangan melampirkan photo copy kontrak / SPK serta melampirkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ( BAST) kecuali Perusahaan (Penyedia Barang dan atau Jasa yang baru berdiri kurang 3 (tiga) tahun Form H);
20. Daftar asli pekerjaan yang sedang dilaksanakan saat ini yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dengan bukti melampirkan foto copy Kontrak/SPK. (Formulir bebas)
21. Surat Pernyataan Asli dari Pemberi Kerja (perusahaan lain yang memberikan pekerjaan) yang menyatakan bahwa Penyedia Barang dan atau Jasa telah melaksanakan pekerjaan dengan baik (kualitas) atas pekerjaan yang diberikan (atas pekerjaan yang telah diselesaikan) format bebas.
22. Dalam hal Penyedia Barang atau jasa yang melakukan kemitraan (konsorsium atau JO/KSO) wajib mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (Konsorsium atau JO/KSO) yang disahkan oleh Notaris;
23. Menyampaikan Surat pernyataan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan atau tidak sedang menjalani sangsi pidana dari pengadilan niaga/ Negeri untuk nilai pekerjaan diatas 2 Milyar. Jika nilai pekerjaan sampai dengan 2 Milyar cukup dengan surat pernyataan yang ditandatangani Direktur atau Pimpinan Perusahaan Bermaterai cukup. ( Rp. 6000,-)
24. Surat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form. B25. Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen
lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form J26. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai negeri, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form. C27. Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero)
atau instansi Pemerintah / instansi lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form I28. Daftar Tenaga Ahli / Inti Perusahaan ; Form K28. Daftar Riwayat Hidup Tenaga Ahli / Inti ; Form L30. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Ahli / Inti ; Form M31. Menandatangani Pakta Integritas;32. Disamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 1 s/d 12, kepada Penyedia Barang dan atau Jasa
diwajibkan untuk mengisi formulir dokumen prakualifikasi (13 s/d 32), seperti contoh terlampir;33. Pada saat menyerahkan dokumen prakualifikasi diminta membawa dan menujukkan dokumen asli dan
bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan yang masih berlaku;
34. Berkas dokumen prakualifikasi disusun rapi sesuai urutan yang tercantum dalam Syarat-Syarat Pelelangan (Prakualifikasi) tersebut diatas serta dijilid/ordner yang rapi dan dibuatkan daftar isi.
II. Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan Dokumen Prakualifikasi.
Tempat Pendaftaran :
Sekretariat Panitia Pelelangan Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I (PERSERO) Gedung DAPENRA lantai 5 kota baru bandar kemayoran blok B12 Kav 2 Jakarta Pusat 10610.Telepon (021) 6541961 Ext. 2585
Waktu Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi :
Tanggal : 5, 6 dan 7 September 2012Waktu : 10.00 s.d. 15.00 WIB
Penyerahan Dokumen PrakualifikasiTanggal : 10,11 dan 12 September 2012Waktu : 10.00 – 15.00 WIB
3 September 2012PANITIA PELELANGAN JASA PEMBORONGAN
PT. ANGKASA PURA I (PERSERO) KANTOR PUSAT
Ttd
K E T U A
TANDA TERIMA DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PEKERJAAN : PEKERJAAN INTERIOR (PAKET 5E), PEKERJAAN SISTEM TATA UDARA (CHILLER, AHU, FCU DAN ASSESORIES)(PAKET 5G), DAN FINISHING ARSITEKTUR (PAKET 5l) TERMINAL INTERNASIONAL NGURAH RAI-BALI.
Sesuai dengan Pengumuman Pelelangan Nomor : PANPEL.AP.I.467/PL.02/2012 tanggal 3 September 2012.
Nama Perusahaan : KSO ADHI - WIKAAlamat dan Kode Pos : JL.GAYUNG KEBONSARI NO.167A
SURABAYA Telepon : (031) 8287251Facsimile : (031) 8290710PERSYARATAN CALON PENYEDIA BARANG DAN ATAU JASAI. Lampiran Kelengkapan Dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :
Peserta Pelelangan adalah yang lulus seleksi Prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I (PERSERO), serta harus memiliki dan menyampaikan persyaratan dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :
1. Surat Permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai cukup ( Rp.6.000,-). Form. A2. Photo Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya bagi badan hukum yang berbentuk
Perusahaan Perseroan (PT) telah disahkan oleh Departemen Kehakiman sesuai UU Perseroan Terbatas No.40/2007 dan untuk Perseroan Komanditer (CV) telah didaftarkan di Pengadilan Negeri setempat;
3. Photo copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) yang masih berlaku dan sesuai dengan bidang usahanya serta.
4. Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi oleh badan Sertifikasi / Asosiasi yang terakreditasi oleh LPJKN/LPJKD/KADIN/KADINDA, dengan Klasifikasi :a. Bidang Arsitektural. 1. Sub bidang : Bangunan-2 non perumahan lainnya. Kode : 21005. 2. Sub bidang : Pekerjaan pemasangan instalasi assesories bangunan termasuk perawatannya. Kode : 21101. 3. Sub bidang : Pekerjaan dinding dan jendela kaca termasuk perawatannya. Kode : 21102. 4. Sub bidang : Pekerjaan Interior termasuk perawatannya. Kode : 21103.
b. Bidang Mekanikal. 1. Sub bidang : Instalasi pemanasan ventilasi udara dan AC dalam bangunan termasuk Perawatannya. Kode : 23001.
c. Bidang Elektrikal. 1. Sub bidang : Instalasi listrik termasuk perawatannya. Kode : 24011.
5. Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan / Departemen Perdagangan yang masih berlaku;
6. Photo copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak;7. Photo copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 (lima belas) digit angka;8. Photo copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Tahun
2011 dan photo copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran kekurangan Pajak Penghasilan Badan;
9. Surat Keterangan Fiskal Pajak Tahun terakhir.10. Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) ;11. Photo copy keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih berlaku;
12. Rekaman Rekening Koran dari bank 3 bulan terakhir (Juni, Juli dan Agustus 2012) dengan saldo akhir sebesar 20 % dari pagu anggaran dengan saldo akhir masing-masing bulan sebesar Rp. 49.530.281.618,- (Empat puluh sembilan milyar lima ratus tiga puluh juta dua ratus delapan puluh satu ribu enam ratus delapan belas rupiah) atas nama perusahaan, atau Deposito atas nama perusahaan yang masih aktif berlaku untuk 3 (tiga) bulan kedepan (Oktober, Nopember dan Desember 2012 ) dengan nilai sebesar 20 % dari pagu anggaran sebesar Rp. 49.530.281.618,- (Empat puluh sembilan milyar lima ratus tiga puluh juta dua ratus delapan puluh satu ribu enam ratus delapan belas rupiah). Serta melampirkan surat kuasa asli kepada PT. Angkassa Pura I (Persero) tentang pengecekan kebenaran rekening dan jumlah saldo rekening bermaterai Rp. 6.000,-
13. Photo copy Laporan Keuangan Perusahaan Tahun 2011 berupa Neraca Perusahaan dan Laba Rugi Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan /Direktur Perusahaan. (untuk pekerjaan diatas 2 milyar laporan keuangan harus dilampiri laporan keuangan perusahaan yang telah di Audit oleh Kantor Akuntan Publik yang terdaftar di Departemen Keuangan dan tidak dalam black list dengan opini WAJAR ).
14. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pimpinan Perusahaan yang akan menanda tangani surat penawaran dan kontrak;
15. Data Administrasi yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form. D16. Data Keuangan tahun berjalan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan ; Form E17. Daftar Susunan Pengurus Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form. F18. Daftar Susunan Pemilik Modal yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form G19. Daftar Pengalaman Perusahaan 4 (empat) tahun terakhir dalam melaksanakan pekerjaan yang sejenis
dengan pekerjaan yang dilelangkan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan, dengan nilai kontrak sebesar (minimal 20% - 50 %) dari pagu anggaran yang akan dilelangkan, bukti / keterangan melampirkan photo copy kontrak / SPK serta melampirkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ( BAST) kecuali Perusahaan (Penyedia Barang dan atau Jasa yang baru berdiri kurang 3 (tiga) tahun Form H);
20. Daftar asli pekerjaan yang sedang dilaksanakan saat ini yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dengan bukti melampirkan foto copy Kontrak/SPK. (Formulir bebas)
21. Surat Pernyataan Asli dari Pemberi Kerja (perusahaan lain yang memberikan pekerjaan) yang menyatakan bahwa Penyedia Barang dan atau Jasa telah melaksanakan pekerjaan dengan baik (kualitas) atas pekerjaan yang diberikan (atas pekerjaan yang telah diselesaikan) format bebas.
22. Dalam hal Penyedia Barang atau jasa yang melakukan kemitraan (konsorsium atau JO/KSO) wajib mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (Konsorsium atau JO/KSO) yang disahkan oleh Notaris;
23. Menyampaikan Surat pernyataan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan atau tidak sedang menjalani sangsi pidana dari pengadilan niaga/ Negeri untuk nilai pekerjaan diatas 2 Milyar. Jika nilai pekerjaan sampai dengan 2 Milyar cukup dengan surat pernyataan yang ditandatangani Direktur atau Pimpinan Perusahaan Bermaterai cukup. ( Rp. 6000,-)
24. Surat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form. B25. Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen
lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form J26. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai negeri, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form. C27. Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero)
atau instansi Pemerintah / instansi lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form I28. Daftar Tenaga Ahli / Inti Perusahaan ; Form K28. Daftar Riwayat Hidup Tenaga Ahli / Inti ; Form L30. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Ahli / Inti ; Form M31. Menandatangani Pakta Integritas;32. Disamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 1 s/d 12, kepada Penyedia Barang dan atau Jasa
diwajibkan untuk mengisi formulir dokumen prakualifikasi (13 s/d 32), seperti contoh terlampir;33. Pada saat menyerahkan dokumen prakualifikasi diminta membawa dan menujukkan dokumen asli dan
bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan yang masih berlaku;
34. Berkas dokumen prakualifikasi disusun rapi sesuai urutan yang tercantum dalam Syarat-Syarat Pelelangan (Prakualifikasi) tersebut diatas serta dijilid/ordner yang rapi dan dibuatkan daftar isi.
II. Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan Dokumen Prakualifikasi. Tempat Pendaftaran :
Sekretariat Panitia Pelelangan PT. Angkasa Pura I (PERSERO) Kantor Pusat Gedung DAPENRA lantai 5 kota baru kemayoran blok B12 Kav 2 Jakarta Pusat 10610; Telepon (021) 6541961-, Ext. 2585
Waktu Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi :Tanggal : 5, 6 dan 7 September 2012Waktu : 10.00 s.d. 15.00 WIB
Penyerahan Dokumen PrakualifikasiTanggal : 10, 11 dan 12 September 2011Waktu : 10.00 – 15.00 WIB
Jakarta, 12 September 2012 Yang Mendaftar
(………………………..) Nama Jelas dan Tanda Tangan Jabatan : …………………….
Diterima Tanggal : 12 September 2012.Nama : I Gede Wira Sarana, SEJabatan : Sekretariat Panitia PelelanganTanda Tangan : ………………………Catatan :Tanda terima bukan merupakan bukti kelulusan prakualifikasi, karena berkas yang diminta akan dievaluasi kelengkapan, keabsahan dan kesesuaian dengan syarat-syarat yang diminta pada pengumuman.Keterangan :1. Lembar 1 (satu) untuk Panitia (asli)2. Lembar 2 (dua) untuk peserta pelelangan/penyedia barang dan atau jasa yang bersangkutan
Contoh Lampiran Formulir A.
SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI____________________________________________________________________________________
……………. , ……………….. 2012
Nomor :Lampiran : KepadaPerihal : Permohonan Mengikuti Yth. Ketua Panitia Pelelangan
Prakualifikasi Penyedia Barang/Jasa. PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat
Di
Jakarta
1. Bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi di PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, untuk pekerjaan Interior (PAKET 5E), Pekerjaan Sistem Tata Udara (Chiller, AHU, FCU dan Assesories) (Paket 5G) Dan Finishing Arsitektur (Paket 5I) Terminal Internasional Ngurah Rai-Bali.
2. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami lampirkan
persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari penanggung jawab perusahaan;
3. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, PT./CV. …………………………Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Meterai Rp.6.000,-Tanda Tangan danCap / Stempel Perusahaan
( N a m a J e l a s )
Catatan :1. Perusahaan yang dimaksud dalam formulir ini adalah penyedia jasa2. Pemohon harus Direktur Utama / Direktur / Penanggung jawab perusahaan
Contoh Lampiran Formulir B.
KEPALA SURAT (KOP) PENYEDIA BARANG/JASA______________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami :
Nama Penanggung jawab : ……………………………………………………….. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………….. Telepon Kantor : ……………………………………………………….. Jabatan dalam Perusahaan : ………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen dan formulir yang telah kami
berikan tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT. Angkasa Pura I (Persero) dan tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun;
b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab.
…………. , ………………….2012
PT./CV. ………………………… Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan
Meterai Rp. 6000,-
Dan Cap Perusahaan
( N a m a j e l a s )
Catatan : Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar.
Contoh Lampiran Formulir C.
KEPALA SURAT (KOP) PENYEDIA BARANG/JASA______________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS PEGAWAI NEGERI
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami :
N a m a : ……………………………………………………………… Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………Alamat : ……………………………………………………………… Telepon : ………………………………………………………………Jabatan dalam Perusahaan: ………………………………………………………………
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :Nama : ……………………………………………………………….Alamat : ……………………………………………………………….Telepon : ……………………………………………………………….
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar, saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan di diskualifikasi serta dikeluarkan dalam daftar calon penyedia barang/jasa di lingkungan PT. Angkasa Pura I (PERSERO).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
…………… , ……………… 2012
PT./CV. …………………………….
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Ttd ( N a m a J e l a s )
Contoh Lampiran Formulir D.
DATA – DATA ADMINISTRASI
a. Legalitas
9999
b. Alamat Perusahaan1. Nama Perusahaan : ………………………………………………….
2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………… ………………………………………………… Telepon : ………………………………………………… E – Mail : …………………………………………………
3. Status Perusahaan : Pusat Cabang
1. Akta pendiriana. Notaris : ………………………………………………. b. Nomor Akta : ………………………………………………. c. Tanggal/bulan/tahun berdiri
Perusahaan : ………………………………………………. __________________________________________________________________
2. Akta perubahan terakhira. Di : ………………………………………………. b. Nomor : ………………………………………………. c. Tanggal : ……………………………………………….
__________________________________________________________________ 3. Pendaftaran akta di pengadilan Negeri
Nomor/Tanggal : ………………………………………………. __________________________________________________________________
4. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman Nomor/Tanggal : ……………………………………………….
__________________________________________________________________ 5. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT)
Nomor : ………………………………………………. Tanggal : ……………………………………………….
__________________________________________________________________ 6. Perusahaan PMA/PMDN *)
Nomor Surat Ijin : ……………………………………………… Tgl. Dikeluarkan : ……………………………………………...
MeteraiRp.6000Dan capPerusahaan
4. Nama Assosiasi*) : ………………………………………………… Nomor Anggota : ………………………………………………… Berlaku sampai dengan : …………………………………………………
…………… , ………………2012
PT./CV. …………………………….. Direktur Utama/Penanggung jawab Tanda tangan dan cap ( N a m a J e l a s )*) lampirkan photo copy
Contoh Lampiran Formulir E.
DATA KEUANGAN
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………………………………
b. Susunan Pemilik Saham
NO NAMA PEMILIKSAHAM
NO. KTP ALAMAT JUMLAHRp
PROSENTASE
c. Modal tetap
1. Bangunan Kantor : ………………….m2 = Rp. ……………………………..2. Bangunan Gudang : ………………….m2 = Rp. ……………………………..3. Bangunan Bengkel : ………………….m2 = Rp. ……………………………. 4. Bangunan Rumah : ………………… m2 = Rp. …………………………….. 5. Tanah : ………………… m2 = Rp. ……………………………. 6. Kendaraan Bermotor : ………………….buah = Rp. …………………………….7. Peralatan Mesin kantor ………………… buah = Rp. ……………………………..8. Bangunan lainnya : …………………. m2 = Rp. …………………………….
d. Modal Usaha.
1. Kas : Rp…………………………………………………………2. Rekening Koran Bank : Rp…………………………………………………………3. Tagihan/Angsuran : Rp………………………………………………………… 4. Kredit/Pinjaman : Rp………………………………………………………… 5. Garansi/Jaminan Bank : Rp…………………………………………………………
e. Neraca ……
e. Neraca Perusahaan Terakhir Per tanggal ……. Bulan, ……., 20 …………..( dalam ribuan Rp )
AKTIVA PASIVA-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Aktiva Lancar IV. Untung jangka pendekKas Rp. ….. Utang dagangBank Rp. ….. Utang pajakPiutang Rp. ….. Utang lainnya Persediaan barang Rp. ….. Jumlah (d) Rp. …..Pekerjaan dlm proses Rp. …..Jumlah (a) Rp. ……V. Utang jangka panjang (e) Rp. …..
II. Aktiva tetap VI. Kekayaan bersihPeralatan dan mesin Modal Rp. …..
Laba Rugi Tahun Lalu Inventaris Laba Rugi Tahun BerjalanGedung-gedungJumlah (b) Rp. …….
III.Aktiva lainnya (c) Rp. ……
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jumlah Rp. …… Jumlah Rp. …..
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
………….. , ……………, 20...PT./CV. …………………..
Direktur/Pimpinan Perusahaan /Penanggung Jawab Perusahaan
Tanda tanggan &Meterai Rp.6.000,00 StempelPerusahaan Nama Jelas
Jabatan
Contoh Lampiran Formulir F.
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN
NO N A M A ALAMAT NOMOR KTP
JABATAN
1
2 3
Mengetahui Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan) (Nama Terang)
Contoh Lampiran Formulir G.
DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL
NO N A M A ALAMAT NOMOR KTP
JUMLAH (RP) PROSENTASE
1
2 3
Mengetahui Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan) (Nama Terang)
Contoh Lampiran Formulir H.
DAFTAR PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN
NO JENIS PEKERJAAN
LOKASI PEMBERIKERJA
KONTRAK (NO/TANGGAL)
JANGKA WAKTU
NILAI KONTRAK
Mengetahui Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan) (Nama Terang)
Contoh Lampiran Formulir I.
KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………………………………
Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………Tempat tanggal lahir : …………………………………………………Jabatan : …………………………………………………Nama perusahaan : …………………………………………………Alamat perusahaan : …………………………………………………Nomor telepon : …………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau dilampiri keterangan lain apabila ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………. , ……………2012 Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00 Tanda tangan
Cap / Stempel
Nama Jelas Jabatan
Direktur Utama / Direktur
Contoh Lampiran Formulir J.
KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………………………………
Nama penanggung jawab : …………………………………………………Tempat tanggal lahir : …………………………………………………Jabatan dalam perusahaan : …………………………………………………Nama perusahaan : …………………………………………………Alamat perusahaan : …………………………………………………Nomor telepon : …………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……… , ……………2012 Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00 Tanda tangan Cap / Stempel
Nama Jelas Jabatan
Direktur Utama / Direktur
Contoh Lampiran Formulir K.
DAFTAR TENAGA AHLI/INTI PERUSAHAAN
NO NAMA TGL/BL/TH LAHIR
PENDIDIKAN JABATAN PENGALAMAN KERJA
KEAHLIAN SERTIFIKAT PELATIHAN
Mengetahui
Direktur/Pimpinan Perusahaan (Tanda tangan & Cap Perusahaan)
(Nama Jelas) Jabatan
Contoh Lampiran Formulir L.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI / INTI
Nama (tulis lengkap dan gelar) : ……………………………………………………Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………Telepon : ……………………………………………………Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………Status Perkawinan : ……………………………………………………Keahlian : ……………………………………………………Tahun Lulus (Pendidikan terakhir) : ……………………………………………………Kursus-kursus yang diikuti : 1. …………………………………………………
2. …………………………………………………Pengalaman Kerja *) :1. ……………………………………………………………………………………………………2. ……………………………………………………………………………………………………3.dan seterusnya.
………….. , ……………2012 Disetujui oleh
(Direktur/Pimpinan Perusahaan) (Nama Jelas)
*) Lampirkan untuk pengalaman kerja dengan isi antara lain :(tahun …s/d tahun …, proyek, lokasi, nama perusahaan tempat kerja, jabatan di tempat kerja).
Contoh Lampiran Formulir M.
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI TENAGA AHLI/INTI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Tenaga Ahli/Inti : ………………………………………………………
Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………
Keahlian : ………………………………………………………
Adalah benar-benar Tenaga Ahli/Inti dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : ………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………
………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………
Dengan pengalaman kerja sebagaimana dalam Daftar Riwayat Hidup terlampir .
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia di tuntut di muka pengadilan, apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
………….. , ……………… 2012
Yang Membuat Pernyataan
ttg
( N a m a j e l a s )
Contoh Lampiran Formulir N.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ……………………..………..Alamat : ……………………………….Nama Perusahaan : ……………………………….Jabatan : ……………………………….
Bahwa dalam rangka pelelangan pekerjaaan Interior (Paket 5E), Pekerjaan Sistem Tata Udara (Chiller, AHU, FCU dan Assesories) (Paket 5G), dan Finishing Arsitektur (Paket 5l) Terminal Internasional Ngurah Rai-Bali, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) ;
2. Akan melaporkan kepada pejabat yan berwenang dari PT. Angkasa Pura I (Persero) apabila mengetahui adanya indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) di dalam proses pelelangn pekerjaan / penghadaan barang dan atau jasa.ini ;
3. Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pelelangan ini secara besih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku ;
……….…………, ………………. 2012
Meterai Rp. 6000,- Dan Cap Perusahaan
PT./CV. ……….. Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan
Stempel Perusahaan(Materai Rp. 6.000,-)
(Nama Jelas)
------------------- o ------------------