PENGUMUMAN PELELANGAN

PENGUMUMAN PELELANGAN

NOMOR : PANPEL.AP.I. 61 /PL.02/2011-B

PT. Angkasa Pura I (Persero), Kantor Pusat mengundang penyedia barang dan jasa untuk mengikuti pelelangan dengan metode prakualifikasi paket kegiatan sebagai berikut :

NO

PAKET PEKERJAAN

BIDANG/SUB BIDANG

KUALIFIKASI

PAGU

 

 

 

 

 

1

Penyempurnaan Fasilitas Penunjang Pada

Arsitektur :

 

 

 

Proyek Pembangunan Bandara Internasional

a. Bangunan-bangunan

 

11,500,000,000

 

Lombok

Non Perumahan lainnya

 

 

 

 

Sipil :

Grade 6

 

 

 

a. Jalan Raya/Jalan Lingkungan

 

 

 

 

b. Drainase dan Irigasi

 

 

 

 

 

 

 

2

Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

a. Jasa Enginering Fase Konstruksi

Gred 4

 

 

Penyelesaian Pekerjaan pada Proyek

dan Instalasi Bangunan

 

1,651,392,600

 

Pembangunan Bandara Internasional Lombok

b. Jasa Manajemen Proyek Terkait

Gred 4

 

 

 

Konstruksi pekerjaan Teknik

 

 

 

 

Sipil Transportasi

 

 

 

 

c. Jasa Manajemen Proyek Terkait

Gred 4

 

 

 

Konstruksi Pekerjaan Teknik

 

 

 

 

Sipil Lainnya

 

 

 

 

d. Jasa Enjiniring Terpadu

Gred 4

 

 

 

 

 

 

I.Syarat – Syarat Peserta Pelelangan :

a.Lulus seleksi prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan

b.Memiliki kemampuan keuangan yang memadai yaitu memiliki saldo akhir rekening untuk 3 (tiga) bulan terakhir sebesar 20% dari pagu anggaran.

c.Untuk pekerjaan No.1, Peserta Pelelangan harus Memiliki pengalaman pernah melaksanakan pekerjaan Bidang Arsitektur/Sipil dengan nilai pekerjaan minimal Rp.5.750.000.000,-

d.Untuk pekerjaan No.2 memiliki pengalaman melaksanakan pengawasan pekerjaan konstruksi terutama Bangunan/Sipil dengan nilai Rp.825.000.000,-.

d.Persyaratan Prakualifikasi dapat dilihat pada :

· Papan Pengumuman PT. Angkasa Pura I (Persero), Kantor Pusat GEDUNG DAPENRA Lt.5, Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12, Kav.2 Jakarta Pusat 10610.

· Website www.angkasapura1.co.id

II.Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan/Pengembalian Dokumen Prakualifikasi :

· Untuk Paket Pekerjaan No.1 dan No.2

· Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi

Tanggal:23 s/d 25 Pebruari 2011

Pukul:10.00 s.d. 16.00 WIB

· Penyerahan / Pengembalian Dokumen Prakualifikasi

Tanggal:28 Pebruari, 1 dan 2 Maret 2011

Pukul:10.00 s.d. 16.00 WIB

· Tempat Pendaftaran

Sekretariat Panitia Pelelangan Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I (Persero), GEDUNG DAPENRA Lt.5, Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12, Kav.2 Jakarta Pusat 10610. Telp. (021) 6541961 ext.2584, 2585.

III.Pendaftaran langsung oleh Direktur/Pimpinan Perusahaan harus menunjukan dan menyampaikan identitas (foto copy SIUP & KTP) sedangkan pendaftar yang mewakili Direktur/Pimpinan Perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan Perusahaan, bermaterai cukup Rp.6.000,- serta melampirkan foto copy SIUP & KTP Penerima Kuasa.

IV. Untuk hal – hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Panitia Pelelangan.

V. Demikian, untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 22 Pebruari 2011

PANITIA PELELANGAN

PT. ANGKASA PURA I (PERSERO)

KANTOR PUSAT

Ttd

KETUA

SYARAT – SYARAT PELELANGAN

(PRAKUALIFIKASI)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat – Jakarta, akan mengadakan pelelangan pekerjaan : Sesuai Pengumuman Pelelangan Nomor PANPEL.AP.I.125/PL.02./2010-B tanggal 19 Mei 2010.

I.Jenis Pekerjaan yang akan dilelangkan :

OVERLAY RUNWAY, TAXIWAY DAN PEMBUATAN FILLET ACCES ROAD PKP-PK DI BANDARA EL TARI - KUPANG

Klasifikasi:Bidang/Sub Bidang : Sipil/Prasarana Transportasi : Lapangan Terbang dan Runway/Landasan

Kualifikasi:Gred 7

II.Syarat – Syarat Peserta Pelelangan

Peserta Pelelangan adalah yang lulus seleksi Prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, serta harus memiliki dan menyampaikan persyaratan dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :

1.Surat Permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai cukup ( Rp.6.000,-) Contoh Form. A;

2.Photo Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya bagi badan hukum yang berbentuk Perusahaan Perseroan (PT) telah disahkan oleh Departemen Kehakiman sesuai UU No.1/1995 dan untuk Perseroan Komanditer (CV) telah didaftarkan di Pengadilan Negeri setempat;

3.Photo copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) / Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku;

4.Photo copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi oleh Badan Sertifikasi/Asosiasi yang terakreditasi oleh LPJKN dengan Klasifikasi Bidang : Sipil/Prasarana Transportasi , Sub Bidang : Lapangan Terbang dan Runway/Landasan dengan kualifikasi : Gred 7;

5.Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan / Departemen Perdagangan yang berlaku;

6.Photo copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak;

7.Photo copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 (lima belas) digit angka;

8.Photo copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Badan Tahun 2008 dan photo copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran kekurangan Pajak Penghasilan Badan tahun 2008, serta bukti Surat Setoran Pajak (SSP) SPT PPh/PPN Masa bulanan tahun 2009;

9.Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) dengan kode seri faktur pajak 5 (lima) digit huruf dan 3 (tiga) digit angka;

10.Photo copy keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih berlaku;

11.Rekaman Rekening Koran/Giro Perusahaan dari bank untuk 3 (tiga) bulan terakhir (Pebruari, Maret dan April 2010) dengan jumlah saldo akhir masing-masing bulan sebesar Rp. 5.332.000.000,- (lima miliar tiga ratus tiga puluh dua juta rupiah), atau Deposito atas nama perusahaan yang aktif 3 (tiga) bulan kedepan (Mei, Juni dan Juli 2010) dengan jumlah minimal Rp. 5.332.000.000,- (lima miliar tiga ratus tiga puluh dua juta rupiah).

12.Photo copy Laporan Keuangan Perusahaan Tahun 2008 yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) yang terdaftar di Departemen Keuangan dan tidak terkena sanksi dengan opini yang dinyatakan wajar;

13.Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pimpinan Perusahaan yang akan menanda tangani surat penawaran dan kontrak;

14.Data Administrasi yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Form D) ;

15.Data Keuangan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Form. E);

16.Daftar Susunan Pengurus Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Form.F);

17.Daftar Susunan Pemilik Modal yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Form.G);

18.Daftar Pengalaman Perusahaan dalam melaksanakan pekerjaan Runway/Taxiway/Apron/Jalan/Jembatan dengan nilai pekerjaan minimal Rp. 20.000.000.000,- yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan, dengan bukti / keterangan melampirkan photo copy Kontrak / SPK (Contoh Form. H);

19.Daftar Pekerjaan yang sedang dilaksanakan saat ini yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dengan bukti melampirkan photo copy kontrak / SPK (Contoh Form.I);

20.Surat Pernyataan Asli dari Pemberi Kerja (perusahaan lain yang memberikan pekerjaan) yang menyatakan bahwa Penyedia Barang dan atau Jasa telah melaksanakan pekerjaan dengan baik (kualitas) atas pekerjaan yang diberikan (atas pekerjaan yang telah diselesaikan) (Format Bebas);

21.Surat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) Contoh Form.B;

22.Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Form.K);

23.Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai negeri, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) Contoh Form.C;

24.Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) atau instansi Pemerintah / instansi lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Form.J);

25.Menandatangani Pakta Integritas (Contoh Form.O);

26.Disamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 1 s/d 13, kepada Penyedia Barang dan atau Jasa diwajibkan untuk mengisi formulir dokumen prakualifikasi (14 s/d 25), seperti contoh terlampir;

27.Pada saat menyerahkan dokumen prakualifikasi diminta membawa dan menujukkan dokumen asli dan bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan yang masih berlaku;

28.Berkas dokumen prakualifikasi disusun rapi sesuai urutan yang tercantum dalam Syarat-Syarat Pelelangan (Prakualifikasi) tersebut diatas serta dijilid/ordner yang rapi dan dibuatkan daftar isi.

II.Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan Dokumen Prakualifikasi.

· Tempat Pendaftaran :

Sekretariat Panitia Pelelangan Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I (Persero) (Biro Pengadaan), Gedung DAPENRA Lt.5, Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav.2 Jakarta Pusat.

Telepon (021) 6541961 Ext.2584,2585

· Waktu Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi :

Tanggal:21 s.d 27 Mei 2010

Waktu:10.00 s.d. 16.00 WIB

· Penyerahan Dokumen Prakualifikasi

Tanggal

:

31 Mei s.d 1, 2 Juni 2010

Waktu

:10.00 – 16.00 WIB

Jakarta, Mei 2010

PANITIA PELELANGAN

PT. ANGKASA PURA I (PERSERO)

KANTOR PUSAT

TANDA TERIMA DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN:OVERLAY RUNWAY, TAXIWAY DAN PEMBUATAN FILLET ACCES ROAD PKP-PK DI BANDARA EL TARI - KUPANG

Sesuai dengan Pengumuman Pelelangan Nomor : PANPEL.AP.I. 125 /PL.02/2010 tanggal 19 Mei 2010.

Nama Perusahaan

: …………………………………………………………………………

Alamat dan Kode Pos

: …………………………………………………………………………

Telepon

: …………………………………………………………………………

Facsimile

: ………………………………………………………………………..

PERSYARATAN CALON PENYEDIA BARANG DAN ATAU JASA

I.Lampiran Kelengkapan Dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :

Peserta Pelelangan adalah yang lulus seleksi Prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, serta harus memiliki dan menyampaikan persyaratan dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :

1.Surat Permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai cukup ( Rp.6.000,-) Contoh Form. A;

2.Photo Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya bagi badan hukum yang berbentuk Perusahaan Perseroan (PT) telah disahkan oleh Departemen Kehakiman sesuai UU No.1/1995 dan untuk Perseroan Komanditer (CV) telah didaftarkan di Pengadilan Negeri setempat;

3.Photo copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) / Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku;

4.Photo copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi oleh Badan Sertifikasi/Asosiasi yang terakreditasi oleh LPJKN dengan Klasifikasi Bidang : Sipil/Prasarana Transportasi , Sub Bidang : Lapangan Terbang dan Runway/Landasan dengan kualifikasi : Gred 7;

5.Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan / Departemen Perdagangan yang berlaku;

6.Photo copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak;

7.Photo copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 (lima belas) digit angka;

8.Photo copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Badan Tahun 2008 dan photo copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran kekurangan Pajak Penghasilan Badan tahun 2008, serta bukti Surat Setoran Pajak (SSP) SPT PPh/PPN Masa bulanan tahun 2009;

9.Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) dengan kode seri faktur pajak 5 (lima) digit huruf dan 3 (tiga) digit angka;

10.Photo copy keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih berlaku;

11.Rekaman Rekening Koran/Giro Perusahaan dari bank untuk 3 (tiga) bulan terakhir (Pebruari, Maret dan April 2010) dengan jumlah saldo akhir masing-masing bulan sebesar Rp. 5.332.000.000,- (lima miliar tiga ratus tiga puluh dua juta rupiah), atau Deposito atas nama perusahaan yang aktif 3 (tiga) bulan kedepan (Mei, Juni dan Juli 2010) dengan jumlah minimal Rp. 5.332.000.000,- (lima miliar tiga ratus tiga puluh dua juta rupiah).

12.Photo copy Laporan Keuangan Perusahaan Tahun 2008 yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) yang terdaftar di Departemen Keuangan dan tidak terkena sanksi dengan opini yang dinyatakan wajar;

13.Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pimpinan Perusahaan yang akan menanda tangani surat penawaran dan kontrak;

14.Data Administrasi yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Form D) ;

15.Data Keuangan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Form. E);

16.Daftar Susunan Pengurus Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Form.F);

17.Daftar Susunan Pemilik Modal yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Form.G);

18.Daftar Pengalaman Perusahaan dalam melaksanakan pekerjaan Runway/Taxiway/Apron/Jalan/Jembatan dengan nilai pekerjaan minimal Rp. 20.000.000.000,- yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan, dengan bukti / keterangan melampirkan photo copy Kontrak / SPK (Contoh Form. H);

19.Daftar Pekerjaan yang sedang dilaksanakan saat ini yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dengan bukti melampirkan photo copy kontrak / SPK (Contoh Form.I);

20.Surat Pernyataan Asli dari Pemberi Kerja (perusahaan lain yang memberikan pekerjaan) yang menyatakan bahwa Penyedia Barang dan atau Jasa telah melaksanakan pekerjaan dengan baik (kualitas) atas pekerjaan yang diberikan (atas pekerjaan yang telah diselesaikan) (Format Bebas);

21.Surat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) Contoh Form.B;

22.Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Form.K);

23.Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai negeri, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) Contoh Form.C;

24.Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) atau instansi Pemerintah / instansi lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Form.J);

25.Menandatangani Pakta Integritas (Contoh Form.O);

26.Disamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 1 s/d 13, kepada Penyedia Barang dan atau Jasa diwajibkan untuk mengisi formulir dokumen prakualifikasi (14 s/d 25), seperti contoh terlampir;

27.Pada saat menyerahkan dokumen prakualifikasi diminta membawa dan menujukkan dokumen asli dan bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan yang masih berlaku;

28.Berkas dokumen prakualifikasi disusun rapi sesuai urutan yang tercantum dalam Syarat-Syarat Pelelangan (Prakualifikasi) tersebut diatas serta dijilid/ordner yang rapi dan dibuatkan daftar isi.

II.Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan Dokumen Prakualifikasi.

· Tempat Pendaftaran :

Sekretariat Panitia Pelelangan Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I (Persero) (Biro Pengadaan), Gedung DAPENRA Lt.5, Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav.2 Jakarta Pusat.

Telepon (021) 6541961 Ext.2584,2585

· Waktu Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi :

Tanggal:21 s.d 27 Mei 2010

Waktu:10.00 s.d. 16.00 WIB

· Penyerahan Dokumen Prakualifikasi

Tanggal

:

31 Mei s.d 1, 2 Juni 2010

Waktu

:10.00 – 16.00 WIB

Jakarta, 2010

Yang Mendaftar

(………………………..)

Nama Jelas dan Tanda Tangan

Jabatan : …………………….

Diterima Tanggal:………………………

Nama

:………………………

Jabatan

:Sekretariat Panitia Pelelangan

Tanda Tangan:………………………

Catatan :

Tanda terima bukan merupakan bukti kelulusan prakualifikasi, karena berkas yang diminta akan dievaluasi kelengkapan, keabsahan dan kesesuaian dengan syarat-syarat yang diminta pada pengumuman.

Keterangan :

1. Lembar 1 (satu) untuk Panitia (asli)

2.Lembar 2 (dua) untuk peserta pelelangan/penyedia barang dan atau jasa yang bersangkutan

Contoh Lampiran Formulir A.

SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI

____________________________________________________________________________________

Jakarta, ……………….. 2010

Nomor:

Lampiran:

Kepada

Perihal:Permohonan Mengikuti

Yth.Ketua Panitia Pelelangan

Prakualifikasi Penyedia Barang/Jasa.

Kantor Pusat

PT. Angkasa Pura I (Persero)

Di

J A K A R T A.

1. Bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi di Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I (Persero), untuk Pekerjaan Overlay Runway, Taxiway dan Pembuatan Fillet Acces Road PKP-PK di Bandara El Tari – Kupang.

2. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari penanggung jawab perusahaan;

3. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

PT. …………………………

Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Meterai Rp.6.000,-

Tanda Tangan dan

Cap / Stempel Perusahaan

( N a m a J e l a s )

Catatan :

1.Perusahaan yang dimaksud dalam formulir ini adalah penyedia jasa

2.Pemohon harus Direktur Utama / Direktur / Penanggung jawab perusahaan

Contoh Lampiran Formulir B.

KEPALA SURAT (KOP) PENYEDIA BARANG/JASA

______________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami :

Nama Penanggung jawab: ………………………………………………………..

Alamat Perusahaan: ………………………………………………………..

Telepon Kantor

: ………………………………………………………..

Jabatan dalam Perusahaan: ………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen dan formulir yang telah kami berikan tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :

a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT. Angkasa Pura I (Persero) dan tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun;

b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;

Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta,………………….2010

PT. …………………………

Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan

( N a m a j e l a s )

Catatan :

Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar.

Contoh Lampiran Formulir C.

KEPALA SURAT (KOP) PENYEDIA BARANG/JASA

______________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS PEGAWAI NEGERI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami :

N a m a: ………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………

Alamat: ………………………………………………………………

Telepon : ………………………………………………………………

Jabatan dalam Perusahaan: ………………………………………………………………

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama : ……………………………………………………………….

Alamat: ……………………………………………………………….

Telepon: ……………………………………………………………….

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar, saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan di diskualifikasi serta dikeluarkan dalam daftar calon penyedia barang/jasa di lingkungan PT. (Persero) Angkasa Pura I.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Jakarta,……………… 2010

PT. …………………………………….

Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

ttg

( N a m a J e l a s )

Contoh Lampiran Formulir D.

DATA – DATA ADMINISTRASI

a. Legalitas

9999

b.Alamat Perusahaan

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………….

2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………

…………………………………………………

Telepon : …………………………………………………

E – Mail : …………………………………………………

3. Status Perusahaan : Pusat Cabang

4. Nama Assosiasi*) : …………………………………………………

Nomor Anggota : …………………………………………………

Berlaku sampai dengan : …………………………………………………

Jakarta,………………2010

PT. ……………………………..

Direktur Utama/Penanggung jawab

Tanda tangan dan cap

( N a m a J e l a s )

*) lampirkan photo copy

Contoh Lampiran Formulir E.

DATA KEUANGAN

a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………………………………

b. Susunan Pemilik Saham

NO

NAMA PEMILIK

SAHAM

NO. KTP

ALAMAT

JUMLAH

Rp

PROSENTASE

c. Modal tetap

1. Bangunan Kantor : ………………….m2 = Rp. ……………………………..

2. Bangunan Gudang : ………………….m2 = Rp. ……………………………..

3. Bangunan Bengkel : ………………….m2 = Rp. …………………………….

4. Bangunan Rumah : ………………… m2 = Rp. ……………………………..

5. Tanah : ………………… m2 = Rp. …………………………….

6. Kendaraan Bermotor : ………………….buah = Rp. …………………………….

7. Peralatan Mesin kantor ………………… buah = Rp. ……………………………..

8. Bangunan lainnya : …………………. m2 = Rp. …………………………….

d. Modal Usaha.

1. Kas : Rp…………………………………………………………

2. Rekening Koran Bank : Rp…………………………………………………………

3. Tagihan/Angsuran : Rp…………………………………………………………

4. Kredit/Pinjaman : Rp…………………………………………………………

5. Garansi/Jaminan Bank : Rp…………………………………………………………

e. Bersambung …… -2-

- 2 -

e. Neraca Perusahaan Terakhir Per tanggal ……. Bulan, ……., 20 …………..

( dalam ribuan Rp )

AKTIVA

PASIVA

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I.Aktiva Lancar

IV. Untung jangka pendek

Kas

Rp. …..

Utang dagang

Bank

Rp. …..

Utang pajak

PiutangRp. ….. Utang lainnya

Persediaan barangRp. ….. Jumlah (d)

Rp. …..

Pekerjaan dlm proses Rp. …..

Jumlah (a)Rp. ……V. Utang jangka panjang (e) Rp. …..

II. Aktiva tetap

VI. Kekayaan bersih

Peralatan dan mesin(a+b+c) – (d+e) Rp. …..

Inventaris

Gedung-gedung

Jumlah (b)Rp. …….

III.Aktiva lainnya (c)Rp. ……

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

JumlahRp. ……Jumlah Rp. …..

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

……………, 20 ……..

PT. …………………..

Direktur/Pimpinan Perusahaan

/Penanggung Jawab Perusahaan

ttd

Meterai Rp.6.000,00

Stempel

Perusahaan

Nama Jelas

Jabatan

Contoh Lampiran Formulir F.

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN

NO

N A M A

ALAMAT

NOMOR

KTP

JABATAN

1

2

3

Mengetahui

Direktur/Pimpinan Perusahaan

(Tanda tangan & Cap Perusahaan)

(Nama Terang)

Contoh Lampiran Formulir G.

DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL

NO

N A M A

ALAMAT

NOMOR

KTP

JUMLAH (RP)

PROSENTASE

1

2

3

Mengetahui

Direktur/Pimpinan Perusahaan

(Tanda tangan & Cap Perusahaan)

(Nama Terang)

Contoh Lampiran Formulir H.

DAFTAR PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN

NO

JENIS PEKERJAAN

LOKASI

PEMBERI

KERJA

KONTRAK (NO/TANGGAL)

JANGKA WAKTU

NILAI KONTRAK

Mengetahui

Direktur/Pimpinan Perusahaan

(Tanda tangan & Cap Perusahaan)

(Nama Terang)

Contoh Lampiran Formulir I.

DAFTAR PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

NO

JENIS PEKERJAAN

LOKASI

PEMBERI

KERJA

KONTRAK (NO/TANGGAL)

JANGKA WAKTU

NILAI KONTRAK

Mengetahui

Direktur/Pimpinan Perusahaan

(Tanda tangan & Cap Perusahaan)

(Nama Terang)

Contoh Lampiran Formulir J.

KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

______________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini: …………………………………………………

Nama Penanggung Jawab

: …………………………………………………

Tempat tanggal lahir

: …………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………

Nama perusahaan

: …………………………………………………

Alamat perusahaan

: …………………………………………………

Nomor telepon

: …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau dilampiri keterangan lain apabila ada)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………2010

Yang Membuat Pernyataan

Hormat kami,

Meterai Rp.6.000,00

Tanda tangan

Cap / Stempel

Nama Jelas

Jabatan

Direktur Utama / Direktur

Contoh Lampiran Formulir K.

KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

______________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini: …………………………………………………

Nama penanggung jawab

: …………………………………………………

Tempat tanggal lahir

: …………………………………………………

Jabatan dalam perusahaan

: …………………………………………………

Nama perusahaan

: …………………………………………………

Alamat perusahaan

: …………………………………………………

Nomor telepon

: …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………2010

Yang Membuat Pernyataan

Hormat kami,

Meterai Rp.6.000,00

Tanda tangan

Cap / Stempel

Nama Jelas

Jabatan

Direktur Utama / Direktur

Contoh Lampiran Formulir O.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pelelangan Pekerjaan Overlay Runway, Taxiway dan Pembuatan Fillet Acces Road PKP-PK di Bandara El Tari - Kupang dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan ini ;

3. Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara besih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku ;

……….…………, ………………. 2010

1. Pengguna Barang / Jasa : …………….. (tanda tangan), ……………….. (nama jelas)

2. Panitia / Pejabat Pelelangan :

a. ……………………. (tanda tangan), ………..…..…. (nama jelas)

b. ……………………. (tanda tangan), ……………….. (nama jelas)

3.Penyedia barang / Jasa : ………………. (tanda tangan), …………….. (nama jelas)

------------------- o ------------------

SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan hasil penelitian Dokumen Prakualifikasi yang diserahkan atas nama PT. ………..……………………………………. Untuk mengikuti Pekerjaan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… pada hari …………. Tanggal ……. Bulan ………………tahun 2010, terdapat kekurangan berkas sebagai berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

Berkenaan dengan hal tersebut maka kami akan melengkapi kekurangan berkas tersebut paling lambat hari ………… tanggal ….. Bulan ……………..tahun 2010. Apabila sampai dengan waktu tersebut kami tidak dapat menyerahkan/menyampaikan kekurangan dokumen, maka kami bersedia dinyatakan gugur.

YANG MENYATAKAN,

( ………………………………… )

Akta pendirian

a.Notaris: ……………………………………………….

b.Nomor Akta: ……………………………………………….

Tanggal/bulan/tahun berdiri

Perusahaan: ……………………………………………….

__________________________________________________________________

Akta perubahan terakhir

a.Di: ……………………………………………….

b.Nomor: ……………………………………………….

c.Tanggal: ……………………………………………….

__________________________________________________________________

Pendaftaran akta di pengadilan Negeri

Nomor/Tanggal: ……………………………………………….

__________________________________________________________________

Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman

Nomor/Tanggal: ……………………………………………….

__________________________________________________________________

Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT)

Nomor: ……………………………………………….

Tanggal: ……………………………………………….

__________________________________________________________________

Perusahaan PMA/PMDN *)

Nomor Surat Ijin: ………………………………………………

Tgl. Dikeluarkan: ……………………………………………...

Meterai

Rp.6000

Dan cap

Perusahaan

Meterai

Rp. 6000,-

Dan Cap Perusahaan