ASUHAN KEPERAWAN PADA TN. R DENGAN

COMBUSTIO GRADE II DI RUANG ISOLASI ( PINUS )

RS. BHAKTI ASIH BREBES

I. PENGKAJIAN KEPERAWATANHari/Tanggal : 21 November 2015Metode : Wawancara dan anamnesaSumber Informasi : Pasien dan keluarga pasienTempak praktek : RS Bhakti Asih Brebes

II. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. R

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. RM : 216256

Ruang : Isolasi ( Pinus )

Agama : Islam

Status : Nikah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Blubuk Rt.05/ Rw.02, Losari Brebes

Tanggal MRS : 20 November 2015

III. RIWAYAT DAN PERJALANAN PENYAKIT

1. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan UtamaPasien mengatan Post tersengat Listrik dan nyeri pada perut, kaki kiri/kanan, dan telapak tangan kanan.

B. Riwayat Penyakit SekarangTn.R masuk ke IGD Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes pada tanggal 20 November 2015, dengan keluhan Post tersengat Listrik nyeri pada luka diperut, kaki kiri/kanan, dan telapak tangan kanan sejak pertama masuk rumah sakit. Keadaan umum composmentis, didapatkan data Tanda-tanda Vital TD = 110/70 mmHg, N = 82

x/mnt, S = 37,5 C, RR = 20 x/mnt, terapi yang didapatkan di IGD adalah RL + Lantipain 20 tpm, Inj Biocet 1 gr. Kemudian klien dipindahkan ke Ruang Iso ( Pinus ) untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.

C. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan belum pernah masuk Rumah Sakit dan paling sakit demam, pusing kepala dan hanya berobat ke Puskesmas.

D. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang serupa dengan Tn.R

2. PERJALANAN PENYAKIT

A. Diagnosa kerja saat masuk RS : Combustio 35-40% Grade II.

B. Tindakan saat masuk RS ( dari IGD sampai ke ruangan sebelum tanggal pengkajian ) : Perban, Pasang Infus,

C. Obat yang diberikan ( dari saat masuk RS sampai hari pengkajian ) :- Infus RL + Lantipain 20 tpm- Inj Biocet 2 x 1 gr- Criax 2 x 1 - Omeprazon 1 x 1 - Lantipain 3 x 1

D. Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan Laboratorium

Pada Tanggal 20 November 2015 didapatkan hasil :Hemoglobin 13,5 g/dLEritrosit 4,36 jt/UlLeukosit 18.040 /UlTrombosit 298.000 /UlHematokrit 38,8 %Goldar -A-Gula Darah Sewaktu 90 mg/dL

b) Pemeriksaan RadiologiPada Tanggal 21 November 2015 didapatkan hasil :Foto V Lumbosakral AP, Lateralis, Kondisi Cukup :- Struktur dan trabekulasi tulang baik,tak tampak lesi litik maupun

sklerotik.- Tak tampak fraktur/Osteofit- Tak tampak Listhesis

IV. PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDOR1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan sakitnya akan sembuh setelah menjalani perawatan di RS. Klien hanya mengatahui ada luka setelah tersengat listrik, dan klien tidak mengetahui terapi yang diberikan salama dirawat.

2. Pola Nutrisi Sebelum sakit klien biasa makan 3 kali dalam sehari, nafsu makan baik, porsi makanan yang dihabiskan adalah satu porsi. Tidak ada makan yang disukai. Klien tidak pernah diet terhadap makanan. Saat dirawat di rumah sakit frekuensi makan 3 kali dalam sehari, nafsu makan baik, porsi makanan yang dihabiskan adalah satu porsi. Tidak ada makanan yang tidak disukai dan makanan yang membuat alergi.Berdasarkan hasil dari pengkajian nutrisi yang didapatkan dari Antropometri adalah BB sebelum sakit 65 kg dan BB selama sakit 63 kg, IMT = 62/(1,68 x 1,68) = 62/2,8224 = 21,9 dan hasilnya normal.

3. Pola EliminasiSaat dirumah sakit klien BAK 5-7 kali sebanyak 250 cc dalam sehari berwarna kuning jernih, tidak ada keluhan dan tidak menggunakan alat kateter. Klien BAB 1-2 kali sehari, waktu tidak tentu, warna khas kekuning-kuningan, bau khas, konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB.

4. Pola Aktivitas

Kemampuan perawatan Diri 0 1 2 3 4Makan dan Minum VMandi VToileting VBerpakaian VMobilitas ditempat tidur VBerpindah VAmbulasi/ROM V

Keterangan :0 = Mandiri1 = Dibantu alat2 = Dibantu orang lain3 = Dibantu alat dan orang4 = Tergantung total

5. Pola Istirahat Dan Tidur :Saat dirawat dirumah sakit klien tidur siang 1-2 jam, lama tidur malam 7-8 jam perharinya. Sebelum tidur klien selalu berdo’a, keluhan saat tidur klien mengatakan kurang nyaman saat tidur karena nyeri.

6. Pola Perseptual

Normal Tidak normalPenglihatan VPendengaran VPengecapan VSensori V

7. Pola Persepsi DiriPesien berfikir positif bahwa penyakitnya pasti akan sembuh. Pengendalian emosi klien stabil, dan klien patuh terhadap terapi dan pengobatan yang dilakukan perawat.

8. Pola Peran Dan Hubungan

Anggota keluarga yang menunggu Istri dan anaknya

Baik Cukup Kurang

Dukungan keluarga terhadap perawatan V

Interaksi pasien dengan keluarga V

Interaksi pasien dengan petugas medis V

Interaksi pasien dengan pasien lain V

9. Pola Manajemen Koping-StressPasien mengatakan tidak memikirkan apa-apa hanya memikirkan kesembuhan penyakitnya.

10. Sistem Nilai Dan KeyakinanKlien beragama islam, sebelum sakit klien selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu, dan selama sakit klien tidak menjalankan sholat hanya berdo’a.

V. PEMERIKSAAN FISIKa) Keadaan Umum

Keadaan umum klien sedang, tingkat kesadaran composmentis.Tanda Vital :Tekanan Darah : 110/70 mmHg Pernapasan : 20 x/mntNadi : 82 x/mnt Suhu : 36,7 C

b) Kepala dan leherBentuk kepala mesosepal, tidak ada jejas/luka dikepala, Rambut bersih. Posisi

mata klien simetris, konjungtiva ikhterik, korne normal, sklera ikhterik, pupil isokor,

otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak memakai kacamata ataupun lensa kontak dan reaksi terhadap cahaya. Pada pemeriksaan telinga didapatkan hasil Telinga kanan dan kiri simetris, daun telinga normal, tidak ada cairan dari telinga, kondisi telinga normal, fungsi pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu dengan.

Pada pemeriksaan Mulut didapatkan hasil mulut bersih dan tidak berbau, membran mukosa lembab, Gigi/gusi bersih tidak ada luka, Klien tidak mengalami gangguan dalam berbicara atau berkomunikasi, cara berbicara klien jelas dan bisa dipahami.

Pada pemeriksaan hidung didapatkan hasil tidak ada nyeri tekan, jalan nafas klien bersih, pernapasan tidak sesak, dalam pernapasan klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan. Frekuensi 20 x/menit dan irama teratur.jenis pernapasan spontan, tidak ada batuk, tidak ada sputum.

Pada pemeriksaan leher didapatkan tidak ada penonjolan kelenjar tyroid dan paratyroid pada leher.

c) ThoraksPada pemeriksaan thorak didapatkan hasil :Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada sama (+), retraksi dada (-), jejas (-).Palpasi : pengembangan dada (+/+), vokal fremitus (+/+).Perkusi : terdengan sonor Aukultasi : Bunyi paru-paru vesikuler.Pada pemeriksaan jantung didapatkan hasil Inspeksi : Iktus kordik tidak tampak, palpasi iktus tidak teraba, getaran thrill ada, Perkusi : suara redup, Auskultasi : redup.

d) AbdomenBentuk abdomen supel, bising usus terdengar 12 x/mnt, hepar tidak teraba, turgor elastis, tidak ada nyeri tekan. Terdapat jejas/ luka.

e) Genetalia

f) Ekstremitas

ANALISA DATA

Nama : Tn. W

Tanggal Pengkajian : 21 November 2015

Ruang : Isolasi ( Pinus )

No Data Problem Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ny2. In

INTERVENSI KEPERAWATAN