FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Gangguan Pada Sistem Perkemihan

A. RIWAYAT SINGKAT PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Pangkalan Brandan

Pekerjaan : Pedagang

Tanggal dirawat/masuk : 19-10-2013

Tanggal pengkajian : 22 Oktober 2013-10-24

Diagnosa Masuk : Hidronefrosis Sinistra + Nefrolitiasis sinistra

No. RM : 575043

Status Perkawinan : Menikah

Penanggung Jawab : Tn. A

Hub.Keluarga : Suami

2. Riwayat penyakit pasien

Keluhan Utama:

Nyeri Pinggang skala 6

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien post nefroktomy perkutaneus sinistra pada tanggal 16 Oktober 2013, drain

masih terpasang dibagian ginjal sinistra, nyeri dipinggang kiri masih dirasakan

pasien, dan masih terlihat pembesaran didaerah kostovertebra sinistra. Luka

operasi bersih dan tidak terlihat tanda-tanda infeksi. Cairan drain berwarna kuning

kental kemerahan dengan jumlah 100cc. Pasien terlihat pucat dan lemah dengan

HB 9,4 gr/dl. Mual dan muntah masih dirasakan oleh pasien sehingga selera

makan menurun. Terjadi penurunan berat badan tapi tidak significan.

1

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Ny.R punya kebiasaan minum jamu, dengan komposisi yang tidak jelas. 1 tahun

yang lalu Ny.R mulai merasakan keluhan-keluhan yang tidak spesifik seperti

BAK dan BAB tidak lancar, mual, muntah dan mulai merasa nyeri dipinggang

sebelah kiri, pembesaran juga dirasakan oleh pasien. Ny.R mulai mencari

pengobatan ke rumah sakit swasta tapi tidak ada kemajuan, dan terakhir dibawa ke

RS HAM Medan. Setelah dilakukan pemeriksaan USG ginjal dan radiologi ginjal

diketahui bahwa pasien mengalami penumpukan cairan di ginjal sinistra dan

adanya penyumbatan berupa batu ginjal.

Riwayat Penyakit dahulu:

Keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit ginjal atau penyakit kronik lainnya.

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:

Pasien sudah bertahun-tahun (sejak awal menikah) rutin mengkonsumsi jamu

yang komposisinya tidak jelas (jamu gendong) dan pasien tidak suka minum air

putih.

B. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 Oktober 2013, pasien post nefrostomy

perkutaneus sinistra hari ke 6. Data yang diperoleh praktikan pada saat pengkajian

tersebut adalah :

DATA 22 Oktober 2013 (post op nefrostomi hari ke 6)

Kesadaran dan KU

Vital sign

Abdomen

CM, Tampak lemas dan pucat, BB 60 kg dan TB 153 cm.

TD 160/100 mmHg, RR 20x/m, N 64x/m, S 36,6o C.

Bentuk doubel soepel dan teraba lemas, bising usus (+) normal,

hati dan limpa tidak teraba, pada area ginjal kiri terpasang folley

cateter yang berfungsi sebagai neprostomi perkutaneus dan

cairan berwarna kuning kental kemerahan drainase kurang lebih

2

Paru

Jantung

Mata

Mobilisasi/aktivitas

Status urologi dan

ginjal

100cc, keadaan luka insersi neprostomi baik (tidak tampak

tanda-tanda infeksi).

Bunyi napas vesikuler, ronchi dan wheezing (-).

Bunyi jantung S1 dan S2, murmur dan gallop (-).

Konjungtiva tampak anemis (HB 9,4 gr/dl), sklera tidak ikterik.

Baik, pasien dapat berjalan ddan duduk disekitar tempat tidur.

Selain neprostomi, untuk BAK pasien tidak ada gangguan dan

tidak menggunakan alat bantu. Pasien dapat berkemih sendiri ke

kamar mandi. Ginjal dextra tidak teraba, ginjal sinistra terpasang

drain dan ketika dipalpasi ringan terasa nyeri dengan skala 5-7.

Dan terlihat masih adanya pembesaran di sudut costovertebra

sinistra, luka post op nefrostomy terlihat bersih dan tidak ada

tada-tanda infeksi. Cairan yang keluar melalui selang

nefrostomy tampak tidak lancar (post op 6hari), cairan kental

kuning kemerahan keluar lancar berwarna kuning kecoklatan.

penghitungan balance cairan untuk dewasaInput cairan:             Air (makan+Minum)  = 2800 ccCairan Infus               = 1500 ccTherapi injeksi           = 100 ccAir Metabolisme        = 250 cc    (Hitung AM= 5 cc/kgBB/hari)total input = 4650 ccOutput cairan:         Urine                          = 2600 ccFeses                          = 200 cc (kondisi normal 1 BAB feses = 100 cc)Muntah = 500 cc (muntah 3x)Drain = 250 cc/24 jamIWL                           = 750 cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)(Insensible Water Loss)Total output = 4300 cc/24 jamJadi balance cairan Ny.R Per 24 jam adalah 4300 - 4650 = - 350ccBAK normal, tidak ada hambatan berkemih warna urin kuning

3

Eliminasi urin

Eliminasi Bowel

Istirahat/tidur

Nutrisi

Medikasi

Hasil pemeriksaan

laboraturium

jernih dengan bau khas.

BAB normal dengan frekuensi 1-2 kali/perhari

Tidak ada masalah.

jenis diet rendah protein, mual muntah (+), pasien sering merasa

mual, dan muntah 2-3 kali/perhari, selera makan menurun.

Ketrolac 30 mg/8jam, ranitidin 50mg/12jam, nifedipin 6x5 mg,

captopril 3x25mg, IVFD Nacl 0,9 20tts/i, furosemid 20

mg/8jam, cetriaxone 1gr/12jam, drip metronidazole

500mg/8jam.

.

12 oktober 2013

-USG Ginjal (hasil: severe hidronefrosis sinistra, suspect tumor

ginjal sinistra, + nefrolitiasis sinistra + multiple stone).

-Radiologi Ginjal (hasil: proximal ureter stone kiri + distal ureter

stone kiri dengan hidronefrosis berat)

-Pemeriksaan laboraturium darah (16 oktober 2013) :

Ureum 22, 8 (normal: <50)

Kreatinin 1,49 (normal: 0,5-0,9)

Hb 9,4 (normal: 11,7 – 15,5)

Trombosit 461.000 (normal: 150-450)

Perhitungan nilai GFR for male: (140 – age) x wt(kg) / [72 x Serum Creatinine]

GFR for female: GFR(females) = GFR(males) x 0.85

GFR Ny. R = (140-54) X 60/72 X 1,49 = 5160/107,8 = 47,9 X

0,85 = 40,7 mL/min/ 1, 73 m2

4

INTERPRETASI HASIL GFR:

Dari hasil perhitungan nilai GFR diketahui bahwa Ny. R sudah mengalami

penyakit Ginjal Kronik stage 3 yaitu kerusakan ginjal dengan penurunan GFR

sedang (40,7 mL/min/ 1, 73 m2 ), penanganan harus difokuskan pada perlambatan

penurunan fungsi ginjal dan penanganan komplikasi.

Masalah Keperawatan yang muncul pada Ny. R

1. Nyeri Kronik

2. Penurunan perfusi jaringan renal

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Intoleransi aktifitas

5. Cemas

5