pengkajian an. g dengan diagnosa medik sindrom nefrotik

FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : An.”G”

2. Tempat tanggal lahir/Usia : Makassar, 19-05-2003/ 12 thn 5 bln

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Kristen Protestan

5. Pendidikan : Kelas 2 SMP

6. Alamat : Perumahan Sudiang

7. Tanggal Masuk : 29-10-2015

8. Tanggal Pengkajian : 02-11-2015

9. Diagnosa Medik : Sindrom Nefrotik Resisten Steroid

10. Rencana Terapi : Biopsi Ginjal

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. Nama : Tn “R”

b. Usia : 40 thn

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta

e. Agama : Kristen Protestan

f. Alamat : Perumahan Sudiang

2. Ibu

a. Nama : Ny “A”

b. Usia : 39 thn

c. Pendidikan : D3

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta

e. Agama : Kristen Protestan

f. Alamat : Perumahan Sudiang

Rita Amba Rante, S.Kep Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes Mega Rezky Makassar(15 3145 901 073)

C. Identitas Saudara Kandung

No

.

Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1. CR 9 tahun Anak Sehat

2. GB 6 tahun Anak Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Bengkak pada kedua pipi kanan dan kiri (moon face)

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

B. Riwayat Kesehatan Lalu

(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Pre natal Care

a) Pemeriksaan kehamilan :

b) Keluhan selama hamil :

c) Riwayat :

d) Kenaikan Berat Badan selama hamil : Immunisasi TT kali

e) Golongan darah ibu : Golongan darah Ayah :

2. Natal

a) Tempat melahirkan :

b) Lama dan jenis persalinan :

c) Penolong persalinan :

d) Cara untuk memudahkan persalinan :

e) Komplikasi waktu lahir :

3. Post natal

a) Kondisi Bayi : BB lahir : gram PB : cm

b) Apakah anak mengalami : penyakit kuning kebiruan kemerahan

problem menyusui BB tidak stabil

(untuk semua usia)

1) Penyakit yang pernah dialami : Anak pernah mengalami demam

2) Kecelakaan yang dialami : anak tidak pernah kecelakaan


3) Alergi : anak tidak pernah alergi

4) Konsumsi obat-obatan bebas : tidak pernah

5) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : sama

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit anggota keluarga : alergi ( - ) asma ( - ) TBC ( - ) hipertensi ( - ) penyakit

jantung ( - ) stroke ( - ) anemia ( - ) hemopilia ( - ) arthritis ( - ) migraine ( - ) DM ( - )

kanker ( - ) jiwa( - )

Genogram

G I

G II

G III

Keterangan :

: Laki-laki X : Meninggal : Satu rumah

: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui

: Klien

Komentar :

G I : Nenek kilien tidak mengalami penyakit yang sama dengan klien

GII : Kedua orang tua klien masih hidup dan tidak mengalami penyakit yang sama dengan

klien

GIII: Klien anak pertama dari 3 bersaudara


6569 63

38

67

12 9 6

35

40 39

2834 3230 29 36 31

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah

pemberian

1. BCG Usia 3 bln -

2. DPT (1,2,3) Usia 2, 4, 6 bln -

3. Polio (1,2,3,4) Usia 2, 4, 6, 18 bln -

4. Campak Usia 9 bln -

5. Hepatitis Usia 1, 2, 3 bln -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan

a) Berat badan : 32 kg

b) Tinggi badan : 145 cm

2. Waktu tumbuh gigi pertama : bulan

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :

1. Berguling :

2. Duduk :

3. Berdiri :

4. Berjalan :

5. Senyum kepada orang lain pertama kali :

6. Bicara pertama kali :

7. Berpakaian tanpa bantuan :

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : segera setelah lahir

2. Cara pemberian : melalui areola mammae ibu

3. Lama pemberian : 1 thn 6 bln


B. Pemberian Susu Formula :

1. Alasan pemberian : areola mammae ibu nyeri

2. Jumlah pemberian : 3x sehari

3. Cara pemberian : melalui dot

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

0 – 6 bulan

6 – 12 bulan

Saat ini

ASI

ASI

- -

VII. Riwayat Psikososial

- Apakah anak tinggal di : rumah sendiri bersama orangtua

- Lingkungan berada di : klien tinggal di tengah kota

- Apakah rumah dekat : klien tinggal di lingkungan yang ramah

- Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak ada

- Apakah anak punya ruang bermain : tidak ada

- Hubungan antar anggota keluarga : harmonis

- Pengasuh anak : Anak diasuh oleh orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

1. Support system dalam keluarga : Ibu dan Ayah

2. Kegiatan keagamaan : Vocal Grup Sekolah Minggu

IX. Riwayat Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Ibu klien membawa anaknya ke rumah sakit karena anaknya mengalami bengkak

pada kelopak mata, perut, dan ke-2 kaki

2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya

3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Khawatir

4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya Kadang-kadang ( - ) Tidak ( - )

5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah ibu Kakak ( - ) Lain-lain ( - )


B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap belum bisa dikaji

1. Mengapa Keluarga/Orang tua membawa kamu ke Rumah sakit ? Karena mata,

perut dan kaki saya bengkak.

2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? Karena kelelahan.

3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : Ya

4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan

X. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Selera makan

2. Menu makan

3. Frekuensi makan

4. Makanan pantangan

5. Pembatasan pola makan

6. Cara makan

7. Ritual saat makan

Baik

Nasi, lauk, sayur

3 x perhari

-

-

Makan sendiri

-

Menurun

Nasi, lauk, sayur

3 x perhari

Tidak boleh makan

makanan yang

berminyak, cepat saji,

dan banyak mengandung

garam

-

Makan sendiri

-

B. Cairan


1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

Air putih

Sebanyak anak minta

-

Minum sendiri

Air putih

5 - 6 gelas sehari

-

Makan sendiri


C. Eliminasi (BAB & BAK)


BAB (buang air besar)

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (Waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

Jamban (WC)

1x sehari

Lunak

Tidak ada

Tidak ada

Jamban (WC)

1x sehari

Lunak

Tidak ada

Tidak ada

BAK (buang air kecil)

1. Frekuensi

2. Warna dan

bau

3. Volume

4. Kesulitan

± 3 - 4x

Kekuning-kuningan/bau

pessing

Tidak diketahui

Tidak ada

± 3x sehari

Kekuning-kuningan/bau

pessing

Tidak diketahui

Tidak ada

D. Istirahat Tidur


1. Jam Tidur

Siang

Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur

Tidak pernah

± 7 - 8 jam

Teratur

Tidak ada

Jarang tidur

6 - 7 jam

Tidak teratur

Tidak ada

E. Olahraga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olahraga - -

2. Jenis dan frekuensi - -

3. Kondisi setelah olahraga - -


F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

a. Cara

b. Frekuensi

2. Cuci rambut

a) Frekuensi

b) Cara

3. Gunting kuku

a. Frekuensi

b. Cara

4. Gosok gigi

a. Frekuensi

b. Cara

Mandi sendiri

3 x sehari

1x sehari

Memakai sampo

1 x seminggu

Memakai gunting

kuku

3x sehari

Memakai sikat gigi

Dibantu

1 x sehari

Jarang

Cuci dengan air

Tidak pernah

belum pernah

1x sehari

Memakai sikat gigi

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik


1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal

harian

3. Penggunaan alat bantu

aktivitas

4. Kesulitan pergerakan

Bermain, ikut

pramuka, dan latihan

drum band

Senin - Sabtu

-

-

Baring di atas tempat

tidur

-

-

-


tubuh

H. Rekreasi


1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah

rekreasi/bermain

4. Waktu senggang

keluarga

Senang

Hari minggu

Senang

Ada

-

-

-

-

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien : bengkak pada pipi kanan dan kiri

B. Tanda-tanda Vital

- Suhu : 36° C

- Nadi : 60 x/mnt

- Respirasi : 20x/mnt

- Tekanan Darah : 120/70 mmHg

C. Antropometri

- Tinggi Badan : 145 cm

- Berat badan : 32 kg

- Lingkar lengan atas : 19 cm

- Lingkar kepala : 53 cm

- Lingkar dada : 69 cm

- Lingkar perut : 65 cm

D. Sistem Pernafasan

Inspeksi

- Hidung : hidung simetris, tidak sesak, tidak terdapat pernapasan cuping hidung

- Leher : leher kiri dan kanan simetris


- Dada :

Bentuk dada simetris kiri dan kanan

Gerakan dada : simetris

Palpasi

- Hidung : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung

- Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

- Dada : tidak ada nyeri tekan

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjunctiva : anemia ( + ), bibir pucat ( + ), arteri karotis : lemah, tekanan vena

jugularis : meninggi ( - )

- Ukuran jantung : normal, pembesaran ( - ), Ictus cordis/apex ( - )

- Suara jantung : S1, S2, bising aorta ( - ) mur-mur ( - ) gallop ( - )

- Capillary refilling Time : > 3 detik

F. System Pencernaan

- Sklera : ikterus ( - ), bibir : kering ( + )

- Mulut : jumlah gigi : 28, kemampuan menelan : baik

- Gaster : kembung ( - ), nyeri ( - ), gerakan peristaltik : normal

- Abdomen : hati teraba ( - ), lien teraba ( - )

G. System Indra

1. Mata

- Kelopak mata : ada edema palpebra, bulu mata alis

- Visus (Gunakan snellen chard) :

- Lapang pandang :

2. Hidung

- Penciuman : perih di hidung ( - ) trauma ( - ) mimisan ( - )

- Sekret yang menghalangi penciuman ( - )

3. Telinga

- Keadaan daun telinga : bersih, kanal auditoris : ada serumen

- Fungsi pendengaran : baik

H. System Syaraf

1. Fungsi Cerebral


a. Status Mental : Orientasi : baik, Daya Ingat : baik, Perhatian/perhitungan :

baik, Bahasa: baik

b. Kesadaran (Eyes 4 Motorik 6 Verbal 5), dengan GCS : 15

c. Bicara : ekspresif

2. Fungsi

Nervus I :

Nervus II : Visus : , Lapang pandang :

Nervus III, IV, VI : Gerakan bola mata : , Pupil : isokor

Nervus V : Sensorik : , Motorik :

Nervus VII : Sensorik : ,Otonom: , Motorik :

Nervus VIII : Pendengaran : , Keseimbangan :

Nervus IX :

Nervus X : Gerakan uvula , Rangsangan muntah/menelan ( + )

Nervus XI : Stemocledomastoideus : , Travesius :

Nervus XII : Gerakan lidah :

3. Fungsi Motorik : Massa otot : , Tonus otot kekuatan otot :

4. Fungsi Sensorik : Suhu nyeri getaran posisi diskriminasi ( - )

5. Fungsi Cerebellum : Koordinasi keseimbangan

6. Reflex : Bisep ( + ) Trisep ( + ) Patela ( + ) Babinski ( - )

7. Iritasi Meningen : Kaku duduk ( - ) Laesseq sign ( - ) brudzinski I/II ( - )

I. System Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala : mesoseral, Gerakan : kesegala arah

2. Vertebrae : Scoliosis ( - ) Lordosis ( - ) Kiposis ( - ), Gerakan : ROM : tidak aktif,

Fungsi gerak : tidak aktif

3. Pelvis : Gaya jalan : normal, Gerakan: normal, ROM: aktif, Trendelberg Test

( - ), Ortolani/Borlow ( - )

4. Lutut : Bengkak (-) Kaku (-) Gerakan: aktif Mc Murray test ( - ) Ballotement

test ( - )

5. Kaki : Bengkak (-) Gerakan : aktif, kemampuan jalan : baik, Tanda tarikan

(+)

6. Tangan : Bengkak (-) Gerakan (+) ROM : aktif


J. System Integumen

- Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut

- Kulit : Warna : kuning, Temperature : hangat, Kelembaban (-) Bulu kulit : tipis

Erupsi (-) Tahi lalat (-) Ruam (-) Tekstur : baik

- Kuku : Warna : pink, Permukaan kuku : cembung, Mudah patah (-),

Kebersihan : bersih

K. System Endokrin

- Kelenjar Thyroid : tidak ada pembesaran

- Ekskresi urine berlebihan (-) Polydipsi (-) Polyphagi (-)

- Suhu tubuh yang tidak seimbang (-) Keringat berlebihan (-)

- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (-)

L. System Perkemihan

Odema palpebra (-) Moon face (+) Odema anasarka (-)

Nocturia (-) Dysuria (-) Kencing batu (-)

M. System Reproduksi

1. Wanita

- Payudara : Putting (-) Areola mammae (-) Besar (-)

- Labia mayora & minora (-), Secret (-), Bau (-)

2. Laki – laki

- Keadaan glands penis : uretra : normal, kebersihan : bersih

- Testis mudah turun : tidak

- Pertumbuhan rambut : kumis (-), janggut (-), ketiak (-)

- Pertumbuhan jakun (-), perubahan suara (-)

N. System Imun

- Alergi : cuaca (-) debu (-) bulu binatang (-) zat kimia (-)

- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : batuk, pilek

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan Sulit untuk ditentukan

A. 0 – 6 Tahun

Dengan Menggunakan DDST

1. Motorik Kasar :

2. Motorik Halus :


3. Bahasa :

4. Personal Sosial :

5. Perkembangan Kognitif :

XIII. Test Diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Urinalisa

Warna Kuning Kuning muda

pH 7,0 4,5 – 8,0

Bj < = 1,005 1,005 – 1, 035

Protein Negatif Negatif

mg/dl

Glukosa Negatif Negatif

mg/dl

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Normal Normal mg/dl

Keton Negatif Negatif

mg/dl

Nitrit Negatif Negatif

mg/dl

Blood Negatif Negatif

RBC/ul

Leukosit Negatif Negatif

WBC/ul

Vit C Negatif mg/dl

Sedimen Leukosit 1 < 5 lpb

Sedimen Eritrosit 1 < 5 lpb

Sedimen Torak lpk

Sedimen Kristal lpk

Sedimen Epitel Sel 2 lpk

Sedimen Lain-lain ul

XIV. Terapi


1. Methylpredisolone 16 mg/12 jam/oral

2. Cefixime 100 mg/12 jam/oral

DATA FOKUS

Nama Klien : An. “G” Nama Mahasiswa : Rita Amba Rante, S.Kep

No. RM : 731019 NIM : 15 3145 901 073

Ruangan : Lontara IV A,D

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan kedua pipi kanan

dan kiri bengkak

2. Klien mengatakan kurang nafsu

makan

1. Pipi kanan dan kiri klien tampak bengkak

2. Wajah klien tampak bulat (moon face)

3. Nafsu makan klien tampak menurun

4. Porsi makan klien tidak dihabiskan

5. TD : 120/70, N: 60x/menit, P: 20x/menit, S: 360C


ANALISA DATA

Nama Klien : An. “G” Nama Mahasiswa : Rita Amba Rante, S.Kep

No. RM : 731019 NIM : 15 3145 901 073

Ruangan : Lontara IV A,D

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS :

Klien mengatakan kedua

pipi kanan dan kiri bengkak

DO :

1. Pipi kanan dan kiri klien

tampak bengkak

2. Wajah klien tampak bulat

(moon face)

Idiopatik

Gangguan pembentukan glomerulus

Albumin melewati membran bersama urine

Hipoalbuminemia

Tekanan osmotik plasma

Cairan masuk ke ekstraseluler

Retensi cairan

Edema

Kelebihan volume

cairan

2. DS :

Klien mengatakan kurang

Idiopatik

Gangguan pembentukan

Perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan


nafsu makan

DO :

1. Nafsu makan klien

tampak menurun

2. Porsi makan klien tidak

dihabiskan

glomerulus


Hipoalbuminemia



Retensi cairan di rongga perut

Asites

Menekan isi perut

Nafsu makan

tubuh

3. Faktor resiko:

1. Tanda-tanda infeksi

(REEDA)

2. TD : 120/70, N:

60x/menit, P: 20x/menit,

S: 360C

Idiopatik

Gangguan pembentukan glomerulus


Hipoalbuminemia



Retensi cairan

Edema

Resiko tinggi infeksi


Produksi lipoprotein

Hiperlipidemia

Sel imun tertekan

Respon imun


pengkajian an. g dengan diagnosa medik sindrom nefrotik

Documents