Pengelolaan Toksisitas Anestesi Lokal Yang Parah

Pendahuluan

Agen anestesi lokal banyak digunakan, tidak hanya bagi anetesiolgis tapi juga bagi

tenaga medik dari seluruh spesialisasi. Sangatlah penting bagi kita untuk mengetahui potensi

toksik agen tersebut sehingga setiap reaksi toksik dapat dideteksi dan diterapi lebih awal.

Sangatlah penting untuk dapat menyembuhkan toksisitas anestesi lokal dengan efektif,

namun lebih bagus lagi jika kita bisa menghindari toksisitas anestesi lokal tersebut. Untuk

alasan ini bagian pertama dari artikel ini membahas tentang strategi meminimalisir resiko

toksisitas anestesi lokal. Pengetahuan tentang sifat-sifat anestesi lokal serta hubungannya

dengan toksisitas memungkinkan para klinisi untuk memilih teknik dan jenis anestesi lokal

yang tepat pada setiap penggunaannya.

Sifat-Sifat Agen Anestesi Lokal

Agen anestesi lokal dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kimia mereka (amida

atau ester) atau berdasarkan sifat fisiokimia mereka (jangka pendek, menengah, atau

panjang).

Tingkat toksik plasma dari anetesi lokal dapat muncul mengikuti injeksi intravaskular

langsung atau penyerapan dari daerah injeksi, menghasilkan tingkat puncak plasma yang

berhubungan dengan gejala neurologik atau kardiovaskular. Nilai tingkat plasma ini telah

ditentukan untuk rata-rata pasien. Nilai tingkat plasma ini harus disesuaikan untuk pasien

dengan komorbiditas atau usia tua.

Jumlah penyerapan sistemik bergantung pada anestesi lokal (fisiokimia dan sifat

vasoaktif intrinsik), daerah injeksi, dosis anestesi lokal, vasokonstriktor tambahan, dan

kondisi klinis pasien.

1. Sifat fisiokimia

Penyerapan sistemik dari agen jangka panjang yang lebih larut dalam lemak

umumnya lambat. Hal ini memiliki implikasi selama teknik administrasi terus-

menerus. Agen jangka panjang memiliki kemampuan akumulasi lokal lebih,

sementara agen jangka pendek memiliki kemampuan menyerap lebih.

2. Sifat vasoaktif intrinsik

Ropivacain dan levobupivacain memiliki sifat vasokonstriktor intrinsik yang

berkontribusi pada durasi kerja yang lebih panjang dan penyerapan sistemik yang

lebih lambat. Hal ini berkontribusi pada tingkat keamanan tinggi daripada rasemik

bupivacain yang memiliki kemampuan vasodilator intrinsik.

3. Daerah injeksi

Terpisah dari jenis anestesi lokal yang digunakan, absorpsi sistemik meningkat

sesuai urutan berikut:

Blok sciatik dan femoral < Blok pleksus brakial < epidural < caudal < blok interkostal

Karena blok interkostal terkait dengan kemampuan penyerapan terbesar dan

karenanya berpotensi toksik pada anestesi lokal adalah bijaksana untuk menggunakan

agen dengan profil keamanan yang baik dan mempertimbangkan menambahkan

vasokonstriktor (seperti epinephrine). Hindari blok interkostal terus-menerus kecuali

pasien dapat diawasi secara ketat.

4. Dosis (konsentrasi dan volume) anestesi lokal

Meningkatkan konsentrasi anestesi lokal dapat memperpanjang durasi blok

saraf. Namun, ketika melebihi tingkat maksimum terdapat peningkatan yang tidak

proporsional dalam penyerapan sistemik, mungkin dari kejenuhan daerah pengikatan

lokal dan besarnya efek vasodilator pada larutan yang lebih terkonsentrasi.

Konsentrasi anestesi lokal yang lebih tinggi tidak selalu berarti bahwa ia memiliki

durasi blok yang lebih panjang dan potensi toksisitas sistemik yang lebih besar. Dosis

tunggal maksimum yang dianjurkan untuk anestesi lokal yang berbeda dapat

diperoleh dari pedoman perusahaan (Tabel 1). Rekomendasi ini tidak dapat

diberlakukan kepada semua pasien. Seperti yang telah digambarkan di atas, tingkat

pundak plasma dari anestesi lokal bergantung pada beberapa faktor. Dosis

rekomendasi hanyalah pedoman saja dan harus disesuaikan berdasarkan faktor pasien,

jenis anestesi lokal yang digunakan dan tipe blok yang dilakukan.

Tabel 1. Agen anestesi lokal dan rekomendasi dosis maksimum untuk infiltrasi dan blok

saraf perifer, berdasarkan orang dewasa dengan berat 70kg

Jenis anestesi lokal Rekomendasi dosis tunggal maksimum

Lidocain

Lidocain dengan epinefrin

Prilocain

Mepivacain

Mepivacain dengan epinefrin

Bupivacain

Procain

Chlorprocain

300mg

500mg

600mg

400mg

500mg

225mg

1000mg

1000mg

5. Vasokonstriktor tambahan

Ketika ditambahkan ke larutan anestesi lokal, agen vasokonstriktor seperti

epinefrin dapat memperlambat penyerapan sistemik dan memperpanjang intensitas dan

durasi blok saraf. sejauh mana hal ini terjadi tergantung pada jenis dan konsentrasi

anestesi lokal, dan tempat injeksi. Hal ini lebih jelas pada amida yang bersifat jangka

pendek (yang cenderung memiliki penyerapan sistemik lebih besar), dan setelah blok

interkostal.

Vasoactivitas intrinsik dari anestesi lokal juga memodifikasi pengaruh

penambahan epinefrin. Oleh karena itu anestesi lokal dengan konsentrasi lebih tinggi,

yang cenderung menghasilkan vasodilatasi, mendapat manfaat lebih dari penambahan

epinefrin. Namun epinefrin tidak berpengaruh pada ropivacain yang memiliki sifat

vasokonstriktor intrinsik.

Karena epinefrin mengurangi puncak konsentrasi plasma lokal anestesi setelah

blok, maka akan tampak bijaksana untuk menambahkan epinefrin dengan larutan

anestesi lokal kecuali jika kontraindikasi. Pengecualian untuk ini adalah blok yang

melibatkan daerah perifer, seperti jari-jari atau blok pergelangan kaki.

Epinefrin dalam konsentrasi 1:200.000 ditambahkan ke larutan anestesi lokal

juga berfungsi sebagai uji injeksi intravaskuler. 5ml larutan epinefrin 1:200.000 dapat

menyebabkan takikardi, hipertensi dan perubahan amplitudo gelombang T ketika

disuntik intravaskuler.

6. Kondisi klinis pasien

Pasien dengan penyakit hati atau ginjal membutuhkan penurunan dosis

anestesi lokal karena terganggunya metabolisme dan ekskresi anestesi lokal. Pasien

dengan gagal jantung kongestif memiliki penurunan distribusi dan pembersihan

anestesi lokal yang mengakibatkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi. Asidosis dan

hipoksemia meningkatkan toksisitas anestesi lokal. Neonatus memilki perpanjangan

2-3 kali lipat waktu paruh eliminasi anestesi lokal amida.

Kesimpulan-Sifat fisiokimia dari agen anestesi lokal dan toksisitasnya

Toksisitas dari anestesi lokal bergantung pada beberapa variabel dan hadir

dalam berbagai cara.

Konsep rekomendasi dosis maksimum dari anestsi lokal tidak dapat diterapkan

pada semua pasien.

Toksisitas jantung dari anestesi lokal dipotensiasikan oelh asidosis dan

hipoksemia.

Penting untuk memnysuaikan pilihan obat, dosis dan konsentrasi berdasarkan

kondisi klinis pasien dan komorbiditas.

Juga sangat penting untuk mengingat bahwa toksisitas dari berbagai anestesi

lokal yang berbeda adalah aditif. Sebagai contoh menyuntikkan campuran dari

dua anestesi lokal yang berbeda dapat menghasilkan toksisitas meskipun dosis

individual anestesi lokal tersebut masih berada di bawah rekomendasi dosis

maksimum.

Pencegahan Toksisitas Anestesi Lokal

Penilaian pasien

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dengan memperhatikan usia pasien dan

kondisi medis yang ada pada saat bersamaan. Pastikan bahwa pasien merupakan kandidat

yang tepat untuk teknik anestesi regional dan dosis anestesi lokal yang telah dipilih.

Pilih agen anestesi lokal dengan profil keamanan yang baik dan dalam konsentrasi

dan volume yang sesuai.

Persiapan

Pastikan ketersediaan:

Peralatan dan obat resusitasi

Peralatan jalur pernafasan: sarana untuk memberikan ventilasi via masker, jalur oral

dan nasal, laryngoskop dan tuba endotrakeal, laryngeal mask airways.

Peroleh inform consent untuk prosedur tersebut.

Pasang monitor (EKG, nadi oksimetri dan tekanan darah non-invasif).

Membangun akses intravena.

Memasukkan oksigen tambahan.

Pertimbangkan premedikasi dengan benzodiazepin.

Teknik

Pilihlah blok yang sesuai dan pastikan jika pasien betul-betul membutuhkan blok

berkelanjutan.

Jika pasien membutuhkan blok berkelanjutan/ terus-menerus lebih baik menggunakan

anestesi jangka menengah atau pendek dengan efek toksik yang lebih sedikit. Pastikan

pasien tetap terpasangi monitor sampai kateter dilepaskan.

Periksa dosis dan konsentrasi anestesi lokal dan epinefrin sebelum melakukan blok.

Susun dan label anestesi lokal dan letakkan bersama peralatan blok saraf jauh dari

obat bius anda.

Sambil melakukan blok, aspirasi sebelum injeksi dan buang solusi jika berubah warna

oleh darah.

Menyuntikkan total volume dengan kenaikan 5 ml dan memantau pasien untuk tanda-

tanda toksisitas di antara setiap suntikan.

Mempertahankan kontak verbal dengan pasien selama dan setelah diberi injeksi

Bila memungkinkan lakukan blok pada pasien dengan sedasi ringan sampai sedang

(pertahankan komunikasi) sehingga mereka dapat melaporkan gejala keracunan.

Tidak ada bukti bahwa blok saraf tidak dapat dilakukan dengan aman pada pasien

dibawah anestesi umum. Jika pasien benar-benar membutuhkan blok dan tidak

kooperatif, akan lebih aman jika melakukan blok dibawah pengaruh anestesi. Dalam

situasi ini sangat penting untuk menambahkan epinefrin ke dalam larutan anestesi

lokal untuk dapat mendeteksi injeksi intravaskular. Elektrokardiogram harus

dimonitor dengan baik untuk melihat apabila terjadi perubahan pada amplitudo

gelombang T, yang merupakan indikator sensitif dari injeksi intravaskular pada pasien

yang dianestesi daripada perubahan denyut jantung sendiri.

Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan setelah melakukan anestesi regional.

Komentar pada algoritma

Kotak 1 - Pengenalan toksisitas anestesi lokal

Pengenalan toksisitas anestesi lokal mungkin sulit untuk dilakukan, karena cara

presentasi yang digunakan tidak mudah diprediksikan dan bervariasi antara individu (gambar

2). Selain itu, presentasi dapat terjadi kapan saja setelah admisnistrasi. Onset dari toksisitas

mungkin juga terlambat ketika anestesi lokal dimasukkan melalui kateter, misalnya pada blok

pravertebral atau kateter saraf perifer.

Toksisitas sistemik

Reaksi toksik dari anestesi lokal biasanya hanya melibatkan sistem saraf pusat (CNS)

atau sistem cardiovascular (CVS)

Toksisitas sistem saraf pusat

Gejala dimulai dengan sakit kepala ringan, gangguan penglihatan dan pendengaran,

mati rasa pada perioral dan hingga disorientasi, menggigil, tremor, berkedut dan akhirnya

kejang-kejang dan koma. Ada eksitasi sistem saraf pusat diikuti dengan depresi. Obat depresi

sistem saraf pusat (obat penenang dan anestesi umum) dapat menutupi gejala awal eksitasi

sistem saraf pusat. Potensi toksisitas sistem saraf pusat berkaitan langsung dengan potensi

anestesi lokal.

Toksisitas kardiovaskular

Anestesi lokal memiliki efek depresan langsung pada miokardium dan otot polos

pembuluh darah perifer.

Efek jantung

Anestesi lokal menyebabkan perpanjangan pada konduksi miokardial yang

bermanifestasi sebagai perpanjangan PR interval dan durasi QRS. Pada konsentrasi tinggi,

anestesi lokal dapat menyebabkan depresi spontan dari aktivitas pacemaker pada nodus SA

yang menyebabkan sinus bradikardi dan arrest. Anestesi lokal juga menekan nodus AV dan

dapat menyebabkan AV disosiasi. Mereka juga memiliki efek inotropik negatif pada

miokardium.

Kardiotoksik dari bupivacain unik dalam rasio dosis yang dibutuhkan dari kolaps

kardiovaskuler (CC) yang irreversibel dan dosis yang akan menghasilkan toksisitas sistem

saraf pusat lebih rendah dari bupivacain dibandingkan dengan agen lainnya. Resusitasi

jantung lebih sulit dilakukan pada serangan jantung yang diinduksi bupivacain.

Efek pembuluh darah perifer

Dengan mengecualian kokain, anestesi lokal mengerahkan efek biphasic pada otot

polos vaskular. Pada konsentrasi rendah menyebabkan vasokonstriksi dan pada konsentrasi

tinggi menyebabkan vasodilatasi. Kokain menghasilkan vasokrontriksi pada hampir semua

dosis akibat inhibisi re-uptake norepinefrin.

Ringkasan

Anestesi lokal akan menyebabkan takikardi awal dan hipertensi yang berlanjut

menjadi bradikardi dan berbagai disritmia mengarah pada serangan jantung.

Toksisitas lokal

Kerusakan saraf dan otot bisa terjadi pada tempat suntikan. Otot skelet biasanya lebih

sensitif terhadap sifat iritan lokal dari lokal anestesi daripada jaringan saraf. Reaksi-reaksi ini

biasanya reversibel.

Efek samping dari agen anestesi lokal spesifik

Methemoglobinemia terlihat pada dosis besar (> 600mg) prilokain. Secara klinis itu

tidak terlalu berpengaruh pada orang dewasa sehat dengan kapasitas oksigen yang normal

tetapi dapat menyebabkan hipoksemia pada bayi.

Kokain memiliki potensi untuk terjadinya kecanduan.

Reaksi alergi

Biasanya lebih umum terjadi pada ester karena merupakan turunan dari asam

paraaminobenzoic yang merupakan alergen yang telah dikenal. Alergi amida sangat jarang

terjadi. Reaksi berkisar dari hipersensitif sampai anafilaksis.

Gambar 2. Efek samping agen anestesi lokal

Toksisitas agen anestesi lokal

Toksisitas sistemik

Toksisitas lokal Reaksi alergi

Sistem saraf pusat

Lidah baal Sakit kepala ringan Gangguan

penglihatan Gangguan

pendengaran Konvulsi koma

Kerusakan saraf

Kerusakan otot

Umum pada ester akibat PABA

Berhubungan dengan pengawet dalam amida

Hipersensitivitas anafilaksis

Sistem kardiovaskuler

Gangguan konduksi Depresi miokardium Aritmia Serangan jantung

Lain-lain:

Blok ganglion Blok neuromuskular Sifat antikolinergik Methemogloninemia dengan

overdosis prilocain

Kotak 2 - Penanganan secepatnya

Toksisitas anestesi lokal dari injeksi intravaskular secara langsung biasanya cepat dan

sementara. Langkah pertama adalah menghentikan injeksi anestesi lokal. Tindakan

pendukung seperti mempertahankan jalan napas dan menangani kejang biasanya cukup.

Untuk gejala yang lebih parah atau instabilitas hemodinamik melangkah ke Kotak 3.

Kotak 3 – Infusi emulsi lipd untuk pengobatan toksisitas anestesi lokal

“Peralatan Intralipid" harus tersedia di semua lokasi di mana lokal anestesi digunakan.

“Peralatan intralipid” terdiri atas 500ml kantung intralipid 20%, selang infus, dan

informasi dosis.

Jika tersedia, apotek rumah sakit memiliki Intralipid 20%, jadi memungkinkan untuk

menyediakannya di semua lokasi di mana lokal anestesi dipergunakan dan mudah

menggantinya ketika sudah mendekati kadaluarsa.

Intralipid 20% adalah formula yang telah dipergunakan pada kebanyakan kasus untuk

menangani cardiac arrest akibat toksisitas anestesi lokal. Penggunaan emulsi lipid

lainnya tidak terdokumentasikan dengan baik. Rekomendasi dosis kumulatif

maksimum yaitu 12ml.kg-1.

Meskipun ada banyak efek samping dari infusi intralipid satu-satunya kemungkinan

setelah penggunaan jangka pendek untuk membalikkan toksisitas anestesi lokal akut

adalah alergi.

Oleh karena itu masuk akal jika memasukkan intarlipid setelah terapi konvensional

telah dimulai meskipun tanpa adanya cardiac arrest.

Propofol bukanlah pengganti intralipid 20% karena ia merupakan depresan

miokard yang mendalam dan oleh karenanya dirumuskan dalam 1% emulsi lipid

(bukan 20%).

Ada bukti yang menyebutkan bahwa epinefrin dalan dosis lebih besar dari 10mcg.kg-1

merusak resusitasi lipid dari overdosis bupivacain, mungkin dengan menginduksi

hiperlaktatnemia.

Dalam serangan jantung karena overdosis anestesi lokal, mungkin lebih bijaksana

untuk menghindari peningkatan dosis epinefrin.

Kesimpulan

Mengingat konsekuensi serius toksisitas anestesi lokal bahkan jika berhasil diobati,

akan lebih baik untuk mencegah toksisitas dengan mengikuti pedoman untuk pencegahan.

Diagnosis dini dari tanda-tanda dan gejala toksisitas sangatlah penting. Kebanyakan tanda-

tanda toksisitas anestesi lokal akan berespon terhadap langkah-langkah dukungan. Untuk

memburuknya gejala keracunan yang tidak responsif terhadap langkah-langkah konvensional,

adalah wajar untuk memulai infus intralipid 20%, bahkan jika tanpa adanya serangan jantung.