Laki-laki Perempuan

KTP SIM

- -

(gunakan huruf kapital & isi sesuai dengan akta kelahiran)

Kartu Pelajar

Teknik Informatika (IF)

Sistem Informasi (SI)

Teknik Industri (TI)

Akuntansi (AK)

Manajemen (MG)

(Lampirkan fotokopi: Raport yang sudah dilegalisir)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Jabatan

Menyatakan bahwa nilai-nilai yang tercantum di bawah untuk pendaftar yang namanya disebut di atas merupakannilai sebenarnya. Oleh karenanya saya memberikan rekomendasi kepada siswa tersebut di atas untuk dapatmelanjutkan pendidikan di Institut Teknologi Harapan Bangsa (ITHB) sesuai dengan program studi yang dipilihnyamelalui Jalur Prestasi Akademik.

1. Prestasi Akademik

2. Catatan rekomendasi untuk pendaftar

Tanggalbulan tahuntanggal

Status perkembangan akademik dannon akademik pendaftar dalamkegiatan sekolah maupun prestasiyang pernah dicapai

Tanda Tangan &Stempel Sekolah

( )

S M L XXL XXXL

ProgramSarjana

Ukuran Jas Almamater

Beri angka “1" pada pilihan 1 dan angka “2" pada pilihan 2

RaporJUK

BahasaSMA/SMK Asal

Kota Propinsi

Transfer

Dusun

Kelurahan

Kecamatan RT / RW

Propinsi

Kode Pos

No. Telepon Handphone

Negara

Agama

Alamat

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

No. Identitas

Jenis Identitas

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan

Jenis Tempat Tinggal Dengan orang tua Wali Kost Asrama Panti Asuhan Lainnya

No. KPSPenerima KPS

E-mailGunakan alamat email yang valid

Kode area No. Telepon

-

Nama Ayah

Pekerjaan

Pendidikan

Tanggal Lahir

Nama Ibu

Pekerjaan

Pendidikan

Tanggal Lahir

Kode Pos

Negara

Alamat

Kota

No. Telepon

E-mail

Alamat Orang Tua/Wali

Penghasilan ayah

Gunakan alamat email yang valid

Kode area No. Telepon

- Handphone

Propinsi

< 1 jt/bln 1-5 jt/bln 5-10 jt/bln 10-20 jt/bln > 20 jt/bln

Pilihan Program Studi

Jenis Pendaftaran

tanpa tanda baca

Penghasilan ibu < 1 jt/bln 1-5 jt/bln 5-10 jt/bln 10-20 jt/bln > 20 jt/bln

Kebutuhankhusus

yatidak

Kebutuhan khusus ya tidak sebutkan

Kebutuhankhusus

yatidak

Penghasilan totalOrang Tua/Wali

< 1 jt/bln 1-5 jt/bln 5-10 jt/bln 10-20 jt/bln > 20 jt/bln

Mobile Technology (MT)

Media & Internet Technology (MI)

Supply Chain Management (SC)

Desain Komunikasi Visual (DKV)

XL

Fashion Apparel Design (FAD)

PENERIMAAN MAHASISWA BARUJALUR BEASISWA GGB 2018

No. KTP No. KTP

Very Early Bird (VEB) Early Bird (EB) Regular Late

1. Siapa yang mendorong Anda untuk memilih studi di ITHB: (Lingkari salah satu saja) 1. Pilihan sendiri 2. Dorongan orang tua 3. Rekomendasi guru

2. Faktor-faktor apa saja yang mendorong anda untuk memilih perguruan tinggi ITHB/HBBS: (Tulis pilihan mulai dari urutan terpenting sampai kurang penting) 1. Program studi yang berprospek di bidang telematika 2. Kurikulum yang bermutu 3. SDM/Dosen yang berkualitas 4. Fasilitas pendukung yang mutakhir 5. Biaya perkuliahan yang terjangkau 6. Dapat diterima tanpa tes (JPA) 7. Beasiswa 8. Letak kampus yang strategis 9. Career Resource Center 10. Status Akreditasi 11. Lainnya (tuliskan)

3. Bagaimana pandangan Anda tentang biaya perkulihan di ITHB/HBBS: (Lingkari salah satu) 1. Mahal 2. Wajar 3. Murah

4. Bagaimana kesan awal Anda tentang mutu akademik di ITHB/HBBS: (Lingkari salah satu) 1. Sekolah serius untuk persiapan karir 2. Sekolah gaul/fun

5. Menurut Anda, apakah keunikan ITHB dibandingkan PTS lainnya 1. Kurikulum & kualitas akademik 2. SDM/Dosen 3. Career Resource Center (CRC)

6. Anda pertama kali mengetahui informasi ITHB/HBBS melalui: (Lingkari salah satu) 1. Koran 2. Radio 3. Bioskop 4. Majalah/tabloid 5. Televisi 6. Booklet/prospektus 7. Apakah Anda mendaftar di Perguruan Tinggi lainnya? 1. PTN (tuliskan nama PTN dan Program Studi) 2. PTS (tuliskan nama PTS dan Program Studi) 3. Tidak mendaftar di tempat lain

8. Kapan Anda pertama kali memahami istilah "TELEMATIKA/TELEMATICS"? 1. Sebelum mendengar dari ITHB (ketika SMA/SMP) 2. Setelah melihat iklan/brosur/penjelasan dari ITHB 3. Sampai sekarang belum memahami istilah tersebut

9. Saran dan Komentar Anda untuk Tim Penerimaan Mahasiswa Baru ITHB/HBBS: (tuliskan saran Anda)

4. Rekomendasi teman 5. Rekomendasi saudara 6. Lainnya (tuliskan)

| Pilihan ke:| Pilihan ke:| Pilihan ke:| Pilihan ke:| Pilihan ke:| Pilihan ke:| Pilihan ke:| Pilihan ke:| Pilihan ke:| Pilihan ke:| Pilihan ke:

12. Bimbingan Belajar 13. Teman 14. Saudara 15. Mahasiswa ITHB 16. Pengiriman informasi ke rumah

7. Internet 8. Sekolah 9. Pameran pendidikan 10. Event ITHB 11. Kunjungan tim ITHB

4. Gedung dan fasilitas 5. Lainnya (tuliskan)

3. Sekolah modern 4. Lainnya (tuliskan)