penentuan umur luka memar

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

PENENTUAN UMUR LUKA MEMAR

DISUSUN OLEH

Indah Triayu Irianti : 110 207 018 Andi Khaerati Mappasere : 110 207 037

PEMBIMBING

dr. Denny Mathius

SUPERVISOR

dr.Gunawan Arsyadi, Sp.PA (K),Sp.F,DFM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR2012

1

REFERATSEPTEMBER 2012

LIBRARY MANAGERDATE SIGNATURE

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Indah Triayu IriantiStambuk : 110207018Fakultas : KedokteranUniversitas : Muslim Indonesia

2. Nama : Andi Khaerati MappasereStambuk : 110207037Fakultas : KedokteranUniversitas : Muslim Indonesia

Judul Referat : PENENTUAN UMUR LUKA MEMAR

Telah Menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

ILMU KEDOKTERAN FORENSIK Fakultas Kedokteran Universitas

Muslim Indonesia.

Makassar, September 2012

Supervisor Pembimbing

(dr.Gunawan Arsyadi,Sp.PA(K),Sp.F,DFM) (dr.Denny Mathius)

2

PENENTUAN UMUR LUKA MEMAR

I. PENDAHULUAN

Traumatologi adalah ilmu yang mempelajari tentang luka dan cedera serta

hubungannya dengan berbagai kekerasan (ruda paksa), sedangkan yang dimaksud

dengan luka adalah suatu keadaan ketidaksinambungan jaringan tubuh akibat

kekerasan. Berdasarkan sifat serta penyebabnya, kekerasan dapat dibedakan atas

kekerasan yang bersifat mekanik yaitu kekerasan oleh benda tajam, kekerasan oleh

benda tumpul dan tembakan senjata api. Kekerasan yang bersifat fisik yaitu suhu,

listrik dan petir, perubahan tekanan udara, akustik dan radiasi sedangkan yang

bersifat kimia yaitu asam atau basa kuat.1

Luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul dapat berupa memar

(kontusio, hematom), luka lecet (ekskoriasi, abrasi) dan luka terbuka atau robek

(vulnus laseratum). Memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit atau

kutis akibat pecahnya kapiler dan vena yang di sebabkan oleh kekerasan benda

tumpul. Luka memar kadang kala memberi petunjuk tentang bentuk benda

penyebabnya, misalnya jejas ban yang sebenarnya adalah suatu perdarahan tepi

(marginal haemorage).1

Letak, bentuk dan luas luka memar dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti

besarnya kekerasan, jenis benda penyebab (karet, kayu, besi), kondisi dan jenis

jaringan (jaringan ikat longgar, jaringan lemak), usia, jenis kelamin, corak dan warna

kulit, kerapuhan pembuluh darah, penyakit (hipertensi, penyakit kardiovaskular,

diathesis hemoragik).Umur luka memar secara kasar dapat diperkirakan melalui

perubahan warnanya.1

Dari sudut pandang medikolegal, interpretasi luka memar dapat merupakan

hal yang penting, apalagi bila luka memar tersebut disertai luka lecet atau laserasi.

Dengan perjalanan waktu, baik pada orang hidup maupun mati, luka memar akan

memberi gambaran yang makin jelas.1

3

II. DEFINISI

Luka memar (bruise/contusion) adalah suatu perdarahan akibat pecahnya

pembuluh darah kapiler dan vena dalam jaringan bawah kulit atau kutis yang di

sebabkan oleh kekerasan benda tumpul (blunt force injury), perdarahan yang terjadi

menyebabkan darah meresap ke jaringan sekitarnya.(1,2)

III. PERBEDAAN LUKA MEMAR DAN LEBAM MAYAT

Lebam mayat terjadi oleh karena kegagalan sirkulasi, yaitu ketika arteri

rusak dan aliran balik vena gagal mempertahankan darah untuk mengalir melalui

pembuluh kapiler, dan hubungan antara pembuluh aferen dan eferen. Gaya gravitasi

menyebabkan darah yang terhenti tersebut mengalir ke area terendah. Sel darah

merah adalah yang paling terkena efeknya, dimana akan bersedimentasi melalui

jaringan longgar, tetapi plasma juga berpindah ke jaringan longgar menyebabkan

terbentuknya edema setempat, di mana timbul blister pada kulit. Hal ini terjadi pada

awal kematian. Adanya eritrosit pada daerah terendah terlihat dengan timbulnya

perubahan warna kemerahan pada kulit yang disebut lebam mayat. Hal ini biasanya

dimulai dengan ditemukannya bercak pada permukaan lateral dan setempat, dan juga

tungkai atas terutama paha yang kemudian akan turun ke daerah terendah.2,3

Gambar 1. Livor mortis pada aspek posterior tubuh, disebabkan oleh pengendapan

darah karena gaya gravitasi ketika tubuh dalam posisi terlentang.4

Bentuk dari lebam mayat tergantung posisi tubuh setelah mati. Sering posisi

mayat terlentang dengan bahu, pantat dan punggung menekan permukaan tanah. Hal

ini menyebabkan tekanan pada aliran darah di area tersebut, sehingga lebam tidak

4

timbul pada daerah tersebut dan kulit tetap berwarna sama. Bila tubuh dalam posisi

vertikal setelah mati, dalam kasus penggantungan, lebam mayat terbanyak ditemukan

pada kaki, tungkai kaki, ujung jari tangan, dan lengan bawah. Sebagai tambahan

bagian pucat terjadi pada daerah tertekan lainnya akan menyebabkan lebam mayat

hilang dengan membentuk sebuah pola. Sebagai contoh, daerah pucat yang tidak rata

terjadi karena penekanan pada daerah tubuh mayat oleh karena tepi seprai, tekanan

oleh ikat pinggang yang ketat, bahkan kaus kaki. 2,3

Lebam mayat sering berwarna merah padam, tetapi bervariasi, tergantung

oksigenasi sewaktu korban meninggal. Bila terjadi bendungan, hipoksia, mayat

memiliki warna lebam yang lebih gelap karena adanya hemoglobin tereduksi dalam

pembuluh darah kulit. Lebam timbul dalam waktu setengah jam setelah mati dan

dapat baru timbul setelah beberapa jam. Lebam dapat timbul pada manusia hidup bila

terjadi gagal jantung atau gangguan aliran balik vena oleh karena imobilitas pada

pasien koma. Lokasi lebam ditentukan oleh gaya gravitasi. Bila tubuh diposisikan

berbeda setelah mati, lebam yang sudah timbul dapat: (a) menetap, (b) berpindah

sesuai dengan tempat terbawah, (c) sebagian menetap sebagian berpindah sesuai

tempat terbawah. Sehingga bila mayat ditemukan dengan lokasi lebam yang tidak

sesuai daerah terendah, kemungkinan mayat telah diubah posisikan setelah kematian.

Hal ini penting bagi polisi untuk mengetahui adanya kemungkinan pelaku kembali

ke TKP setelah tindak kejahatan.2,3

Pengumpulan darah di bagian terendah dari tubuh biasanya dimulai antara 30

menit dan 2 jam setelah jantung berhenti berdetak. Lebam mayat muncul bertahap,

biasanya mencapai perubahan warna maksimal dalam 8-12 jam. Sebelum menetap,

lebam mayat akan berpindah bila tubuh mayat dipindahkan. Lebam mayat menetap

tidak lama setelah perpindahan atau turunnya darah, atau ketika darah keluar dari

pembuluh darah ke sekeliling jaringan lunak yang dikarenakan hemolisis dan

pecahnya pembuluh darah. Fiksasi dapat terjadi setelah 8-12 jam jika dekomposisi

terjadi cepat, atau pada 24-36 jam jika diperlambat dengan suhu dingin. Untuk

mengetahui bahwa lebam mayat belum menetap dapat didemonstrasikan dengan

melakukan penekanan ke daerah yang mengalami perubahan warna dan tidak ada

5

kepucatan pada titik dimana dilakukan penekanan. Mayat korban yang besar mungkin

memerlukan banyak waktu untuk livor mortis menjadi permanen, karena tubuh yang

lebih besar mengandung lebih banyak darah dan oleh karena itu, lebih banyak waktu

yang digunakan untuk mengumpulkan darah pada daerah tubuh terendah.2,3

Sedangkan memar merupakan efek pada jaringan yang dikarenakan oleh

tekanan dan ditandai oleh adanya ektravasasi darah tanpa adanya gangguan

kontinuitas jaringan.2

(a) (b)

Gambar 2. (a) Luka memar yang terjadi dipaha bagian atas. (b) Luka memar

berwarna keunguan dan berbentuk oval pada anak yang berusia 4 tahun.5,6

Penekanan karena trauma mengakibatkan pecahnya pembuluh darah dibawah

jaringan kulit mengakibatkan terjadinya respon fisiologis pada peradangan akut

berupa vasodilatasi pembuluh darah, ekstravasasi cairan (karena peningkatan

permeabilitas pembuluh darah), terjadinya infulks seluler (kemotaksis) dan

peningkatan metabolisme seluler yang memberikan tanda bengkak (tumor) pada

jaringan. Pecahnya pembuluh darah di bawah kulit menyebabkan perdarahan dalam

jaringan dan seiring dengan waktu pigmen darah (hemoglobin) rusak sehingga

terjadilah perubahan warna. Darah yang terakumulasi dibawah jaringan kulit,

perlahan-lahan akan membusuk dan diserap, saat penyerapan terjadi, darah

kehilangan oksigen dan berubah menjadi biru, kemudian berubah menjadi hijau,

kuning, hingga akhirnya menghilang.7,8

LUKA MEMAR (Contusion,Bruise) 2,3 LEBAM MAYAT (Livor Mortis) 2

6

Intravital Post Mortem

- Terjadi ekstravasasi darah maka

dalam jangka waktu kurang 7 jam,

warna memar tidak hilang dengan

penekanan

- Jika lebih 7 jam darah sudah

berpindah ke jaringan sehingga

batasnya menjadi jelas

Letaknya intravaskuler maka dalam

jangka waktu kurang 7 jam, warna

memar akan hilang. Batas tidak tegas

karena hemoglobin yang berpindah

ke jaringan.

Daerah sekitarnya membentuk edema Daerah sekitarnya tidak terbentuk edema

Tidak menghilang jika irisannya

dibersihkan

Menghilang jika dicuci

Lokasinya tidak menentu Lokasinya pada bagian tubuh

IV. FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA LUKA

MEMAR

1. Kondisi dan Tipe Jaringan Luka.

Kulit memiliki dua lapisan. Epidermis merupakan lapisan non vaskular dan

mengandung lapisan epitel bertingkat. Lapisan ini sangat tebal, keras dan seperti

tanduk misalnya pada area telapak tangan dan telapak kaki dan sangat tipis pada

bagian lain seperti pada badan dan bagian dalam ekstremitas.7

Epidermis merupakan jaringan epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk

yang hanya terdiri atas sel epitel, tidak mengandung pembuluh darah dan pembuluh

limfe, nutrisi didapatkan dari pembuluh kapiler pada lapisan dermis yang berdifusi

melalui cairan jaringan serta membrane basal. Pada kulit tebal dan kulit tipis letak

perbedaannya hanya terletak pada lapisan epidermisnya dan keberadaan folikel

rambut. Pada kulit tipis, stratum korneum jauh lebih tipis, stratum lusidum tidak ada,

stratum granulosum sering tidak ada atau hanya tidak membentuk lapisan yang

kontinu, dan mengandung folikel rambut pada lapisan dermis.9

7

(a) (b) (c)

Gambar 3. (a) Lapisan epidermis pada kulit tipis, yang melapisi sebagian besar

permukaan tubuh. (b) Perbandingan anatomi kulit tebal dan kulit tipis (c) Lapisan

epidermis pada kulit tebal, melapisi telapak tangan, kaki, dan jari jemari.9,10

Epidermis tidak memiliki suplai darah dan saraf, jaringan ini diberi nutrisi

oleh limfe dari pembuluh darah pada lapisan dibawahnya. Korium adalah lapisan

elastis yang keras dan sangat tebal pada telapak tangan dan telapak kaki dan sangat

tipis pada kelopak mata. Memar akan lebih meluas dan mudah terjadi didaerah yang

lebih lentur seperti disekitar mata, skrotum dan vulva. Memar lebih sedikit muncul

didaerah yang suplai darahnya lebih sedikit seperti kulit kepala, telapak tangan dan

telapak kaki. Memar tidak kelihatan di daerah perut.7,2

(a) (b) (c)

Gambar 4. (a) Memar pada kelopak mata bagian atas dan bawah dan daerah

infraorbital. Memar terjadi karena volume darah yang lebih besar di jaringan adiposa

dalam jaringan subkutan pada mereka yang mengalami obesitas.2 (b) Memar

superfisial pada pipi.3 (c) Memar pada telapak tangan.3

8

Memar pada bagian superfisial adalah memar yang tidak hanya terbatas pada

dermis, tetapi juga pada jaringan subkutan dan kemungkinan sampai ke dalam lapisan

otot superfisial. Memar sebagian ditentukan oleh jumlah perdarahan di dalam

jaringan subkutan dan seberapa dalam perdarahan yang terjadi, ditentukan dari waktu

pemeriksaan setelah trauma. Jumlah perdarahan adalah sebagian ditentukan oleh

berat ringannya trauma, kepadatan di bawah jaringan vaskular, kerapuhan pembuluh

darah, koagulasi darah, dan volume jaringan subkutan. Apakah memar akan muncul,

atau jika tidak, ukurannya dipengaruhi oleh daerah anatomi yang terkena oleh

kekuatan mekanik. Area tubuh jaringan subkutan dan otot yang secara langsung

menimpa tulang, seperti kepala, dada dan permukaan anterior lutut, kaki, kaki dan

permukaan posterior tangan mudah menunjukkan memar akibat diatas tulang-tulang

tersebut merupakan jaringan lunak yang dapat memudahkan terjadinya dekompresi

dengan trauma minimal, sehingga menghasilkan memar. Berbeda dengan hal ini,

bidang-bidang seperti sebagai dinding perut, bokong dan aspek posterior paha kurang

cenderung untuk terjadinya memar, daerah yang mudah terjadinya memar adalah

jaringan di atas tulang kering. Memar jauh lebih mudah terjadi pada jaringan longgar

orbita dan daerah infraorbital karena kurangnya kepadatan jaringan lunak. Berbeda

dengan melihat memar pada telapak tangan atau telapak kaki karena kepadatan

jaringan yang berserat di bawah epidermis.2

2. Umur Penderita

Anak dan orang tua cenderung lebih mudah terkena memar. Pada anak yang

lebih muda, memar mudah terjadi karena kulit pada anak lebih lentur dan lembut,

serta terdapat jaringan longgar pada kulit mereka. Sedangkan pada orang dengan usia

lanjut, kulit menjadi kurang fleksibel dan lebih tipis karena terdapat sedikit lemak di

bawah kulit. Efek bantalan kulit menurun karena lemak di bawah kulit berkurang dan

menyebabkan atrofi dermal. Perubahan ini bersamaan dengan kerusakan kulit akibat

paparan sinar matahari yang menyebabkan pembuluh darah mudah pecah, ketika

pembuluh darah mudah pecah akan menimbulkan memar.3,11,12

9

Gambar 5. Memar pada berbagai usia. (a) Memar yang baru saja terjadi, berwarna

ungu kemerahan.3 (b) Tahap penyembuhan memar berwarna coklat.3 (c) Memar yang

hampir sembuh berwarna kekuningan.3

3. Tekstur dan Warna Kulit

Kulit yang lebih terang lebih mudah terjadi memar dari pada seseorang yang

memiliki kulit gelap. Warna kulit tergantung pada 3 (tiga) komponen menurut derajat

yang bervariasi. Jaringan memiliki warna inheren kekuningan akibat kandungan

karoten. Adanya hemoglobin beroksigen dalam dasar kapiler dari dermis memberinya

warna kemerahan. Dan warna kecoklatan sampai kehitaman akibat jumlah pigmen

melanin yang bervariasi. Dari ketiga substansi berwarna ini hanya melanin yang

dihasilkan di kulit. Melanin adalah produk dari melanosit. 13,14

Gambar 6. Anatomi kulit, memperlihatkan bagian dari epidermis, dermis, dan

jaringan subkutan. Melanosit terletak pada lapisan sel basal dan terletak pada bagian

terdalam pada epidermis.15

10

Melanin dibentuk oleh melanosit dengan enzim tirosinase yang memainkan

peranan penting dalam proses pembentukannya. Sebagai akibat enzim tirosinase,

tiroksin yang diubah menjadi 3,4 dihidroksiferilalanin (DOPA) dan kemudian

menjadi dopaquinone, yang kemudian dikonversi, setelah melalui beberapa tahap

transformasi menjadi melanin. 13,14

Meskipun melanosit yang membentuk melanin, namun sel-sel epitel atau

keratinositlah yang menjadi gudang dan berisi lebih banyak melanin, dibanding

dengan melanosit sendiri. Pada manusia, ratio dopa-positif melanosit terhadap

keratinosit pada stratum basah adalah konstan di dalam setiap area tubuh, tetapi

bervariasi dari satu regio ke regio yang lain. Sebagai contoh, ada sekitar 1000

melanosit/mm2 dikulit daerah paha dan 2000/mm2 dikulit skrotum. Jenis kelamin dan

ras tidak mempengaruhi jumlah melanosit/unit area. Perbedaan pada warna kulit

terutama karena perbedaan jumlah granula melanin pada keratinosit. Makin gelapnya

kulit setelah terpapar radiasi matahari adalah akibat proses reaksi fisik dan kimiawi

menggelapkan warna melanin yang belum muncul ke luar melanosit, dan proses

perangsangan yang secara cepat untuk masuk ke keratinosit serta kecepatan sintesis

melanin dalam melanosit mengalami akselerasi, sehingga semakin meningkatnya

jumlah pigmen melanin. 13,14

(a) (b)

Gambar 7. Pada bagian epidermis kulit terlihat sel melanosit (ungu) fibroblas (biru),

serat kolagen (hijau), butiran melanin (coklat). (a) Pada orang berkulit hitam jumlah

butiran melanin yang lebih banyak, sedangkan (b) Pada orang berkulit putih jumlah

butiran melanin yang lebih sedikit. 16,17

11

Melanin, karoten, dan hemoglobin merupakan tiga komponen yang memberikan

warna pada kulit, perbedaan warna tersebut tergantung pada variasi ras, usia, dan

bagian tubuh. Pada ras putih, warna kulit tergantung pada vaskularisasi dari dermis

dan ketebalan keratin. Jika vaskularisasi lebih menonjol maka akan memberikan

warna merah pada kulit dan apabila keratin lebih tebal maka akan memberikan

penampakan warna putih (pucat) pada kulit. Pada bibir, lapisan keratin mempunyai

lapisan lebih tipis sehingga warna bibir terlihat merah, sementara di telapak tangan

dan telapak kaki. lapisan keratin lebih tebal yang tampak lebih berwarna berwarna

putih Pada kasus luka memar, misalnya pada memar yang ekstensif bisa terjadi pada

mereka dengan adanya ganguan pembekuan dan perdarahan. memar yang terjadi

secara ekstensif dapat sepenuhnya ditutupi oleh pigmen dalam kasus kulit hitam dan

gelap-langsat.2,18

4. Tekanan Pada Trauma

Tubuh biasanya mengabsorbsi kekuatan baik dari elastisitas jaringan atau

kekuatan rangka. Intensitas tekanan mengikuti hukum fisika. Hukum fisika dikenal

dimana kekuatan = ½ massa x kecepatan. Sebagai contoh, 1 kg batu bata ditekankan

ke kepala tidak akan menyebabkan luka, namun batu bata yang sama dilemparkan ke

kepala dengan kecepatan 10 m/s menyebabkan perlukaan. Faktor lain yang penting

adalah daerah yang mendapatkan kekuatan. Kekuatan dari massa dan kecepatan yang

sama terjadi pada daerah yang lebih kecil menyebabkan pukulan yang lebih besar

pada jaringan. Pada luka tusuk, semua energi kinetik terkonsentrasi pada ujung pisau

sehingga terjadi perlukaan, sementara dengan energi yang sama pada pukulan oleh

karena tongkat pemukul kriket mungkin bahkan tidak menimbulkan memar. Efek dari

kekuatan mekanis yang berlebih pada jaringan tubuh dan menyebabkan penekanan,

penarikan, perputaran, dan luka iris. Gaya dapat menyebabkan kulit terluka dan

terbelah atau terkikis selama cedera, hal ini dapat menyebabkan peningkatan resiko

infeksi karena penurunan aliran darah ke daerah yang cedera. Pengobatan medis

diperlukan untuk mencegah hilangnya fungsi, mengembalikan sirkulasi ke daerah

luka, dan mencegah infeksi. Kerusakan yang terjadi tergantung tidak hanya pada jenis

penyebab mekanisnya tapi juga target jaringannya. Contohnya, kekerasan penekanan

12

pada ledakan mungkin hanya sedikit perlukaan pada otot namun dapat menyebabkan

ruptur paru atau intestinal.2,19,20

Pada bagian superfisial kulit, memar muncul dengan cepat. Sementara pada area

yang dalam membutuhkan waktu untuk muncul ke permukaan, memar dapat bergerak

mengikuti gaya gravitasi. Pada luka memar superfisial terjadi karena tekanan yang

besar dalam waktu yang singkat. Penekanan ini menyebabkan kerusakan pada

pembuluh darah kecil dan dapat menimbulkan perdarahan pada jaringan bawah kulit

atau organ dibawahnya. Pada orang dengan kulit berwarna, memar sulit dilihat. Jika

tekanan terjadi mendadak dan luas pada jaringan subkutan maka akan menyebabkan

pecahnya sel–sel lemak, kemudian cairan lemak akan memasuki peredaran darah

pada luka dan bergerak bersama aliran darah yang dapat menyebabkan emboli lemak

pulmoner atau emboli pada organ lain termasuk otak. Pada mayat berkulit gelap

memar sulit dinilai. Sayatan pada kulit untuk mengetahui resapan darah pada jaringan

subkutan dapat dilakukan dan dilegalkan.2

5. Penyakit Lainnya

Perdarahan dapat terjadi segera dan mungkin terus terjadi selama beberapa menit

atau bahkan sampai berjam-jam setelah cedera, durasinya tergantung atas kekerasan

yang dialami, jenis jaringan yang terluka, dan waktu pendarahan (untuk menilai

fungsi platelet) dan waktu pembekuan (untuk menilai konversi fibrinogen dan fibrin).

Setiap orang mempunyai beberapa variasi dalam kerentanan terhadap terjadinya

memar. Mereka yang mengalami obesitas atau menderita penyakit kronis misalnya

pecandu alkohol kronis, mempunyai jaringan subkutan yang lebih luas.2

Untuk membedakan memar karena penyakit perdarahan dan trauma yaitu terletak

pada anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis,

khususnya ditanyakan apakah perdarahan selalu terjadi atau baru saja terjadi. Pada

memar yang berlangsung lama mengarahkan pada dugaan penyakit herediter,

Perdarahan baru menunjukkan penyakit yang didapat. Kelainan ini biasanya

berhubungan dengan masalah medis, baik yang tidak diketahui (misalnya

hipotiroidisme) atau jelas (misalnya septikemia atau koagulasi intravaskular

disseminata). Anamnesis lengkap mengenai riwayat pengobatan harus selalu

13

ditanyakan yaitu aspirin dan OAINS adalah penyebab tersering disfungsi trombosit.

Pada pemeriksaan fisis tujuan utamanya adalah untuk menyingkirkan dugaan

penyakit medis dasar (sepsis,leukemia,dan lain-lain) dan menentukan akibat

perdarahan (misalnya hemoartrosis, perdarahan saluran pencernaan) yang tentunya

membutuhkan terapi spesifik. Pola perdarahan harus ditentukan karena berhubungan

dengan kerusakan yang menyebabkannya. Pada kerusakan trombosit (kuantitatif

maupun kualitatif), sering dijumpai purpura atau ptekie, manifestasi lain yang juga

ada pada penyakit von willebrand adalah epistaksis, dan menoragia pada wanita.

Sebaliknya pada defisiensi faktor pembekuan (misalnya hemofilia) perdarahan

biasanya terjadi pada otot dan sendi.21

Pada pemeriksaan penunjang lini pertama (skrining pembekuan dasar) di

antaranya adalah hitung darah lengkap terutama jumlah trombosit yaitu hemoglobin

dan leukosit penting untuk mengetahui adanya aplasia sum-sum tulang atau leukemia.

Skrining pembekuan yaitu waktu protrombin (PT) memanjang pada defisiensi faktor

I,II,V,X, atau VII, sedangkan APTT memanjang pada defisiensi atau inhibisi faktor

I,II,V,VIII,IX,X,XI, atau XII. Aktivitas faktor VIII, faktor von Willebrand diperiksa

antigen VWF bila ada kecurigaan gangguan herediter. Waktu perdarahan setelah luka

pada kulit sedalam 1 mm dan sepanjang 1 cm, waktu perdarahan memanjang bila ada

defisiensi atau defek pada trombosit, dan pemeriksaan lanjutan yang harus dilakukan

adalah tes agregasi trombosit in vitro. Jika sudah jelas ada perdarahan abnormal pada

pemeriksaan penunjang lini pertama tidak ditemukan apa-apa, lakukan pemeriksaan

penunjang lini kedua, yang terutama harus dicari adalah penyakit von willebrand,

karena pada penyakit ini hasil skrining dasarnya bisa normal.21

Memar oleh karena trauma, kebanyakan terjadi karena alat atau senjata dalam

berbagai bentuk, alami dibuat oleh manusia. Benda tumpul yang sering

mengakibatkan luka memar yaitu benda yang tidak bermata tajam, konsistensi keras

atau kenyal, serta permukaan halus/kasar. Kekerasan tumpul dapat terjadi karena dua

sebab, yaitu alat atau senjata yang mengenai atau melukai orang yang relatif tidak

bergerak dan yang lain orang bergerak kearah objek atau alat yang tidak bergerak.

14

Variasi mekanisme terjadinya trauma tumpul yaitu benda tumpul yang bergerak pada

korban yang diam dan korban yang bergerak pada benda tumpul yang diam.22

Untuk mengetahui kapan terjadi kekerasan, perlu diketahui umur luka. Hanya

saja, tidak ada satu pun metode yang dapat digunakan untuk menilai dengan tepat

kapan suatu kekerasan terjadi dilakukan (baik pada korban hidup maupun korban

mati) mengingat adanya faktor individual, penyulit (misalnya infeksi, kelainan darah

atau penyakit defisiensi) serta faktor kualitas dari kekerasan itu sendiri. Kendati

demikian ada beberapa cara dapat di gunakan untuk memperkirakannya, yaitu dengan

melakukan pemeriksaan makroskopik yang bertujuan untuk memperkirakan umur

luka tersebut. Pada korban hidup, perkiraan terjadinya luka dihitung pada saat trauma

sampai saat luka tersebut di periksa. Pada korban mati, perkiraan luka dihitung mulai

dari saat trauma sampai saat kematiannya. Pada pemeriksaan mikroskopik (histologi)

bertujuan untuk menentukan umur luka secara lebih teliti, caranya ialah dengan

mengamati perubahan-perubahan histologiknya. Perubahan-perubahan histologik dari

luka ini sangat di pengaruhi oleh ada tidaknya infeksi. Perlu di ketahui bahwa infeksi

akan memperlambat proses penyembuhan luka. Peningkatan aktivitas adenosine

triphosphatase dan amino peptidase dapat dilihat lebih dini, yaitu setengah jam

setelah trauma. Peningkatan aktivitas aminopeptidase dapat di lihat sesudah 2 jam,

sedangkan peningkatan acid phosphatase dan alkali phosphatase sesudah 4 jam.2,7,8

V. PROSES PERADANGAN

Radang adalah reaksi dari suatu jaringan hidup yang mempunyai vaskularisasi

terhadap trauma (injury) lokal. Reaksi ini dapat disebabkan oleh infeksi mikrobial, zat

fisik, zat kimia, jaringan nekrotik, dan reaksi immunologik. Peran proses radang

adalah untuk membawa dan mengisolasi trauma, memusnahkan mikroorganisme

penginfeksi, dan menginaktifkan toksin, serta untuk mencapai penyembuhan dan

perbaikan. Namun, radang dan perbaikan berpotensi merugikan, menyebabkan reaksi

hipersensitif yang mengancam jiwa, kerusakan organ progresif, dan jaringan parut.7

Bila sel-sel atau jaringan tubuh mengalami cedera atau mati, selama pejamu

masih bertahan hidup, jaringan hidup disekitarnya membuat suatu respons yang

disebut peradangan. Yang lebih khusus, peradangan adalah reaksi vaskular yang

15

menimbulkan pengiriman cairan, zat zat yang terlarut, dan sel sel dari sirkulasi darah

ke jaringan interstisial di daerah cedera atau nekrosis.8

Inflamasi akut merupakan respon segera dan dini terhadap jejas yang dirancang

untuk mengirimkan leukosit ke tempat jejas, leukosit membersihkan berbagai

mikroba yang menginvasi dan memulai proses pembongkaran jaringan nekrotik.

Terdapat 3 komponen utama dalam proses inflamsi akut, yaitu perubahan vaskular

yaitu perubahan dalam pembuluh darah yang mengakibatkan peningkatan aliran

darah (vasodilatasi), perubahan struktural yang memungkinkan protein plasma untuk

meninggalkan sirkulasi (peningkatan permeabilitas vaskular), serta emigrasi leukosit

dari mikrosirkulasi, dan terakumulasi pada pusat jejas yang pada akhirnya akan

berusaha untuk melawan agen asing tersebut. Adapun proses terjadinya peradangan

yaitu : 17,18

1. Perubahan diameter dan arus vaskuler

Pada awalnya terjadi vasokonstriksi arteriol yang sementara. Kemudian terjadi

vasodilatasi sehingga arus bertambah, ini yang menyebabkan panas dan warna

kemerahan. Perlambatan sirkulasi, yang akhirnya, karena peningkatan permeabilitas

vaskuler yang menyebabkan stasis. Peningkatan permeabilitas inilah yang

menyebabkan edema. Dengan adanya perlambatan, terjadi marginasi leukosit, yang

merupakan awal dari peristiwa seluler. 23

2. Peningkatan Permeabilitas vaskuler

Pertukaran cairan yang normal tergantung pada hukum starling dan adanya

endotel yang utuh. Hukum starling menyatakan bahwa keseimbangan cairan yang

normal diatur terutama oleh dua gaya yang berlawanan, yaitu tekanan hidrostatik

yang menyebabkan cairan keluar dari sirkulasi, dan tekanan osmotik koloid plasma

yang menyebabkan cairan bergerak kedalam kapiler. Pada radang terdapat

peningkatan tekanan hidrostatik yang disebabkan oleh vasodilatasi dan penurunan

tekanan osmotik yang disebabkan oleh bocornya cairan berkadar protein tinggi keluar

endotel yang hiperpermeabel menghasilkan pengeluaran cairan yang berjumlah

banyak dan edema.23

16

Gambar 8. (A) Pembuluh darah yang normal. (B) Manifestasi utama pada radang

akut adalah vasodilatasi pembuluh darah yang menyebabkan eritema dan hangat,

ekstravasasi cairan plasma dan protein yang menyebabkan edema,migrasi dan

akumulasi leukosit di tempat jejas.8

Pada jejas yang sangat ringan, bertambahnya aliran darah (hiperemia) pada

tahap awal akan disusul oleh perlambatan aliran darah (stasis), perubahan tekanan

intravaskular dan perubahan pada orientasi unsur-unsur berbentuk darah terhadap

dinding pembuluhnya. Mikrovaskular menjadi lebih permeabel, mengakibatkan

masuknya cairan kaya protein ke jaringan ekstravaskular. Hal ini menyebabkan sel

darah merah menjadi lebih terkonsentrasi dengan baik sehingga meningkatkan

viskositas darah dan memperlambat sirkulasi. Secara mikroskopik perubahan ini

digambarkan oleh dilatasi pada sejumlah pembuluh darah kecil yang dipadati oleh

eritrosit. Perubahan pembuluh darah dilihat dari segi waktu, sedikit banyak

tergantung dari parahnya jejas. Dilatasi arteriol timbul dalam beberapa menit setelah

jejas. Perlambatan dan bendungan tampak setelah 10-30 menit.23

Peningkatan permeabilitas vaskuler disertai keluarnya protein plasma dan sel-

sel darah putih ke dalam jaringan disebut eksudasi dan merupakan gambaran utama

reaksi radang akut. Sedangkan cairan ekstravaskular yang memiliki konsentrasi

protein yang tinggi dan mengandung debris seluler disebut eksudat. Keberadaan

eksudat menandakan peningkatan permeabilitas normal dari pembuluh darah pada

daerah luka yang kemudian dilanjutkan dengan inflamasi. Selain eksudat, juga ada

yang disebut transudat yaitu cairan ekstravaskular dengan konsentrasi protein yang

rendah dan sedikit atau tidak mengandung material seluler. Transudat ini adalah

filtrat dari plasma darah sebagai hasil dari osmosis melalui dinding pembuluh darah

17

http://dentosca.files.wordpress.com/2011/05/1.jpg

tanpa peningkatan permeabilitas vaskular. Edema dapat menandakan berlebihnya

cairan pada jaringan interstisial atau rongga serosa. Hal ini dapat disebabkan oleh

baik eksudat maupun transudat. Pus atau eksudat inflamasi yang kaya akan leukosit,

debris sel yang mati, dan mikroba pada kebanyakan kasus.8

Gambar 9. Transudat dan eksudat (a) Tekanan hidrostatik normal (b) Transudat

terbentuk akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan osmotik .8

Pada ujung arteriol kapiler, tekanan hidrostatik yang tinggi mendesak cairan

keluar ke dalam ruang jaringan interstisial dengan cara ultrafiltrasi (Gambar 2). Hal

ini berakibat meningkatnya konsentrasi protein plasma dan menyebabkan tekanan

osmotik koloid bertambah besar, dengan menarik kembali cairan pada pangkal

kapiler venula. Pertukaran normal tersebut akan menyisakan sedikit cairan dalam

jaringan interstisial yang mengalir dari ruang jaringan melalui saluran limfatik.

Umumnya, dinding kapiler dapat dilalui air, garam, dan larutan sampai berat jenis

10.000 dalton .8

Gambar 10. Pembentukan eksudat akibat peningkatan permeabilitas vaskular

sehingga terbentuk ruang interendotelial. 8

18

Eksudat adalah cairan radang ekstravaskuler dengan berat jenis tinggi (di atas

1.020) dan seringkali mengandung protein 2-4 mg% serta sel-sel darah putih yang

melakukan emigrasi. Cairan ini tertimbun sebagai akibat peningkatan permeabilitas

vaskuler (yang memungkinkan protein plasma dengan molekul besar dapat terlepas),

Dengan bertambahnya tekanan hidrostatik intravaskular sebagai akibat aliran darah

lokal yang meningkat pula dan berbagai peristiwa rumit leukosit yang menyebabkan

terjadi migrasi.7,8

Sifat pembuluh darah semipermeable ini menimbulkan tekanan osmotik

cenderung menahan cairan dalam pembuluh darah. Kejadian ini diimbangi oleh

dorongan keluar tekanan hidrostatik. Pergeseran cairan yang terjadi secara bertahap

pada rekasi peradangan berlangsung sangat cepat, peristiwa penting pada peradangan

akut adalah perubahan permeabilitas pembuluh darah kecil didaerah peradangan

tersebut yang mengakibatkan kebocoran protein. Proses ini kemudian diikuti oleh

pergeseran keseimbangan osmotik dan air keluar bersama protein dan menimbulkan

pembengkakan jaringan. Dilatasi arterior yang menimbulkan hiperemia lokal dan

kemerahan menimbulkan peningkatan tekanan intravaskular lokal karena pembuluh

darah membengkak. Aksi ini juga mengakibatkan pergeseran cairan. Namun faktor

utama adalah peningkatan permeabilitas pembuluh darah terhadap protein. Sel sel

endotel yang melapisi pembuluh darah kecil mengakibatkan timbulnya sifat

semipermeabel yang biasa pada pembuluh darah dan sel sel ini yang mengubah

hubungannya antara satu dengan yang lain pada peradangan akut , menimbulkan

kebocoran protein dan cairan.7

Ketika arteriol berdilatasi pada awal peradangan akut, aliran darah ke daerah

yang meradang meningkat. Akan tetapi aliran darah segera berubah. Karena cairan

bocor keluar dari mikrosirkulasi dengan peningkatan permeabilitas, unsur-unsur

darah dalam jumlah banyak (eritrosit, leukosit, trombosit) tetap tertinggal, dan

viskositas darah meningkat. Sirkulasi didaerah yang terkena kemudian melambat dan

menyebabkan beberapa akibat penting. 7

19

Gambar 11. Tahap dari proses migrasi leukosit didalam pembuluh darah, Leukosit

berputar lalu kemudian mengaktivasi dan melekat pada endotel dan terjadi

transmigrasi dan migrasi dari endotel.8

Secara normal aliran darah kurang lebih lancar dan unsur darah tidak

membentur dinding pembuluh darah. Ketika viskositas darah meningkat dan aliran

lambat, leukosit mulai mengalami marginasi yaitu bergerak ke bagian perifer arus,

disepanjang lapisan pembuluh darah seiring leukosit yang bermarginasi mulai

melekat pada endotel, menimbulkan gambaran yang meningkatkan kita pada jalan

berbatu sehingga memunculkan istilah pavementing. Marginasi dan pavementing

mendahului imigrasi leukosit dari pembuluh darah ke jaringan disekelilingnya.

Leukosit bergerak secara ameboid, leukosit terlihat memiliki kemampuan

mengulurkan pseudopodia kedalam ruang yang mungkin ada diantara dua sel endotel

dan kemudian secara bertahap mendorong dan muncul disisi lain, proses ini disebut

imigrasi atau diapedesis yang memerlukan waktu beberapa menit. Akibatnya karena

kejadian ini terjadi berulang kali didalam venule dalam jumlah yang tidak terhitung

dan karena banyak leukosit yang dikirimkan ke daerah tersebut melalui sirkulasi

darah, maka sel-sel dalam jumlah yang sangat banyak masuk kedalam ke daerah

peradangan dalam waktu yang singkat berjuta sel berimigrasi ke daerah peradangan

yang bahkan kecil dalam waktu beberapa jam.7

20

Pergerakan leukosit di interstisial pada jaringan yang meradang setelah leukosit

tersebut berimigrasi tampaknya tidak secara acak tetapi terarah pada berbagai sinyal

kimia, fenomena ini disebut kemotaksis. Berbagai agen dapat memberikan sinyal

kemotaktik untuk menarik leukosit meliputi agen agen infeksius, jaringan rusak, dan

zat yang diaktifkan dalam fraksi plasma yang bocor dari aliran darah. Dengan

demkian, kombinasi yang mulus antara peningkatan pengiriman leukosit kedaerah

tersebut sebagai akibat hiperemia, perubahan dalam aliran darah yang mengakibatkan

marginasi dan pavementing, serta orientasi kemotaktik gerakan leukosit

menyebabkan akumulasi cepat komponen leukosit yang signifikan didalam eksudat.7

VI. MEKANISME PERUBAHAN WARNA DAN UMUR LUKA MEMAR

Dalam kasus memar diperlukan waktu beberapa jam, yaitu sampai lebih dari

24 jam, sebelum darah melakukan ekstravasasi ke permukaan, dan terlihat sebagai

memar. Hal ini untuk mengetahui mengapa memar menjadi lebih jelas terlihat dengan

berlalunya jam atau hari. Dikarenakan oleh keluarnya sel darah merah dari jaringan

yang lebih dalam kemudian menyebar ke bagian atas epidermis. Beberapa orang

menyebutkan bahwa fenomena ini merupakan hasil dari hemolisis sel darah merah,

sehingga dapat memproduksi hemoglobin bebas, yang pada akhirnya dapat menyebar

pada jaringan. 2,3

(a) (b)

Gambar 12. (a) Kulit normal (b) Memar (kontusio) terjadi ketika pembuluh darah di

bawah kulit pecah, Kebocoran pembuluh akan menyebabkan warna biru kehitaman

pada kulit yang sering berubah menjadi warna ungu, merah, kuning, dan hijau yang

ditandai sebagai proses penyembuhan.24

21

Tidak hanya fenomena postmortem memar menjadi lebih jelas terlihat setelah

kematian, Dalam memar ringan sulit untuk melihat sel darah merah bebas setelah 5

sampai 7 hari. Jika perdarahan terlalu berlebihan, membentuk hematoma, sel darah

merah dapat dilihat selama berminggu-minggu. Produk awal yang dibebaskan dari

disintegrasi sel darah merah adalah hemoglobin. Namun, dalam beberapa jam

hemoglobin yang mengalami fagositosis akan memproduksi hemosiderin, dan akan

menimbulkan warna kuning-coklat. Perubahan warna dan memudarnya memar adalah

waktu yang saling berkaitan. Namun, perubahan warna tersebut tidak konstan. Urutan

warna biasanya adalah dari merah gelap, kemudian biru, biru tua-ungu, coklat, kuning

dan hijau kekuningan. Keseluruhan perubahan warna dapat terjadi sempurna dalam

waktu seminggu atau penyerapan mungkin terjadi begitu cepat sehingga semua warna

terlihat telah menghilang dalam beberapa hari. Pada memar dengan warna kuning-

hijau menandakan bahwa usianya lebih tua dibandingkan warna biru-ungu. Warna

kuning atau kuning-hijau biasanya berarti bahwa memar telah terjadi dalam beberapa

hari yang lalu setelah cedera. Jika warna memar adalah warna hijau maka luka

tersebut terjadi selambat-lambatnya 18 jam sebelum kematian.2

Dari berbagai macam luka pada kulit, memar adalah luka yang bergantung

dengan usia. Hemoglobin akan didegradasi oleh makrofag, kemudian memar akan

menjalani serangkaian perubahan warna, efek ini telah digunakan untuk menentukan

umur luka memar. Persepsi mengenai luka memar dipengaruhi oleh sejumlah faktor

yaitu pigmentasi kulit, salah satunya warna cahaya berpengaruh terhadap

pengamatan. Warna memar dapat diperkiraan dari waktu sejak cedera, karena banyak

variabel yang terlibat. Hemoglobin bebas tampak berwarna merah. Biliverdin dan

bilirubin memberikan warna hijau dan kuning. Warna gelap, seperti biru dan ungu,

mengindikasikan darah yang memantulkan cahaya pada berbagai kedalaman kulit,

warna hijau bisa menjadi kombinasi warna biru dan kuning. Umumnya, merah, ungu,

atau hitam merupakan perubahan warna yang terjadi secara langsung yaitu dalam

waktu periode-24 jam setelah cedera. Dalam waktu 24 sampai 72 jam menyebabkan

luka memar menjadi biru, ungu tua, atau coklat. Adanya luka berwarna kuning dapat

dilihat pada tahap ini, dan berlangsung selama berhari-hari. Dalam satu studi, memar

22

yang berwarna kuning dikaitkan dengan cedera lebih dari 18 jam. Warna hijau pada

minggu pertama berlangsung sampai hari ke-10 setelah trauma. Setelah 7 sampai 10

hari, memar berubah menjadi kuning. Hilangnya warna dimulai pada 2 minggu atau

lebih.2

Gambar 13. Mekanisme sitoproteksi pada kerusakan seluler. Hemoglobin

mengalami degradasi, terjadi katalisis mikrosomal yang menghasilkan CO, besi bebas

(Fe 2 +), dan biliverdin.25

Memar timbul pada waktu yang sama di lokasi tubuh yang berbeda dan dapat

muncul secara berbeda tergantung pada kedalaman perdarahan, sifat agen yang

merugikan, dan respon individu untuk cedera. Tahap penyembuhan dimulai dari

pinggiran luka memar, reabsorpsi darah meningkat jika memar terjadi di lokasi

cedera sebelumnya. Penyembuhan luka memar lebih cepat diamati pada orang muda.

Munculnya luka dengan warna “fresh” (merah, biru, ungu) bisa bertahan selama

beberapa hari. Patolog tidak bisa mengungkapkan pendapat tentang usia tertentu pada

luka memar tetapi dapat menyatakan bahwa berdasarkan warna tertentu yaitu

(kuning, hijau, coklat) diamati sebagai luka yang sudah berlangsung dalam waktu

lama.2,3

23

Tabel 1. Perubahan Warna Luka Memar Berdasarkan Waktu.26

0–24 jam 1–3 hari 4–7 hari 1–2 minggu

lebih 2 minggu

Camps (1976)

merah, ungu, hitam

Hijau Kuning Resolusi

Glaister (1962)

Biru tua Biru tua Hijau Kuning Resolusi

Polson et al (1985)

Merah, hitam atau merah

hijau (hari ke-7)

Kuning Resolusi

Smith & Fiddes

Merah, ungu/ hitam

kuning (mulai)

Kuning kuning/ resolusi

Spitz and Fisher (1974)

Biru terang/merah

Ungu tua Ungu tua,hijau/kuning

Coklat Resolusi

Adelson (1974)

merah/biru,ungu Biru/coklat kuning/hijau Resolusi Resolusi

Dalam beberapa jam memar akan berubah menjadi warna biru atau ungu tua

setelah cedera. Perubahan warna ini disebabkan oleh kerusakan hemoglobin yang

ditemukan dalam darah, karena rusaknya komponen darah ini menyebabkan

perubahan warna yang berbeda-beda pada luka memar. Dibawah ini dapat

menunjukkan perubahan warna luka memar berdasarkan urutan waktu. Memar

berwarna kuning mulai dapat terlihat setelah 38 jam setelah cedera. Selain itu, memar

dengan warna merah biru hampir ada di seluruh gambar.27,28

Gambar 14. Memar terjadi 15 jam setelah cedera (15/10/98 pukul 09:30)28

24





25

Gambar 19. Memar terjadi 92 jam atau 3 hari setelah cedera (18/10/98 pukul

03:45)28


11:00)28


01:15)28

Gambar 22. Memar terjadi 6 hari setelah cedera (21/10/98 pukul 11:00)28

26



Gambar 25. Setelah 12 hari memar di mata kanan hilang. Pada mata kiri masih

terlihat sedikit memar berwarna kuning (27/10/98 pukul 05:00)28

Meskipun sering bersamaan dengan abrasi dan laserasi, memar murni terjadi

karena kebocoran pada pembuluh darah dengan epidermis yang utuh oleh karena

proses mekanis. Ekstravasasi darah dengan diameter lebih dari beberapa millimeter

disebut memar atau kontusio, ukuran yang lebih kecil disebut ekimosis dan yang

terkecil seukuran ujung peniti disebut ptekie. Baik ekimosis dan petekie biasanya

terjadi bukan karena sebab trauma mekanis. Kontusio disebabkan oleh kerusakan

vena, venule, arteri kecil. Perdarahan kapiler hanya dapat dilihat melalui mikroskop,

bahkan ptekie berasal dari pembuluh darah yang lebih besar dari kapiler. Kata memar

27

mengacu pada lesi yang dapat dilihat pada kulit atau yang terjadi pada subkutanea,

sementara kontusio dapat terjadi pada bagian tubuh mana saja seperti limpa,

mesenterium atau otot.27

28

penentuan umur luka memar

Documents