penatalaksanaan terkini pseudofakos bulous...

Jurnal Ilmiah WIDYA Volume 4 Nomor 2 AgustusDesember 2017321

ISSNISSNL

2337668623383321

PENATALAKSANAAN TERKINI PSEUDOFAKOS BULOUSKERATOPATHY

Reinne Natali, Gilbert Simanjuntak, Jannes Fritz Tan, HHB MailangkayBagian Ilmu Penyakit Mata FK UKI / RS UKI Jakarta

Email: [email protected]: Edem epitel kornea dan atau stroma dapat terjadi pasca operasi katarak. Edema terjadi sebagai akibat kombinasi daritrauma mekanik, pembedahan yang lama, inflamasi dan peningkatan tekanan intraokuler yang dapat berakibat dekompensasi endotelyang bersifat akut dan apabila berlangsung lebih dari tiga bulan maka dapat menyebabkan suatu kebutaan yang permanen. Tujuanpenulisan ini untuk memberikan informasi mengenai: (1) Definisi Penyakit Pseudofakic bulous keratopaty, (2) Faktorfaktor predisposisibaik preoperatif maupun intraoperatif, 3) Penatalaksanaan terkini. Metode yang digunakan adalah dengan studi kasus dan studikepustakaan yang bersifat objektif, analitis, sistematis dengan pendekatan deskriptif eksploratif. Dapat disimpulkan bahwa: (1)Pseudofakic bulous keratopathy merupakan penyakit komplikasi paska pembedahan katarak dimana terjadi penurunan jumlah selendotel kornea diikuti dengan edema stroma yang progresif dan berakibat penurunan visus, (2) Beberapa faktor resiko pre operatif danintra operatif harus dipahami sebelum melakukan tindakan pembedahan seperti adanya penyakit pada kornea sebelumnya maupunpemakaian bahanbahan kimia intraoperatif, (3) Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk mendeteksi sejak dini faktorfaktor resikoyang terdapat pada pasien. Penanganan terhadap kasus pseudofakic bulous keratopathy masih terus berkembang dan saat ini berpusatpada bedah refraktif.

Kata kunci: pseudofakic bulous keratopathy, endotel kornea, tata laksana

ABSTRACT: Corneal epithelial edema and or stroma may occur after cataract surgery. Edema occurs as a result of a combination ofmechanical trauma, prolonged surgery, inflammation and increased intraocular pressure which can result in acute endothelialdecompensation and, if lasting more than three months, it can lead to permanent blindness. The purpose of this paper is to provideinformation on: 1) Definition of Pseudofakic bulous keratopaty disease, 2) Predisposing factors both preoperative and intraoperative, 3)recent management. The method used is case study and literature study. By this paper can be concluded that: 1) Pseudofakic bulouskeratopathy is a post cataract surgery complication where there is a decrease of corneal endothelial cells followed by progressivestromal edema and resulting in decreased visus. 2). Several preoperative and intraoperative risk factors should be understood beforeperforming surgery, such as previous corneal disease, use of intraoperative chemicals. 3) Investigations are needed to detect early risksin patients. Management of pseudofakic bulous keratopathy is still changing based on latest research and its currently focus onrefractive surgery.

Key words: pseudofakic bulous keratopathy, cornea endothelial, management.

PENDAHULUANLatar belakang penulisan makalah ini adalah

bahwa pseudofakic bulous keratopathy merupakanpenyakit komplikasi paska pembedahan katarakdimana terjadi penurunan jumlah sel endotel korneadiikuti dengan edema stroma yang progresif danberakibat penurunan visus. Kasus ini pada mulanyaditeliti diawal tahun 1980an dan menjadi indikasibaru untuk tindakan penetrating keratoplasty. Padasaat itu Daniel et al melaporkan kejadian pseudofakicbullous keratopathy yang merupakan komplikasi daripenanaman lensa intraokuler jenis “irissupported”.Saat ini Bulous keratopathy paska operasimenyebabkan kebutaan akibat penyakit korneasebesar 27% setelah kebutaan akibat ulkus kornea.(Prabhasawat, 2001:2651)

Insidensinya berkisar antara 0,10,2% pada postoperasi katarak dimana insidensnya akan meningkatmenjadi 10% pada pasien dengan implantasi lensatanam jenis closedloop anterior chamber, iris planedan iris fixated setelah jangka panjang. (Wynn,

2005:1). Mekanisme pada penyakit ini diawali olehkerusakan sel endotel kornea yang dapat disebabkanoleh beberapa mekanisme seperti trauma tidaklangsung intra operatif, irigasi yang berkepanjangan,reaksi toksis terhadap bahanbahan intra operatif,reaksi inflamasi, dan peningkatan tekanan intraokuler. Beberapa studi terakhir menyebutkanpenyebab hilangnya selsel endotel kornea yangdiakibatkan terbentuknya radikal bebas akibat energiU/S fakoemulsifikasi. Penelitian terbaru yangdilakukan oleh Geffen et al., mempelajari risikorelatif apoptosis yang diinduksi radikal bebas pada selendotel kornea yang dikultur. (Geffen, 2008:2146)

Beberapa pilihan terapi sebagai tatalaksana padakasus ini bervariasi tergantung pada kondisi klinis.Pilihan terapi berupa observasi, yang dilakukan padapasien dengan kondisi ringan dan sembuh dalambeberapa bulan paska operasi, pemberian cairanhiperosmotik topikal disertai kortikosteroid topikalataupun tindakan seperti stromal micropuncture,transplantasi membran amnion hingga tatalaksana

Reinne Natali, Gilbert Simanjuntak,Jannes Fritz Tan, HHB Mailangkay,321 326

Penatalaksanaan Terkini PseudofakosBulous Keratopathy


yang terkini berupa phototherapeutic keratectomy,collagen cross linking, Deep Lamellar EndothelialKeratoplasty. (AA0, 2013:147)

Tujuan dari penulisan ini untuk memberikaninformasi mengenai: (1) Definisi Penyakit Pseudofakic bulous keratopaty, (2) Faktorfaktor predisposisibaik preoperatif maupun intraoperatif, (3) Penatalaksanaan terkini.

METODOLOGI PENELITIANMetode yang digunakan adalah studi kasus dan

studi pustaka yang bersifat objektif, analitis,sistematis dengan pendekatan deskriptif eksploratif.Dengan populasi responden 10 orang.

HASIL DAN PEMBAHASAN

PatofisiologiKornea merupakan dinding depan bola mata

yang transparan dan merupakan jaringan yangavaskular. Lapisan kornea dari luar ke dalam adalahepitel, membrana bowman, stroma, membranadescemet dan endotel. Endotel kornea adalah lapisanpaling dalam dari kornea. Endotel tidak memilikikemampuan bermitosis dan berperan penting dalammengatur kadar air kornea dengan cara mengeluarkanair dari kornea ke kamera okuli anterior denganenzim NaK ATP–ase dan mempertahankantransparansi kornea. (Geffen, 2008:2146)

Pada saat lahir jumlah sel endotel kirakira 7500sel/mm2. Pada usia dewasa jumlahnya kirakira 25002700 sel/mm2. Ratarata kehilangan sel endotelsetelah usia 20 tahun, 0,5% per tahun. Traumasurgikal, inflamasi dan distrofi kornea (Fuch'sendothelial dystrophies, posterior polymorphousdystrophies) dapat mempercepat proses “aging” padaendotel kornea. (Ishikawa, 2002:1982)

Pada mulanya diduga mekanisme penyakit inidiawali oleh kerusakan sel endotel kornea yangdisebabkan oleh beberapa mekanisme seperti traumatidak langsung intra operatif, irigasi yangberkepanjangan, reaksi toksis terhadap bahanbahanintra operatif, reaksi inflamasi, dan peningkatantekanan intra okuler. Seiring dengan perkembanganteknik operasi, beberapa studi terakhir menyebutkanpenyebab hilangnya selsel endotel korneadiakibatkan karena terbentuknya radikal bebas akibatenergi U/S fakoemulsifikasi. Pada operasi katarak

fakoemulsifikasi, nukleus lensa dipecah menjadifragmenfragmen kecil dengan memanfaatkan energiultrasonik intensitas tinggi, kemudian diikuti denganaspirasi fragmenfragmen lensa, dimana jumlah selendotel kornea dapat berkurang melalui beberapacara. Salah satunya adalah timbulnya radikalradikalbebas akibat gelombang ultrasonic (U/S) selamaproses fakoemulsifikasi. Efek gelombang ini padahumor akuos (cairan yang mengisi bilik mata depan)menginduksi timbulnya kavitasi yang secara langsungmenyebabkan disintegrasi molekul air (sonolisis air)menyebabkan terbentuknya radikalradikal hidroksildan atom hydrogen. Radikal hidroksil merupakanmolekul oksigen reaktif yang paling poten. Akhir darialur patofisiologi adalah menurunnya densitas selendotel kornea mencapai 300500 sel/mm2. Hal iniakan memicu selsel endotel yang tersisa berubahstruktur dengan tujuan melindungi permukaanposterior kornea.

Terdapat dua bentukan sel akibat perubahantesebut yaitu: polymegatisme (pembesaran iregulerukuran sel endotel) dan pleomorfisme (bentuk selyang bervariasi, meningkatnya proporsi sel nonheksagonal). Selain itu, lapisan kolagen posteriorpada membran desemet menjadi tebal sementara selkeratosit pada stromal berkurang dan terjadilahkegagalan pompa endotel sehingga muncul edemastroma. (Gardner, 2009:2149)

Gambar 1. Gambaran Lapisan Kornea pada Pseudofakic Bulous Keratopathy Secara Histopatologi dengan Pewarnaan PAS. Tampak Microbullae (A) dan Atenuasi dariLapisan Membran Bowman (B)

Beberapa Faktor Resiko dan Etiologi PenyakitPseudofakos Bulous Keratopathy

Etiologi dan Faktor resiko dari penyakit ini adabeberapa yaitu:

1. Faktor Risiko Preoperatif; Pemeriksaan preoperatif terhadap hitung sel endotel denganmikroskop spekular merupakan pemeriksaan yang




penting. Pasien dengan hitung sel endotel dibawah2000 sel/mm2, memiliki risiko yang lebih besarterhadap terjadinya pseudoexfoliation syndrome,bulous keratopaty, maupun edem kornea persisten.Khususnya pasien dengan riwayat penyakit diabetesmellitus dan riwayat trauma. (Glasgow, 2009:4060)

2. Faktor Risiko Intraoperatif; Faktor ini terkaitdengan teknik pembedahan katarak dan langkahlangkah yang dikerjakan. Dari sisi langkahpengerjaan, ablasi membran descemet seringditemukan pada operator yang melakukan insisi padakornea. Keadaan ini akan mempermudah timbulnyaedema kornea post operasi. Dari segi lensa tanam,lensa intraokular yang terbuat dari methacrylate dapatmelekat pada permukaan endotel saat terjadi kontakwaktu insersi IOL, penggunaan kanula viskoelastikyang berulang akan menyisakan residu di ujung alatyang bersifat toksik terhadap mata. Pada saat irigasi,larutan saline fisiologis dapat menyebabkan korneamembengkak dan membahayakan endotel, larutanringer laktat justru memiliki lebih sedikit bahaya.Sementara itu larutan BSS (Balanced Salt Solution)yang diperkaya dengan bikarbonat, dekstrosa danglutation (BSS plus) melindungi endotel kornea lebihbaik dibandingkan BSS saja. (Glasgow, 2009:4062)

Pada jenis viskoelastik yang digunakan,ditemukan penggunaan HPMC tidak lebih protektifterhadap endotel dibandingkan Nahyaluronat.Manfaat proteksi yang lebih besar didapatkan padapenggunaan Na hyaluronat yang dikombinasi denganchondroitin sulfat (Claesson, 2009:154). Untukpenggunaan anestesi topikal dan intrakameral, hanyadiperbolehkan menggunakan 0,5 ml dari lidocain 1%tanpa pengawet. (Elvira, 1999:640)

Lensa tanam merupakan faktor resiko yangpaling berpengaruh terhadap kejadian pseudofakicbulous keratopathy. IOL pada bilik anterior (anteriorchamber) berkontribusi terhadap terjadi persentuhanantara IOL dan kornea, dimana haptik IOL danfootplate dapat menyebabkan iritasi kronik denganinflamasi sedang. IOL juga diketahui dapatmengganggu aliran normal dari humor aquos yangmembawa nutrisi bagi endotel kornea. IOL tipe irissupported dapat menyebabkan kehilangan sel endotelyang lebih banyak sebab kontak antara IOL danendotel yang cukup banyak selama mata bergerak.(Damgude, 2009:43)

3. Faktor Risiko Postoperatif; Tindakan phaco

emulsifikasi yang rutin memiliki insidens kehilangansel endotel 9%11,9% dalam 1 tahun post operasi.Tanpa memperhatikan jenis operasi katarak dan jenisIOL yang ditanam, maka penurunan jumlah selendotel akan terus berlangsung lebih dari 1% darijumlah endotel. (Damgude, 2009:41)

Pemeriksaan dan DiagnosisPemeriksaan oftalmologi sangat penting untuk

penegakkan diagnosis, yaitu meliputi:

1. Anamnesis riwayat penyakit; keluhan nyeri hebatyang dirasakan pasien, fotofobia, epifora. Memilikiriwayat operasi katarak dengan metode operasi danriwayat pemakaian IOL (anterior chamber atauafakia), dan riwayat penderita diabetes mellitus(AAO, 2013:148).

Gambar 2. Pemeriksaan Eksternal Mata pada KasusPseudofakic Bulous Keratopathy

2. Pemeriksaan fisik: visus turun, kornea tampakkeruh dan dapat disertai adanya bula, konjungtivamild hiperemis, segmen posterior sulit dinilai denganfunduskopi direk karena visual aksis terhalangkekeruhan kornea (AAO, 2013:149).

3. Slitlamp biomikroskopi: permukaan kornea tampakedema, lipatan pada membran desemet (descemetfold), penebalan pada kornea sentral dan perifer. Padakasus yang lebih berat, vesikel dan bula dapat terlihatpada permukaan kornea (AAO, 2013:150).

Pemeriksaan lain yang juga penting adalahultrasound pachymetry and optical pachymetry.Keduanya digunakan untuk mengukur ketebalankornea. Ketebalan kornea normal adalah 550 umdibagian sentral dan meningkat mencapai 770 um didaerah perifer. Ketebalan kornea lebih dari 0.6 mm(600 um) merupakan suspek edema kornea(Daumgade, 2009:42).

Tata LaksanaBeberapa terapi konvensional pada kasus

Pesudofakos Bulous Keratopathy masih digunakan




secara luas pada praktek sehari–hari, yang terdiridari:

1. Topikal (tetes mata)

Terapi topikal dapat dibagi atas:

agen hiperosmotik; yaitu berupa Natriumklorida 2% dan 5% dimana agen inimenciptakan tear film yang bersifathipertonik, menarik air keluar dari korneasehingga diharapkan menurangi edemakornea dan memperbaiki visus.

agen penurun tekanan intraokular;pilihannya adalah golongan βblockers & aagonists (Blackmores, 2010:240)

2. Lensa kontak hidrofilik

Tujuan utama pemakaian lensa kontak adalahuntuk mengurangi nyeri terkait adanya bullae padaepitel kornea. Lensa jenis ini tidak mengurangijumlah edema serta tidak memperbaiki visual pasiendalam hal kemampuan melapisi permukaan korneayang ireguler. Lensa kontak jenis ini dapat dipakaibersama dengan penggunaan tetes mata 5% saline(Damgude, 2009:46).

Tatalaksana terkini pada kasus ini lebih di titikberatkan kepada tindakan pembedahan atau surgikalyang memiliki tujuan utama menutup kornea yangmengalami kerusakan, baik ditutup dengan selapismembrane amnionkonjungtiva (flap konjungtiva)maupun dengan membuang bagian kornea yang rusakdan menutupnya dengan kornea donor (keratoplasti).

Beberapa tindakan pembedahan adalah sebagaiberikut:

1. Transplantasi membran amnion

Membran amnion yang telah diawetkan padasuhu dingin lalu dipotong pada ukuran yang sesuaidengan ukuran defek yang telah di debridementdengan membran basemen sebagai dasar padapermukaan kornea. Membran amnion kemudiandijahitkan pada pinggir defek dikornea denganbenang nylon 10.0 secara interrupted atau kontinu.

Transplantasi membran amnion pada beberapastudi dikatakan ampuh dalam mengurangi rasa nyeripada bulous keratopathy. Teknik ini juga lebih dipilihdalam hal kosmetik yang lebih baik dibandingkandengan flap konjungtiva yang memiliki resiko lebihbesar terjadinya ptosis. Keuntungan tambahan yangdidapatkan adalah defisiensi limbal stem sel sebagaimanifest paska operasi lebih sedikit dibandingkan

pada flap konjungtiva, sehingga bila suatu haridirencanakan untuk tansplantasi kornea akan lebihmemungkinkan (Sonmez, 2007:227).

2. Endothelial Keratoplasty

Endothelial keratoplasty merupakan salah satuprosedur pilihan untuk pasien dengan fuchs distrophydan pseudofakic/afakic bulous keratopathy. Padapasien dengan stroma dan kornea superfisial yangmasih baik, dan hanya endotel yang rusak, makaprosedur Deep Lamelar Endothelial Keratoplastymenjadi pilihan sangat baik.

Beberapa keuntungan yang didapat ialahprosedur ini tetap mempertahankan lapisan korneayang sehat, mencegah komplikasi postoperativelanjutan dan astigmat paska operasi yang sangatminimal selain itu tindakan DLEK memberikanpemulihan visual yang lebih baik dibandingkeratoplasti tembus (Coster, 2014:979).

3. Phototerapeutic Keratectomy (PTK)

Laser eksimer digunakan dalam melakukantindakan ini dan terdapat tiga tipe pembedahan untukpasien pseudophakic bulous keratopathy berdasarkanketebalan kornea yang di ablasikan yaitu: SuperficialPTK dengan ketebalan 825 um, Intermediate PTKdengan ketebalan 50100 um dan Deep PTK denganketebalan 25% dari total ketebalan stroma (Maini,2002:912).

Tindakan pembedahan dengan phototerapeutickeratectomy ini dapat dikombinasi dengantransplantasi membran amnion. Lee tahun 2013melakukan perbandingan di antara keduanya,kemudian diamati perubahan visus dan gejala, waktureepitelisasi, rekurensi bulla, perubahan ketebalankornea sentral diukur dengan OCT segmen anteriorserta kompilkasi post operasi (Lee, 2013:1180).

Gambar 3. Pseudofakic bulous keratopathy denganterapi phototerapetic keratectomy.Gambaran pre operative (A) disertaipemeriksaan OCT segmen anterior danpaska operasi satu bulan (B) d an padatiga bulan (C)




Setelah tiga bulan paska tindakan, didapatkanpeningkatan visus pada kedua grup. Waktureepitelisasi didapatkan lebih cepat pada grup keduayaitu sekitar 8 hari vs 13 hari. Pada evaluasi terakhir,didapatkan bulla epitel tidak rekuren pada 70%pasien pada grup pertama dan 80% pada grup kedua.Komplikasi operasi tidak ditemukan pada kedua grup(Lee, 2013:1183).

4. Collagen Cross Linking

Collagen cross linking merupakan sebuah reaksiyang terjadi natural ataupun terinduksi secaraiatrogenik berupa formasi dari jembatanintermolekuler dari molekul kolagen yangmemberikan hasil berupa peningkatan konsistensi danresistensi stroma kornea (Caporrossi, 2006:837).Cross linking kornea dengan riboflavin dan sinarultraviolet A merupakan suatu modalitas terapi barudengan meningkatkan stabilitas biomekanik korneamelalui induksi dengan serat kolagen.

Teknik pembedahan collagen cross linkingdengan riboflavin (C3R) ini dapat dipakai padapasien ektasia kornea, bullous keratopathy dan ulkuskornea. Reaksi photopolimerisasi diawali dengan deaminasi oksidatif dan diinduksi melalui radiasiultraviolet A pada riboflavin yang memicu formasioksigen atomic, pada siklusnya kemudian akanmemicu formasi kovalen adisional diantara molekuldan yang akan diikuti dengan repopulasi keratositsehat dari lapisan deep stroma dan kornea perifer(Wollensak, 2010:114).

Perubahan intrinsik pada kolagen kornea danproses fotopolimerisasi terjadi pada stroma anteriorpada kedalaman 300 mm, memiliki efek peningkatanresistensi dan stabilitas biomekanikal kornea dan efekpeningkatan diameter serat kolagen dan juga memicuinduksi efek anti kolagenase bersamaan denganstimulasi apoptosis keratosit (Caporrossi, 2006:840).

PENUTUP

KesimpulanPseudofakic bulous keratopathy merupakan

penyakit komplikasi paska pembedahan katarakdimana terjadi penurunan jumlah sel endotel korneadiikuti dengan edema stroma yang progresif danberakibat pada penurunan visus. Beberapa faktorresiko pre operatif dan intra operatif harus dipahamisebelum melakukan tindakan pembedahan seperti

adanya penyakit pada kornea sebelumnya maupunpemakaian bahanbahan kimia intraoperatif.Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk mendeteksisejak dini faktorfaktor resiko yang terdapat padapasien. Penanganan terhadap kasus pseudofakicbulous keratopathy masih terus berkembang dan saatini berpusat pada bedah refraktif sepertiPhototerapeutic keratectomy (PTK), Collagen CrossLinking maupun keratoplasty endothelial.

SaranSaranPenelitian mengenai angka komplikasi kornea

paska operasi katarak perlu dilakukan dan inovasibedah refraktif di Indonesia sudah mulai dikerjakansehingga perlu dilakukan penelitian lanjutan terhadaphasil pembedahan kornea dengan metode mutakhir.

DAFTAR PUSTAKAAmerican Academy of Ophtalmology.Complication of Cataract

Surgery. AAO Section 11, San Francisco. 2013Blackmore S. The use of contact lenses in the treatment of

persistent epithelial defects. Contact Lens and Anterior Eye.Elseviere. England. 2010

Caporrossi A, Baiocchi S, Mazzota C, et al. ParasurgicalTheraphy For Keratoconus by RiboflavinUltraviolet Type ARays Induced CrossLinking of Corneal Collagen;Prelimitary Refractive Result In An Italian Study. J CataractRefract Surg. Italy. 2006

Claesson M, Armitage W. Corneal Edema After CataractSurgery: predisposing factor and corneal graft.ActaOphthalmol,Sweden. 2009

Coster D, Lowe M, Keane M, Williams K. A Comparison ofLamellar and Penetrating Keratoplasty Outcomes: ARegistry Study. J ophtha, Elseviere. Adelaide. 2014

Damgude S. and Guliani B. Pseudophakic Bullous Keratopathy.DOS Times.India. 2009

Elvira JC, Hueso JR, MartinezToldos J et al. InducedEndothelial Cell Loss In Phacoemulsification Using TopicalAnaesthesia Plus Intracameral Lidocaine, J CataractRefract Surg. Elseviere. Spain. 1999

Gardner JM, Aust SD. Quantification of Hydoxyl RadicalProduced During Phacoemulsification. J Cataract RefractSurg. Utah. 2009.

Geffen N, Topaz M, Kredy FL, Barequet IS, Farzam N, AssiaEI,Savion N. Phacoemulsificationinduced Injury inCorneal Endothelial Cells Mediated by Apoptosis: in vitromodel. J Cataract Refract Surg. Tel Aviv. 2008.

Glasgow B, Gasymov O, Casey R. Exfoliative Epitheliopathy ofBullous Keratopathy with Breaches in the MUC16Glycocalyx. Invest Ophthalmol Vis Sci. Rockville. 2009.

Ishikawa. Risk Factors For Reduced Corneal Endothelial CellDensity Before Cataract Surgery. J Cataract Refract SurgElseviere. Amsterdam. 2002.

Lee, Hyo Seok, Han Jin Oh, et al. Phototherapeutic KeratectomyWith or Without Amniotic Membrane Transplantation forSymptomatic Bullous Keratopathy. J Korean OphthalmolSoc. Korea. 2013

Maini R, Sulivan L, Snibson G, Taylor H, Laughan M.Phototherapeutic Keratectomy ReTreatment For RecurrentCorneal Erosion Syndrome. Br J Opthalmol. 2002




Prabhasawat P, Trethipwanit K, Prakairungthong N, NarenpitakS, Jaruroteskulchai, S, Anantachai J. Causes Of CornealBlindness: A Multi Centre Retropsective View.J Med AssocThai. Bangkok. 2007

Sonmez B, Brian K, Brian T, Anthony A. Amniotic MembraneTransplantation With Anterior Stromal Micropuncture forTreatment of Painful Bullous Keratopathy in Eyes WithPoor Visual Potential. Journal of Cornea and ExternalDisease. Philadepia. 2007

Wollensak G, Aurich H, Wirbelauer C, Sel S. Significance of theriboflavin film in corneal collagen crosslinking. J CataractRefract Surg. Elseviere. Jerman.2010

Wynn P, Graff JM, Goins KM. Pseudophakic BullousKeratopathy: Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty(DLEK) and Intraocular Lens (IOL) exchange with AnteriorVitrectomy. Eyerounds.org. Iowa. 2005.

penatalaksanaan terkini pseudofakos bulous...

Documents