penatalaksanaan pre eklampsia eklampsia

7/31/2019 penatalaksanaan Pre Eklampsia eklampsia

1/17

1

BAB I

PENDAHULUAN

Angka kematian maternal di Indonesia adalah 4,5 permil, tertinggi di antara negara-

negara ASEAN. Salah satu penyebab kematian tersebut adalah preeklampsia - eklampsia, yang

bersama infeksi dan perdarahan, diperkirakan mencakup 75 - 80% dari keseluruhan kematian

maternal. 1

Berdasarkan hasil survai yang dilakukan oleh Angsar, insiden preeklampsia-eklampsia

berkisar 10-13% dari keseluruhan ibu hamil Seperti diketahui preeklampsia-eklampsia

merupakan penyulit kehamilan sistemik yang etiologinya hingga kini belum diketahui.

Preeklampsia - eklampsia banyak dijumpai di daerah-daerah di luar jangkauan rumah sakit yang

mempunyai fasilitas memadai untuk merawatnya dan pada umumnya diderita oleh golongan

sosio ekonomi lemah. 1

Faktor Risiko Pre-eklampsia meliputi kondisi-kondisi medis yang berpotensi

menyebabkan penyakit mikrovaskuler (misal, Diabetes Melitus, Hipertensi kronik, kelainan

vaskuler dan jaringan ikat), antifosfolipid antibody syndrome, dan nefropati. 2

Mortalitas maternal pada pre eklampsia disebabkan oleh karena akibat komplikasi dari

pre eklampsia dan eklampsianya seperti: Hellp syndrome, solusio plasenta, hipofibrigonemia,hemolisis, perdarahan otak, gagal ginjal, dekompensasi kordis dengan oedema pulmo dan

nekrosis hati. Mortalitas perinatal pada pre eklampsia dan eklampsia disebabkan asfiksia intra

uterin, prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intrauterin. Asfiksia terjadi karena adanya

gangguan perfusi uteroplasenta akibat vasospasme arteriole spiralis. 2


2/17

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI dan KLASIFIKASI

Hipertensi yang terjadi pada ibu hamil adapun dibagi berdasarkan terminologi menjadi 2

bagian besar yakni 3:

1. Preeklampsia-eklampsia

Timbulnya hipertensi yang didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu,

disertai proteinuria dan menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan

2. Hipertensi dalam kehamilan yang didalam nya terdiria. Hipertensi kronik

Hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan, dibawah 20 minggu umur

kehamilan, dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca

persalinan

b. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia

Hipertensi kronik yang disertai proteinuria

c. Hipertensi gestational

Timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga

12 minggu pasca persalinan.

Nb:

1. Hipertensi ialah timbulnya desakan darah sistolik 140mmHg dan diastolik

90mmHg yang diukur 2 kali selang 4 jam setelah penderita istirahat.

Kenaikan sistolik/diastolic 30mmHg/15mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria

hipertensi, karena kadar proteiuria berkorelasi dengan harga nominal tekanan darah.

2. Proteinuria :

a. Pengukuran proteinuria secara esbach

Adanya protein 30 mg/per liter dari urine pancaran tengah

Adanya protein 300 mg dalam 24 jam produksi urine

b. Dengan memakai dipstick


3/17

3

1+ = 0,3-0,45 g/L

2+= 0,45-1 g/L

3+= 1-3 g/L

4+= >3 g/L

3. Edema tungkai tidak dipakai lagi sebagai kriteria hipertensi dalam kehamilan kecuali

edema anasarka

2.2 PREEKLAMPSIA-EKLAMPSIA

2.2.1 ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI

Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui pasti. Teori yang dewasa ini

dapat dikemukakan sebagai penyebab preeklampsia ialah iskemia plasenta, yaitu pembuluhdarah yang mengalami dilatasi hanya arteri spirales di decidua, sedangkan pembuluh darah di

miometrium yaitu arteri spirales dan arteria basalis tidak melebar.Pada preeklamsi invasi sel-sel

thropoblast ini tidak terjadi sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi

vasokonstriksi. 4,5

Hipotesa factor-faktor etiologi Preeklampsia bisa diklasifikasikan menjadi 4 kelompok,

yaitu : genetic, imunologik, gizi dan infeksi serta infeksi antara factor-faktor tersebut.

Ada beberapa teori yang mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan

tersebut sehingga kelainan ini sering dikenal dengan The disease of theory adapun

teori-teori tersebut antara lain : 2

1. Peran prostasiklin dan tromboksan S

Pada Preeklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler sehingga terjadi

penurunan produksi prostasiklin (PGI-2) yang pada kehamilan normal

meningkat,aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis. Aktivasi trombosit menyebabkan

pelepasan tromboksan (TxA2) dan serotonin sehingga terjadi vasospasme dan

kerusakan endotel.

2. Peran faktor imunologis

Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama, hal ini dihubungkan dengan

pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta yang tidak sempurna.

Beberapa wanita dengan Preeklampsia mempunyai kompleks imun dalam serum.


4/17

4

Beberapa study yang mendapati aktivasi komplemen dan system imun humoral pada

Preeklampsia.

3. Peran faktor genetik / familial

Beberapa bukti yang mendukung factor genetik pada Preeklampsia antara lain:

a. Preeklampsia hanya terjadi pada manusia

b. Terdapat kecenderungan meningkatnya frekuensi Preeklampsia pada anak anak dari

ibu yang menderita Preeklampsia.

c. Kecenderungan meningkatnya frekuensi Preeklampsia pada anak-anak cucu ibu hamil

dengan riwayat Preeklampsia dan bukan ipar mereka.

d. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS).

Patofisiologi pre-eklampsia adalah : 4,5,6 1. Penurunan kadar angiotensin II

Penurunan angiotensia II menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat peka

terhadap basan-basan vaso aktif. Pada kehamilan normal terjadi penigkatan yang

progresif angiotensia II, sedangkan pada preeklamsi terjadi penurunan

angiotensia II

2. Perubahan volume intravaskuler

Pada kehamilan preeklamsi terjadi vasokontriksi menyeluruh pada sistem

pembuluh darah astiole dan prakapiler pada hakekatnya merupakan kompensasi

terhadap terjadinya hipovolemi.

3. Sistem kogulasi tidak normal

Terjadinya gangguan sistem koagulasi bisa menyebabkan komplikasi hemologik

seperti hellp syndrom (hemolytic anemia, elevated liver enzyme, low platelet)

Patofisiologi terpenting pada pre-eklampsia adalah perubahan arus darah di uterus

koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir kehamilan. 4,5

1. Iskemia uteroplasenter

Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi darah

sirkulasi yang berkurang.

2. Hipoperfusi uterus


5/17

5

Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya vasokonstriksi

vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat zat vasokonstriktor

lain ( angiotensi dan aldosteron ) yang menyebabkan tonus pembuluh darah

meningkat

3. Gangguan uteroplasenter

Suplai O2 jain berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan / hipoksia /

janin mati


6/17

6

2.2.2 PENCEGAHAN PREEKLAMPSIA 7

Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preklampsia pada

wanita hamil yang mempunyai resiko terjadinya preeklampsia.

Pencegahan dapat dilakukan dengan:

A. Pencegahan dengan non medical

1. Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklampsia

2. Suplementasi diet yang mengandung

a. Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3

PUFA

b. Antioksidan : vitamin C, vitamin E, -carotene.

c. Elemen logam : zinc, magnesium, calcium3. Tirah baring tidak terbukti

a. Mencegah terjadinya preeklampsia

b. Mencegah persalinan preterm

Di Indonesia tirah birang masih diperlukan pada mereka yang mempunyai resiko

tinggi terjadinya preeklampsia

B. Pencegahan dengan medical

1. Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeklampsia bahkan memperberat

hipovolemia

2. Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklampsia

3. Kalsium : 1500- 2000 mg/hari, dapat dipakai sebagi suplemen pada resiko tinggi

terjadinya preeklampsia, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah

preeklampsia

4. Zinc : 200 mg / hari

5. Magnesium 365mg/ hari

6. Obat anti trombolitic:

Aspirin dosis rendah : rata-rata dibawah 100mg/hari, tidak terbukti mencegah

preeklampsia

7. Obat antioksidan : vitamin C, vitamin E, -carotene.


7/17

7

2.2.3 PREEKLAMPSIA RINGAN 7

Preeklampsia ringan merupakan preeklampsia dengan kriteria :

1. Tekanan sistolik 140/90mmHg - 300mg/24 jam jumlah urine atau dipstik 1+

3. Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukan dalam kriteria diagnostic kecuali anarsarka.

Untuk pengelolaan pasien preeklampsia ringan dapat secara :

A. Pengelolaan secara rawat jalan

1. Tidak mutlak tirah baring, dianjurkan mobile sesuai keinginannya. Di Indonesia tirahbaring masih diperlukan

2. Diet regular : tidak perlu diet khusus

3. Vitamin prenatal

4. Tidak perlu restriksi konsumsi garam

5. Tidak perlu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum

6. Kunjungan ke PUSKEMAS setiap minggu

B. Pengelolaan secara rawat inap

1. Indikasi untuk dirawat inap

a. Hipertensi yang menetap selama >2 minggu

b. Proteinuria menetap selama > 2 minggu

c. Terdapat gejala atau tanda 1 atau lebih preeklampsia berat

2. Pemeriksaan dan monitoring

a. Pengukuran tekanan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur

b. Pengamatan cermat adanya edema pada muka dan abdomen

c. Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk perawatan dan penimbangan

dilakukan setiap hari.

d. Pengamatan dengan cermat gejala preeklampsia dengan impending eklampsia Nyeri kepala


8/17

8

Gangguan visus Nyeri kuadran kanan atas perut Nyeri epigastirum

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Proteinuria dengan dipstik pada waktu masuk dirawat dan sekurangnya

diikitui 2 hari setelahnya

b. Hematokrit dan trombosit 2 x seminggu

c. Tes fungsi hepar 2 x seminggu

d. Tes fungsi ginjal dengan pengukuran kreatininserum, asam urat

e. Pengukuran produksi urine setiap 3 jam

4. Pemeriksaan kesejahteraan janin

5. Terapi medikamentosa

Pada dasarnya sama dengan terapi rawat jalan, namun bila terdapat perbaikan gejala

dan tanda-tanda preeklampsia dan umur kehami lan 37 minggu, ibu masih perlu

diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan

6. Pengelolaan obstetric

a. Bila penderita tidak inpartu Umur kehamilan 37 minggu

Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus

b. Bila penderita sudah inpartu

Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan grafik Friedmen atau partograf

WHO

2.2.4 PREEKLAMPSIA BERAT 7

Preeklampsia berat merupakan preeklampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan

tanda dibawah ini :

a. Tekanan darah pasien dalam keadaan istirahat tekanan sistolik 160 mmHg dan

tekanan diastolic 90mmHg


9/17

9

b. Proteinuria 5gr/ jumlah urine selama 24 jam atau dipstik 4+

c. Oliguria : produksi urin


10/17

10

- Refleks patella normal

- Respirasi > 16 menit

- Produksi urine dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc ; 0,5 cc/kg BB/jam

- Siapkan ampul Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc sebagai

antidotum diberikan dalam 3 menit

observasi efek samping

- lemas, paralisis pernapasan, somnolen

- risiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat

penyekat kanal Ca 2+

Refrakter terhadap MgSO 4. 7H 2O, dapat diberikan salah satu regimen

dibawah ini :

1. 100 mg IV sodium thiopental2. 10 mg IV diazepam

3. 250 mg IV sodium amobarbital

4. phenytoin : a. dosis awal 1000 mg IV

a. 16,7 mg/menit/1 jam

b. 500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam

e. Pemberian Antihipertensi

Risiko rendah hipertensi :1. Ibu sehat dengan desakan diastolik menetap 100 mmHg

2. Dengan disfungsi organ dan desakan diastolik 90 mmHg Obat antihipertensi :

1) Pilihan pertama : Methyldopa (diberikan pada tekanan sistolik

antara 160mmHg dan 180mmHg)

- 0,5 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis (menurut pengelolaan

hipertensi dalam kehamilan di Indonesia 2005)

- 3 x 125 mg-500mg/hari (menurut buku ilmu kandungan

sarwono)

2) Pilihan kedua : Nifedipine ( bila tensi 180/110 atau MAP 126)

- 30 120 g/hari dibagi dalam 3 dosis, dalam slow-release tablet

(Nifedipine harus diberikan per oral)


11/17

11

- Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah

(sub lingual) karena absorbsi yang terbaik adalah melalui

saluran pencernaan makan

- Desakan darah diturunkan secara bertahap :

1. Penurunan awal 25% dari desakan sistolik

2. Desakan darah diturunkan mencapai :

- < 160/105

- MAP < 125

f. Diuretikum

Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :

1. Memperberat penurunan perfusi plasenta2. Memperberat hipovolemia

3. Meningkatkan hemokonsentrasi

Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi :

1. Edema paru

2. Payah jantung kongestif

3. Edema anasarka

g. Diet

Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih

2. Sikap terhadap kehamilannya

a. Perawatan Konservatif ; ekspektatif Tujuan :

1) Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang

memenuhi syarat janin dapat dilahirkan

2) Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi

keselamatan ibu

Indikasi : Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala

impending eklamsi.

Terapi Medikamentosa :


12/17

12

1) terapi medikamentosa seperti di atas.

2) Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan, maka masih

dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang.

3) Pemberian MgSO 4 sama seperti pemberian MgSO 4 seperti tersebut di

atas

4) Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34

minggu selama 48 jam.

Perawatan di Rumah Sakit

1) Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai

berikut :

- Nyeri kepala

- Penglihatan kabur- Nyeri perut kuadran kanan atas

- Nyeri epigastrium

- Kenaikan berat badan dengan cepat

2) Menimbang berat badan pada waktu masuk Rumah Sakit dan diikuti tiap

hari.

3) Mengukur proteinuria ketika masuk Rumah Sakit dan diulangi tiap 2

hari.4) Pengukuran desakan darah sesuai standar yang telah ditentukan.

5) Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan pada preeklampsia ringan

6) Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan :

a. Ukuran biometrik janin

b. Volume air ketuban

Penderita boleh dipulangkan :

Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala preeklamsi berat, masih tetap

dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang.

Cara persalinan :

1) Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan

aterm


13/17

13

2) Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya

(misalnya dengan grafik Friedman )

3) Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali bila

ada indikasi untuk seksio sesaria.

b. Perawatan aktif ; agresif Tujuan : Terminasi kehamilan Indikasi :

Indikasi Ibu :

a. Kegagalan terapi medikamentosa :

1. Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi

kenaikan darah yang persisten.

2. Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi

kenaikan darah desakan darah yang persisten.

b. Tanda dan gejala impending eklamsic. Gangguan fungsi hepard. Gangguan fungsi ginjale. Dicurigai terjadi solution placenta

f. Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan.Indikasi Janin :

1. Umur kehamilan 37 minggu

2. IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG

3. NST nonreaktiv dan profil biofisik abnormal

4. Timbulnya oligohidramnion

Indikasi Laboratorium :

Thrombositopenia progesif, yang menjurus ke sindroma HELLP

Terapi Medikamentosa :

Lihat terapi medikamentosa di atas

Cara Persalinan :

Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam

- Penderita belum inpartu


14/17

14

a. Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop 8

Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol. Induksi

persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila

tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan

seksio sesarea

b. Indikasi seksio sesarea:

1. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam

2. Induksi persalinan gagal

3. Terjadi gawat janin

4. Bila umur kehamilan < 33 minggu

- Bila penderita sudah inpartu

1. Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman2. Memperpendek kala II

3. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat

janin

4. Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar

5. Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak diajurkan

anesthesia umum .

2.2.5 EKLAMPSIA 7

Eklamsi ialah preeklamsi yang disertai dengan kejang tonik-klonik disusul dengan koma.

Dasar-dasar pengelolaan eklamsi

a.Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibu

b.Selalu diingit ABC ( Airway, Breathing, Circulation ).

c.Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka

d.Mengatasi dan mencegah kejang sesuai terapi medikamentosa preeclampsia berat

e.merujuk ke rumah sakit


15/17

15

2.3. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

2.3.1 HIPERTENSI KRONIK 7

Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan

atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu

pasca persalinan.

Etiologi hipertensi kronik dapat dibagi menjadi :

Primer ( idiopatik ) : 90% Sekunder : 10% yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit endokrin (

diabetes mellitus ), penyakit hipertensi dan vaskuler.

Klasifikasi hipertensi kronik

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal < 120 < 80

Preehipertensi 120 139 80 - 89

Hipertensi Stadium I 140 159 90 - 99

Hipertensi Stadium II 160 110

(The 7 th Report of the Joint National Committee (JNC 7)

MIMs Cardiovascular Guide th. 2003 2004)

Pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan

Tujuan pengobatan hipertensi kronik dalam kehamilan ialah

Menekan risiko pada ibu terhadap kenaikan desakan darah Menghindari pemberian obat-obat yang membahayakan janin

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan (test) laboratorium

- Fungsi ginjal : - kreatinin serum, BUN serum, asam urat, proteinuria 24 jam

- Fungsi hepar

- Hematologik : - Hb, hematokrit, trombosit

b. Pemeriksaan Kesejahteraan Janin


16/17

16

Ultrasonografi : Hipertensi kronik dalam kehamilan dengan penyulit kardiovaskuler atau penyakit

ginjal perlu mendapat perhatian khusus.

c. Pengobatan Medikamentosa

Indikasi pemberian antihipertensi adalah :

Risiko rendah hipertensi :

ii. Ibu sehat dengan desakan diastolik menetap 100 mmHg

iii. Dengan disfungsi organ dan desakan diastolik 90 mmHg Obat antihipertensi :

1) Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis.

2) Pilihan kedua : Nifedipine : 30 120 g/hari, dalam slow-release tablet

(Nifedipine harus diberikan per oral)

d. Pengelolaan terhadap Kehamilannya Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan : konservatif yaitu

dilahirkan sedapat mungkin pervaginam pada kehamilan aterm

Sikap terhadap kehamilan pada hipertensi kronik berat : Aktif, yaitu segera

kehamilan diakhiri (diterminasi)

Anestesi : regional anestesi.

2.3.2 HIPERTENSI KRONIK DENGAN SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA 7

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi ialah Hipertensi kronik yang disertai

proteinuria. Pengelolaan hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi sama dengan

pengelolaan preeklamsi berat.

2.3.3 HIPERTENSI GESTASIONAL 7

Hipertensi gestasional ialah didapatkannya tekanan darah 140/90 mmHg untuk pertama

kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal

penatalaksanaan pre eklampsia eklampsia

Documents