PENATALAKSANAAN TERKINI SYOK PADA BAYI BARU LAHIR M.Sholeh KosimSub Bagian PerinatologiBagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP/RS.Dr. KariadiSemarang 1

Gejala klinis yang kompleks dari kegagalan fungsi sirkulasi akut, ditandai :perfusi organ dan jaringan yang tidak adekuatoksigen dan nutrien tidak adekuatkebutuhan jaringan tubuh dan pembuangan sisa hasil metabolisme tergangguDpt mengakibatkan disfungsi seluler kematian sel

Syok 2

Syok Kegagalan perfusi dpt terjadi pd satu organ atau seluruh tubuh Terjadi : antepartum, intrapartum dan post partumKemajuan dalam penanganan, ttp morbiditas dan mortalitas masih tinggi, o.k.Mekanisme kompleks pd masa transisi janin bayi baru lahir Aspek fisiologik yg unik pd bayi baru lahir

Definisi Hipotensi adalah bila dijumpai tekanan darah lebih dari 2 standar deviasi di bawah harga normal menurut umur Syok adalah gangguan fungsi sirkulasi mendadak dan kompleks yang mengakibatkan berkurangnya penyampaian oksigen dan nutrien untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan untuk mengeluarkan sisa sisa metabolisme3

PATOFISIOLOGIKompensasi pemb drh regional Sementara adekuatKe organ vitalBerlanjutKompensasi gagal Syok Curah jantung 4

Terpelihara nya perfusi jaringan Curah jantung perfusi jaringan adekuat Kemampuan darah Transport O2 & Sisa metabolikIntegritas & tonus vasomotor pembuluh.darah 5

Kompensasi

DekompensasiIrreversibel

3 fase syok 6

Kompensasi Perfusi organ vital,diatur oleh refleks simpatetisTanda vital belum terganggu atau gangguan minimal Peningkatan sekresi angiotensin dan vasopresin , ginjal menyimpan air dan garam, pelepasan katekolamin, kontraktilitas miokardium meningkat Klinis : pucat, takikardi, kulit perifer lembab, capillary refill memanjang 7

Dekompensasi Pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan menjadi sedikit atau tidak mencukupi kebutuhan Metabolisme anareob menjadi sumber penghasil energi utama Metabolisme anaerob Asam laktat berlebihan ---- asidosis metabolik 8

Asidosis metabolik : Kontraktilitas miokard menurun Mengganggu respons thd katekolamin Pelepasan mediator Adhesi platelet Dekompensasi (lanjutan ) 9

Metabolisme an aerob Gagal pompa Na dan K Gangguan keutuhan endotel kapiler Protein plasma ---- bocor Tekanan onkotik menghilang Ekstravasasi cairan intravaskular ke ekstravaskular

Dekompensasi (lanjutan ) 10

Dekompensasi (lanjutan ) Adhesi platelet + Aktivasi kaskade koagulasi

Perdarahan + Pengosongan volume darah

Aliran darah lambat + perubahan kimiawi pemb darah kecil11

Gambaran klinis : Tek. Darah makin menurun Capillary refill --- sangat memanjangTakikardi Kulit dingin Nafas cepat Jml urine berkurang/tidak adaBila tdk ada intervensi efektip Syok irreversibel Dekompensasi (lanjutan ) 12

Irriversibel Tidak terjadi perbaikan sirkulasi yang adekuat Organ vital utama, seperti jantung dan otak, mengalami kerusakan yang luas sehingga terjadi kematian sel Diagnosis---- retrospektip Pengenalan dini --- sangat penting13

Faktor risiko terjadinya syok pada bayi baru lahir :

Infeksi tali pusatAbnormalitas plasentaHemolisis fetal / neonatalPerdarahan fetal / neonatalInfeksi maternal Anestesi / hipotensi maternalAsfiksia intra uterin dan atau intra partumSepsis neonatorumPulmonary air leak syndromeOver distensi paru saat VTPAritmia jantung 14

Hipovolemik Septik Reaksi Obat (anafilaktik)KardiogenikNeurogenikEndokrinogenik Penyebab :15

Etiologi Syok Penyebab utama syok pada bayi baru lahir . Akibat lost dari whole blood , plasma dan ekstra karena berbagai hal : Perdarahan plasenta : plasenta previa, abrupsio, insersio velamentosa Transfusi Feto Maternal, Feto-fetalTrauma persalinan Perdarahan intrakranial Perdarahan intraabdominal Apt Tes Perdarahan paru PIM (Pembekuan Intravaskular Menyeluruh) Plasma leaked sepsis dan hipoproteinemiaDehidrasi (diare, muntah, paparan panas, kelainan kulit dan abnormalitas saluran cerna) Hipovolemia:16

Mekanisme yang pasti belum jelas. Mungkin kombinasiEfek depresi produk mikroba( endotoksin ) langsung pada sistem kardiovaskular Pengeluaran zat vasoaktip : serotonin, prostaglandin, histamin, dan endorfin vasodilatasi perifer hipovolemia relatip kecurigaan sepsis pada bayi baru lahir : Koreoamnionitis, Kulit ketuban pecah dini dan prematuritas.Infeksi dini grup Beta Streptokokus hemolitikus merupakan salah satu etiologi syokSepsis dan Syok Sepsis 17

obat tokolitik menurunkan tonus vaskular atau termasuk relaksan otot obat anestesi pada ibu (magnesium sulfat) Obat pada bayi baru lahir seperti : Fentanil, tolazolin, tubocurarine (Curare), digitalis, barbiturat dan obat vasodilator menurunkan tekanan darah Reaksi Obat 18

Syok KardiogenikAsfiksia intrapartum mengakibatkankontraktilitas jantung memburuk, gangguan fungsi muskulus papilaris penurunan curah jantung gangguan transport O2 yang disebabkan oleh karena anemia berat atau hemoglobinopati Kelainan metabolisme (hipoglikemia, hipokalsemia) penurunan curah jantung dan tekanan darah menurun Kelainan jantung kongenital, termasuk aritmiaKardiomiopatia 19

Syok Neurogenikdisebabkan karena depresi neonataltrauma kelahiran asfiksia atau perdarahan intrakranial

EndokrinDefisiensi 21 hidroksilase komplit Sindrom Adrenogenital atau perdarahan adrenal 20

Pembagian lain penyebab syok pada bayi baru lahir

Syok hipovolemik kehilangan darah akut atau kehilangan cairan/elektrolitSyok distributif sepsis, vasodilator, depresi miokardium atau jejas endotelSyok kardiogenik kardiomiopati, gagal jantung, aritmia atau iskemia mikardiumSyok obstruktif tension pneumothorak atau tamponade jantung,Obstruksi pembuluh balik vena akibat pressure ventilationSyok disosiatif disebabkan anemia (yang sudah terjadi sebelumnya) atau methemoglobin. 21

DIAGNOSISA. Pemeriksaan Tekanan DarahTensimeter dengan manset yang sesuai (non invansif)arterial line dipasang setinggi atrium kanan/in-line pressure transducer dan monitor kontinyu (invasif)

B. Pengamatan Sindrom Klinik syok:Takikardi Perfusi yang jelek Kutis marmorata Akral dingin, tetapi suhu tubuh normal Denyut nadi yang lemah, dalamGangguan napas : apnea, takipnea Asidosi metabolik 22

C. Pengukuran diuresis : Diuresis normal + 2 ml/kgBB/jam sesudah 24 jam pertama. Dalam jam-jam pertama diuresis bukan merupakan cara penilaian yang tepat karena diuresis 0.5 1 ml/kgBB/jam masih menggambarkan perfusi ginjal yang normal.Pada keadaan syok diuresis menurun karena penurunan perfusi ginjal 23

MANIFESTASI KLINIS

pucat, iritabel, letargi atau koma asidosis metabolik,capillary refill yang memanjang hipotensi, takikardi, cutis mamorata (mofled skin), ekstremitas dingin, penurunan jumlah urin. 24

Disfungsi organTerjadi akibat : aliran darah yang tidak adekuat suplai oksigen ke jaringan tidak adekuatmetabolisme sel menjadi anaerob dominan dengan produksi asam laktat dan asam piruvat 25

Akibat disfungsi organSusunan Saraf Pusat : iritabel, kejang, letargi dan komaKardiovaskular : Penurunan Curah jantung, hipotensi dan perubahan volume darah pulmoner , hipotensi arterial sistemik, tekanan nadi kecil, hipotensi vena sentral dengan kegagalan miokardial, CVP meninggi dan takikardiParu: pelepasan zat vasoaktip edema paru, penurunan komplaien paru. 26

Gastrointestinal : disfungsi mukosa, diare, sepsis, perdarahan, perdarahan dan Enterokolitis nekrotikans Ginjal : Menurunnya Kecepatan Filtrasi glomerulusoliguria/anuria, uremia, gangguan elektrolit Metabolik : terjadi asidosis metabolik dan hipoglikemiGejala lain : Perpanjang waktu pengisian kapiler

Akibat disfungsi organ (lanjutan)27

Evaluasi AwalA. Pemeriksaan fisik dan pantauan tekanan darah B. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan Darah Lengkap , hitung jenis dan jumlah trombosit serial Pemeriksaan penunjang lain : Kadar Gula, Kadar Urea nitrogen, kreatinin dan magnesium, kalsium Pemeriksaaan kultur sebelum memberikan antibiotika spektrum luas Analisa Gas Darah Studi Koagulasi bila dicurigai PIM atau DIC Apt test (membedakan Hb darah ibu dengan bayi)28

C. Pemeriksaan Radiologik dan Pemeriksaan lainnyaFoto DadaUltrasonografi kepala bila dicurigai ada perdarahan intrakranial.Ekokardiografi dua dimensi (2-D), untuk mengevaluasi fungsi dan anatomi. Elektrokardiogram (EKG) bila dicurigai ada disritmia Pengukuran Tekanan Vena Sentral atau CVP (Central Venous Pressure) melalui kateter vena umbilikalis yang dipasang di atas diafragma harus dipertimbangkan untuk diagnosis dan penatalaksanaan 29

Rencana terapiA.Tujuan terapi

1. Meningkatkan dan menstabilkan tekanan darah 2. Meningkatkan perfusi jaringan 3. Mengusahakan diuresis yang adekuat 4. Mengkoreksi asidosis metabolik 30

B. Penatalaksanaan Umum :1. Bayi baru lahir dicurigai syok bantuan hidup dasar Bebaskan dan yakinkan jalan napas tetap terbukaTerapi oksigen dan bila perlu ventilator mekanikSuhu lingkungan yang netralSegera cari akses intravena atau intraosseus Tujuan utama adalah tekanan darah dan curah jantung menjadi normal31

Lanjutan penatalaksanaan umumLima parameter untuk membuat keputusan:

Riwayat adanya depresi perinatal, kehilangan darah atau trauma kelahiranPemeriksaan fisik dan laboratorium untuk mendeteksi organ yang terlibat Pemantauan tanda vital secara periodik (tekanan darah dan imbang cairan) Pemeriksaan radiologik: Foto dada Tekanan Vena sentral (CVP)

2. Nilai keadaan bayi baru lahir32

4. Terapi pembedahan 5. Terapi dietetik 6. Konsultasi sub disiplin lain

Penatalaksanaan umum(lanjutan)33

Bila penyebab syok belum jelas mulai dengan terapi empirik ekspansi volume menggunakan koloid atau kristaloid dosis 10 ml/kgBB i.v 5 10 menit, dapat diulang bolus 10 ml/kgBB

Bila respons baik pertimbangkan untuk melanjutkan ekspansi volume cairan

Bila tidak terjadi respons mungkin bayi perlu memerlukan lebih banyak ekspansi volume atau harus dimulai pemberian obat inotropik (dopamin)Pengelolaan cairan34

Penatalaksananan Khusus Syok hipovolemikEkspansi Volume harus diberikan untuk yang pertama kali. koloid seperti albumin 5% masih kontroversial. Pemeriksan laboratorium darah, hematokrit Pemberian Bikarbonat untuk koreksi asidosis memperburuk keadaan sebelum volume dan ventilasi diperbaiki Perkiraan volume darah neonatus adalah : 80-85 ml/kg BB

35

Komponen darah diberikan : Bila Ht < 40% diberi PRC 10 cc/kg 30-40 menitBila Ht > 50% diberi albumin 5 % , Plasma segar 10 cc/kg BB bila bayi dalam keadaan DIC atau sepsisBila Ht 40 50% : Transfusi tukar dengan PC & albumin 5% FFP mungkin diperlukan bila syok sekunder akibat infeksi Bila terapi tidak tercapai optimal, mungkin perlu volume yang lebih banyak atau dukungan terapi vasopresor harus dimulaiLanjutan penatalaksanaan syok hipovolemik36

25 % syok terkompensasi25-40% pada syok yang tidak terkompensasi > 40% pada syok irreversible

Tanda klinis syok hipovolemik ~ derajat pengurangan volume intravaskuler Resusitasi awal dengan 10 - 20 ml/kg volume ekspansi menggantikan volume darah. 37

Ekspansi volume dg kristaloid atau koloid Perdarahan : - darah - komponen darah

Emergensi : Gol. O ( Rh negatip)38

2. Syok Septik

Lakukan pemeriksaan kultur darah , LCS dan urineSegera mulai terapi empirik dengan antibiotika sesudah pengambilan sampel kulturBeri ekspansi volume cairan dan obat inotropik seperti panduan penatalaksanaan syok hipovolemik Transfusi tukar ---- kontroversial Lanjutan penatalaksananan khusus39

Tujuan terapi adalah meningkatkan curah jantungObat inotropik harus segera diberikan secara intra vena Dopamin (Pilihan I) : dosis 5 20 ug/kg/menit . Pada kasus hipotensi refrakter diberikan dosis yang lebih besarDobutamin : Bila dopamin gagal meningkatkan tekanan darah dobutamin dianjurkan diberikan dg dosis 5 20 mg/kg/menit Obat vasopresor lain seperti epinefrin , norepinefrin dan isoproterenol Pemberian ekspansi volume yang berlebihan akan sangat membahayakan Lanjutan penatalaksananan khusus3. Syok kardiogenik40

4.Syok Neurogenik Diterapi dengan ekspansi volume cairan dan obat inotropik

5.Hipotensi akibat paparan obat : Ekspansi volume cairan biasa nya dapat memelihara tekanan darah pada kasus paparan obat

6.Gangguan Endokrin Perdarahan adrenal diterapi dengan ekspansi volume cairan dan penggantian volume darah dan pemberian kortikosteroidHiperplasi adrenal kongenital diterapi dengan kortikosteroid ( Decadron, Solucortef ) Lanjutan penatalaksananan khusus41

Kortikosteroid antenatal dapat menurunkan risiko hipotensi pada BBLSR Beberapa bayi baru lahir < 1000 gram biasanya mengalami hipotensi dan refrakter terhadap ekspansi volume cairan dan dukungan obat vasopresor . Senter-senter menggunakan steroid sistemik (0.1 -0,5 mg/kg/hari) dengan Decadron intravena mengkoreksi hipotensiBeberapa penelitian penggunaan kristaloid dan dopamin memperbaiki tekanan darah yang rendah pada BBLSRBeberapa senter lain pemberian norepinefrin 0,1 mg /kgBB/menit memberi respons baik terhadap kegagalan terapi dukungan dasarBayi sangat prematur / Bayi Berat lahir Sangat rendah ( BBLSR)42

RINGKASANSyok yg merupakan gejala klinis yang kompleks masih merupakan masalah di bidang Kesehatan neonatalSyok sangat berbahaya mengakibatkan disfungsi seluler dan akhirnya dapat menyebabkan kematian selSyok merupakan kelainan yang progresifSyok secara umum dapat dibagi menjadi 3 fase : kompensasi, dekompensasi dan ireversibel. Banyak faktor risiko dan etiologi terjadinya syok sehingga perlu kewaspadaan Diagnosis harus ditegakkan sedini mungkin agar prognosis nya menjadi lebih baik Begitu diagnosis tegak ---- Tatalaksana sesuai dg etiologi harus segera dimulai 43

44