pemerintah provinsi jawa timur dinas pendidikan€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp...

15
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508 Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275 SURABAYA KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR : 188.4/2473/101.01/2020 TENTANG HASIL SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMA NEGERI TARUNA JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN 2020/2021 KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR MENIMBANG : Bahwa dalam rangka implementasi Piagam Kesepakatan Bersama antara Gubernur Jawa Timur dengan TNI-POLRI tentang Peningkatan Sumber Daya Manusia Bidang Pendidikan Menengah yang ditindaklanjuti dengan Perjanjian Kerjasama antara Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dengan Jajaran Instansi/Lembaga dibawah naungan TNI-POLRI tentang Peningkatan Pendidikan dan Kualitas Sumber Daya Manusia dalam Penerapan Kurikulum Khusus Bela Negara dan Kesamaptaan pada SMA Negeri Taruna di Jawa Timur, dalam pelaksanaan Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) pada SMA Negeri Taruna di Jawa Timur Tahun Ajaran 2020/2021 perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur. MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan; 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan. 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2018 tentang Kerjasama Daerah; 5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan Menengah; 6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 tahun 2018 tentang Penguatan Pendidikan Karakter pada Satuan Pendidikan Formal;dan 7. Peraturan Gubernur No. 81 tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Uraian Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur. MEMPERHATIKAN : 1. Hasil seleksi calon peserta didik di masing-masing SMA Negeri Taruna di Jawa Timur; 2. Hasil Rapat Pleno Para Kepala SMA Negeri Taruna Jawa Timur Bersama Tim Pantukir yang diselenggarakan pada hari Jumat, 17 April 2020 di Kantor Dinas Provinsi Jawa Timur.

Upload: others

Post on 23-Jul-2020

36 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508 Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275

SURABAYA

KEPUTUSAN

KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

NOMOR : 188.4/2473/101.01/2020 TENTANG

HASIL SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMA NEGERI

TARUNA JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN 2020/2021

KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

MENIMBANG : Bahwa dalam rangka implementasi Piagam Kesepakatan Bersama antara

Gubernur Jawa Timur dengan TNI-POLRI tentang Peningkatan Sumber Daya

Manusia Bidang Pendidikan Menengah yang ditindaklanjuti dengan Perjanjian

Kerjasama antara Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dengan Jajaran

Instansi/Lembaga dibawah naungan TNI-POLRI tentang Peningkatan Pendidikan

dan Kualitas Sumber Daya Manusia dalam Penerapan Kurikulum Khusus Bela

Negara dan Kesamaptaan pada SMA Negeri Taruna di Jawa Timur, dalam

pelaksanaan Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) pada SMA Negeri

Taruna di Jawa Timur Tahun Ajaran 2020/2021 perlu ditetapkan dengan Surat

Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 Tentang

Sistem Pendidikan Nasional;

2. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan;

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2015 tentang

Standar Nasional Pendidikan.

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2018 tentang

Kerjasama Daerah;

5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2016

tentang Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan Menengah;

6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 tahun 2018

tentang Penguatan Pendidikan Karakter pada Satuan Pendidikan Formal;dan

7. Peraturan Gubernur No. 81 tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan

Organisasi, Uraian Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Timur.

MEMPERHATIKAN : 1. Hasil seleksi calon peserta didik di masing-masing SMA Negeri Taruna di

Jawa Timur;

2. Hasil Rapat Pleno Para Kepala SMA Negeri Taruna Jawa Timur Bersama Tim

Pantukir yang diselenggarakan pada hari Jumat, 17 April 2020 di Kantor

Dinas Provinsi Jawa Timur.

Page 2: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Daftar nama calon peserta didik baru yang lolos seleksi dan daftar nama

cadangan di SMAN Taruna Nala Jawa Timur sebagaimana lampiran 1.

KEDUA : Daftar nama calon peserta didik baru yang lolos seleksi dan daftar nama

cadangan di SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur sebagaimana lampiran 2.

KETIGA : Daftar nama calon peserta didik baru yang lolos seleksi dan daftar nama

cadangan di SMAN 2 Taruna Bhayangkara Jawa Timur sebagaimana Lampiran

3.

KEEMPAT : Daftar nama calon peserta didik baru yang lolos seleksi dan daftar nama

cadangan di SMAN 5 Taruna Brawijaya Jawa Timur sebagaimana lampiran 4.

KELIMA : Ketentuan Daftar Ulang diatur dan diumumkan melalui website masing-masing

sekolah.

Ditetapkan di : Surabaya Pada Tanggal : 17 April 2020

Page 3: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

Lampiran 2 SK Kepala Dinas

Nomor : 188.4/2473/101.01/2020

Tanggal : 17 April 2020

HASIL SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN PELAJARAN

2020/2021 SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR

A. HASIL SELEKSI

NO. TES NAMA L/P SEKOLAH ASAL

HASIL

URUT SELEKSI

1 2 3 4 5 6

1 001-A1-01 ABSHAN GHANIYA MUKTI L SMP NEGERI 1 PONOROGO DITERIMA

2 004-A1-04 ALFIAN PUTRA NUR FADHILA L SMP NEGERI 1 PONOROGO DITERIMA

3 005-A1-05 ALVIN FARHAD RIFAI L SMP N 1 DOLOPO KAB. MADIUN DITERIMA

4 006-A1-06 ANDRA NASFATH L SMP NEGERI 1 KOTA KEDIRI DITERIMA

5 007-A1-07 ARQAM ASWANGGA

L SMP A. WAHID HASYIM

DITERIMA DWIPUTRA TEBUIRENG JOMBANG

6 008-A1-08 BAMBANG KUSUMA ARDHI L SMP N 12 MADIUN DITERIMA

7 009-A1-09 CAKRA PUTRANTO L SMP 05 MADIUN DITERIMA

8 011-A1-11 FARHAN PUTRA KUSUMA L SMP AL FATTAH SIDOARJO DITERIMA

9 012-A1-12 FELDA EGA FADHILA L SMP NEGERI 1 PONOROGO DITERIMA

10 015-A1-15 I NYOMAN GEDE PUTRA

L SMP NEGERI 1 MAOSPATI DITERIMA ANANTA W

11 019-A1-19 MOCH HADIYAN DITA

L SMP NEGERI 1 MAGETAN DITERIMA PAMUNGKAS

12 021-A1-21 MUHAMAD RASENDRIYA

L SMP NEGERI 1 MAGETAN DITERIMA FEBRIAN R

13 022-A1-22 MUHAMMAD ALBAR HAUDAN L SMP AL-FURQAN JEMBER DITERIMA

14 024-A1-24 MUHAMMAD GHIBRAN

L SMP 1 TULUNGAGUNG DITERIMA RAFAELO

15 025-A1-25 MUHAMMAD REZA

L SMP MUHAMMADIYAH 9

DITERIMA TAUWAFIAN BOJONEGORO

16 026-A1-26 MUHAMMAD SYAMSIDDAR

L MTS NEGERI 2 BLITAR DITERIMA ALHADZIQ

17 027-A1-27 NALENDRA FADHIL

L MTS NEGERI 4 MADIUN DITERIMA ANUGERAH ILLAH

18 028-A1-28 NIZAM HARDY ABDILLAH L MTS DARUL HUDA PONOROGO DITERIMA

19 032-A1-32 SANINO RIZQI RAHARJO L SMP NEGERI 1 SIDOARJO DITERIMA

20 033-A1-33 SULTAN NASA PAHLEVY L MTSN 4 MADIUN DITERIMA

21 034-A1-34 VALENDRA FARIZALDY

L SMP NEGERI 1 NGAWI DITERIMA LISTINO

22 035-A1-35 WILDAN NUR HIKMAH L MTS NEGERI 1 MADIUN DITERIMA

23 322-A1-36 ADITYA YOGA SAPUTRA L SMPN 12 MADIUN DITERIMA

24 339-A1-38 MOHAMAD FAIQ ZAMZAMI L MTsN 2 KOTA KEDIRI DITERIMA

Page 4: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

NO. TES NAMA L/P SEKOLAH ASAL

HASIL

URUT SELEKSI

1 2 3 4 5 6

25 038-A2-03 ALBED RIYAN SAPUTRA L MTSN KOTA MADIUN DITERIMA

26 042-A2-07 ARYASATYA ARKANANTA

L SMP NEGERI 19 SURABAYA DITERIMA CHRIST H

27 044-A2-09 DANDA KURNIA SAPUTRA L SMP 1 MADIUN DITERIMA

28 046-A2-11 FAUZAN YUSUF EDYANSYAH L SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG DITERIMA

29 047-A2-12 GIGIH MBAREP SURYATAMA L MTSN 5 NGANJUK DITERIMA

30 049-A2-14 HIKRAR ADMADIKA L SMP N 1 BARAT MAGETAN DITERIMA

31 051-A2-16 JAVIER RYANNOVA

L SMP NEGERI 19 SURABAYA DITERIMA RAMADANI

32 053-A2-18 M. RIFFAN DHANURWISNU L SMP ISLAM TERPADU AT-

DITERIMA TAQWA SURABAYA

33 057-A2-22 MUHAMMAD ARDHENTA

L MTSN 1 KEDIRI DITERIMA YURCEL A

34 058-A2-23 MUHAMMAD FAIZ HATTA

L SMP N 2 NGAWI DITERIMA SABILA

35 060-A2-25 MUHAMMAD RIFQI YUSUF

L SMP N 1 DOLOPO KAB. MADIUN DITERIMA RAMADHAN

36 061-A2-26 MUHAMMAD WISNU

L SMP NEGERI 1 NGAWI DITERIMA RAMADHAN

37 062-A2-27 NAUFAL OKTORA SISWANTO L SMP ISLAM TERPADU INSAN

DITERIMA KAMIL SIDOARJO

38 063-A2-28 PRAYUDHA DWI WICAKSANA L SMP N 1 KAWEDANAN

DITERIMA MAGETAN

39 064-A2-29 RAMADHANI KURNIAWAN L SMP NEGERI 1 SIDOARJO DITERIMA

40 065-A2-30 RAYANA RAFIUL HAYYAN L SMP NEGERI 1 PONOROGO DITERIMA

41 066-A2-31 RIJAL ZAIDAN HILMI L SMP ISLAM AL AZHAAR

DITERIMA TULUNGAGUNG

42 067-A2-32 SATRIA PUTRA DYVA

L SMP NEGERI 1 MADIUN DITERIMA PRATAMA

43 070-A2-35 YESAYA KRISTIAN PUTRA

L SMP NEGERI 1 SIDOARJO DITERIMA WIBAWA

44 325-A2-37 DWI BAGUS KURNIAWAN L SMP N 13 MADIUN DITERIMA

45 072-A3-02 AHMADY BAGASKARA

L SMP MUHAMMADIYAH 12 GKB

DITERIMA ARYAPUTRA M GRESIK

46 076-A3-06 ARDIANSYAH ALIF

L MTSN KOTA MADIUN DITERIMA BRAMASTYA

47 077-A3-07 BAGUS RISKI DWI SEJATI L MTSN 06 NGAWI DITERIMA

48 079-A3-09 DHIMAZ RIZKY RAMADHAN S L SMP NEGERI 12 JEMBER DITERIMA

49 080-A3-10 FAHREZA KARTIKA

L SMP NEGERI 1 LUMAJANG DITERIMA DEKANANDA

50 081-A3-11 FEDORA RIFQI RAHMADHAN L SMP NEGERI 1 TUBAN DITERIMA

51 082-A3-12 GILANG YUDI ASMORO L SMP NEGERI 1 GEGER DITERIMA

52 083-A3-13 HAYDAR RAIS ARDHANA L SMP NEGERI 1 BUDURAN

DITERIMA SIDOARJO

53 084-A3-14 HUDA NUR FATHONI L SMP N 1 MADIUN DITERIMA

54 086-A3-16 JUNIARSA MIFZAL ABDILLAH L SMP NEGERI 1 GRESIK DITERIMA

55 087-A3-17 M NOUVAL TEGAR SYAHHEDI L SMP NEGERI 12 JEMBER DITERIMA

56 088-A3-18 MAULANA MUHAMMAD

L MTSN MODEL PARE KEDIRI DITERIMA HUSEIN

Page 5: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

NO. TES NAMA L/P SEKOLAH ASAL

HASIL

URUT SELEKSI

1 2 3 4 5 6

57 089-A3-19 MOHAMMAD RINGGO

L SMP NEGERI 1 SIDOARJO DITERIMA PRADANA

58 091-A3-21 MUHAMMAD ABRORI L MTSN 5 NGAWI DITERIMA

59 092-A3-22 MUHAMMAD AZZIMA ITBA

L SMP NEGERI 1 PLUMPANG

DITERIMA ZUHDI TUBAN

60 097-A3-27 NICHOLAS ABIMA SAPUTRA L SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG DITERIMA

61 102-A3-32 SRI AJI HARIMURTI L SMP NEGERI 1 MADIUN DITERIMA

62 103-A3-33 TRI ANNAJA BAHRISYAH L MTS NEGERI 2 BLITAR DITERIMA

63 106-B1-01 ADHIYAKSA WAHYU KUMARA

L SMPN 1 DOLOPO KAB. MADIUN DITERIMA LUBIS

64 108-B1-03 ALIF NURFATTAH HAKIM L SMP NEGERI 9 PALEMBANG DITERIMA

65 109-B1-04 ARIA DADIFA L SMPN 2 NGAWI DITERIMA

66 110-B1-05 BARUNA FULVIANOKA L SMPN 16 SURABAYA DITERIMA

67 111-B1-06 BIMA KRISKE NUGRAHA L SMPN 01 GONDANG NGANJUK DITERIMA

68 112-B1-07 CAHYAWAN NOUDY AL

L SMPN 13 MADIUN DITERIMA GIFFARI

69 113-B1-08 DANDITYA YUSRIL

L SMPN 3 SURABAYA DITERIMA FACHRIANSYAH

70 115-B1-10 ERICO HADYANTORO AL

L SMPN 1 TAMAN SIDOARJO DITERIMA SYABANI

71 116-B1-11 FAIZ RABBANI ARYA

L SMPN 3 JEMBER DITERIMA BIMANTARA

72 117-B1-12 FAZHA MAWADINO PRATAMA L SMPN 1 MAGETAN DITERIMA

73 118-B1-13 FILBERT AWALI MALAMAFIDA

L SMP NEGERI 2 JOMBANG DITERIMA HAKIM

74 119-B1-14 HILMI MOHAMMAD DZIKY

L SMP NEGERI 2 NGAWI DITERIMA ALKINDI

75 120-B1-15 IBTIHAL ALTHEA APTA

L SMP NEGERI 9 MADIUN DITERIMA NEGARA

76 121-B1-16 IRFAN DWI FEBRIAN L SMP NEGERI 2 JOMBANG DITERIMA

77 123-B1-18 KHAIZURAN ASYRAAF

L SMP NEGERI 4 KEDIRI DITERIMA RABBANI

78 124-B1-19 KUSUMA MUKTI

L SMPN 1 MADIUN DITERIMA DEWANTORO

79 126-B1-21 MOCHAMMAD AMIEN L SMP NEGERI 3 TUBAN DITERIMA

80 127-B1-22 MUHAMMAD ATHA RASYID L SMP SEP[ULUH NOPEMBER

DITERIMA SIDOARJO

81 128-B1-23 MUHAMMAD SATRIA

L SMP NEGERI 3 JEMBER DITERIMA WIRASENA N

82 130-B1-25 NISSAN RISQI PUTRA ADAM L SMP NEGERI 4 PASURUAN DITERIMA

83 131-B1-26 PRAYOGO MEGANTORO L SMPN 1 BARAT MAGETAN DITERIMA

84 132-B1-27 RAFSHA ABYAN KAMIL L SMPN 4 MADIUN DITERIMA

85 134-B1-29 REYHAN BINTANG

L SMPN 2 NGAWI DITERIMA SWANDARU

86 136-B1-31 SATRIA PRAWIRA NEGARA L SMPN 1 MAOSPATI DITERIMA

87 138-B1-33 TITO SYABARA L SMPN 1 GONDANG NGANJUK DITERIMA

88 139-B1-34 WAHYU RIZKY MAULANA L SMP NEGERI 3 MADIUN DITERIMA

Page 6: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

NO. TES NAMA L/P SEKOLAH ASAL

HASIL

URUT SELEKSI

1 2 3 4 5 6

89 140-B1-35 YUDISTIRA ZIDANE EKA

L SMPN 1 PONOROGO DITERIMA PRADANA

90 328-B1-36 MOHAMAD ANDREAN

L SMPN 1 TEMBELANG JOMBANG DITERIMA VERNANDO

91 329-B1-37 MOHAMMAD FAREL AKMAL

L UPT SMPN 17 GRESIK DITERIMA ALAUDDIN

92 142-B2-02 AKBAR RIFKY HARIONO

L SMPN 1 MAGETAN DITERIMA PUTRA

93 144-B2-04 BAGUS RIDHO RAMADHAN L SMPN 1 BONDOWOSO DITERIMA

94 145-B2-05 BASSYAM AZIZI L SMP NEGERI 29 SURABAYA DITERIMA

95 146-B2-06 BRIGA PRIAMITRA

L SMP 1 JOMBANG DITERIMA DARMAWAN

96 150-B2-10 FABIO PHILBERT THEODORE L SMPN 2 NGAWI DITERIMA

97 151-B2-11 FAKHRIZA YUSUF HIDAYAT L SMPN 2 NGAWI DITERIMA

98 153-B2-13 FITRA ARYA RAJENDRA L SMPN 1 MEJAYAN DITERIMA

99 154-B2-14 HUMAM MUHAMMAD

L SMPN 12 SURABAYA DITERIMA GUSTIRAFI

100 155-B2-15 IKHWAN CEMERLANG L SMPN 2 NGAWI DITERIMA

101 156-B2-16 JIERSA HILAL INDRASASTRA L SMPN 1 MEJAYAN KAB. MADIUN DITERIMA

102 158-B2-18 KHANSA ABIYYU TEGAR

L SMP NEGERI 2 JOMBANG DITERIMA AMARANTA

103 159-B2-19 M RIVALDO ARRAZI L SMPN 2 BOJONEGORO DITERIMA

104 160-B2-20 MARVIN SESHA RAYANA L SMP ULUL ALBAB SIDOARJO DITERIMA

105 161-B2-21 MUHAMAD REYHAN GAGUK

L SMPN 1 NGANJUK DITERIMA ABDULLAH

106 162-B2-22 MUHAMMAD FAVIAN NERON L SMPN 1 GRESIK DITERIMA

107 163-B2-23 MUHANTYO RAMADHANI L SMPN 23 SURABAYA DITERIMA

108 165-B2-25 NOPAN RIZKY ADITYA L SMPN 1 KOTA BLITAR DITERIMA

109 167-B2-27 RAGA ULUM PATRA

L SMPN 1 MAGETAN DITERIMA PRAMONO

110 169-B2-29 RIJANGWRAWIT LESHA

L SMP NEGERI 2 PONOROGO DITERIMA KAMANDAKA

111 170-B2-30 ROZZAQ KHOIRUDDIN

L SMPN 1 BARAT MAGETAN DITERIMA MUSTOFA

112 171-B2-31 SATYATAMA PANDU

L SMPN 5 NGAWI DITERIMA ANORAGA

113 174-B2-34 YOGIK ZAKLY TIRTA

L SMP NEGERI 2 NGAWI DITERIMA PERDANA

114 175-B2-35 ZAIDAN RAFI RURIYANTOKO L SMPN 1 MEJAYAN DITERIMA

115 331-B2-36 MUHAMMAD DAFFA AFRIAN

L SMPN 1 TRENGGALEK DITERIMA RIZANI

116 176-B3-01 AHMAD RIFQI AHNAFUDDIN L SMPN 3 MAOSPATI MAGETAN DITERIMA

117 177-B3-02 ALGESTAF ALTARAN F

L SMP NEGERI 2 NGAWI DITERIMA SUHARTA

118 178-B3-03 ARDIEN NIHAT AMMARMAJID L SMPN 1 KAWEDANAN MAGETAN DITERIMA

119 180-B3-05 BERNARDUS PRAWIRA JATI

L SMP SANTA MARIA 2 SIDOARJO DITERIMA NUGROHO

120 181-B3-06 BRILYAN NABIL PRIMANDA L SMPN 2 PANDAAN DITERIMA

Page 7: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

NO. TES NAMA L/P SEKOLAH ASAL

HASIL

URUT SELEKSI

1 2 3 4 5 6

121 184-B3-09 DHANINDRA PUJA KHANMA L SMPN 1 MAOSPATI DITERIMA

122 185-B3-10 FAISHAL RAFI PRADANA L SMPN 1 MAGETAN DITERIMA

123 186-B3-11 FARHAN CAHYA AGNIYAN L SMPN 1 MEJAYAN KAB. MADIUN DITERIMA

124 187-B3-12 FIKRI ADHIPRAMANA L SMPN 1 PACITAN DITERIMA

125 189-B3-14 IBRA HEKSA SETIAWAN L SMPN 3 NGANJUK DITERIMA

126 190-B3-15 IQBAL MUHAMMAD NUR

L SMPN 2 KEDIRI DITERIMA MASBI

127 195-B3-20 MOCH ADRIAN RICO DINATA L SMPN 1 KRIAN DITERIMA

128 196-B3-21 MUHAMMAD ARGA

L SMPN 3 NGANJUK DITERIMA PRATIDINA P

129 197-B3-22 MUHAMMAD NAILUL AUTHOR L SMPN 1 SIDOARJO DITERIMA

130 198-B3-23 NAUFAL DHONAN

L SMPN 2 PONOROGO DITERIMA RIZQULLAH

131 200-B3-25 PRADINO BRION

L SMPN 1 GRESIK DITERIMA RACHMANDARU

132 201-B3-26 RAFIF FAWWAZ SUGENG

L SMPN 1 MADIUN DITERIMA SAPUTRA

133 202-B3-27 RAHMAD FIKRI BAIHAQY L SMP NEGERI 3 SIDOARJO DITERIMA

134 203-B3-28 REYBIMA ARIF KHAIRUMAN L SMPN 6 TUBAN DITERIMA

135 205-B3-30 SANDITO FAHREZI PUTRA AJI L SMP NEGERI 2 NGAWI DITERIMA

136 207-B3-32 TEGAR AFIANTO L SMP NEGERI 23 SURABAYA DITERIMA

137 209-B3-34 YUDHISTIRA KUMARA SAKTI L SMPN 1 WIDODAREN NGAWI DITERIMA

138 210-B3-35 ZAIN RADITYA ASMAR L SMPN 5 MADIUN DITERIMA

139 211-B3-36 RIDWAN HENDRA PRATAMA L SMP NEGERI 3 BLITAR DITERIMA

140 333-B3-35 NOVAL KACA NUGRAHA L SMPN 1 MEJAYAN DITERIMA

141 212-C1-01 AAQILAH NASYWA

P SMP NEGERI 29 SURABAYA DITERIMA RAMADHANTY

142 213-C1-02 AGNES DESTINY SAVA S P SMPN 1 SIDOARJO DITERIMA

143 214-C1-03 ALIFIA SURAWIJAYA PUTRI P SMPN 1 MAGETAN DITERIMA

144 216-C1-05 ANANDA TASYA PUSPITA P SMPN 4 SURABAYA DITERIMA

145 217-C1-06 AQILAH MAYRA NURSADRINA P SMP NEGERI 6 SURABAYA DITERIMA

146 224-C1-13 ERSA VANIA ELFREDA

P SMPN 3 BATU DITERIMA MAHARDIKA

147 225-C1-14 EVITA DHEA SEIRA

P SMPN 1 SINE DITERIMA RUSDIYATNA

148 226-C1-15 FIFILLIA CAHYA NINGTYAS P SMPN 2 NGAWI DITERIMA

149 227-C1-16 GRACE YOBELA WIJAYA P SMPN 1 WARU SIDOARJO DITERIMA

150 229-C1-18 KARUNIA MAHARANI P SMPN 1 PONOROGO DITERIMA

151 230-C1-19 LINTANG LEILANI

P SMP NEGERI 2 NGAWI DITERIMA HERLAMBANG

152 231-C1-20 MARIA LANY KUSWINDIYANTI P SMPN 2 NGAWI DITERIMA

Page 8: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

NO. TES NAMA L/P SEKOLAH ASAL

HASIL

URUT SELEKSI

1 2 3 4 5 6

153 232-C1-21 MAYLANI DWIHARI PUTRI P SMPN 4 MAGETAN DITERIMA

154 234-C1-23 NADYAZAHRA GANIES

P SMPN 3 MAGETAN DITERIMA NUGRAHENI

155 236-C1-25 NISA RIFDATIN NAUFALATIA P SMP PLUS AL-FATIMAH

DITERIMA BOJONEGORO

156 237-C1-26 NURFADILLA EKA RISTIANI P SMP NEGERI 1 KARANGJATI

DITERIMA NGAWI

157 240-C1-29 QUINN KAY SETIAWAN P SMPN 2 JEMBER DITERIMA

158 243-C1-32 SEFRINA YAAFI PUTRI

P SMPN 1 KAWEDANAN MAGETAN DITERIMA FADILA

159 244-C1-33 SHAFFA MARITZA PUTRI P SMP NEGERI 19 SURABAYA DITERIMA

160 247-C1-36 VASYAURA NADHIAZAR P SMPN 1 PONOROGO DITERIMA

161 248-C1-37 WIFA FARA AZIZA P SMP 13 MADIUN DITERIMA

162 335-C1-39 ANISSA MONASRITA

P SMPN 1 MEJAYAN DITERIMA WIDYADHANA

163 249-C2-01 ADILLIA PRAMESWARI

P SMPN 2 NGAWI DITERIMA CAHYANINGRU

164 250-C2-02 AISHA VEDAFREYA P SMP NEGERI 1 SIDOARJO DITERIMA

165 252-C2-04 AMALIA ZDULFIATI

P MTSN 6 NGAWI DITERIMA DULMANAN

166 253-C2-05 ANGELLYQ CELLA WARDANI P SMPN 1 MAGETAN DITERIMA

167 254-C2-06 ARIEBELLA SHAFA SHAHID P SMPN 3 JEMBER DITERIMA

168 255-C2-07 AUDY JINGGA LABYTTA P SMPN 1 NGANJUK DITERIMA

169 256-C2-08 CHATRINE MEILYA SUNARTA P SMPN 3 NGANJUK DITERIMA

170 257-C2-09 CLARISTA ANGGI CAHYA

P SMPN 1 KEC.JETIS PONOROGO DITERIMA DEVANDA

171 258-C2-10 DHEA AMANDA PUTRI P SMPN 1 NGANJUK DITERIMA

172 259-C2-11 DINDA AYU ANGRAINI P SMPN 6 P0NOROGO DITERIMA

173 264-C2-16 HANY ROFIAH P SMP NEGERI 5 TUBAN DITERIMA

174 265-C2-17 JASMINE ANJANI P SMPN 13 SURABAYA DITERIMA

175 266-C2-18 KEISHA AULIA KHANSA P SMPN 1 MEJAYAN DITERIMA

176 269-C2-21 MEYVIA FATHYA RITMADANTI P SMPN 13 MADIUN DITERIMA

177 276-C2-28 PUTRI KHOLIFATUR

P SMP N 1 BARAT MAGETAN DITERIMA ROSYIDAH

178 277-C2-29 RADHWA AQILA

P SMP NEGERI 3 MADIUN DITERIMA KUSUMAWARDHANI

179 278-C2-30 RIZKA MARSA MEYLINDA P SMPN 13 MADIUN DITERIMA

180 280-C2-32 SEPTA DWI AGDI MAHARANI P SMP N 1 BARAT MAGETAN DITERIMA

181 281-C2-33 SHAFHAH ALIFIAH NUGRAHA P SMP NEGERI 1 KRIAN DITERIMA

182 285-C2-37 YOLANDA DESTIANA PUTRI P SMPN 1 NGAWI DITERIMA

183 183-C3-37 DEANDRA VERNNATA EMKA P SMPN 2 NGAWI DITERIMA

184 286-C3-01 ADZIRA INKALISTYA

P SMPN 1 BARAT MAGETAN DITERIMA FAHDLURAHMI

Page 9: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

NO. TES NAMA

L/P SEKOLAH ASAL

HASIL URUT

SELEKSI

1 2 3 4 5 6

185 287-C3-02 AISYAH NUR FAIZAH P SMPN 1 SIDOARJO DITERIMA

186 291-C3-06 ATALLIA MAHARANY

P SMP N 1 MADIUN DITERIMA SALSABILA P

187 292-C3-07 CAESARIA ANANDA

P SMPN 13 SURABAYA DITERIMA SALSABILA

188 293-C3-08 CHOLIFAH TRI ANGGRAENI P SMPN 1 SIDOARJO DITERIMA

189 295-C3-10 DIAH AYU SETYAWATI P SMPN 5 PONOROGO DITERIMA

190 296-C3-11 DIVA ANOMSA PUTRI

P SMPN 5 PONOROGO DITERIMA WIDHIANTO

191 297-C3-12 EMYLIA YUKI VERLITA SARI P SMPN 1 KWADUNGAN NGAWI DITERIMA

192 298-C3-13 ETZA DIFA RAHAYU P SMPN 2 PONOROGO DITERIMA

193 299-C3-14 FERINA VALENSIA AGMA

P SMP NEGERI 1 PONOROGO DITERIMA WIDIANTO

194 300-C3-15 GHEFIRA FAIZAH NAHARY P SMPN 22 SURABAYA DITERIMA

195 305-C3-20 MAULIDYA CHANDRA

P SMPN 12 MADIUN DITERIMA TRIPRATIWI

196 308-C3-23 NATHASYA BERLINDA

P MTSN KOTA MADIUN DITERIMA AVIANA

197 309-C3-24 NINDHIA RURY PRATIWI

P SMP NEGERI 2 SRENGAT

DITERIMA BLITAR

198 310-C3-25 NOREENA CHIQUITHA PUTRI

P SMP NEGERI 11 JEMBER DITERIMA S

199 311-C3-26 NYOMAN TARASANTHI

P SMPN 6 MADIUN DITERIMA AWATARI

200 312-C3-27 ORYZA DERRIN MARGINIA P SMP NEGERI 8 GRESIK DITERIMA

201 313-C3-28 QOIRUNISA AZAHRA P SMP NEGERI 2 PONOROGO DITERIMA

202 314-C3-29 RAMIZAH BUDI CAHYANI

P SMP NEGERI 2 MADIUN DITERIMA PUTRI

203 316-C3-31 SALSABILA SYIFA FARAH

P SMPN 2 JOMBANG DITERIMA FEBRINA

204 317-C3-32 SHABRINA ASYIFA

P SMP NEGERI 1 PACITAN DITERIMA RAHARDHIAN

205 318-C3-33 SILVI PUTRI NABILA P SMP NEGERI 1 SIDOARJO DITERIMA

206 319-C3-34 SYEREN AURELIA KENDY P SMPN 1 MEJAYAN KAB. MADIUN DITERIMA

207 320-C3-35 ULFA NUR ROSIDAH P MTSN 2 PONOROGO DITERIMA

208 337-C3-38 SHEILLA FADHILATUN NISA P SMPN 2 BALONG PONOROGO DITERIMA

209 003-A1-03 ALAN MANDALA DINATA L SMP AL-KAUSAR KARTASURA DITERIMA

210 029-A1-29 RAMADHAN BAGASKARA L SMA NEGERI 1 BANJARMASIN DITERIMA

211 030-A1-30 RASYID LUMANDITYA

L MTs PPMI ASSALAM

DITERIMA KARTASURA

212 036-A2-01 ACHMAD HAIKAL MAALI L SMP NEGERI 1 BANJARNEGARA DITERIMA

213 039-A2-04 ALI AS AD MUTA AALY

L SMP ISLAM TERPADU BAKTI IBU

DITERIMA MADIUN

214 050-A2-15 IHSAN FAUZIAN ALDORA L SMP NEGERI 1 KUDUS DITERIMA

215 056-A2-21 MUHAMAD SYAHRIL PUTRA

L SMP ISLAM ATHIRAH 2

DITERIMA ISLAMI

MAKASSAR

216 071-A3-01 ADE RIAN ALFITRAH L SMPN 1 GRINGSING BATANG DITERIMA

Page 10: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

NO. TES NAMA

L/P SEKOLAH ASAL

HASIL URUT

SELEKSI

1 2 3 4 5 6

217 085-A3-15 ILHAM ZIDAN AT THARIQ

L SMP MUHAMMADIYAH

DITERIMA ALKAUTSAR PK

218 090-A3-20 MUHAMAD LUKMAN EFENDI L SMP NEGERI 1 SURUH DITERIMA

219 099-A3-29 RAMZY SYUKUR BACHTIAR L SMP GLOBAL MANDIRI DITERIMA

220 107-B1-02 AIRLANGGA HAEDAR

L SMP NEGERI 2 KLATEN DITERIMA HUTAMA

221 125-B1-20 MAHESA EKA PRATAMA L SMPN 2 SENTANI DITERIMA

222 141-B2-01 AHMAD DENI AFANDI L SMPN 3 WAY PENGUBUAN DITERIMA

223 143-B2-03 ANDREAS KRISTIANTO L SMP YPPSB SANGATTA UTARA DITERIMA

224 148-B2-08 DANISH ABIYU AMERUZAKI L SMP NEGERI 2 CIBINONG DITERIMA

225 164-B2-24 NAZARIO ORIDECK

L SMP NEGERI 9 KOTA SORONG DITERIMA JENSENEM

226 191-B3-16 JOB BOAS L SMP SANTO THOMAS 1 MEDAN DITERIMA

227 194-B3-19 MAHA PUTRA PANDU

L SMP YPPSB SANGATTA UTARA DITERIMA PRASETIA

228 332-B3-34 MUHAMMAD NUR RIZKY

L SMPN 19 JAKARTA DITERIMA SETIAWAN

229 172-C1-38 TASYA DIAH AYU PARAMITA P SMPN 1 TULUNGAGUNG DITERIMA

230 218-C1-07 ATHAYA FARAH DIBA

P MTSS PPMI ASSALAAM

DITERIMA KATASURA

231 228-C1-17 INDAH KARTIKO PUTRI P SMPN 1 KROYA CILACAP DITERIMA

232 242-C1-31 SABHINA RAISSA BEGUM

P SMP AVICENNA JAGAKARSA -

DITERIMA DKI

233 251-C2-03 ALIFZA CINTA PUTRI DIOKA P SMPN 12 BATAM DITERIMA

234 262-C2-14 FARIDA NAYLA KHOLILLAH

P MTSN SURAKARTA 1 DITERIMA RUSWAN

235 270-C2-22 NABILA AULIA RAHMASARI P SMP NEGERI 12 BATAM DITERIMA

236 275-C2-27 OKTAFITA P SMP YPPSB SANGATTA UTARA DITERIMA

237 279-C2-31 SALSABILA RATIH

P SMPN 4 KOTA MADIUN DITERIMA HAYUNINGTYAS M

238 283-C2-35 TSABILA AURELLIA PUTRI

P SMPN 6 MADIUN DITERIMA AFRINA

239 289-C3-04 AMALYA ANGEL TRI

P SMP YPJ KUALA KENCANA

DITERIMA PURBANINGRUM

MIMIKA

240 306-C3-21 MUTIARA TRISNANING ARIKA P SMPK SANTO YUSUF MADIUN DITERIMA

B. CADANGAN

NO. TES NAMA L/P SEKOLAH ASAL

HASIL

URUT SELEKSI

1 2 3 4 5 6

1 059-A2-24 MUHAMMAD GILANG KURNIA L SMP NEGERI 1 SUMBAWA CADANGAN

2 326-A3-36 FERNANDO LABDA MUZILLA L SMPN 4 MAGETAN CADANGAN

3 040-A2-05 ALVIN WARADANA PUTRA L SMP NEGERI 1 BALONG

CADANGAN PONOROGO

4 233-C1-22 NABELLA KUSUMA WARDANA P SMPN 13 MADIUN CADANGAN

Page 11: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

NO. TES NAMA L/P SEKOLAH ASAL

HASIL

URUT SELEKSI

1 2 3 4 5 6

5 245-C1-34 SILVI RENINTA MAHARANI P SMPN 3 MADIUN CADANGAN

6 041-A2-06 ARDHA AFRINDA

L SMP NEGERI 1 BANDUNG CADANGAN WAHYUDISTIRA

7 324-A2-36 DAWSMAN BERLIANDO

L SMPN 1 SUMBAWA BESAR CADANGAN SITORUS

8 093-A3-23 MUHAMMAD FAUZAN DZAKY

L SMP N 3 SUKOHARJO CADANGAN ARROZAQ

9 182-B3-07 DAFFA ASYAM ANDANI L SMPN 1 SIDOARJO CADANGAN

10 179-C2-38 BALQIS AMANDA PUTRI

P SMP NEGERI 3 MADIUN CADANGAN HAMBALI

Page 12: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

KETENTUAN DAFTAR ULANG

PESERTA DIDIK BARU SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pendaftar yang dinyatakan diterima, wajib melakukan daftar ulang dengan ketentuan sebagai berikut:

A. Waktu

Hari : Sabtu - Rabu

Tanggal : 18 – 22 April 2020

B. Persyaratan

1. Mengisi biodata peserta didik secara daring (online)

2. Mengirimkan scan/foto bukti pembayaran biaya pendidikan melalui WA.

C. Biaya Pendidikan

1. Biaya Pendidikan yang dibayarkan pada saat daftar ulang meliputi:

NO Uraian Pembiayaan

Peserta Didik Dari

Dalam Jatim Luar Jatim

1 Sumbangan Dana Investasi Pendidikan (SDIP)

Rp. 12.500.000,- Rp. 17.500.000,-

2 Biaya seragam dan atribut Rp. 5.000.000,- Rp. 5.000.000,-

3 Biaya buku dan alat tulis Rp. 1.500.000,- Rp. 1.500.000,-

4 Sumbangan Pembiayaan Pendidikan (SPP) bulan Juli 2020.

Rp. 2.500.000,- Rp. 2.500.000,-

JUMLAH Rp. 21.500.000,- Rp. 26.500.000,-

Catatan: a. Pembiayaan pada poin 1, 2, dan 3 dibayar sekali selama menjadi peserta didik. b. Pembiayaan pada poin 4 (SPP) selanjutnya dibayarkan paling lambat tanggal

10 setiap bulan.

2. Biaya pendidikan tersebut dibayarkan melalui transfer bank ke rekening Bank Mandiri

No. Rekening : 171-00-2227222-6

Atas Nama : SMAN 3 TARUNA ANGKASA MADIUN

Page 13: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

D. Tata Cara Daftar Ulang

1. Mengisi biodata secara daring (online) di alamat berikut:

https://bit.ly/formdaftarulang_SMAN3TARUNAANGKASA

2. Mengirimkan scan/foto bukti pembayaran biaya pendidikan, disertai;

a. Nomor urut pengumuman, nama lengkap peserta didik dan nomor HP orang tua/wali;

b. Alamat pengiriman bahan seragam.

melalui WA ke panitia di nomor berikut:

1) Shinta : 0895370071558

2) Rika : 085655303019

3. Biaya pengiriman bahan seragam dibayarkan secara langsung oleh orang tua peserta didik

kepada kurir pada saat barang diterima (Cash On Delivery/COD).

4. Mengisi Surat Pernyataan Peserta Didik Baru dan Surat Pernyataan Orang Tua / Wali Peserta

Didik Baru, untuk dibawa dan diserahkan kepada panitia pada saat lapor datang masuk

asrama.

5. Jika sampai dengan hari Rabu, 22 April 2020 pukul 13:00 WIB tidak melakukan daftar ulang,

maka yang bersangkutan dinyatakan mengundurkan diri.

6. Cadangan akan dipanggil, apabila dari daftar calon siswa yang diterima, ada yang

mengundurkan diri

E. Agenda Penting

Peserta didik baru mengawali masa pendidikan dengan agenda kegiatan sebagai berikut:

NO KEGIATAN HARI & TGL WAKTU KETERANGAN

1 Lapor datang masuk asrama Sabtu, 11 Juli 2020 13.00 – 16.00

2 Upacara serah terima Minggu, 12 Juli 2020 08.00 – 11.00

3 Permulaan Masa Basis Senin, 13 Juli 2020 Sesuai jadwal

F. Nara Hubung Panitia

a. Bpk. Hendri : 0816564001

b. Bpk. Muhadi : 081259594977

c. Bu. Rining : 081217126849

d. Bu Enggar : 082334479898

Kepala SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur Drs. DIDIK WAHYU WIDAYAT, M.Si NIP. 19600424 198702 1 002

Page 14: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ______________________________________________________

2. Tempat dan Tanggal lahir : ______________________________________________________

3. Jenis Kelamin : ______________________________________________________

4. Agama : ______________________________________________________

5. Asal Sekolah : ______________________________________________________

6. Nama Orang Tua : ______________________________________________________

7. Pekerjaan Orang Tua : ______________________________________________________

8. Nama Wali : ______________________________________________________

9. Pekerjaan Wali : ______________________________________________________

10. Hubungan dengan Wali : ______________________________________________________

11. Alamat Orang Tua / Wali : ______________________________________________________

MENYATAKAN

Bahwa saya, selama menjadi Peserta Didik SMA Negeri 3 Taruna Angkasa Jawa Timur bersedia:

1. Tinggal di asrama SMA Negeri 3 Taruna Angkasa Jawa Timur selama masa Pendidikan 3 (tiga) tahun;

2. Mengikuti semua proses pembelajaran baik Kurikulum Nasional maupun Kurikulum Bela Negara dan

Kedirgantaraan di sekolah dan asrama hingga tuntas selama 3 (tiga) tahun;

3. Belajar dengan sungguh-sungguh, tekun, penuh semangat dan tanggung jawab untuk mencapai restasi yang

tinggi;

4. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;

5. Menaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama yang berlaku;

6. Menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama yang berlaku apabila melanggar

peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan;

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui, Orang Tua / Wali

(_____________________________) Nama Lengkap & Tanda Tangan Mengenai Materai

Madiun, _________________ 2020 Yang Menyatakan/Peserta Didik Baru

(_________________________________) Nama Lengkap & Tanda Tangan Mengenai Materai

Materai Rp. 6.000,’

Page 15: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN€¦ · 13 022-a1-22 muhammad albar haudan l smp al-furqan jember diterima 14 024-a1-24 muhammad ghibran l smp 1 tulungagung diterima

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua / Wali : _____________________________________________________

2. Tempat, Tanggal lahir : _____________________________________________________

3. Pekerjaan Orang Tua / Wali : _____________________________________________________

4. Agama : _____________________________________________________

5. Alamat Orang Tua / Wali : _____________________________________________________

6. Hubungan dengan peserta didik : _____________________________________________________

7. Nama Peserta Didik : _____________________________________________________

8. Jenis Kelamin : _____________________________________________________

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari Peserta Didik SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur, saya bersedia:

1. Sanggup menanggung biaya pendidikan selama anak saya menempuh pendidikan di SMAN 3 Taruna Angkasa

Jawa Timur.

2. Mengizinkan anak saya tinggal di asrama SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur selama masa pendidikan 3

(tiga) tahun;

3. Mendukung anak saya untuk mengikuti semua proses pembelajaran, baik Kurikulum Nasional maupun Kurikulum

Bela Negara dan Kedirgantaraan, di sekolah dan asrama hingga tuntas selama 3 (tiga) tahun;

4. Memotivasi anak saya untuk belajar dengan sungguh-sungguh, tekun, penuh semangat dan tanggung jawab

untuk mencapai prestasi yang tinggi;

5. Menjaga nama baik anak saya, keluarga dan sekolah;

6. Mendukung anak saya untuk menaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib di sekolah dan asrama;

7. Menerima apabila anak saya mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama

yang berlaku apabila anak saya melanggar peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan;

8. Tidak akan menarik kembali biaya pendidikan yang telah dibayarkan, apabila anak saya mengundurkan diri

dengan alasan apapun;

Madiun, _________________ 2020 Orang Tua/Wali Peserta Didik Baru

(_________________________________) Nama Lengkap & Tanda Tangan Mengenai Materai

Materai Rp. 6.000,’