PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN UTARAKELURAHAN LOSUNG BATUAlamat : Jl. Rukun No. 28 Padangsidimpuan Kode Pos : 22713

SURAT KETERANGAN AHLI WARISNomor : 470 / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :MURNI Jabatan :Lurah Kelurahan Losung Batu Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama :Drs. JULITA THAMRIN NASUTIONTempat Tanggal Lahir :Maga Mandailing, 11 November 1952Jenis Kelamin :Laki laki Golongan Darah :OAgama :Islam Pekerjaan :Pegawai Negeri Sipil (PNS) Alamat :Jl. Jenderal Sudiman Gg. Bidan No. 82 Untemanis Kelurahan Losung Batu Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan

Benar telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 06 April 2015 di Untemanis dan meninggalkan Ahli Waris sebagai berikut : NoNamaJenis KelaminKeterangan

1. Julham Efendi Nasution Laki laki Anak Kandung

2. Ashar Junandar Nasution Laki laki Anak Kandung

3. Julia Erlina Nasution Perempuan Anak Kandung

4. Emira Juselina Nasution Perempuan Anak Kandung

5. Eva Ardiani Nasution Perempuan Anak Kandung

Surat Keterangan Ahli Waris ini dipergunakan untuk : 1. Untuk persyaratan mengurus uang duka; 2. Mengurus pensiun janda;

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Losung Batu, 14 April 2015

Lurah Kelurahan Losung Batu Kecamatan Padangsidimpuan Utara

M U R N I NIP. 19610218 198602 2 001