pemerintah kabupaten batang
TRANSCRIPT
1
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG PANITIA SELEKSI SECARA TERBUKA DAN KOMPETITIF
PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
Sekretariat : Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten Batang Jalan R.A. Kartini No. 1 Batang 51215 Telp. (0285) 4493224 Website : bkd.batangkab.go.id
PENGUMUMAN
Nomor : 03/Pansel.JPTP.BTG/VIII/2021
SELEKSI SECARA TERBUKA DAN KOMPETITIF PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BATANG TAHUN 2021
DASAR :
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Cipta Kerja;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 tahun 2019 Tentang Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah;
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 409 Tahun 2019 tentang Standar Kompetensi Jabatan Pimpinan Tinggi di Lingkungan Instansi Daerah
7. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 52 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah Dalam Kondisi Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (Covid-2019);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 12 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;
9. Surat Ketua Komisi Aparatur Sipil Negara Nomor B-2807/KASN/08/2021 tanggal 20 Agustus 2021 perihal Rekomendasi Rencana Seleksi Terbuka JPT Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang;
10. Keputusan Bupati Batang Nomor 800/JPTP/023/2021 tanggal 20 Agustus 2021 tentang Pembentukan Panitia Seleksi dan Sekretariat Panitia Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021.
Dalam rangka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021, bersama ini diumumkan kepada Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi di Wilayah Provinsi Jawa Tengah yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri dan mengikuti Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021, dengan ketentuan sebagai berikut :
2
I. FORMASI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG LOWONG :
Formasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan dilakukan Seleksi Secara Terbuka dan
Kompetitif di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021 meliputi :
No. JABATAN KODE
1. Staf Ahli Bidang Ekonomi, Keuangan dan Pembangunan JPTP-01
2. Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat JPTP-02
3. Asisten Administrasi Umum JPTP-03
4. Kepala Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga JPTP-04
5. Kepala Dinas Kesehatan JPTP-05
6. Kepala Dinas Kelautan, Perikanan dan Peternakan JPTP-06
7. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) JPTP-07
II. KETENTUAN UMUM :
Ketentuan Persyaratan dalam Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021, meliputi :
1. Persyaratan Pelamar
1. berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi di Wilayah Provinsi Jawa Tengah;
2. berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada tanggal 1 Oktober 2021; 3. memiliki kompetensi teknis, kompetensi manajerial dan kompetensi sosial kultural; 4. sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator (setara Eselon III.a) sekurang-
kurangnya 2 (dua) tahun atau Pejabat Administrator (setara Eselon III.b) sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun atau Jabatan Fungsional jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun;
5. memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas/fungsi yang terkait dengan jabatan yang akan diduduki secara komulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;
6. menduduki pangkat/golongan ruang sekurang-kurangnya Pembina (IV/a) bagi Pejabat Administrator atau menduduki pangkat/golongan ruang Pembina Tingkat I (IV/b) bagi Pejabat Fungsional;
7. memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Sarjana (S-1) atau Diploma (D-IV) khusus pada Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Kesehatan berlatar belakang Sarjana Strata -1 kesehatan/D-IV kesehatan dengan Strata-2 bidang kesehatan, lebih diutamakan dengan peminatan Epidemiologi kesehatan;
8. mendapat Persetujuan/Rekomendasi dari Atasan Langsung yang diketahui : a. Pejabat Atasan Langsung bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Batang; b. Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Luar
Pemerintah Kabupaten Batang; 9. semua unsur Penilaian Prestasi Kerja sekurang-kurangnya bernilai Baik dalam 2 (dua)
tahun terakhir; 10. tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat
berat, serta tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
11. telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Masa Pajak Tahun Terakhir dan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara/Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara;
12. sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter pemerintah; 13. mengisi dan menandatangani Pakta Integritas; 14. menyusun Uji Gagasan / Makalah;dan 15. pas photo ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang warna merah.
3
2. Persyaratan Administrasi
Kelengkapan Dokumen Berkas Persyaratan Administrasi lamaran dalam Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021 meliputi : a. scan asli Surat Lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam atau diketik dan
ditandatangani sendiri oleh pelamar di atas meterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021 sebagaimana tertuang dalam format Lampiran I;
b. scan asli Pernyataan Mendaftarkan Diri yang telah diisi dengan tulisan tangan atau diketik dan ditanda tangani oleh pelamar di atas materai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah), sebagaimana tertuang dalam format Lampiran II;
c. scan asli Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tertuang dalam format Lampiran III; d. scan asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP); e. scan asli surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; f. scan asli atau scan fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan
Administrator / fungsional yang terakhir, SK Pangkat terakhir; g. scan hasil Penilaian Prestasi Kerja (PPK) sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun terakhir; h. scan asli ljazah terakhir yang dimiliki; i. scan asli Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat dalam
2 (dua) tahun terakhir atau sedang tersangkut kasus pidana dan / atau tidak sedang dalam proses hukuman disiplin Pegawai yang dibubuhi meterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagaimana tertuang dalam format Lampiran IV;
j. scan asli surat persetujuan / rekomendasi dari atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang atau Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di luar Pemerintah Kabupaten Batang sebagaimana tertuang dalam format Lampiran Va dan Vb;
k. scan asli Pakta Integritas dengan format sebagaimana tertuang dalam Lampiran VI; l. scan naskah Uji Gagasan/Makalah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan;dan m. scan asli Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm (background warna merah)
sebanyak 4 (empat) lembar
3. Tata Cara Pendaftaran
a. Pengumuman dan pendaftaran Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021, dengan rincian sebagai berikut :
1) Pengumuman dalam Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama mulai tanggal 23 – 27 Agustus 2021;dan
2) Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administrasi dalam Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama tanggal 24 – 28 Agustus 2021
b. Pendaftaran dan Penerimaan Berkas dalam Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021 dilakukan secara online, melalui e-mail dengan cara mengirim hasil scan surat lamaran beserta kelengkapan lampiran dokumen persyaratan dalam format pdf ukuran masing-masing dokumen max 5 Mb, folder diberi nama sesuai dengan nama pelamar dan kode JPTP yang dilamar, melalui e-mail ke alamat : [email protected] dengan batas waktu terakhir pendaftaran secara online melalui e-mail pada hari Sabtu tanggal 28 Agustus 2021 pukul 23.59 WIB.
c. Uji Gagasan/Makalah;
Uji Gagasan/Makalah dalam Seleksi Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang tahun 2021 dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pelamar menyusun Uji Gagasan/Makalah yang berkaitan dengan tema : “ Kebijakan dan Strategi Percepatan Penanganan Permasalahan Pembangunan Daerah Dalam Masa Pandemi Covid 19 (sesuai dengan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang
4
Dilamar) Guna Mewujudkan Tercapainya Visi-Misi Bupati dan Wakil Bupati Batang”
2) Sistematika Penulisan Gagasan/Makalah sebagai berikut : Judul
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan yang meliputi : a. Latar belakang; b. Rumusan Masalah;dan c. Maksud dan Tujuan.
Bab II. Pembahasan yang meliputi :
a. Kebijakan Percepatan Penanganan Permasalahan Pembangunan Daerah Dalam Masa Pandemi Covid 19 (sesuai dengan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang Dilamar) Guna Mewujudkan Tercapainya Visi-Misi Bupati dan Wakil Bupati Batang;
b. Strategi yang dilakukan dalam Percepatan Penanganan Permasalahan Pembangunan Daerah Dalam Masa Pandemi Covid 19 (sesuai dengan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang Dilamar) Guna Mewujudkan Tercapainya Visi-Misi Bupati dan Wakil Bupati Batang;
c. Inovasi yang dilakukan dalam Percepatan Penanganan Permasalahan Permasalahan Pembangunan Daerah Dalam Masa Pandemi Covid 19 (sesuai dengan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang Dilamar) Guna Mewujudkan Tercapainya Visi-Misi Bupati dan Wakil Bupati Batang ;
d. Kendala-kendala yang dihadapi dalam Percepatan Penanganan Permasalahan Pembangunan Daerah Dalam Masa Pandemi Covid 19 (sesuai dengan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang Dilamar) Guna Mewujudkan Tercapainya Visi-Misi Bupati dan Wakil Bupati Batang; dan
e. Solusi pemecahan/penyelesaian terhadap kendala yang dihadapi (sesuai dengan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang Dilamar) Guna Mewujudkan Tercapainya Visi-Misi Bupati dan Wakil Bupati Batang.
Bab III. Penutup yang meliputi a. Kesimpulan;dan b. Saran.
3) Uji Gagasan/Makalah ditulis/diketik dengan ukuran kertas A4, huruf times new roman ukuran 12, spasi double, antara 8 (delapan) sampai 20 (dua puluh) halaman;
4) Pengiriman dokumen Uji Gagasan/Makalah paling lambat tanggal 3 September 2021 pukul 10.00 WIB melalui e-mail ke alamat : [email protected] sesuai dengan kode JPTP yang dilamar.
III. TAHAPAN DAN WAKTU SELEKSI SECARA TERBUKA DAN KOMPETITIF
PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BATANG TAHUN 2021
Tahapan dan Waktu dalam Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021 sebagai berikut:
NO KEGIATAN WAKTU TANGGAL
I. TAHAPAN PENGUMUMAN DAN PENDAFTARAN SELEKSI SECARA TERBUKA DAN KOMPETITIF
1 Pengumuman dalam Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
5 hari 23 – 27 Agustus 2021
5
2 Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administrasi dalam Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang
5 hari 24 – 28 Agustus 2021
II TAHAPAN SELEKSI ADMINISTRASI, REKAM JEJAK, INTEGRITAS, DAN MORALITAS
1 Pengecekan/Verifikasi kelengkapan Dokumen Berkas Administrasi Persyaratan, Penelusuran Rekam Jejak, Integritas, dan Moralitas
4 hari 30 Agust 2 Sept 2021
2 Penilaian Dokumen Kelengkapan Berkas Administrasi Persyaratan, Penelusuran Rekam Jejak, Integritas, dan Moralitas
2 hari 3 – 4 September 2021
3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 1 hari 6 September 2021
III TAHAPAN SELEKSI UJI KOMPETENSI MELALUI PENGGALIAN POTENSI
1 Uji Kompetensi Melalui Penggalian Potensi
3 hari 7 – 9 September 2021
2 Penilaian Uji Kompetensi Melalui Penggalian Potensi
4 hari 10 – 14 Sept 2021
3 Pengumuman Uji Kompetensi Melalui Penggalian Potensi
1 hari 15 September 2021
IV TAHAPAN PRESENTASI UJI GAGASAN/MAKALAH DAN WAWANCARA
Seleksi Uji Gagasan/Makalah dan Wawancara 2 hari 20 – 21 Sept 2021
V TAHAPAN PENGUMUMAN DAN PENETAPAN HASIL AKHIR SELEKSI
1 Penyerahan Penetapan Hasil Akhir Seleksi kepada Sekretaris Daerah selaku Pejabat yang Berwenag (PyB) dilanjutkan kepada Bupati selaku Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)
1 hari 22 September 2021
2 Pengumuman Hasil Akhir dalam Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang
1 hari 23 September 2021
VI TAHAPAN KOORDINASI KE KOMISI APARATUR SIPIL NEGARA (KASN)
Koordinasi ke Komisi Aparatur Sipil Negara (KASN)
4 hari 24 – 29 Sept 2021
VII TAHAPAN PERSIAPAN DAN PELANTIKAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA TERPILIH
1 Persiapan Pelaksanaan Pelantikan Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang
1 hari 30 September 2021
2 Pelantikan Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang
1 hari 1 Oktober 2021
7
Lampiran I
Batang, ........Agustus 2021
Hal : Lamaran Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021.
Kepada : Yth. Panitia Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021 di BATANG
Dengan ini mengajukan permohonan lamaran sebagai calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama ..................... (Formasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang dilamar) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang. Sebagai kelengkapan, bersama ini kami lampirkan hal-hal sebagai berikut :
1. scan asli Surat Lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam atau diketik; 2. scan asli Pernyataan Mendaftarkan Diri yang telah diisi dengan tulisan tangan dan ditanda
tangani di atas materai Rp 10.000,- (enam ribu rupiah); 3. scan asli Daftar Riwayat Hidup; 4. scan asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP); 5. scan asli surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; 6. scan asli atau scan fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Administrator /
fungsional yang terakhir, SK Pangkat terakhir, 7. scan Sertifikat Lulus Diklatpim III bagi Pejabat Administrator, bagi pelamar yang
memiliki; 8. scan hasil Penilaian Prestasi Kerja (PPK) sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun terakhir; 9. scan asli ljazah terakhir yang dimiliki; 10. scan asli karya ilmiah dan / atau bukti publikasi karya ilmiah bagi pelamar dari pejabat
fungsional; 11. scan asli Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat dalam 2
(dua) tahun terakhir atau sedang tersangkut kasus pidana dan / atau tidak sedang dalam proses hukuman disiplin Pegawai yang dibubuhi meterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);
12. scan asli surat persetujuan / rekomendasi dari atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang atau Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi Pegawai Negeri Sipil di luar Pemerintah Kabupaten Batang;
1 Nama : .............................................................................. 2 NIP : .............................................................................. 3 Tempat, tanggal lahir : .............................................................................. 4 Jenis Kelamin : .............................................................................. 5 Agama : .............................................................................. 6 Nomor KTP : .............................................................................. 7 Pendidikan Terakhir : .............................................................................. 8 Alamat : .............................................................................. .............................................................................. Kode Pos ........................ 9 E-mail : .............................................................................. 10 Nomor Telp/Hp : .............................................................................. 11 Jabatan Saat Ini : .............................................................................. 12 Unit Kerja : ..............................................................................
8
13. scan asli Pakta Integritas; 14. scan naskah Uji Gagasan/Makalah sesuai sengan ketentuan yang telah ditetapkan; dan 15. scan asli Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm (background warna merah) sebanyak 4
(empat) lembar. Demikian surat lamaran ini kami buat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
………………, .......Agustus 2021 Hormat Kami
Materai Rp. 10.000,-
...................................................... NIP. ..............................................
9
SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .........................................................
2. NIP : .........................................................
3. Pangkat/Gol.Ruang : .........................................................
4. Jabatan saat ini : .........................................................
5. Unit Kerja : .........................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Mendaftarkan diri/melamar sebagai Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
...........(sesuai dengan jabatan yang dilamar) di Kabupaten Batang dan
bersedia melengkapi segala persyaratan yang yang telah ditetapkan;dan
2. Akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun
terhadap Hasil Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
............., ............. Agustus 2021 Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp 10.000,‐
............................................................ NIP. .....................................................
Lampiran II
10
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI 1 Nama lengkap 2 Tempat dan tanggal lahir 3 NIP 4 Pangkat/Gol terakhir 5 Jabatan saat ini 6 Jenis kelamin 7 Agama 8 Alamat rumah 9 Nomor HP 10 Alamat e-mail
II. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT GOL.RUANG TMT
1 2 3 4 5 6 7
8
9
10
III. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN
No Nama Diklat Penyelenggara/
Kota Lama Diklat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan : Bukti penghargaan harus dilampirkan sebagai bahan penilaian
Lampiran III
11
IV. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
No Nama Diklat Penyelenggara/
Kota Lama Diklat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Catatan : Bukti penghargaan harus dilampirkan sebagai bahan penilaian
V. RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi mulai jenjang SMA/SMK)
NO Jenjang Sekolah/Perguruan
Tinggi Tahun Lulus
1. SMA/SMK
2. Diploma III
3. S-1
4. S-2
5 S-3
VI. RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN (seluruh riwayat jabatan)
No dari staf sampai jabatan
saat ini Instansi
Lama Menjabat (bulan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VII. RIWAYAT PENGHARGAAN
No Jenis penghargaan Diberikan oleh Tahun
1
2
3
12
4
5
6
7
8
9
10 Catatan : Bukti penghargaan harus dilampirkan sebagai bahan penilaian
VIII. RIWAYAT ORGANISASI
No. Nama organisasi Sebagai Rentang Waktu
Kegiatan organisasi
1
2
3
4
5
IX. RIWAYAT KESEHATAN
No. Jenis penyakit Tahun Keterangan tindakan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
X. CATATAN PELANGGARAN DISIPLIN
No. Jenis Pelanggaran Tahun Hukuman Disiplin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan
penuh tanggungjawab.
..........., .............Agustus 2021 Yang membuat,
13
........................................... NIP. ....................................
PERNYATAAN TIDAK PERNAH DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT SELAMA 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .........................................................
2. NIP : .........................................................
3. Pangkat/Gol.Ruang : .........................................................
4. Jabatan saat ini : .........................................................
5. Unit Kerja : .........................................................
6. Nomor HP : ……………………………………
7. Alamat e-mail :…………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya:
a. tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
b. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
c. tidak sedang dalam proses pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin; dan
d. tidak pernah dan / atau sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan
maupun pelanggaran.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........., ............... Agustus 2021 Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp 10.000,‐
............................................................ NIP. .....................................................
Lampiran IV
14
KOP KEPALA DAERAH
SURAT PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Instansi : ………………………………………………………
Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari :
Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………
dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang bersangkutan
untuk mengikuti Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun
2021.
Selanjutnya apabila dinyatakan Lolos seleksi, dapat diproses dan
ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Batang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan dipergunakan seperlunya.
............., ............ Agustus 2021
Nama .......................................
Lampiran Va
15
KOP DINAS
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Instansi : ………………………………………………………
Selaku Pejabat Atasan Langsung dari :
Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………
dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang bersangkutan
untuk mengikuti Seleksi Secara Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang.
Selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi, dapat diproses dan
ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Batang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan dipergunakan seperlunya.
............., ........... Agustus 2021
Nama .......................................
Lampiran Vb
16
Lampiran VI
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :
Nomor HP :
Untuk mengikuti Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama…………. (Sesuai Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Yang Dilamar) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang, dengan ini menyatakan bahwa Saya :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Akan melaksanakan kegiatan dan menggunakan dana APBD sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan;
5. Bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana APBD;
6. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana APBD sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
7. Menghindari pertentangan kepentingan dalam pelaksanaan tugas;
8. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
9. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di instansi saya serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
10. Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan target kinerja yang sudah ditetapkan dan siap menerima sanksi atas pertanggungjawaban kinerja yang tak tercapai;dan
11. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.
…………………., .............Agustus 2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp 10.000,‐
............................................................
NIP. .....................................................
17
FOTO PESERTA SELEKSI
KABUPATEN BATANG TAHUN 2021
Pas Foto Berwarna
Ukuran 4x6
Pas Foto Berwarna
Ukuran 4x6
Pas Foto Berwarna
Ukuran 4x6
Pas Foto Berwarna
Ukuran 4x6