Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

Ap

ri

l 2

, 2

01

3

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH LEHER

1. Tujuan pembelajaran

Mahasiswa dapat melakukan teknik pemeriksaan fisik jantung dan pembuluh darah melalui

teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dengan tepat

Mahasiswa dapat membedakan hasil pemeriksaan fisik jantung normal dan abnormal

sehingga dapat digunakan pada proses keperawatan

2. Tujuan Pemeriksaan Fisik Jantung

Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung

Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar

Mengetahui bunyi jantung

3. Pengkajian Data

a. Data Subyektif

Nyeri dada

Dispnea

Orthopnea

Sianosis atau pucat

Bengkak (edema)

Nokturia

Fatique

Riwayat penyakit jantung terdahulu

Riwayat penyakit jantung keluarga

Kebiasaan sehari-hari

b. Batas jantung

Batas jantung normal adalah:

Batas kanan : Ruang ICS ke-3 s.d. 5 pada linea

parasternal kanan.

Batas kiri : Ruang ICS ke-3 linea parasternal

kiri s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.

Batas atas : Ruang ICS ke-3 linea parasternal

kanan s.d ICS ke-3 linea parasternal kiri.

Batas bawah : Ruang ICS ke-5 linea parasternal

kanan s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

Ap

ri

l 2

, 2

01

3

c. Klasifikasi kekuatan denyutan pada pengkajian kardiovaskular :

0 :Tidak ada denyut teraba.

1+ :Denyutan berkurang, sulit teraba.

2+ :Denyutan normal, teraba dengan mudah dak tidak mudah lenyap.

3+ :Denyutan kuat, mudah teraba, seperti memantul terhadap ujung jari, tidak dapat lenyap.

4. Persiapan alat :

Stetoskop dengan diafragma dan bell

Dua penggaris dalam sentimeter

Swab alkohol

Pena

5. Persiapan klien dengan lingkungan :

Tirai ditutup untuk menjaga privasi dari klien.

Klien berbaring, dimana badan bagian atasnya sedikit diangkat.

Klien diminta untuk tidak berbicara apapun selama pemeriksaan.

Ajarkan pada klien untuk rileks

Tidak boleh memperlihatkan kekhawatiran mengenai hasil dari pengkajian.

Penerangan di dalam ruangan di buat sebaik mungkin.

Pada saat pengkajian arteri karotis klien diminta duduk.

Pada saat pengkajian vena jugular dan arteri serta vena perifer klien berbaring terlentang.

Posisikan klien semi fowler atau telentang

Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, jangan menunjukkan ekspresi khawatir terhadap

keadaan klien

Yakinkan keadaan rungan tenang

6. Diagnosa Keperawatan

Intoleransi aktivitas

Gangguan perfusi jaringan perifer

Kurang pengetahuan mengenai resiko penyakit jantung

Nyeri (akut/kronik)

Penurunan cardiac output

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

Ap

ri

l 2

, 2

01

3

7. Perencanaan

Hasil yang diharapkan setelah prosedur yaitu Denyut nadi 60 – 100x/menit (pada remaja sampai dewasa) dan tanpa suara jantung

tambahan atau murmur Titik impuls maksimal (point of maximal impulse = PMI) teraba di ICS 5 midklavikula kiri pada

orang dewasa Klien menunjukkan perubahan perilaku yang menurunkan resiko penyakit jantung dan

meningkatkan fungsi jantung Klien menyebutkan jadwal, dosis, tujuan, dan manfaat obat – obatan jantung yang

dikonsumsi Tekanan darah berada dalam batas normal Nadi karotis teraba, terlokalisasi, kuat, elastic, dan sama di kedua sisi. Tidak terdapat

perubahan selama inspirasi atau ekspirasi. Tidak terdapat memar di daerah karotis Vena jugular mengalami distensi ketika klien tidur telentang dan flat ketika klien dalam posisi

duduk 8. Implementasi

No Implementasi Keterangan

Inspeksi dan Palpasi 1 Minta klien pada posisi supine atau naikkan

kepala bed 450

2 Bayangkan posisi jantung dengan tepat. Basis jantung terletak di bagian atas, dan apeks berada di bagian bawah. Permukaan ventrikel kanan sebagian besar berada di permukaan anterior jantung

3 Secara simultan inspeksi dan palpasi area aortik, pulmonal, trikuspid, apeks dari prekordium. Catat adanya pulsasi, gerakan abnormal

Temukan sudut Louis, seperti tonjolan pada sternum. Gerakkan jari – jari ke bawah di setiap sisi sudut Louis sampai merasakan ICS 2. Pada ICS 2 sebelah kanan disebut area aorta, dan sebelah kiri area pulmonal.

Dari area pulmonal, gerakkan jari ke bawah sebanyak 3 ICS sepanjang stenum. Pada ICS 5 dekat dengan sternum disiebut area trikuspid atau disebut dengan titik Erb’s

Dari area trikuspid, gerakkan jari anda secara lateral 5-7 cm ke sebelah kiri mid clavicula line (MCL). Area ini disebut area

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

Ap

ri

l 2

, 2

01

3

mitral atau Point of maximal impulse (PMI).

4 Berdiri di sebelah kanan klien untuk melakukan inspeksi dan palpasi daerah prekordium ketika klien telentang. Catat adanya pulsasi yang nampak dan adanya daya angkat di daerah landmarks anatomis. Lakukan inspeksi dengan cermat di daerah apeks. Palpasi pulsasi (gunakan setengah bagian proksimal 4 jari secara bersamaan ) pada seluruh landmark anatomis

Dapat menunjukkan ukuran jantung dan simetrisitas jantung. Denyut nadi apical secara normal dapat dilihat di midklavikula ICS 5. Denyut nadi apical dapat terlihat hanya ketika klien duduk, atau melakukan gerakan. Titik ini biasanya kabur jika klien mengalami obesitas. Normalnya tidak terdapat pulsasi atau vibrasi yang dirasakan di ICS 2, 3, atau 4.

5 Tentukan posisi PMI dengan melakukan palpasi dengan ujung jari sepanjang ICS 5 MCL. Catat adanya pulsasi di daerah 1 – 2 cm dari diameter apex. Jika PMI sulit dipalpasi, maka miringkan klien ke kiri

Pada pasien yang mengalami gangguan jantung, PMI akan terletak di sebelah kiri MCL, berhubungan dengan pembesaran ventrikel. Pada pasien dengan penyakit paru kronis PMI terletak di sebelah kanan MCL yang terjadi karena pembesaran ventrikel kanan

6 Inspeksi kulit dan kuku Pantau adanya sianosis atau pucat

7 Cek pengisian kapiler dengan CRT

8 Kaji arteri karotis dengan posisi klien tetap duduk

Mempermuah pengkajian dengan mengekspos area arteri untuk dilakukan inspeksi dan palpasi

9 Lakukan inspeksi pada leher untuk melihat adanya pulsasi arteri yang terlihat dengan jelas. Minta klien untuk menoleh ke arah yang berlawanan. Biasanya gerakan arteri dapat terlihat

Karotis merupakan tempat utama untuk mengkaji kualitas denyut nadi. Pengalaman diperlukan untuk mengevaluasi

10 Lakukan palpasi pada setiap arteri dengan jari telunjuk dan jari tengah di tepi medial otot sternocleidomastoideus. Minta pasien untuk sedikit menaikkan dagunya dengan kepala tetap lurus (lihat gambar). Catat jumlah, ritme, kekuatan, dan elastisitas arteri. Catat juga apabila terdapat perubahan naik saat inspirasi dan ekspirasi

Memposisikan kepala klien lebih rendah akan meningkatkan sirkulasi darah ke otak. Perubahan pada denyut arteri dapat mengakibatkan sinus disritmia.

11 Untuk mengkaji tekanan vena, minta pasien tidur telentang. Kemudian naikkan kepala setinggi 45˚. Usahakan leher pasien tidak mengalami hiperekstensi atau fleksi. Tentukan titik tertinggi di sepanjang vena jugularis interna, tempat pulsasi dapat terlihat. Tentukan sudut sternum dengan penggaris dan ukurlah jarak vertikal antara sudut sternum dengan meniscus vena jugularis interna

Vena normal biasanya flat jika klien duduk pulsasinya jelas ketika kepala jelas diturunkan. Tinggi pulsasi lebih dari 2,5 cm menunjukkan adanya kelebihan volume cairan.

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

Ap

ri

l 2

, 2

01

3

Perkusi 12 Perkusi pada batas sebelah kiri jantung

dengan posisi jari telunjuk sepanjang ICS. Left cardiac border dullness (LCBD) biasanya mncul pada MCL. Apabila timbul sebelum MCL, jarak dari MCL harus dihitung

13 Perkusi pada MCL di ICS 5,4,3

Auskultasi 14 Gunakan swab alkohol untuk membersihkan

earpieces dan diafragma stetoskop. Hangatkan diafragma terlebih dahulu dengan menekan pada telapak tangan sebentar. Cek diafragma dengan mengetuk pelan

Kotoran pada diafragma dapat menghambat suara yang didengar. Ketukan pada diafragma untuk memastikan berfungsi dengan baik

Auskultasi suara jantung. Mulai dengan meminta klien duduk, kemudian dalam posisi tidur telentang, selanjutnya dengan posisi miring ke kiri. Tempatkan diafragma pada apical impulse atau PMI. Pada klien wanita mungkin perlu mengangkat payudara kiri pasien untuk mendengar suara jantung lebih efisien. Apabila irama regular. Hitung denyutan selama 30 detik lalu kalikan 2.

Posisi yang berbeda membantu klarifikasi suara jantung. Posisi duduk baik untuk mendengarkan suara murmur dengan volume yang tinggi. Posisi telentang merupakan posisi yang biasanya dilakukan untuk mendengarkan seluruh suara jantung Posisi lateral recumbent merupakan posisi yang paling bagus untuk mendengarkan bunyi jantung bernada rendah

15 Pada saat melakukan auskultasi di setiap landmark anatomis, minta klien untuk tidak bicara dan bernafas dengan nyaman. Mulai pemeriksaan dengan bagian diafragma dari stetoskop kemudian dengan bagian bell. Berikan penekanan ringan saat menggunakan stetoskop bagian bell. Lakukan pemeriksaan secara berurutan, jangan melompat dari satu tempat ke tempat lainnya. Jangan mendengarkan suara jantung hanya 1x saja.

a. Mulai dari bagian apex atau MI, kemudian ke arah tricuspid, daerah pulmonal kedua, kemudian ke

Pemeriksa yang melakukan auskultasi perlu berkonentrasi dengan suara yang harus didengarnya Pada denyut jantung normal bunyi jantung S1 terdengar bernada tinggi, kuat, dan berbunyi seperti lub. Bunyi ini menunjukkan fase sistolik kontraksi jantung

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

Ap

ri

l 2

, 2

01

3

daerah pulmonal dan daerah aorta. Dengarkan bunyi jantung S1 pada tiap titik. S1 terdengar seperti bunyi lub dan terdengar jelas di daerah apex dan simultan dengan nadi karotis

b. Dengarkan bunyi jantung S2 di tiap – tiap titik. Bunyi jantung ini menunjukkan fase diastolik dan terdengar seperti bunyi dub. S2 terdengar jelas di daerah aorta. Suara jantung bervariasi durasi dan volumenya, ditentukan oleh tempat auskultasi dilakukan

c. Setelah kedua bunyi jantung terdengar jelas seperti “lub – dub”, maka hitunglah setiap kombinasi bunyi S1 dan S2 sebagai satu denyut jantung. Hitung denyut jantung selama 1 menit

d. Kaji ritme jantung dengan catat waktu antara S1 dan S2 (sistol) kemudian waktu antara S2 dengan S1 berikutnya (diastol). Dengarkan seluruh siklus di setiap area auskultasi. Catat adanya interval antara setiap denyut nadi. Pastikan ada jarak yang jelas antara S1 dan S2

e. Apabila denyut jantung ireguler, maka bandingkan antara nadi apical dan nadi radial. Lakukan auskultasi nadi apical sambil melakukan palpasi nadi radial. Orang lain dapat membantu untuk mengkaji nadi radial ketika kita mendengarkan bunyi jantung apical

Bunyi jantung S1 dan S2 bernada tinggi dan paling bagus didengarkan dengan stetoskop diafragma Menghitung nadi apical Kegagalan jantung untuk berdenyut secara regular disebut sebagai disritmia yang mengganggu kemampuan jantung untuk memompa dengan efektif Menentukan adanya defisit denyut nadi (nadi radial yang lebih lambat daripada nadi apical). Adanya defisit menunjukkan adanya kontraksi jantung yang tidak efektif atau kegagalan jantung untuk mengirimkan gelombang denyut nadi ke perifer

Bunyi jantung berdasarkan lokasi auskultasi

AORTA PULMONIC SECOND PULMONIC MITRAL TRICUSPID

Nada S1 < S2 S1 < S2 S1 < S2 S1 < S2 S1 < S2

Volume S1 < S2 S1 < S2 S1 < S2 S1 > S2 S1 > S2

Durasi S1 > S2 S1 > S2 S1 > S2 S1 > S2 S1 > S2

16 Lanjutkan auskultasi bunyi jantung tambahan di setiap titik. Jika terdapat bunyi jantung abnormal, catat irama, durasi, dan frekuensinya. Catat temptnya di dinding dada.

a. Gunakan bell stetoskop, dan

Bunyi jantung abnormal termasuk adanya murmur. Karakteristik murmur akan membntu mengidntifikai factor penyebab

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

Ap

ri

l 2

, 2

01

3

dengarkan adanya bunyi jantung tambahan dengan nada yang rendah seperti S3 dan S4 gallop, yang terjdi setelah S2 di akhir diatol ventrikel. Bunyi jantung tersebut dapat terdengar seperti “lub – dub – ee” atau Ken – tuc – ky” S4 atau gallop atrial yang terjadi sesaat setelah S1 atau sistol ventricular. Bunyinya terdengar seperti “dee – lub – dub” atau Ten – nes – see”

b. Dengarkan adanya klik pendek, atau suara jantun g tambahan bernada tinggi

c. Dengan posisi pasien condong ke depan atau tidur miring ke kiri, dengarkan adanya friction rubs yang terdengar nyaring atau suara rubbing. Minta klien untuk menahan nafas ketika kita mendengar bunyi jantung

Bunyi klik dapat diakibatkan oleh abnormalitas, seperti abnormalitas katup mitral atau katus prostetik

11 Auskultasi adanya bunyi murmur di setiap titik auskultasi

Murmur merupakan bunyi mendesir yang terus menerus terdengar saat awal, pertengahan atau akhir sistol atau diastol. Bunyi ini disebabkan oleh peningkatan aliran darah yang melalui katup normal, atau aliran darah yang melalui katup yang mengalami stenosis atau melalui pembuluh darah yang berdilatasi, atau adanya aliran balik melalui katup yang gagal menutup

17 Ketika terdengar adanya murmur, dengarkan dengan hati – hati kemudian catat lokasi murmur dapat terdengar dengan jelas. Catat intensitas murmur

Intensitas murmur ditentukan oleh jumlah aliran darah yang melalui jantung atau jumlah darah yang mengalami regurgitasi. Thrill merupakan sensasi terus menerus yang dapat dirasakan saat palpasi

18 Catat derajat murmur, rendah, sedang, atau tinggi dengan menggunakan stetoskop bell untuk bunyi dengan nada rendah

Nada dari murmur ditentukan oleh kecepatan darah mellui katup

19 Letakkan stetoskop bell di setiap arteri karotis, auskultasi adanya bruit. Minta klien untuk menahan nafas selama beberapa detik sehingga suara nafas tidak mengganggu hasil auskultasi jantung

Penyempitan lumen arteri koroner akibat atrosklerosis akan mengakibatkan gangguan aliran darah. Darah yang melalui lumen yang menyempit akan mengalami turbulensi dan menghasilkan bunyi mendesir

20 Rapikan klien. Terminasi. Cuci tangan

9. Evaluasi

Bandingkan hasil pengkajian dengan karakteristik normal jantung dan pembuluh darah

Blok Kardiovaskular/Alfrina Hany

Ap

ri

l 2

, 2

01

3

Jika bunyi jantung tidak dapat didengarkan, atau apabila nadi tidak teraba, mintalah perawat lain untuk melakukan konfirmasi mengenai hasil pengkajian

Minta klien untuk menjelaskan mengenai kebiasaan yang meningkatkan resiko penyakit jantung dan pembuluh darah

10. Dokumentasi

Tulis semua hasil temuan dalam pengkajian jantung dan pembuluh darah Tulis semua instruksi untuk klien dan respon klien terhadap terapi tersebut Segera laporkan pada dokter adanya iregularitas fungsi jantung dan adanya indikasi

kegagalan aliran darah arteri Klien dengan disritmia atau penurunan denyut nadi mungkinmemerlukan tindakan EKG atau

monitor holter dengan perintah dokter

Tambahan

Buerger Test.

Digunakan untuk memonitor vaskularisasi perifer, caranya:

1. Posisikan klien supine

2. Tentukan titik sternal

3. Angkat kaki atau tangan 30 cm di atas titik sternal atau angkat setinggi 450

4. Naik dan turunkan kaki atau tangan selama 1 menit

5. Observasi pengisian kembali perfusi perifer kaki atau tangan (normal kembali dalam 10-15 detik)