1

PEMBIAYAAN KESEHATAN

2

SITUASI PEMBIAYAAN KESEHATAN

1.1. Jumlah dana yang tersedia masih terbatas, sekitar 2,4% PDB atau Jumlah dana yang tersedia masih terbatas, sekitar 2,4% PDB atau USD 12–18 per kapita/thnUSD 12–18 per kapita/thn Standar Internasional, minimal 5% PDB atau 15% APBN/APBDStandar Internasional, minimal 5% PDB atau 15% APBN/APBD Dampak yang ditimbulkan, menghambat keberhasilan Dampak yang ditimbulkan, menghambat keberhasilan

pembangunan kesehatanpembangunan kesehatan2.2. Kontribusi pemerintah 30%, alokasi dan utilisasinya belum efektif Kontribusi pemerintah 30%, alokasi dan utilisasinya belum efektif

Pengeluaran Upaya Kesehatan Perorangan lebih besar dari pada Pengeluaran Upaya Kesehatan Perorangan lebih besar dari pada Upaya Kesehatan MasyarakatUpaya Kesehatan Masyarakat

Bantuan penduduk miskin belum diprioritaskan Bantuan penduduk miskin belum diprioritaskan Dampak yang ditimbulkan, menghambat pelaksanakaan upaya Dampak yang ditimbulkan, menghambat pelaksanakaan upaya

kesehatan masyarakat dan menyulitkan penduduk miskinkesehatan masyarakat dan menyulitkan penduduk miskin

3

SITUASI PEMBIAYAAN KESEHATAN

3.3. Kontribusi masyarakat dan swasta 70%, tetapi mobilisasinya Kontribusi masyarakat dan swasta 70%, tetapi mobilisasinya belum efisien belum efisien

Didominasi sistem out of pocket dan bersifat perseoranganDidominasi sistem out of pocket dan bersifat perseorangan Jumlah masyarakat yang memiliki Jaminan Kesehatan masih Jumlah masyarakat yang memiliki Jaminan Kesehatan masih

terbatas hanya sekitar 21,08%terbatas hanya sekitar 21,08% Dampak yang ditimbulkan, menyulitkan masyarakat Dampak yang ditimbulkan, menyulitkan masyarakat

memperoleh pelayanan kesehatanmemperoleh pelayanan kesehatan Ketidak mampuan menyediakan dana tunai pada saat Ketidak mampuan menyediakan dana tunai pada saat

dibutuhkan dibutuhkan Ketidak mampuan menyediakan dana tunai sebanyak yang Ketidak mampuan menyediakan dana tunai sebanyak yang

dibutuhkandibutuhkan Ketidak mampuan mengendalikan biaya kesehatanKetidak mampuan mengendalikan biaya kesehatan

4

SITUASI PEMBIAYAAN KESEHATAN

4.4. Peranan dunia usaha cukup besar, tetapi belum efisien:Peranan dunia usaha cukup besar, tetapi belum efisien: Belum ditopang oleh mekanisme kendali biayaBelum ditopang oleh mekanisme kendali biaya Penerapan prinsip private-public partnership belum Penerapan prinsip private-public partnership belum

berkembangberkembang Dampak yang ditimbulkan, meningkatkan biaya Dampak yang ditimbulkan, meningkatkan biaya

kesehatan dan memberatkan beban pemerintahkesehatan dan memberatkan beban pemerintah

5.5. PPemberdayaan emberdayaan dana dana masyarakat masyarakat belum optimalbelum optimal

Pemanfaatkan dana masyarakat masih terbatasPemanfaatkan dana masyarakat masih terbatas

Pengelolaan dana masyarakat belum efektif dan efisienPengelolaan dana masyarakat belum efektif dan efisien

Dampak yang ditimbulkan, kemitraan dengan masyarakat Dampak yang ditimbulkan, kemitraan dengan masyarakat masih terbatasmasih terbatas

5

BIAYA KESEHATAN Biaya kesehatan adalah sejumlah dana yang harus Biaya kesehatan adalah sejumlah dana yang harus

disediakan untuk memanfaatkan dan/ atau disediakan untuk memanfaatkan dan/ atau menyelenggarakan pelayanan kesehatanmenyelenggarakan pelayanan kesehatan

Biaya kesehatan cenderung meningkat karena:Biaya kesehatan cenderung meningkat karena:- inflasi- inflasi- perubahan pola penyakit- perubahan pola penyakit- perubahan pola pelayanan kesehatan- perubahan pola pelayanan kesehatan- perubahan hubungan dokter-pasien- perubahan hubungan dokter-pasien- kemajuan iptek kedokteran- kemajuan iptek kedokteran- perkembangan (sub)-spesialisasi- perkembangan (sub)-spesialisasi

6

BIAYA KESEHATAN Akibat yang ditimbulkan: menyulitkan akses Akibat yang ditimbulkan: menyulitkan akses

terhadap pelayanan kesehatan terutama:terhadap pelayanan kesehatan terutama:* bagi penduduk miskin* bagi penduduk miskin* bila pembiayaan ditanggung sendiri * bila pembiayaan ditanggung sendiri (out of pocket)(out of pocket)

Berpengaruh terhadap derajat kese-hatan Berpengaruh terhadap derajat kese-hatan masyarakat dan mutu sumber daya manusia.masyarakat dan mutu sumber daya manusia.

7

MODEL PEMBIAYAAN KES

FAIRNESS IN HEALTH FINANCING:FAIRNESS IN HEALTH FINANCING: SOLIDARITAS SOSIAL DALAM PEMBIAYAAN SOLIDARITAS SOSIAL DALAM PEMBIAYAAN KESEHATANKESEHATAN

LANDASAN HUKUMLANDASAN HUKUM- - AMANDEMEN UUD 28H, 34(1,2,3): SJSNAMANDEMEN UUD 28H, 34(1,2,3): SJSN- TAP MPR/VI/2002: GAKIN, 15%APBD, JPKM- TAP MPR/VI/2002: GAKIN, 15%APBD, JPKM

UPAYA-UPAYA PEMBIAYAANUPAYA-UPAYA PEMBIAYAAN

PENYELENGGARAAN PENYELENGGARAAN

yankes (paripurna)

prem

i-iur

an p

raba

yar

pembayaran praupaya

BAPIM

ikatan kerja/kontraksiklus kendali mutupemantauan utilisasipenanganan keluhan

BAPELBAPEL

PPKPPKPESERTPESERTAA

HARKES PARIPURNA PAKET HARKES STANDAR:PAKET HARKES STANDAR:

- RAJAL, RANAP, SEMUA GAWAT DARURAT- RAJAL, RANAP, SEMUA GAWAT DARURAT- PPK1 (DR-DRG/PUSKESMAS), 2 (SPES)- PPK1 (DR-DRG/PUSKESMAS), 2 (SPES) DAN 3 (RS, RANAP SPESIALISTIK)DAN 3 (RS, RANAP SPESIALISTIK)- PENYULUHAN, IMUNISASI, GIZI, KIA-KB,- PENYULUHAN, IMUNISASI, GIZI, KIA-KB, PENGOBATAN, PERAWATAN, PENUNJANG,PENGOBATAN, PERAWATAN, PENUNJANG, TINDAKAN MEDIK, GAWAT DARURAT.TINDAKAN MEDIK, GAWAT DARURAT.

PAKET TAMBAHAN:PAKET TAMBAHAN:SESUAI KESEPAKATAN PESERTA-BAPELSESUAI KESEPAKATAN PESERTA-BAPEL

PASIEN PPKbayar langsung

yankes (kuratif)

BENTUK-BENTUK PEMBIAYAAN HARKES

1. HARKES KONVENSIONAL

PESERTA PPKyankes (kuratif)

BAPEL

gant

i

rugikl

aim

prem

i-iur

an

2. ASURANSI GANTI RUGI

fee for service

PPKyankes (kuratif)

BAPEL

klaim

bayar sesuai tarifpr

emi-i

uran

PESERTA

3. ASRN.TAGIHAN PROVIDER

PPKyankes (paripurna)

BAPEL

prem

i-iura

npem

bayaran

praupaya kapitasi

dll

PESERTA

4. JPK

14

PERHITUNGAN PREMI

NoNo JENIS PELAYANANJENIS PELAYANAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN RERATA BIAYA RERATA BIAYA DALAM PAKET STANDARDALAM PAKET STANDAR PESERTA (%) TARIF PEM KAPITASIPESERTA (%) TARIF PEM KAPITASI

11 RAJAL TK I (Puskesmas)RAJAL TK I (Puskesmas) 14 14 1.000 1.000140140

22 RAJAL SPESIALIS (RS pem)RAJAL SPESIALIS (RS pem) 2 2 10.000 10.000 100100

33 RANAP (5 hari)RANAP (5 hari) 0,29 0,29 400.000 400.000580580

44 GAWAT DARURATGAWAT DARURAT 0,037 0,037 40.000 40.000 7 7 Jumlah biaya pelayanan kesehatan per kapita per bulan: Rp. 827,-Jumlah biaya pelayanan kesehatan per kapita per bulan: Rp. 827,- Dengan biaya administrasi penyelenggara sebesar 8%, maka Dengan biaya administrasi penyelenggara sebesar 8%, maka

premi menjadi: 100/92 x Rp. 827,- = Rp. 899,-/kapita/bulan atau premi keluarga premi menjadi: 100/92 x Rp. 827,- = Rp. 899,-/kapita/bulan atau premi keluarga menjadiL 4xRp. 899,-= Rp. 3.596,-/ keluarga/bulan.menjadiL 4xRp. 899,-= Rp. 3.596,-/ keluarga/bulan.

JAMINAN KESEHATAN PARIPURNAJAMINAN KESEHATAN PARIPURNA

YANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTAYANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTA SETELAH MELAKUKAN KONTRIBUSI SETELAH MELAKUKAN KONTRIBUSI

PRABAYARPRABAYAR

KE SUATU BADAN PENYELENGGARA KE SUATU BADAN PENYELENGGARA YANG MENGONTRAK DAN MEMBAYAR YANG MENGONTRAK DAN MEMBAYAR

PRAUPAYAPRAUPAYA

JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANGJARINGAN PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANG DENGAN TK PERTAMA SBG UJUNG TOMBAKDENGAN TK PERTAMA SBG UJUNG TOMBAK

Ciri utama: Pembiayaan Ciri utama: Pembiayaan praupayapraupaya

JPK JPK (JAMKES TERKENDALI)(JAMKES TERKENDALI)

16

terima

kasih