REFERAT:

PENATALAKSANAAN MANITOL PADA TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL

Bayu Aji Mayogya Putra 052011101035Rizqi Daniar Rosandi 072011101054

Pembimbing: dr. Eddy Ario Koentjoro, Sp. S

BAB 1. PENDAHULUAN

OTAK

X-FACTOR

TTIK

MANITOLVS

SALINHIPERTONIS

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL

Otak (80%) Liquor (10%) Darah (10%)

TIK

Monroe Kelli Doctrine

kemampuan regulasi otak yang berdasarkan volume yang tetap

MONROE-KELLIE DOCTRINE

FAAL TIK normal 15

mmHg Tiap-tiap komponen

intrakranial menmpati volume tertentu

Ambang batas volume yang dapat meningkatkan TIK 7 satuan volume

TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL

Dikatakan tekanan tinggi intrakranial jika > 20 mmHg, sedangkan tindakan aktif dilakukan jika tekanan intrakranial > 25 mmHg.

Jika tekanan intrakranial diukur dengan manometer melalui pungsi lumbal, maka digunakan satuan mmH2O dan bila diukur dengan monitor kardiak digunakan satuan mmHg

Cedera otak generalCedera hipoksik-iskemikCedera otak difusCedera osmolar (hipo/hiper-osmolalitas, DKA)EnsefalopatiInfeksiToksin

Lesi intrakranial fokalVaskularLesi traumatik fokalTumorAbses

Gangguan CSF

Batasan Etiologi

PATOFISIOLOGIBrain Injury → Increased ICP, Apoptosis

Disruption :Brain Parencyma

Vascular

NeuronAxon InjuryDendrite

CerebralIschemia

Cerebral Contusion

BreaksBBB

Release-Ca-Glutamate-Free Radikal-Cytokines-K

Vasogenikedema

TissueHyperosmolarity

Edema Cytotoxic

Increase ICP

Autoregulationdisturbance

CBF

Hematoma

Astrocyteedema

Excototoxicity

ApoptosisNecrosis

PATOFISIOLOGI..2

MANIFESTASI KLINIS Nyeri Kepala Muntah Penurunan kesadaran: bingung, gelisah,

koma Sikap tubuh abnormal Pola nafas abnormal: hiper/hipoventilasi Temuan pemeriksaan nervus kranialis yang

abnormal Papiledema Hipertensi dengan bradikardi atau takikardi Fontanela menonjol (pada bayi)

CT of the cranium showing ICP monitoring through ventricular drainage catheter coupled to an external transducer in its tip, in patient with severe CET, multiple head injuries and frontal contusions

CT scan pasien menunjukkan kompresi ventrikel

PENATALAKSANAAN-MANAJEMEN UMUM

menghindari iskemia sekunder dengan jalan menjaga perfusi otak

Posisi penderita (elevasi kepala 30-450)

Intubasi Sedasi

Golongan benzodiazepin, barbiturat, neuroleptik, dan opioid.

Tujuan Umum Manajemen Umum

PENATALAKSANAAN-TERAPI TTIK Hiperventilasi

Terjadi vasokonstriksi PD otak sehingga CBF turun.

BarbituratPhenobarbital

- Loading dose 10-20 mg/KgBB lalu diulangi 5 mg/kg bolus

- Maintenance: 1-4 mg/kg/jam

- Pertahankan selama 24-48 jam

Sedatif- Morfin 2 – 5 mg/iv/jam- Pentanil 25 – 100 mg iv

dilanjutkan dengan 4 mg/25cc NaCl 0,9%

- Propofol iv 10 mg/cc. dosis pemeliharaan 5-50 mg/kg/menit

Steroid- Efektif untuk

mengatasi edema vasogenik karena tumor

Osmoterapi

LEVEL THERAPY TTIK

MONITORING TIK Kriteria:1. GCS </= 82. CT Scan: Massa lesi3. Gejala TTIK

Tipe Monitor1. intraventricular

catheter (IVC)2. Subarachnoid bolt

(Richmond screw)3. Epidural fiber optic

catheter4. Lumbar drain

MANITOL

Manitol (D-mannitol (C6H14O6)), merupakan bubuk kristal putih yang mudah larut air

Bekerja pada komposisi cairan tubuler serta filtrasi glomerulus

Menghambat reabsorpsi natrium dan klorida terutama pada tubulus proksimal dan ascending loop of Henle

MEKANISME KERJA Melintasi sawar

darah otak Pergerakan air dari

jaringan otak ke intravaskuler

Meningkatkan osmolaritas serum

Mengurangi viskositas darah

Pemberian manitol menyebabkan perubahan volume darah otak dan meningkatkan kecepatan reabsorbsi cairan serebrospinalis

Manitol terutama bekerja pada bagian sawar darah otak yang terganggu.

EFEK MANITOL PADA KURVE VOLUME-TEKANAN

PENGGUNAAN

Manitol 20% dengan dosis 0,5 – 1 gr/kgBB setiap 4-6 jam diberikan cepat dalam 10 menit

Efek terhadap tekanan intrakranial berlangsung 10-20 menit dan mencapai puncak 20-60 menit, berakhir 3-6 jam

Pada kasus TTIK akut (lebih dari 25-30 mmHg)

Herniasi atau impending herniasi

Tekanan intrakranial yang tinggi

Bila terjadi kegagalan hiperventilasi dan drainase LCS

Menurunkan tekanan intrakranial dari titik kritis yang biasanya diikuti tindakan operasi untuk menghilangkan penyebabnya seperti pada: hematom, tumor, shunting

Dosis Indikasi

PENGGUNAAN..2

Penyakit paru kongestif

Gagal jantung kongestif

Gagal ginjal Kondisi dalam

keadaan syok

Batas waktu tertentu untuk menurunkan tekanan intrakranial

Kemungkinan terjadi efek rebound

Pada perdarahan akut atau kronis perlu dipertimbangkan terjadinya rebleeding

Pada atrofi otak (misalnya ventikolomegali) penurunan volume yang ditimbulkan manitol sangat kecil

Kontraindikasi Pertimbangan Lain

DOSIS

0,25 – 0,5 g/kgBB selama 20 menit dan diulang setiap 4 jam

Dosis maksimal 2 g/kgBB diberikan untuk kurang dari 5 hari

Furosemid 10 mg tiap 2 – 8 jam diberikan bersama-sama

osmolaritas serum harus diperiksa 2 kali sehari dengan target ≤ 310 mOsm/L

25-50 gr tiap 3-6 jam

Literatur lain: 1 – 1,5 mg/kg/kgBB

Pemberian dosis berulang diberikan lagi jika tekanan intrakranial dapat dimonitor dengan nilai > 20 mmHg

American Heart Association (AHA)

European Stroke Initiative (EUSI)

Pemberian dosis berulang harus hati-hati karena manitol dapat berakumulasi pada white matter sehingga cairan intrasel jadi hiperosmolar dan cairan ekstrasel akan kembali tertarik ke dalam sel dan menyebabkan

tekanan intrakranial akan meningkat (rebound phenomene)

EFEK SAMPING Jika digunakan terlalu

lama, efektivitas menjadi menurun dan manitol akan melintasi sawar darah otak yang rusak dan akan menumpuk di otak sehingga cenderung terjadi hipertensi intrakranial

Gangguan keseimbangan elektrolit

hipersensitivitas, dehidrasi dengan segala konsekuensinya

mual, muntah, Febris Haus Pusing Takikardi urtikaria bila terjadi

ekstravasasi dan tromboflebitis

SALIN HIPERTONIS

HYPERTONIC LACTAT SOLUTION Komposisi: Natrium 504 mEq/L, Kalium 4

mEq/L, Kalsium 1,36 mEq/L, Klorida 6,7 mEq/L, exogenous lactate 504 mEq/L, osmolaritas 1020 mOsm/L.

MEKANISME KERJA Dehidrasi jaringan

otak Mengurangi

viskositas Meningkatkan

tonisitas plasma Meningkatkan

perfusi jaringan otak regional

Meningkatkan cardiac output dan MAP

Hilangnya respon inflamasi pada otak

Restorasi potensial membran normal

Reduksi volume ekstravaskuler paru-paru

PENGGUNAAN

Hipervolemia Hipernatremia (Na

plasma > 155 mmol/L)

Gagal ginjal berat Alkalosis

HSL mengandung ion Ca++ dapat terjadi endapan jika diberikan bersama larutan lain yang mengandung fosfat anorganik, hidrogen karbonat/oksalat

Kontra indikasi Interaksi Obat

Sebagai cairan resusitasi untuk memperbaiki volume sirkulasi atau hemodinamik dengan volume kecil dan dalam waktu singkat,

mencegah dan koreksi hiponatremia, mengurangi tekanan intrakranial pada cedera otak traumatik

PERINGATAN DAN PERHATIAN Monitor keseimbangan cairan, elektrolit, &

asam basa Jangan diberikan bersama dengan darah

dalam peralatan infus yang sama Keadaan-keadaan di mana pemberian

natrium & kalium dapat mempengaruhi kondisi pasien

Gunakan larutan yang jernih dalam kemasan yang utuh

DOSIS diberikan secara intravena Secara umum dosis HSL adalah: 1

mL/kgBB/jam infus IV Pada cedera otak traumatik, diberikan 1,5 – 2

ml/KgBB/dlm 15 menit iv Bila dosis maksimal tercapai dan pasien masih memerlukan cairan boleh ditambahkan cairan lain misalnya HES 6%

EFEK SAMPING

Rebound edema Gangguan swar darah

otak Kemungkinan ekses

kematian neuronal (belum pernah dibuktikan)

Perubahan tingkat kesadaran

Myelinolisis pontin sentral

Gagal jantung kongestif

Hipotensi transien Penurunan agregasi

platelet dan pemanjangan waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial

Asidosis metabolik hipokalemia dan hiperkloremia

Flebitis Gagal ginjal

Komplikasi Intrakranial Komplikasi Sistemik

MANITOL VS SALIN HIPERTONIK

VERSUS

secara rutin digunakan intra-operatif

mengurangi pembengkakan otak dan tekanan intrakranial dan untuk meningkatkan konsisi otak selama operasi

Efek sekunder: diuresis

cedera otak memiliki keefektifan

seperti manitol dalam mengurangi peningkatan TIK

tidak menyebabkan diuresis

Manitol 20% Hipertonik Salin 7,5%

Hingga saat ini, belum ada penelitian yang benar-benar membuktikan mana yang lebih efektif antara manitol dengan salin hipertonis

PERBANDINGAN PENURUNAN TIK ANTARA MANITOL – SALIN HIPERTONIS

(cmH2O)

ICP

P‹ 0,05

15’ 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h 7 h 8 h

Time

DESAIN KONSEP PENGGUNAAN MANITOL – SALIN HIPERTONIS

BAB III. KESIMPULAN

Tekanan intrakranial dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu jaringan otak (sekitar 80% dari volume total), cairan serebrospinal (sekitar 10%) dan darah (sekitar 10%). Menurut doktrin dari Monro-Kellie disebutkan bahwa peningkatan volume salah satu faktor harus diikuti kompensasi dengan penurunan faktor lainnya supaya volume tetap konstan..Tekanan intrakranial bervariasi sesuai dengan usia dan nilai normal dari anak-anak tidak diketahui dengan baik. Pada dewasa dan anak-anak yang lebih tua memiliki nilai normal kurang dari 10-15 mmHg, anak-anak muda TIK adalah sekitar 3-7 mmHg dan TIK normal pada infant adalah sekitar 1,5 sampai 6 mmHg. Dikatakan tekanan tinggi intrakranial jika > 20 mmHg, sedangkan tindakan aktif dilakukan jika tekanan intrakranial > 25 mmHg. Nilai TIK lebih besar dari 20-25 mmHg membutuhkan pengobatan pada banyak keadaan. Nilai TIK yang lebih besar dari 40 mmHg mengindikasikan hal yang parah dan mengancam hidup.

Tekanan tinggi intrakranial (TTIK) merupakan kegawatdaruratan di bidang neurologi. Oleh karena itu, harus dilakukan tindakan segera untuk mencegah herniasi otak. Tujuan utama manajemen TTIK adalah menghindari iskemia sekunder dengan jalan menjaga perfusi otak. Manajemen TTIK ada 2 yaitu manajemen umum dan manajemen khusus.

Manitol merupakan suatu diuretik osmotik yang sering digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial melalui efek dehidrasi serebral. Manitol 20% dengan dosis 0,5 – 1 gr/kgBB setiap 4-6 jam diberikan cepat dalam 10 menit. Efek terhadap tekanan intrakranial berlangsung 10-20 menit dan mencapai puncak 20-60 menit, berakhir 3-6 jam.

Hipertonik salin adalah cairan resusitasi untuk memperbaiki volume sirkulasi atau hemodinamik dengan volume kecil dan dalam waktu singkat, mencegah dan koreksi hiponatremia, mengurangi tekanan intrakranial pada cedera otak traumatik. Secara umum dosis HSL adalah:1 mL/kgBB/jam infus IV. Pada cedera otak traumatik, diberikan 1,5 – 2 ml/KgBB/dlm 15 menit iv.

Hingga saat ini, belum ada penelitian yang benar-benar membuktikan mana yang lebih efektif antara manitol dengan salin hipertonis, beberapa isu diantaranya mengenai ke-ekuimolaritas-an dari kedua cairan hiperosmora yang dibandingkan

DAFTAR PUSTAKA Japardi, iskandar. 2002. Penatalaksanaan Cedera Kepala Akut. Medan: FK USU Little, R.D. 2008. Increased Intracranial Pressure. Clin Ped Emerg Med 9:83-87. Sunardi. 2008. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial, Valsava Maneuver & Pengikatan. Wahyuhadi, J. & Faris, M. 2010. Simposium preceeding - Post Traumatic Brain Edema: The Role

of Mannitol and Hypertonic Saline. Surabaya: Division of Neurotrauma-Neuroemergency Department of Neurosurgery Faculty of Medicine Airlangga University - Dr. Soetomo Hospital

Turner, John M. 2000. Textbook of Neuroanesthesia and Intensive Care: Intracranial Pressure. http://assets.cambridge.org/190015/1731/sample/1900151731ws.pdf

Tonam, et.al. 2004. Neurona Vol. 21 No. 2: Penggunaan Manitol pada Tekanan Tinggi Intrakranial. Jakarta: Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Ibsen, Laura.1998. Cerebral Resusitation and Increased Intracranial Pressure. http://pedsccm.org/FILE-CABINET/Practical/Akron_pdfs/9INTRACR.PDF

Japardi, iskandar. 2002. Penatalaksanaan Cedera Kepala Akut. Medan: FK USU Bahrudin. Posisi Kepala dalam Stabilisasi Tekanan Intrakranial. Sharma, Anil. 1999. Raised Int r a c r ani a l Pr e s sur e and its Management. Unit of

Neurosurgery, Depa r tment of Surgery, Govt. Medical College, J ammu ( J&K) . Huang, S. J., et al. 2005. Efficacy and safety of hypertonic saline solutions in the treatment of

severe head injury. Surgical Neurology 65 (2006) 539 – 546 Craen, R. A. 2007. Comparison of Equiosmolar Doses of Mannitol 20% Versus Hypertonic

Saline 7.5% Infusion in the Reduction of Brain Bulk During Elective Craniotomies for Supratentorial Brain Tumor Resection. Kanada: Lawson Health Research Institute

DAFTAR PUSTAKA..2 Turner, John M. 2000. Textbook of Neuroanesthesia

and Intensive Care: Intracranial Pressure.

http://assets.cambridge.org/190015/1731/sample/1900151731ws.pdf

Tonam, et.al. 2004. Neurona Vol. 21 No. 2: Penggunaan Manitol pada Tekanan Tinggi Intrakranial. Jakarta: Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Ibsen, Laura.1998. Cerebral Resusitation and Increased Intracranial Pressure. http://pedsccm.org/FILE-CABINET/Practical/Akron_pdfs/9INTRACR.PDF

Japardi, iskandar. 2002. Penatalaksanaan Cedera Kepala Akut. Medan: FK USU

TERIMA KASIH..