Tugas Makalah

Pembayaran Pelayanan Kesehatan

Disusun Oleh:

Kelompok 1.

2.

3.

4.

5.

Kelas B

D.III Keperawatan Gigi

POLTEKKES PONTIANAK

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Kata Pengantar

Segala puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat serta

petunjukNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah “Pembayaran Pelayan Kesehatan”

ini dengan baik.

Dalam penyusunan makalah ini penulis merasa banyak kekurangan, baik pada teknis

penulisan maupun materi. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat diharapkan demi

penyempurnaan makalah  ini. Akhir kata penulis ucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang

telah membantu dalam penyusunan makalah ini.

Pontianak, 7 September 2015

Tim Penulis

i

Daftar IsiKata Pengantar............................................................................................................................................. i

Daftar Isi...................................................................................................................................................... ii

Bab I Pendahuluan.......................................................................................................................................1

A. Latar belakang.................................................................................................................................1

B. Rumusan masalah............................................................................................................................2

C. Tujuan..............................................................................................................................................3

Bab II Pembahasan......................................................................................................................................4

A. Pengertian pembayaran pelayanan kesehatan................................................................................4

B. Jenis-jenis model pembayaran........................................................................................................7

1. Klaim................................................................................................................................................7

2. Paket Pelayanan..............................................................................................................................7

3. Kapitasi............................................................................................................................................8

3. Fee for service.................................................................................................................................8

Bab III Kesimpulan dan Saran......................................................................................................................9

A. Kesimpulan......................................................................................................................................9

B. Saran................................................................................................................................................9

ii

Bab I Pendahuluan

A. Latar belakang

Pelayanan Kesehatan di Indonesia tumbuh dan berkembang secara tradisional mengikuti perkembangan pasar dan sedikit sekali pengaruh intervensi pemerintah dalam sistem pembayaran. Dokter, Klinik dan rumah sakit pemerintah maupun swasta sama sama menggunakan sistem pembayaran jasa per pelayanan fee for service karena secara tradisional sistem itulah yang berkembang. sistem ini juga merupakan sistem paling sederhana yang tumbuh dan terus digunakan karena tekanan untuk pengendalian biaya belum tampak. Pembiayaan kesehatan atau lebih tepatnya disebut pendanaan, merupakan suatu cara dalam memungkinkan seseorang memenuhi kebutuhan medisnya. pada dasarnya sertiap orang bertanggung jawab untuk mendanai sendiri pelayanan kesehatan perorangan yang dibutuhkannya untuk bisa hidup sehat dan produktif.

Namun karena sifat pelayanan kesehatan yang tidak pasti waktu dan besarnya, maka kebanyakan orang tidak mampu mengeluarkan dana untuk memenuhi seluruh kebutuhan medisnya ketika ia sakit cukup berat. pada waktu seseorang menderita ringan, misalnya pilek atau diare ringan, umumnya orang mampu mendanai sendiri dengan cara membeli obat flu atau obat diare, baik dengan membeli obat di warung atau datang ke Puskesmas, namun demikian, bagaimana kalau seseorang menderita suatu tumor perut yang perlu operasi dan perlu biaya, misalnya Rp 15 juta? tidak semua orang serta-merta mampu mendanainya dari kantong sendiri.

Kesehatan sangat penting, karena itu harus selalu dijaga. Percuma kalo punya banyak harta, tapi tidak bisa dinikmati karena sakit. Ternyata, walau sudah sedemikian rupa menjaga kesehatan, sakit tak terduga datang mendadak. Tidak ada salahnya jika kita mengetahui tentang sistem pembayaran kesehatan.

Selain memberikan asuhan keperawatan (askep), perawat juga harus mengerti fungsi administrasi. Masyarakat yang datang ke rumah sakit, jika tidak mengerti suatu hal, mereka akan bertanya kepada petugas medis (baik dokter, perawat, dll). Mereka tidak peduli siapa yang ditanyainya, yang penting dapat jawaban. Perawat, petugas medis yang 24 jam berada disamping pasien akan sering ditanyai oleh pasien.

Perawat harus mengenal sistem pembayaran kesehatan, aturan main, dan jenis pelayanan yang akan diterima masyarakat yang menggunakan sistem pembayaran kesehatan yang berbeda-beda.

1

B. Rumusan masalah

Adapun rumusan masalah dari makalah ini adalah mengenai bagaimana pembayaran yang berada pada frekuensi kesehatan?

2

C. Tujuan

Adapun tujuan berdasarkan rumusan masalah yang ada adalah untuk mengetahui mengenai system pembayaran kesehatan dalam frekuensi kesehatan.

3

Bab II PembahasanA. Pengertian pembayaran pelayanan kesehatan

Pembayaran pelayanan kesehatan adalah suatu upaya pemberian imbalan atas jasa yang telah diterima. Pemberian imbalan ini dapat dilakukan dengan langsung maupun melalui pihak ketiga. Untuk mengetahui tentang system “pihak ketiga” tersebut, simak pembahasan berikut ini.

Sebenarnya Indonesia sedang mencoba sistem terobosan baru yakni menerapkan sistem kapitasi. Berkaca pada sistem sebelumnya yakni Fee for Service dimana berlaku hukum semakin banyak pasien maka semakin banyak uang yang didapatkan yang dianggap kurang sesuai karena banyaknya pihak yang mengeluhkan hal ini, maka dicobalah sistem-sistem baru seperti kapitasi, metode DRG (Diagnostic Related Group), dll. Apakah sistem kapitasi itu?

Sistem kapitasi adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) (dokter atau rumah sakit) menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu (biasanya bulan), untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu. Sistem ini didasari atas jumlah tertanggung (orang yang dijamin atau anggota) baik anggota itu dalam keadaan sakit atau dalam keadaan sehat yang besarnya ditetapkan dan umumnya dibayarkan di muka tanpa memperhitungkan jumlah konsultasi atau pemakaian pelayanan di PPK tersebut. Sehingga PPK dituntut untuk menjaga setiap pasiennya agar tetap sehat sehingga bisa menekan biaya yang dikeluarkan. Kapitasi sendiri terdiri atas berbagai macam jenis yakni:

Penuh/total: rawat jalan sampai rawat inap Sebagian: rawat jalan saja, rawat inap saja, hanya jasa pelayanan tanpa obat, dll Risk adjusment capitation: Berbasis umur, risiko sakit, geografi karena dipicu oleh tidak terkendalinya biaya akibat pemanfaatan yang berlebihan dan

pemasok yang mendorong permintaan serta didorong oleh perusahaan asuransi yang menggunakan metode managed care di Amerika menyebabkan pemerintah menggunakan system ini.

Keuntungan sistem kapitasi:

RS dapat jaminan adanya pasien (captive market) RS mendapat kepastian dana di awal tahun/kontrak Bila berhasil mengefisienkan pelayanan akan mendapat keuntungan Dokter dapat lebih taat prosedur Promosi dan prevensi akan lebih ditekankan

Kelemahan sistem kapitasi :

Cenderung underutilization Bila dokter belum memahami dapat menimbulkan konflik Bila peserta tidak banyak ada risiko kerugian

4

Akan teteapi, dibalik keuntungan dan kerugian tersebut, tenyata system ini memiliki tantangan yang harus dihadapi

Menjaga agar asumsi-asumsi dapat tetap terpenuhi Mengantisipasi risiko kerugian yang akan muncul Menjaga sistem mutu agar tetap terjaga dengan cara menggunakan sistem insentif dan

disinsentif.Setelah mengetahui apa saja tantangan yang akan dihadapi serta keuntungan dan

kelemahan dari sistem ini, maka harus ada jalan keluar yang wajib diterapkan agar semua ini tidak hanya sekedar menjadi teori belaka, hal itu adalah ;

Review dalam pemanfaatan harus tertata dengan baik, dimana mungkin dibutuhkan ahli untuk mengeluarkan suatu kontrak.

Standar terapi akan disusun secara rapi dan ditaati dengan serius Para dokter sendiri harus menyadari tentang biaya yang akan dikeluarkan, jika kesadaran

dirasa masih kurang maka wajib hukumnya untuk diadakan pelatihan mengenai hal ini.Disamping itu, mungkin kita sering mendengar istilah DRG yang merupakan akronim

dari Diagnosis Related Group. DRG atau Diagnosis Related Group adalah salah satu jenis sistem pembayaran rumah sakit yang menggunakan metode casemix, dimana casemix itu sendiri adalah suatu metode klasifikasi yang mengkategorisasikan pasien ke dalam grup-grup yang menggunakan sumber yang sama. Pengertian DRG dapat disederhanakan dengan cara pembayaran dengan biaya satua per diagnosis, bukan biaya satuan per jenis pelayanan medis maupun nonmedis yang diberikan kepada pasien dalam rangka penyembuhan suatu penyakit. sebagai contoh, jika seorang pasien menderita demam berdarah, maka pembayaran ke rumah sakit sama besarnya untuk setiap kasus demam berdarah, tanpa memperhatikan berapa hari pasien dirawat di sebuah rumah sakit dan jenis rumah sakitnya. pembayaran dilakukan berdasarkan diagnosis keluar pasien. Konsep DRG sesungguhnya sederhana yaitu bahwa rumah sakit mendapat pembayaran berdasarkan rata rata biaya yang dihabiskan oleh berbagai rumah sakit untuk suatu diagnosis. jika di jakarta misalnya terdapat 10 ribu kasus demam berdarah di tahun 2004 dan hasil analisis biaya diperoleh angka rata rata biaya perkasus misalnya Rp 2 juta, maka setiap rumah sakit di jakarta yang mengobati pasien demam berdarah akan dibayar Rp 2 juta untuk setiap pasien dengan diagnosis demam berdarah.

Dalam pembayaran DRG, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan dalam dengan merinci pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada seorang pasien. Akan tetapi rumah sakit hanya menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang dan memasukkan kode DRG untuk diagnosis tersebut. besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut sudah disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan pihak pembayar misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum rumah sakit dikeluarkan.

Harus dipahami bahwa besaran pembayaran DRG per suatu diagnosis baru dapat dilaksanakan jika sistem informasi di rumah sakit sudah berjalan dengan baik, sehingga tiap tiap catatan medis atau berkas rekam medis pasien sudah mencantumkan kode diagnosis yang akurat dan seluruh biaya yang harus dikeluarkan pasien/pembayar (termasuk obat obatan) sudah terekam. Penggantian biaya per diagnosis menggunakan dasar rata rata biaya yang dihabiskan untuk pengobatan/perawatan pasien dengan suatu diagnosis dari berbagai rumah sakit di suatu wilayah, BUKAN dari rata rata biaya di suatu rumah sakit saja. oleh karena itu sistem informasi seluruh rumah sakit harus tertata terlebih dahulu, barulah besaran pembayaran DRG dapat

5

dihitung dan diberlakukan dengan efek yang diharapkan. Berikut beberapa alasan sekaligus menjadi keuntungan dari sistem DRG :

Dengan sistem pembayaran ini, rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang ebih efisien kepada pasien

Standar mutu pelayanan akan ebih mudah diimplementasikan karena dikaitkan dengan sistem pembayaran

Administrasi dari sistem DRG ini jauh lebih mudah dibandingkan sistem yang lain.Casemix sendiri jika dipandang dari sudut berdasarkan kondisi pasien, maka metode ini

dapat diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yakni :

Clinical homogeneity : pasien memiliki kondisi klinis yang sama Resource homogeneity : pasien menguunakan sumber-sumber yang sama untuk

terapi/pengobatan. Ada beberapa dasar yang menyusun klasifikasi menjadi seperti diatas yakni :

Untuk dapat menerangkan produk rumah sakit Membantu klinisi meningkatkan pelayanan pada pasien dan hasilnya Akan membantu semua phak baik penyelenggara maupun konsumen yang dalam kasus

ini adalah pasien untuk lebih memahami tentnag pemakaian sumber dan menciptakan alokasi sumber yang lebih adil

Untuk meningatkan efisiensi dalam manajemen pelayanan pasien Menyediakan informasi komparatif di antara satu rumah sakit dengan rumah sakit

lainnya.Sistem DRG ini merupakan sistem yang mencakup hanya sampai pasien rawat inap yang

kondisinya akut, untuk penyakit rawat inap jangka panjang seperti penyakit jiwa, tidak termasuk dalam cakupan sistem ini. Sistem ini memiliki klasifikasi sendiri yakni :

23 kategori diagnosis mayor 667 DRG (termasuk didalamnya perawatan medis dan tindakan seperti bedah) ICD-9 CM

Dalam menjalani sistem DRG ini terdapat proses yang dinamakan Clinical Coding, yang memiliki makna proses yang mengabstraksikan informasi yang relevan dari rekam medis dan menterjemahkannya dalam kode ICD-9 CM dan kode DRG. Ada beberapa hal esensial yang dibutuhkan dalam clinical coding ini, yakni  :

Dokumentasi klinis harus dalam bentuk yang baik Interpretasi yang akurat dari  diagnosis prinsipil Rekam medis yang relevan, termasuk didalamnya hasil-hasil pemeriksaan laboratorium

(pemeriksaan penunjang) Ringkasan yang komplit dan relevan Data pasien yang akurat

Sistem DRG ini pun memiliki pra-syarat yang jelas yakni :

Disetujui oleh tim medis/komite medic Didukung oleh sistem insentif dan disinsentif yang jelas Jumlah DRG sesuai dengan risiko yang ditanggung

Proses tahapan penentuan DRG dapat digambarkan sebagai berikut :

6

B. Jenis-jenis model pembayaran

Adapun model pembayaran ada beberapa hal, yaitu;

1. KlaimModel pembayaran kesehatan ini adalah dengan sistem asuransi. Di daerah saya, ada

JKA, Askes, Jamkesmas, Jamsostek, Pembayaran umum, Jampersal, Jampetal, dll. Perawat harus mengetahui jenis jaminan pasien karena klaimnya berbeda. Jelaskan pada pasien aturan dan apa2 saja yang akan ditanggung.Pastikan juga bahwa rumah sakit bekerja sama dengan perusahaan tempat pasien yang memakai jamsostek. Kejelasan informasi sangat penting agar tidak ada pihak yang dirugikan.

Untuk klaim, perawat memberikan pelayanan sesuai askep yang dibuat. Setelah itu, berikan bukti berupa laporan yang ditanda-tangani oleh dokter, lembaran pemeriksaan, kartu asuransi pasien, dll. Klaim dilakukan dari rumah sakit ke pemerintah

2. Paket Pelayanan.

7

Sistem ini mirip dengan klaim, tapi untuk pembiayaannya memakai sistem paket. Sistem paket sering digunakan untuk jamkesmas. Rumah Sakit akan dibayar sesuai jenis penyakit dan SOP. Untuk memudahkan, saya beri contoh ya. Seorang pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam. Sesuai SOP, untuk demam dirawat inap selama 3 hari. Tetapi karena... karena... kesalahan perawat (enggan juga nulisnya, hehe), pasien demam itu harus dirawat selama sebulan. Misalnya pasien kena infeksi nosokomial, dsb. Setelah pasien sembuh, rumah sakit mengajukan klaim. Karena memakai sistem paket, mau 2 hari dirawat atau satu bulan bayarannya sama. Karena itu... Karena itu... Hiks hiks...Perawat harus meminimalisir sekecil kecil kecil kecilnya kesalahan agar rumah sakit tidak merugi.

3. KapitasiSistem kapitasi adalah sistem pembayaran yang sering diterapkan di puskesmas. Kapitasi

berasal dari kata Caput (Kepala), pembayarannya tergantung per-kepala (orang) yang datang ke puskesmas dikalikan dengan jumlah harga yang harus dibayar oleh pemerintah (telah dipatok). Misalkan pemerintah menetapkan untuk sebuah puskesmas harga pembiayaan per-orangnya adalah 15.000 rupiah. Hari ini ada 13 orang yang mendapatkan pelayanan puskesmas. Jadi, 13x15.000 harga yang harus dibayar pemerintah untuk puskesmas. Kenapa sistem kapitasi diterapkan di puskesmas dan cenderung murah? Sebab puskesmas memberikan pelayanan dasar. Jika sakit berlanjut akan dirujuk ke rumah sakit.

3. Fee for serviceJika diartikan ke bahasa indonesia, fee for service adalah bayaran untuk pelayanan.

Sistemnya adalah bayar dulu, baru pasien mendapatkan pelayanan. Sistem ini cocoknya diterapkan di negara maju, namun di Indonesia yang notabene adalah negara berkembang sistem ini juga diterapkan. Sering kita lihat di televisi, orang tidak mampu yang meminta bantuan donatur yang mulia karena tidak mampu membayar rumah sakit. Padahal kondisi orang itu kritis dan memprihatinkan

Perawat adalah profesi dan salah satu ciri profesi adalah mementingkan kemanusiaan dibandingkan keuntungan pribadi. Mau pasien VIP, kelas III, atau apapun semuanya akan mendapatkan askep yang sama oleh seorang perawat. Yang berbeda adalah fasilitas diruangan.

8

Bab III Kesimpulan dan SaranA. Kesimpulan

Berdasakan uraian diatas, dapat disimpulkan bahawa pembiayaan pelayanan kesehatan merupakan upaya pemberian hal timbal-balik kepada penyedia jasa pelayanan, ada yanag dengan dibayar cash dan ada pula yang dibayar dengan bantuan pihak ketiga

B. Saran

Sebagai masyarakat Indonesia saat ini, dimana kesehatan merupakan hal penting saat ini, sebaiknya mereka juga mengikuti program asuransi dengan menyisihkan sebagian penghasilan yang mereka dapatkan. Jika hanya mengandalkan biaya dari pemerintah yang urusan mereka tidak hanya mengenai kesehatan rakyatnya saja, tidak akan mencair dalam waktu dekat sedangkan kebutuhan kita akan kesehatan selalu datang tiba-tiba. Oleh karena itu untuk mencegah kemungkinan tiba-tiba, sebaiknya seluruh masyarakat Indonesia dari berbagai tingkatan mengikuti program asuransi yang terpercaya dan bertanggung jawab. Perlu juga untuk menyadari pentingnya kesehatan untuk diri sendiri.

9