pekerjaan direktorat penyusunan dokumen …
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
PROSEDUR
PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP (UKL.UPL)
SOP/UPM.SML/DJBM-09
Disahkan diJakarta pada tanggal 01 Maret 2017
DIREKTUR JENDERAL BINA MARGA
Nomor Salinan Status Dokumen
AS LI
NIP: 195801
Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi dokumen tanpa ijin tertulis dari
Direktorat Jenderal Bina Maroa, Kementerian Umum dan Perumahan
Nomor Dokumen : SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal Berlaku : 0'l Maret 2017Nomor Revisi : 00 Halaman :1dari 5
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk memberikan panduan kepada pelaku kegiatan tentang tata cara
penyusunan dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL), agar dapat dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan/persyaratan.
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup prosedur penyusunan dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL) ini berlaku di
Lingkungan Direktorat Pengembangan Jaringan Jalan.
3. REFERENSI
3.1 Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009, tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
3.2 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 04/PRT/M/2009, tentang Sistem
Manajemen Mutu (SMM) di Departemen Pekerjaan Umum.
3.3 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 11lPRTlMl2010, tentang Tata Cara
dan Persyaratan LaikFungsiJalan.
3.4 Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012,lenlang lzin Lingkungan.
3.5 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 05 Tahun 2012,lentang Jenis Rencana
Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib MemilikiAnalisis Mengenai Dampak Lingkungan
Hidup.
3.6 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012, lentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 17 Tahun 2012, lenlang Pedoman
Keterlibatan Masyarakat Dalam Proses Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup
Dan lzin Lingkungan Hidup.
Manual Sistem Terintegrasi (Mutu, Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan
Lingkungan) Direktorat Jenderal Bina Marga, MMK3UDJBM/2O16 tanggal 01 Juli 2016
rev.00.
4. DEFINISI
4.1 Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL)
Kajian mengenai dampak penting suatu usaha dan/ atau kegiatan yang direncanakan
pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang
penyelengg aaan usaha dan/atau kegiatan.
(UU No. 32 Tahun 2009, pasal 1.11)
3.7
3.8
atau seluruh isi dokumen tanpa ijin tertulis dari
SALINAN
Nomor Dokumen : SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal Berlaku :01Maret2017Nomor Revlsi : 00 Halaman :2 dan 5
Telaahan secara cermat dan mendalam tentang dampak penting suatu rencana usaha
dan/atau kegiatan.
(PP No.27 Tahun 2012, pasal 1.7)
Pemrakarsa
Setiap orang atau instansi pemerintah yang bertanggung jawab atas suatu usaha
dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan.
(PP No. 27 Tahun 2012. Pasal 1.12)
Penapisan
Cara untuk menentukan aakah suatu rencana usaha dan/atau kegiatan wajib memiliki
AMDAL atau wajib memiliki UKL-UPL atau wajib membuat SPPL.
(Permen LH No. 05 Tahun 2012, pasal 2 ayat 3)
Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL)
Upaya pemantauan komponen lingkungan hidup yang terkena dampak akibat dari
rencana usaha dan/atau kegiatan.
(PP No. 27 Tahun 2012, pasal 1.9)
Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL)
Upaya penanganan dampak terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkan akibat dari
rencana usaha dan/atau kegiatan.
(PP No.27 Tahun 2012, pasa; 1.8)
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(sPPL)
Pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk
melakukan pegelolaan dan pemantauan lingkungan hidup atas dampak lingkungan
hidup dari usaha dan/atau kegiatannya di luar usaha dan/atau kegiatan yang wajib
AMDAL atau UKL-UPL.
(UU No. 32 Tahun 2009, pasal 55 ayat 1)
4.8 Usaha dan/atau Kegiatan
Segala bentuk aktivitas yang dapat menimbulkan perubahan terhadap rona lingkungan
hidup serta menyebabkan dampak terhadap lingkungan hidup.
(Permen LH No. 05 Tahun 2012, pasal 1.2)
5. KETENTUAN UMUM
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 15/PRT/M/2015,
tentang Organisasidan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
Pasal 352
4.3
4.5
4.6
4.7
Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi
Direktorat Jenderal Bina Mama, Kementerian
SALINAN
Nomor Dokumen : SOPruPM-SMUDJBM-09 Tanggal Berlaku : 0l Maret 20'17
Nomor Revisi : 00 Halaman :3darl 5
Subdirektorat Lingkungan dan Keselamatan Jalan mempunyai tugas melaksanakan
pembinaan, penyusunan dan pengembangan teknik lingkungan, mitigasi bencana alam,
konstruksi berkelanjutan, keselamatan jalan serta penyiapan kebUakan Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Lingkungan (SMK3L) bidang jalan.
Pasal 353
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada pasal 353, Subdirektorat
Lingkungan dan Keselamatan Jalan menyelenggarakan fungsi :
a. Penyusunan dan pengembangan norma, standar, prosedur dan kriteria teknik
lingkungan, mitigasi bencana alam, konstruksi berkelanjutan dan keselamatan jalan
serta penyiapan kebijakan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan
Lingkungan (SMK3L) bidang jalan;
b. Penyiapan kebijakan dan penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan, dampak
lalu lintas dan dampak sosial budaya akibat jalan;
c. Penyiapan, pelaksanaan, pembinaan serta evaluasi mitigasi bencana alam dan
konstruksi yang berkelanjutan;
d. Penyiapan program audit keselamatan jalan dan investigasi lokasi rawan kecelakaan;
dan
e. Pembinaan dan evaluasi pelaksanaan kelaikan fungsijalan.
Pasal 354
Subdirektorat Lingkungan dan Keselamatan Jalan terdiri atas:
a. Seksi Lingkungan; dan
b. Seksi Keselamatan Jalan
Pasal 355
1) Seksi Lingkungan mempunyai tugas melakukan penyiapan bahan penyusunan dan
pengembangan norma, standar, prosedur dan kriteria teknik lingkungan, mitigasi
bencana alam dan konstruksi berkelanjutan serta penyiapan kebijakan Sistem
Manajemen keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi dan Lingkungan,
penyiapan kebijakan dan penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan, dampak
lalu lintas dan dampak sosial budaya akibat jalan dan penyiapan, pelaksanaan,
pembinaan serta evaluasi mitigasi bencana alam dan konstruksiyang berkelanjutan
2) Seksi Keselamatan Jalan mempunyai tugas melakukan penyiapan bahan penyusunan,
dan pengembangan norma, standar, prosedur dan kriteria keselamatan jalan, program
audit keselamatan jalan dan investigasi lokasi rawan kecelakaan; serta pembinaan dan
evaluasi pelaksanaan kelaikan fungsi jalan.
tanpa ijin tertulis
D Bina Umum dan Perumahan
SALINAN
Nomor Dokumen : SOPruPM-SMUDJBM-O9 Tanggal Berlaku : 01 Maret 201 7
Nomor Revisl : 00 Halaman :4 dari 5
6. RINClAN PROSEDUR
Mmrtfien R.lmndal UKL-UPL !i!uTrnda h*t p.ndrnss SPPL
dari
Direktorat
SALINAN
Nomor Dokumen : SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal Berlaku : : 0l Maret 20'17Nomor Revlsi : 00 Halaman :Sdari 5
7. FORMULIR
7.1 Tata Cara Penapisan untuk Menentukan Wajib Tidaknya Suatu Rencana Usaha
dan/atau Kegiatan Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (FRM-O1).
7.2 Pedoman Pengisian Formulir Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) (FRM-02).
7.3 Format Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL).
7.4 Format Surat Rekomendasi Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) oleh lnstansi Lingkungan.
7.5 Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Bidang Pekerjaan Umum yang Wajib
Dilengkapi dengan UKL-UPL.
7.6 Daftar Simak Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.
atau seluruh isi dokumen tanpa
Kementerian Pekeriaan Umum dan Perumahan
SALINAN
Nomor DoKumen : SOPruPM€MUDJBM.O9 Tanggal Berlaku ::olMaret2017Nomor Revisi : 00 Heleman :1darl '13
Lampiran 7.1
TATA CARA PENAPISAN UNTUK MENENTUKAN WAJIB TIDAKNYA SUATU
RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN MEMILIKI ANALISIS MENGENAI
DAMPAK LTNGKUNGAN HrDUP (FRM-OI).
fr)\-/ /-\(5)Jike : \-./e ronc€na usaha dan/6tau
kogletan yangdiusulkan; atau
b. terdapat usaha dan/ataukogi6tan pendukung6tas usaha dan/ataukeglatsn yang dlusulkenyan9;
TIDAK TERMASUK ds|amdetlar lampiEn I
e En6na u3ehe derveteukoglatan yang dlusulkan; atau
b. terdapet wahe den/aiaukogiatan pendukung atas usahaderratau kegietan yangdiusulkan yang;
TIOAK BERAOA dl delam dan/etauborbatasan lang3ung dsngankflesan lindung
s. roncana usaha dan/8taukegieian yang diusulkan: ateu
b terdapat usaha darvatauk6giatan pendukung etas usahadary'ateu kogietan yangdiusulkan yang:
TERMASUK delem krit€riap€ngeoJalian dalam Pasal 3 ayat (4)
Jlk6:6. r€ncane usaha dary'atru
k60ietan yangdlululkan: atiau
b. lordapat usahe dan/eteukogiatan pendukungat€8 usaha darvalaukegiatan yang diusulksnyang;
TER lrrAsUK dalam daltarlempiran I
a/@
kegiatan yang diusulkani ateub. tardapat usaha darvatau
kegiatan pendukung at€s usehedan/atau keglatan yangdlusulkan y6ngi
BERAOA di dalam dan/6taube,betasan langsung dengan
Jika I
a, r6ncana ugaha den/atau kagiatan yangdiusulkani eteu
b terdspat usaha dary'atau kegiatanpoMukung atss usaha dan/atau kegistanyang dlusulkan yang;
TIOAK termeguk dalem kritorisdolam Pasal 3 eyal (4)
Gunakan daftar kawasanlindung pada Lampiran lll
Gunakan krit6ria b€rbatasanlangsung dengan kawasanlindung (Pasal 3 ayat (3))
Uji ringkasan informasi awaldengan kriteria pengecualianatas jenis daftar jenis rencana
usaha dan/atau berbatasanlangsung dengan kawasanlindung (Pasal 3 ayat (4))
Umum dan Perumahan
SALINAN
Nomor Dokumen : SOPruPM-SMUOJBM-O9 Tanggal Berlaku ::01Mar6t2017Nomor Revisi : 00 Halaman :2 dai 13
Lampiran 7.2
PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL.UPL)(FRM{2)
UKL-UPL minimal berisi hal-hal sebagai berikut:
A. ldentitas Pemrakarsa1. Nama Pemrakarsa *) :
2. Alamat Kantor, kode pos,
No. Telp dan Fax. Email.
*) Harus ditulis dengan jelas identitas pemrakarsa, termasuk institusi dan orang yangbertanggung jawab atas rencana kegiatan yang diajukannya.Jika tidak ada nama badan usaha/instansi pemerintah, hanya ditulis namapemrakarsa (untuk perorangan)
B. Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
Nama rencana usaha :
dan/atau kegiatanLokasi rencana usaha:dan/atau kegiatan
Keterangan :
Dilampirkan peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi
dengan skala memadai.
3. Skala usaha dan/atau kegiatan : (satuan)
Keterangan :
Tuliskan ukuran luasan dan atau panjang dan/atau volume dan/atau kapasitas atau
besaran lain yang dapat digunakan untuk memberikan gambaran tentang skala
kegiatan
4. Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
Pada bagian ini pemrakarsa menjelaskan :
a, Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang.
Bagian ini menjelaskan mengenai Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan dengan rencana tata ruang sesuai ketentuan peraturan perundangan.
lnformasi kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana
tata ruang seperti tersebut di atas dapat disajikan dalam bentuk peta tumpang
susun (overlay) antara peta batas tapak proyek rencana usaha dan/atau
1.
2.
SALINAN
Nomor Dokumen : SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal Berlaku : : 01 Maret 20'17
Nomor Revisl : 00 Halaman : 3 dari 13
kegiatan dengan peta RTRW yang berlaku dan sudah ditetapkan (petarancangan RTRW tidak dapat dipergunakan).Berdasarkan hasil analisis special tersebut, pemrakarsa selanjutnyamenguraikan secara singkat dan menyimpulkan kesesuaian tapak proyek
sesuai dengan tata ruang, atau ada sebagian yang tidak sesuai, atauseluruhnya tidak sesuai.Dalam hal masih ada hambatan atau keragu-raguanterkait informasi kesesuaian dengan RTRW, maka pemrakarsa dapat meminta
bukti formal/fatwa dari instansi yang bertanggung jawab dibidang penataan
ruang seperti BKPTRN atau BKPRD.
Bukti-bukti yang mendukung kesesuaian dengan tata ruang wajib
dilampirkan.Jika lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut tidak sesuai
dengan rencana tata ruang, maka formulir UKL-UPL tersebut tidak dapat
diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan pasal 14 ayat (3) PP No. 27
Tahun 2012. Disamping itu, untuk jenis rencana usaha dan/atau kegiatan
tertentu, pemrakarsa harus melakukan analisis spasial kesesuaian lokasi
rencana usaha dan/atau kegiatan dengan peta indikatif penundaan izin baru
(PlPlB) yang tercantum dalam lnpres Nomor 10 Tahun 2011, atau peraturan
revisinya maupun terbitnya ketentuan baru yang mengatur mengenai hal ini.
Berdasarkan hasil analisis spatial tersebut, pemrakarsa dapat menyimpulkan
apakah lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut berada dalam atau di
luar kawasan hutan alam primer dan lahan gambut yang tercantum dalam
PlPlB.Jika lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut berada dalam
PlPlB, kecuali untuk kegiatan-kegiatan tertentu yang dikecualikan seperti yang
tercantum dalam lnpres Nomor 10 Tahun 2011, maka formulir UKL-UPL
tersebut tidak dapat diproses lebih lanjut.
Kesesuaian terhadap lokasi rencana usaha dan atau kegiatan berdasarkan
peta indikatif penundaan izin baru (PlPlB) yang tercantum dalam lnpres Nomor
10 Tahun 2011 berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak lnstruksi Presiden
ini dikeluarkan.b. Penjelasan mengenai persetujuan prinsip atas rencana kegiatan.
Bagian ini menguraikan perihal adanya persetujuan prinsip yang menyatakan
bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip dapat dilakukan dari pihak
yan g berwenan g. Bu kti formal atas persetujuan tersebut waj ib dilampirkan.
c. Uraian mengenai komponen rencana kegiatan yang dapat menimbulkan
dampak lingkungan.Dalam bagian ini, pemrakarsa menuliskan komponen-
komponen rencana usaha dan/atau kegiatan yang diyakini dapat menimbulkan
dampak terhadap lingkungan. Uraian tersebut dapat menggunakan tahap
pelaksanaan proyek yaitu tahap pra-konstruksi, kontruksi, operasi dan
penutupan/pasca operasi.Tahapan proyek tersebut disesuaikan dengan jenis
rencana usaha dan/atau kegiatan.
atau seluruh isi dokumen tanpa ijin tertulis dari
Direktorat Jenderal Kementerian
SALINAN
Nomor Dokumen : SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal Berlaku : : 01 Maret 201 7
Nomor Revisi : 00 Halaman :4 dari 13
C. Dampak Lingkungan yang ditimbulkan dan Upaya Pengelolaan Lingkungan HidupSerta Upaya Pemantauan Lingkungan HidupBagian ini pada dasarnya berisi satu table/matriks, yang merangkum mengenai :
1. Dampak lingkungan yang ditimbulkan rencana usaha dan/atau kegiatanKotom Dampak Lingkungan terdiri atas tiga sub kolom yang berisi informasi :
a. Sumber dampak, yang diisi dengan informasi mengenai jenis sub kegiatanpenghasil dampak untuk setiap tahapan kegiatan (pra-konstruksi, konstruksi,
operasi dan pasca operasi);b. Jenis dampak, yang diisi dengan informasi tentang seluruh dampak lingkungan
yang mungkin timbul dari kegiatan pada setiap tahapan kegiatan; dan
c. Besaran dampak, yang diisi dengan informasi mengenai : untuk parameter
yang bersifat kuantitatif, besaran dampak harus dinyatakan secara kuantitatif.
2. Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidupKolom Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup terdiri atas tiga sub kolom yang
berisiinformasi :
a, Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi
mengenai bentuUjenis pengelolaan lingkungan hidup yang direncanakan untuk
mengelola setiap dampak lingkungan yang ditimbulkan;
b. Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai
lokasi dimana pengelolaan lingkungan dimaksud dilakukan (dapat dilengkapi
dengan narasi yang menerangkan bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas
dalam peta pengelolaan lingkungan pada lampiran UKL-UPL); dan
c. Periode pengelolaan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi mengenai
waktu/periode dilakukannya bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup yang
direncanakan.3. Ukuran yang menyatakan besaran dampak; dan
Kolom Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup terdiri atas tiga sub kolom yang
berisi informasi :
a. Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan melakukan
pemantauan atas kualitas lingkungan hidup yang menjadi indikator
keberhasilan pengelolaan lingkungan hidup (dapat termasuk di dalamnya:
metode pengumpulan dan analisis data kualitas lingkungan hidup, dan lain
sebagainya);b. Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai
lokasi dimana pemantauan lingkungan dimaksud dilakukan (dapat dilengkapi
dengan narasi yang menerangkan bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas
dalam peta pemantauan lingkungan pada lampiran UKL-UPL);dan
c. Periode pemantauan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi mengenai
waktu/periode dilakukannya bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup yang
direncanakan.4. lnstitusi pengelola dan pemantauan lingkungan hidup.
Kolom lnstitusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan
informasi mengenai berbagai institusi yang terkait dengan pengelolaan lingkungan
hidup dan pemantauan lingkungan hidup yang akan :
Umum dan Perumahan
SALINAN
Nomor Dokumen : SOPruPM-SMUOJBM-09 Tanggal Berlaku ::01Maret2017
Nomor Revisi : 00 Halaman : 5 darl 13
a. Melakukan/melaksanakan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup;
b. Melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup; danc. Menerima pelaporan secara berkala atas hasil pelaksanaan komitmenpengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup sesuai
dengan lingkup tugas instansi yang bersangkutan, dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.Dalam bagian ini, Pemrakarsa dapat melengkapi
dengan peta, sketsa, atau gambar dengan skala yang memadai terkait denganprogram pengelolaan dan pemantauan lingkungan. Peta yang disertakan harus
memenuhi kaidah-kaidah kartografi .
SALINAN
FIUY
'E.=
or o 2'aE I o
g E 6€E
P E
q&^
=E
A; E
sEE
E,E
\/Eg
o.E c oJ.!,
cL
"i =
R;a=
==
=12
<,
H t=
E E
€EE
Eg r*#=
sE I
E IJ
CD
E O
.Yr=
.-'X
c f C
L O)
trOY
O!C
Ca
(LfoIzozlY(9z=zfFz= lrJ(L(Ll
pEE
+
LJ
E E
E=
E=
eJl o!,
c;(E
(E
E gE
f,EE
sHg E
=&
E S
grHE
oi -Y
cLC f
.=L/(E
-Y f
3 (U!r!t
ct3aLJ
gBE
BgE
.
*<a
5i9q>
3i?H
t=E
HtE
gEg*gE
Ea
(Llo-zozfYozJzsoJtU(9zIU(Lo-l
4z
Hi{r
trgE=
LlJ -i
E gt;€=
?
B'6E
EE
E
6
E gt# H
HuE
ly c'tr >
cL-g = o
e E=
&E
$giHt=
oE.Y
C
LC 5.=
(/(E-Y
f
f (E
!rE,
z-_xR3iz)sgE
=1ll-
EtggE
E4z
5s39qf$dB
=zzl,.U
-
,t c
= oE
Ei q
FE
EE
PE
'e*-sE.
EE
e.V 6 tr - 6 o
=!y qd)>
o oE
g)
a6.9.=
o-P E
gE ^o
.= E
=58*E
E
P.E
i L- o.:2.=
.= al, C
D tE
=(/-Y
(E
-C!t C
g, C >
!
z(9zfY(,z=Y.Lo
fiEs ace s=
C
X.!z!
E,gS
* E
Y@
<rrq?o
_sf; i^€ E
e?tl:
(E (E
='F
(/!, >
E
C
)
tYt.rJ <(n(L
=> f<@o
E .
r E+
='g
.3B A
EE
E E
,
-i(LfI
JYf(nYe.zozozfY(,zJvLo
FoNEo=o5-vo(,(o6oE,)
c(!F
C)oE(oc(!EsGI
O)
o@-o)= o= o-fo_ooc(,EfvoooEoz I,.4otoEoz
.aBtsd)
.s(tra(!Co)E5voE.q
SALINAN
Nomor Dokumen :SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanssal Berlaku : 01 Maret 2017
Nomor Revisi : 00 Halamen :7 dari 13
Jumlah dan Jenis lzin lZlN PPLH yang DibutuhkanDalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan yang diajukan memerlukan izin PPLH,
maka dalam bagian ini, pemrakarsa menuliskan daftar jumlah dan jenis izinperlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang dibutuhkan berdasarkan upaya
pengelolaan lingkungan hidup.
Surat PernyataanBagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan UKL-UPL
yang ditandatangani di atas kertas bermaterai.
Daftar PustakaPada bagian ini utarakan sumber data dan informasi yang digunakan dalam
penyusunan UKL-UPL baik yang berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun
laporan hasil-hasil penelitian. Bahan-bahan pustaka tersebut agar ditulis dengan
berpedoman pada tata cara penulisan pustaka;
LampiranFormulir UKL-UPL juga dapat dilampirkan data dan informasi lain yang dianggap
perlu atau relevan, antara lain :
1, Bukti formal yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip
dapat dilakukan;2. Bukti formal bahwa rencana lokasi Usaha dan/atau Kegiatan telah sesuai dengan
rencana tata ruang yang berlaku (kesesuaian tata ruang ditunjukkan dengan
adanya surat dari Badan Koordinasi Perencanaan Tata Ruang Nasional
(BKPTRN), atau instansi lain yang bertanggung jawab di bidang penataan ruang);
3. lnformasidetail lain mengenai rencana kegiatan (ika dianggap perlu);
4. peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala
yang memadai yang menggambarkan lokasi pengelolaan lingkungan hidup dan
lokasi pemantauan lingkungan hidup; dan
5. Data dan informasi lain yang dianggap perlu'
D.
E
F.
G.
SALINAN
Nomor Dokumen :SOP/UPM-SMUDJBM-0S Tanggal Berlaku : 01 Maret 2017
Nomor Revisi : 00 Halaman : 8 dari 13
Lampiran 7.3
FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kamiyang bertanda tangan di bawah ini :
o Nama
o Jabatan
o Alamat
o Nomor Telp.
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan hidup dari :
o Nama perusahaan/Usaha
o Alamatperusahaan/Usaha
o Nomor telp. Perusahaan
. Jenis Usaha/sifat usaha
o Kapasitas Produksi
dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1.
2.
3.
4.
5. dst.
merencanakan untuk melakukan pengelolaan
melalui:
1.
2.
3.
4.
5. dst.
dan pemantauan damPak lingkungan
SALINAN
Nomor Dokumen :SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanoqal Berlaku : 01 Maret 2017
Nomor Revisi : 00 Halaman : 9 darl 13
ada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh
pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan
bersedia untuk diawasi oleh instansi yang beruenang,
Tanggal, Bulan, TahunYang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
Tanda tangan
NAMA
Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH
Tanggal
Penerima
Direktorat Jenderal Bina MaEa, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
SALINAN
Nomor Dokumen :SOP/UPM-SMUO.TBM-09 Tanosal Berlaku : 01 Maret 2017
Nomor Revlsi : 00 Halamen : 10 dari 13
Lampiran 7.4FORMAT SURAT REKOMENDAST UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL.UPL) OLEH INSTANS! LINGKUNGAN
Kota, tanggal, bulan, tahun
Nomor : Kepada Yth.
Direktur/Manager/LainnyaLampiran
Perihal
1 (satu) berkas
Rekomendasiatas
UKL.UPL
Kegiatan
oleh PT.
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor ........ tertanggal ... .' perihal
penyampaian Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup (UKL-UPL) untuk kegiatan ... ...., bersama ini diberitahukan bahwa
berdasarkan hasil evaluasi teknis yang telah dilakukan, maka terhadap UKL-UPL untuk
kegiatan ... ... . tersebut secara teknis dapat disetujui'
UKL-UpL yang telah disetujui merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
rekomendasi ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan dalam menjalankan
kegiatannya dengan tetap berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan/atau proses dan/atau kapasitas
dan/atau bahan baku dan/atau bahan penolong atas usaha dan/atau kegiatan, terjadi
bencana alam dan/atau lainnya yang menyebabkan perubahan lingkungan yang sangat
mendasar baik sebelum maupun saat pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab
kegiatan wajib menyusun UKL-UPL atau AMDAL baru sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Penanggung jawab PT. wajib melakukan seluruh ketentuan yang
termaktub dalam UKL-UPL dan bertanggung jawab sepenuhnya atas pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan dari kegiatan '.".'
penanggung jawab pT. ... wajib melaporkan pelaksanaan upaya pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup yang tercantum dalam UKL-UPL tersebut kepada
Badan Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota... ...... dan instansi-instansi sektorterkait
PT
di
Tempat
SALINAN
Nomor Dokumen :SOP/UPM-SMUDJBM-09 Tanggal Berlaku : 01 Maret 2017
Nomor Revisl : 00 Halaman : 11 darl 13
(termasuk instansi pemberi izin) setiap bulan sekali terhitung sejak tanggal
diterbitkannya surat rekomendasi ini.
Selanjutnya BupatiMalikota Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten/Kota .,. Kepala Instansi Sektor A .....'Kepala lnstansi Sektor B, Kepala lnstansi Sektor dst......... melakukan pengawasan
terhadap pelaksanaan ketentuan-ketentuan yang wajib dilakukan oleh penanggung jawab
kegiatan yang tercantum dalam perizinan sebagaimana dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Kepala Bagian Lingkungan Hidup
Kabupaten/Kota ...
Tembusan Yth.
Kepala lnstansi Sektor A;
Kepala lnstansi Sektor B;
Kepala lnstansidsb;dst.
Dilarang mempt
D rektorat Jenderal
atau sduruh isi dokumen tanpa ijin tertulis dari
Kementerian Pekeriaan Umum dan Perumahan
SALINAN
E E
Hfi -
=;E
h
(U-ct=
.i!4,-.0rE
E5
E ; s E
'-8,faE
=E
E g. g
Bi E
H E
- c"o
Efi gE
E
.3E'aP
EE
E
'=
(E C
,=otroo
F.Y
O
J q'
E g H
H ,
E:E
F I
-q 4 5.i E
',
*;E E
-*ff,i=
EE
s = g
gE E
H g
- E
Dq)
5E g E
EE
B O
E E
EE
'=(E
C,=
otrooF
.Y
OJ
q)
!a.cIvo)ooo'ao.9lt.g.E.Y)iocoC
Df.v,C
D,=
oo-ff€FE
At(Eotr
ocEaoo)coCL
(Utsq)ocoEs.Y,co.ocoEoltfq)(L
'6,o.9lt.dE=.Y'dIEoiEE
D .Y
c(E7(E-9'a.=
(E-Eo-P(!5E
6+
alt
.u8oo(o
(a
9Pooc_n -E
oEo
FY
F
Eo
.Y .E
l(, rO
c.?Et{) u)t*ouiE
o::
!oc-o(5-(!oorS
l,s. u,e. e.ooo-(L
Eoc-(U(E
-ooor S
I
.o. iiE
C(U
oo- o-
6c-gocGEs.'
qrF
€8oLlc;
E(Ec-(UG
.auoorIagcc
F(U
0)E
(L(LcSrr
€Ec(U
co.go)o.YoC
Lcooc-go
EocoEo(Ut,oq)coC
L
co.go)o-lcoo)tr(,Eco(E
ooo.ocoE=B*
borocsoE
F9o-i5,ci
Jo.3t
JYfzo=UJ
oo-Y(9zUJ
Jooa= (9z= f= fz?uLrJvIJJG(,zoozF(9U
JvfFzov,fzozIJJt
q9,N
ZtruJE
-,C
L
EGJ
t-o(\0,oofxo(.)o(!E
Do)coF
d)o!,(\tcGE-ga!r
o)?= d)ao)= U)I
ofo-o?cq)E= voooEoz
8,6'5c,troEoz
oeo(o-'E6(J:E6^EF
EgElOE
=E
OO
E€iEo-o-oE
Oo!C
CE
Oo-E
EooE
Ei5
E.Y1r)
E.Ya
oocqootrtuP
-EE(u(o -Y
tr) -C
:
trr!a!tlEoac.ltEtr-go?
6co.9.cocfqco-oEo)(L
-oo
l!o
N
SALINAN
F B
fi .'66
G
E; dg
_xocDo-.cc(E
=E
d ro
E:H
c-
o)o)
fi gE
EE
'aPE
E'=
o c
oEoo
.Y O
-Y O
r
uf(Ecfocofo)o)goo)
!,J.ct.Yoooo'6,oE5.s,.E.Y.t,-ocoql,.vo).-- oo-*(E
LE
(Esat(Eotr
oCD
caooo(U
EcooltEococ=CD
cotEo.Lri
ooIEED
co(Ec-g.qjoEE2
0sE
Ffxo>o
EE
J rtl
Oro
coocLP
btr!,E
5
o)oCD
coocooo)ccacoo)co= oo)ut q,urr6(uo-'FbEE
scJl
Fo(\lE(!=?5.YGo,6Eooc6F
c)(!!,(acGEs(EI
o)I= @-3= U)
0-lo-o?troEfvoooEoz
q'.4o)troEoz
6ooS\.l-(Scie50-sq)EIGfo
c66Eao(Lc6E'E=E=oo.Eo6o-e(Eo=q)EoY..(o
,go= (!iEE6)Eco-EoxEi5
ooc6d)E=oEq'===E=ooe.(Eoooo)
!6c(!€8_Eq)E
HLL
o!
E.v(\v
Eo==
oooorlr)
tr!!.E-oEo:,trr!tE-gc,:,
CD
co'eoo-
n
SALINAN