kementerian pekerjaan umum dan...

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN DIREKTORAT RUMAH UMUM DAN KOMERSIAL Jalan Pattimura No.20, Gedung G, No. 5, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, 12110 Telepon/Fax : (021) 7264162, Email: [email protected]

Potensi Penyediaan Lahan Perumahan Tahun 2017 | 1

LEMBAR PENGESAHAN

PELAPORAN DATA POTENSI PENYEDIAAN LAHAN PERUMAHAN TAHUN 2017

KOTA/KABUPATEN:

PROVINSI:

1. Nama :

2. NIP :

3. Jabatan :

4. Instansi/SKPD :

5. Nomor Telepon :

………….., ……………………………….. 2017

Dinas/Badan

CAP/STEMPEL

(……………………………………………)

*) Data dan lembar pengesahan disampaikan kepada Direktorat Rumah Umum dan

Komersial, Cq. Subdit Fasilitasi Penyediaan Lahan Perumahan.

LOGO DAN KOP INSTANSI



LEMBAR PENDATAAN

POTENSI PENYEDIAAN LAHAN PERUMAHAN TAHUN 2017

PETUNJUK PENGISIAN

- Satu form pendataan berlaku untuk satu persil/bidang tanah yang direncanakan dan diperuntukkan sebagai

lokasi pembangunan perumahan

- Diperbolehkan untuk menggandakan form pendataan sesuai dengan jumlah persil/bidang tanah yang dimiliki

- Mohon diisi dengan memberikan tanda (√) pada kotak yang telah disediakan

- Mohon untuk melampirkan fotokopi dokumen-dokumen yang terkait dengan persil/bidang tanah yang didata

- Berkas dapat dikirimkan melalui alamat email [email protected] atau dibawa langsung saat pelaksanaan

I. INFORMASI UMUM TANAH

1. Jalan/No. :

2. RT/RW :

3. Desa/Kelurahan :

4. Kecamatan :

5. Kabupaten/Kota :

6. Titik koordinat : LU :

LS :

BT :

BB :

7. Luas Tanah/Lahan/Kavling (m2) :

8 Batas-Batas Tanah/Lahan/Kavling

: Utara :

Barat :

Selatan :

Timur :

9. Pemilik tanah/aset : ☐ Pemerintah

☐ Pemerintah provinsi

☐ Pemerintah kota/kabupaten

☐ BUMN

☐ BUMD

8. Instansi pengelola tanah/aset :

mailto:[email protected]



II. ADMINISTARTIF / LEGALITAS

A. STATUS KEPEMILIKAN TANAH

1. Status tanah ☐ Hak Milik

☐ Hak Guna Bangunan (Atas Tanah

Negara)

☐ Hak Guna Bangunan (Atas Hak

Pengelolaan)

☐ Hak Pakai (Atas Tanah Negara)

☐ Tidak Mempunyai Hak (Liar)

2 Asal Usul Perolehan Tanah

☐ Tanah Negara yang tidak ada pemakainya

☐ Tanah Negara berupa badan hukum (BUMN/BUMD)

☐ Tanah Negara yang dikuasai oleh masyarakat hukum adat sebagai hak ulayat

☐ Dilaksanakan melalui mekanisme ganti rugi

3 Legalitas

kepemilikan

☐ Bersertifikat atas nama pemerintah/pemda. No:

☐ Belum atas nama pemerintah/pemda, SPH No:

☐ Lampiran copy bukti kepemilikian/peguasan tanah

4 Sengketa ☐ Tidak sengketa

☐ Sengketa dengan: …………….

☐ Perkara di pengadilan

B. KETERSEDIAAN DOKUMEN PERENCANAAN

1. Ketersediaan rencana tata ruang

☐ Memiliki Perda RTRW (No.....

Tahun.........Tentang...........................................)

☐ Memiliki Perda RDTR (No.....

Tahun.........Tentang............................................)

☐ Memiliki Perda RTBL (No.....

Tahun.........Tentang............................................)

☐ Memiliki Dokumen RTRW Dan Dalam Proses / Tidak Dalam Proses ;

...............................................................................................................................



☐ Memiliki Dokumen RDTR Dan Dalam Proses / Tidak Dalam Proses ;

...............................................................................................................................

☐ Memiliki Dokumen RTBL Dan Dalam Proses / Tidak Dalam Proses ;

...............................................................................................................................

☐ Tidak Memiliki Perda/Dokumen RTRW

☐ Tidak Memiliki Perda/Dokumen RDTR

☐ Tidak Memiliki Perda/Dokumen RTBL

Catatan : bila ada hal lain yang perlu di sampaikan terkait dengan RTRW/RDTR/RTBL

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Kesesuaian lahan

dengan peruntukan

perumahan/

permukiman dalam

RTRW/RDTR/RTBL

☐ Sesuai dengan peruntukan RTRW

☐ Sesuai dengan peruntukan RDTR

☐ Sesuai dengan peruntukan RTBL

☐ Tidak sesuai dengan peruntukan RTRW

☐ Tidak sesuai dengan peruntukan RDTR

☐ Tidak sesuai dengan peruntukan RTBL

Catatan : bila ada hal lain yang perlu di sampaikan terkait dengan kesesuaian RTRW/RDTR/RTBL

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

☐ Lampiran copy Keterangan Rencana Kota (KRK) yang berisi mengenai kesesuaian

RTRW/RDTR/RTBL ; ADA / TIDAK ADA No Surat

:..................................................................................................................

2. Dokumen

RP3KP(RP4D)

☐ Memiliki Perda RP3KP (No.....

Tahun.........Tentang..........................................)



☐ Memiliki Dokumen RDTR Dan Dalam Proses / Tidak Dalam Proses ;

...............................................................................................................................

☐ Tidak Memiliki Dokumen/Perda RP3KP

Catatan : bila ada hal lain yang perlu di sampaikan terkait dengan RP3KP

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Kesesuaian lahan

dengan peruntukan

perumahan/

permukiman dalam

RP3KP (RP4D)

☐ Sesuai dengan peruntukan RP3KP

☐ Tidak sesuai dengan peruntukan RP3KP

Catatan : bila ada hal lain yang perlu di sampaikan terkait dengan kesesuaian RP3KP

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

☐ Lampiran copy Surat Keterangan yang berisi mengenai kesesuaian RP3KP ; ADA /

TIDAK ADA No Surat

:..................................................................................................................

3. Ketersediaan

rencana tapak

(siteplan)

☐ Sudah memiliki siteplan

☐ Belum memilki siteplan

Catatan : bila ada hal lain yang perlu di sampaikan terkait dengan siteplan

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

☐ Lampiran copy peta rencana tapak ; ADA / TIDAK ADA



III. TEKNIS DAN EKOLOGIS

A. KONDISI FISIK TANAH/LAHAN/KAVLING

1 Dimensi tanah /lahan/kavling Luas ; .................................... m2

Lebar ; .................................... m

Panjang ;..................................... m

2 Bentuk tanah/lahan/ kavling

☐ Persegi Panjang

☐ Persegi Empat

☐ Jajaran Genjang

☐ Lainnya ; ........................................

Sketsa tanah/lahan/kavling

3 Pemanfaatan Tanah

/Lahan/Kavling

Eksisting

☐ Berupa tanah darat :

☐ Pertanian Lahan Kering /

Tegalan

☐ Produktif

☐ Non-Produktif

☐ Kebun Campuran

☐ Produktif

☐ Non-Produktif

☐ Kebun/Perkebunan

☐ Produktif

☐ Non-Produktif

☐ Hutan*

☐ Produktif

☐ Non-Produktif

☐ Hutan Lindung/Konservasi* *(Dibutuhkan Alih Fungsi Ke Area Pemanfaatn Lain --> PP No. 104 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Perubahan Peruntukan Dan Fungsi Kawasan Hutan)

☐ Semak Belukar

☐ Tanah kosong/terbuka

☐ Digunakan ; ....................

☐ Tidak digunakan

☐ Bangunan Hunian

☐ Permanen

DIHUNI / TIDAK DIHUNI

☐ Semi Permanen

☐ Berupa tanah non-darat/basah :

☐ Sawah Irigasi Teknis**

☐ Produktif

☐ Non-Produktif

☐ Sawah 1/2 Irigasi Teknis**

☐ Produktif

☐ Non-Produktif

☐ Sawah Non-Teknis

☐ Produktif

☐ Non-Produktif **(Dibutuhkan Alih Fungsi Lahan Pertanian PL2B --> PP No. 1 Tahun 2011 Tentang Penetapan dan Alih Fungsi Penetapan Lahan Pertanian Pangan Berkelanjutan & Permentan No:07/PERMENTAN/OT.140/2/2012 Tentang Pedoman Teknis Kriteria Dan Persyaratan Kawasan, Lahan, Dan Lahan Cadangan Pertanian Pangan Berkelanjutan

☐ Kolam Ikan/Tambak

☐ Produktif

☐ Non-Produktif

☐ Hutan Bakau/Rawa*** ***(Dibutuhkan Alih Fungsi Ke Area Pemanfaatn Lain --> PP No. 104 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Perubahan Peruntukan Dan Fungsi Kawasan Hutan)




☐ Sementara


☐ Bangunan Non-Hunian ;

.........................................

☐ Masih difungsikan/digunakan

☐ Tidak difungsikan/digunakan

☐ Lainnya ;

.........................................

☐ Masih difungsikan/digunakan

☐ Tidak difungsikan/digunakan

4. Kelerengan/Kontur/

Kemiringan Tanah/

Lahan/Kavling

☐ Datar (0% – 8%)

☐ Landai (9% – 15%) Perlu Rekayasa Teknis system

terasering dengan metode cut & fill

mengikuti kelerengan alamiah

☐ Agak curam (16% - 25%) Tidak di perkenankan

☐ Curam (26% - 45%) Tidak di perkenankan

☐ Sangat curam (>45%) Tidak di perkenankan

5. Jenis Tanah/Lahan/

Kavling ☐ Tanah lahan gambut

Perlu Rekayasa Teknis ; pengupasan lapisan gambut, menggunakan konstruksi kayu, di perlukan cerucuk sebelum pondasi

☐ Tanah rawa Perlu Rekayasa Teknis ; menggunakan konstruksi panggung dan tidak di perkenankan untuk di urug, di perlukan cerucuk sebelum pondasi

☐ Tanah keras dan padat

☐ Tanah batu keras

☐ Tanah liat/lempung Perlu Rekayasa Teknis ; di perlukan cerucuk sebelum pondasi

☐ Tanah kapur Perlu Rekayasa Teknis

☐ Tanah pasir Perlu Rekayasa Teknis

6. Kelerengan/Kontur/

Kemiringan Tanah

☐ Datar (0% – 8%)

☐ Landai (9% – 15%) Perlu Rekayasa Teknis system

terasering dengan metode cut & fill

mengikuti kelerengan alamiah

☐ Agak curam (16% - 25%) Tidak di perkenankan

☐ Curam (26% - 45%) Tidak di perkenankan

☐ Sangat curam (>45%) Tidak di perkenankan



7. Penanganan Yang Perlu di Lakukan terhadap tanah/ lahan/kavling sebelum pembangunan (land clearing)

☐ Lahan Siap Bangun

☐ Pembersihan semak belukar/tanaman/pohon/puing-puing bangunan,

pengupasan lapisan gambut, pembongkaran bangunan/pondasi , dan

lain-lain

☐ Perlu perataan, urugan, cut & field, terasering

Catatan : Land clearing dilakukan oleh pemekarsa (pemohon) yang merupakan bagian dari pengadaan tanah/lahan/kavling

B. LOKASI TANAH/LAHAN/KAVLING

1. Jarak lokasi ke

pusat kegiatan dan

atau pelayanan kota

☐ Pusat Kegiatan (Pusat

Perdagangan/Niaga)

☐ < 5 Km

☐ 5 – 10 Km

☐ 10 - 15 Km

☐ > 15 km

☐ Pusat Pelayanan (Kantor

Pemerintah/Pemda)

☐ < 5 Km

☐ 5 – 10 Km

☐ 10 - 15 Km

☐ > 15 km

2. Kedudukan lokasi

Tanah/lahan/Kavling

dalam lingkup kota

☐ Strategis (berada pada pusat kegiatan kota)

☐ Kurang strategis (berada pada sub pusat kegiatan kota)

☐ Tidak strategis (berada pada pusat kegiatan lokal)

3. Risiko bencana di

lokasi tanah/lahan/

kavling dan kawasan

sekitarnya

Pilih risiko bencana yang terdapat

pada lokasi tanah/ lahan/kavling

☐ Banjir

☐ Rob

☐ Tanah longsor/gerak

☐ Tanah labil

☐ Daerah patahan gempa

☐ Tidak ada resiko bencana

☐ Erupsi

☐ Erosi

☐ Abrasi

4. Lokasi tanah/lahan/

kavling pada daerah

sempadan/terlarang

☐ Sempadan Sungai

☐ Sempadan Pantai

☐ Sempadan Danau

Garis Sempadan ; 100 m atau berdasarkan ketentuan tata ruang (zonasi)

☐ Masuk dalam zona merah KKOP

☐ Dilalui/Dibawah jalur

SUTT/SUTET

☐ Zona latihan militer

☐ Zona terlarang lainnya



C. DAYA DUKUNG INFRASTRUKTUR DAN KAPASITAS TANAH/LAHAN/KAVLING

1. Jalan Sebagai Akses

Utama ke Lokasi

Tanah/lahan/Kavling

☐ Arteri (lebar > 8 m) …… m

☐ Kolektor, (lebar > 7 m) …… M

☐ Lokal, (lebar > 5 m) …… m

☐ Lingkungan, (lebar < 5 m) …… m

☐ Lokal, (2 m < lebar < 4 m) …… m

2. Aksesibilitas sarana

transportasi umum

ke Lokasi Tanah/

Lahan/Kavling

☐ Tersedia angkutan umum yang melewati lokasi tanah/lahan/kavling

☐ Bus Angkutan dalam kota

☐ Bus Antar kota

☐ Bus ¾ Angkutan dalam kota

☐ Mini Bus Angkutan dalam kota

☐ Tidak tersedia angkutan umum

3. Prasarana Transportasi sekitar lokasi Tanah/Lahan/ Kavling

☐ Terminal Antar Kota ; Jarak ....... Km

☐ Berfungsi

☐ Tidak Berfungsi

☐ Terminal Dalam Kota ; Jarak .......Km

☐ Berfungsi

☐ Tidak Berfungsi

☐ Halte Bus ; Jarak ........ Km

☐ Berfungsi

☐ Tidak Berfungsi

☐ Pangkalam Ojek ; Jarak ...........Km

4. Sistem Drainase di

sekitar Lokasi Tanah/

lahan/Kavling

☐ Saluran Sisi Jalan; Ki .... m / Ka ......m

☐ Mengalir/Tidak Mengalir

☐ Saluran Sekunder ; ........................m

☐ Jarak dengan lokasi : ...............m

☐Mengalir/Tidak Mengalir

☐ Saluran Primer ; ............................m

☐ Jarak dengan lokasi : ...............m

☐ Mengalir/Tidak Mengalir

☐ Danau/Embung/Waduk

☐ Luas ; ......................... Ha

☐ Berair/Tidak Berair

5. Prasarana Air Bersih

sekitar lokasi Tanah/

Lahan/Kavling

☐ Air Tanah

☐Dangkal < 40 m

☐Dalam/Artesis > 40 m

Jarak ke lokasi ; .................. Km

Perkiraan Debit ; ................

Apabila Telah Dimanfaatkan

a) Kapasitas/Debit ; ...........................

b) Sistem ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan ;

...............................



c) Pengelola ; Pemerintah/Swasta/Swakelola

Apabila Akan/Rencana Dimanfaatkan

a) Tahun Rencana ;

b) Rencana Kapasitas/Debit ; ...........................

c) Rencana Sistem ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan

d) Pengelola ; Pemerintah/Swasta/Swakelola

☐ Air Permukaan

☐ Sungai



Dapat dimanfaatkan* /Tidak dapat dimanfaatkan

* Apabila Telah Dimanfaatkan


b) System ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan

;............................


* Apabila Akan/Rencana Dimanfaatkan

a) Tahun Rencana ;


c) Rencana System ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan


☐ Danau/Embung



Dapat dimanfaatkan* /Tidak dapat dimanfaatkan

* Apabila Telah Dimanfaatkan


b) System ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan


* Apabila Akan/Rencana Dimanfaatkan

a) Tahun Rencana ;




c) Rencana System ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan


☐ Jaringan PDAM

Jarak ke lokasi ;...........................Km

Kapasitas produksi ;.............................

Cakupan pelayanan ; ..........................%

6. Prasarana

Energy/Listrik sekitar

lokasi Tanah/Lahan/

Kavling

☐ Dilalui oleh jaringan ditribusi 20 kV

☐ Belum terpasang/pelanggan

PLN

☐ *Daya terpasang...................

*Apabila lokasi/tanah/kavling telah

terpasang/pelanggan PLN

☐ Gardu Distribusi Terdekat.........

☐ Belum dilalui oleh jaringan

ditribusi 20 kV

☐ Gardu Distribusi

Terdekat.........

7. Prasarana Pengolahan Limbah sekitar lokasi Tanah/ Lahan/Kavling

☐ Masuk dalam cakupan pelayanan pengolahan limbah kawasan (skala kota)

☐ Jarak IPAL ke lokasi ; ...................

☐ Kapasitas pelayanan ;..................

☐ Sitem Pelayanan Perpipaan

☐ Sitem Pelayanan Truk Tangki

☐ Masuk dalam cakupan pelayanan pengolahan limbah lokal (septic tank

komunal)

☐ Jarak septic tank komunal ke lokasi ; ...................

☐ Kapasitas septic tank komunal ;..................

☐ Jumlah hunian yang dilayani oleh 1 unit septic tank komunal ;..............

☐ Tidak Masuk dalam cakupan pelayanan pengolahan limbah

kawasan/komunal

8. Prasarana Pengolahan Sampah sekitar lokasi Tanah/Lahan/Kavling

☐ Terdapat sistem pengelolaan dan pengolahan sampah

☐ Sistem pengelolaan dan pengolahan sampah ; 3R / terpadu

☐ Jarak TPS dengan lokasi ; ................................................................

☐ Kapasitas TPS ; ................................................................................

☐ Tidak ada system pengelolaan dan pengolahan sampah

☐ Cara penanganan sampah ; ............................................................

☐ Jarak TPS ilegal dengan lokasi ; ..............................................................



9. Prasarana

Komunikasi sekitar

lokasi Tanah/Lahan/

Kavling

☐ Dilalui oleh jaringan telepon

☐ Belum terpasang/pelanggan

Telkom

☐ Jumlah saluran ;......................

*Apabila lokasi/tanah/kavling telah

terpasang/pelanggan Telkom

☐ Telah mendapatkan layanan

selular/signal

☐ Jarak BTS terdekat ;....................

☐ Belum dilalui oleh jaringan

Telepon

☐ Belum mendapatkan layanan

selular/signal

10. Sarana Pendidikan

sekitar lokasi

Tanah/Lahan/Kavling

☐ TK

☐ Jumlah ; ............................. unit (radius 300 m)

☐ Jarak terdekat ;......................km

☐ SD/SD sederajat



☐ SMP / SMP sederajat

☐ Jumlah ; ............................. unit (radius 1,5 km)


☐ SMA / SMA sederajat



☐ Perguruan Tinggi

☐ Jumlah ; ............................. unit


☐ Tidak Terdapat Sarana Pendidikan

11. Sarana Kesehatan


Lahan/Kavling

☐ Praktek Dokter



☐ Balai Pengobatan/Pustu/BKIA+RS Bersalin/Apotek



☐ Puskesmas

☐ Jumlah ; ............................. unit


☐ Rumah Sakit

☐ Jumlah ; ............................. unit


☐ Tidak Terdapat Sarana Kesehatan



12. Sarana Peribadatan

sekitar lokasi

Tanah/Lahan/Kavling

☐ Masjid/Musholla



☐ Gereja

☐ Jumlah ; ............................. unit (radius 300 km)


☐ Tidak Terdapat Sarana Peribadatan

D. KONDISI LINGKUNGAN DI SEKITAR TANAH/LAHAN/KAVLING

1. Dominasi Kegiatan


Lahan/Kavling

☐ Hunian/Rumah

☐ Perdagangan

☐ Industri

☐ Perkantoran

☐ Pendidikan

☐ Pertanian Lahan Basah

☐ Pertanian Lahan Kering

☐ Perkebunan

☐ Hutan

2. Tata letak bangunan dan kavling sekitar lokasi Tanah/Lahan/ Kavling

☐ Kavling

☐ Teratur

☐ Tidak Teratur

☐ Bangunan

☐ Teratur

☐ Tidak Teratur

3. Kepadatan dan

ketinggian

bangunan sekitar

lokasi

tanah/lahan/kavling

☐ Kepadatan (dominan)

☐ Tidak Padat

☐ Padat

☐ Sangat Padat

☐ Ketinggian (dominan)

☐ 1 lantai (lantai dasar + 1 lantai atas)

☐ 2 lantai (lanati dasar + 2 lantai atas)

☐ 3 lantai (lantai dasar + 3 lantai atas)

☐ > 3 lantai ; .......................lantai

5. Kepadatan

Penduduk di sekitar

lokasi

tanah/lahan/kavling

☐ Rendah < 150 jiwa/ha

☐ Sedang 151 - 200 jiwa/ha

☐ Tinggi 201 – 400 jiwa/ha

☐ Sangat Padat > 400 jiwa/ha

6. Sumber dan tingkat

pencemaran air,

udara, gangguan

Sumber Pencemaran

☐ Pabrik dan/atau industri, (rumah potong hewan, penyamakan kulit dan pabrik yang menghasilkan produk dari binatang; industri karet,



suara atau gangguan

lain pada atau

sekitar lokasi

kimia dan pupuk, pewarnaan atau pencucian tekstil; pabrik kertas, sabun dan cat; dan pabrik gas ) dan/atau kegiatan pertambangan

☐ Tempat pembuangan sampah, terutama apabila proses pemusnahan melibatkan pembakaran

☐ Sungai yang dikotori air selokan, atau instalasi pengolahan tinja yang tidak berjalan dengan sempurna

☐ Peternakan, terutama babi dan kambing, yang dipelihara secara berdesak-desakan dan dalam keadaan kotor.

☐ Asap lalu lintas kendaraan bermotor dan kereta api dengan bahan bakar batubara

IV. PENANGGUNG JAWAB PELAPORAN DATA

Nama :

Jabatan :

Instansi :

No. Telepon :

Tanda Tangan :

Mohon untuk melampirkan fotokopi dokumen terkait seperti dalam tabel berikut:

Lampiran Ada Tidak ada Keterangan

Copy sertipikat ☐ ☐

Data RTRW terkait ☐ ☐

Site plan ☐ ☐

Foto-foto lokasi ☐ ☐

Foto Udara via drone

V. CATATAN /REKOMENDASI

kementerian pekerjaan umum dan...

Documents