PEGAWAI TIDAK TETAP

Persyaratan dan Kelengkapan Berkas Lamaran CPNS Departemen Pekerjaan Umum

Tahun 2007

DAFTAR ISI

PENGUMUMAN

LAMPIRAN II

LAMPIRAN III

LAMPIRAN IV

LAMPIRAN V

LAMPIRAN VII

LAMPIRAN VIII

LAMPIRAN IX

LAMPIRAN X

Diharapkan untuk mencetak dokumen ini secara lengkap dan membaca keseluruhan petunjuk sebelum mulai mempersiapkan berkas lamaran

(21 halaman)

1

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA

P E N G U M U M A N Nomor : UM.01.01-Mn/644

PENGUMUMAN LULUS SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM FORMASI TAHUN 2007

1. Berdasarkan hasil seleksi ujian tertulis Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil

Departemen Pekerjaan Umum Formasi Tahun 2007, berikut ini kami informasikan daftar nama dan nomor peserta ujian yang dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2007, dan kepada yang dinyatakan lulus seleksi akan diusulkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Departemen Pekerjaan Umum, sebagaimana terlampir dalam Lampiran I;

2. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus sebagaimana tercantum dalam Lampiran I diminta

segera melakukan registrasi ulang antara tanggal 7, 8, 10 dan 11 Desember 2007 jam 09.00 – 15.00 WIB bertempat di Ruang Rapat Biro Kepegawaian dan Ortala Gedung I Lt. III, Jl. Pattimura No. 20 Jakarta Selatan. Registrasi ulang harus dilakukan sendiri oleh yang bersangkutan (tidak dapat diwakilkan) dengan membawa kelengkapan dan persyaratan yang tercantum dalam lampiran II;

3. Bagi Para Pelamar yang dinyatakan Lulus Seleksi namun tidak melakukan registrasi

ulang pada tanggal yang ditentukan di atas dinyatakan mengundurkan diri; 4. Bagi para Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi yang tidak dapat memperlihatkan

atau menyediakan dokumen yang diminta, atau terdapat kejanggalan pada dokumen atau dokumen tersebut diragukan keaslian dan keabsahannya, maka panitia akan melakukan konfirmasi atas dokumen tersebut dan apabila diketahui bahwa dokumen tersebut tidak benar atau palsu atau telah terjadi manipulasi data, maka panitia berhak untuk membatalkan kelulusan peserta;

5. Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Jakarta, 3 Desember 2007

a.n. Menteri Pekerjaan Umum Sekretaris Jenderal,

ttd Roestam Sjarief

NIP. 110015116

1

LAMPIRAN II

KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN UNTUK USULAN PENGANGKATAN CPNS DI LINGKUNGAN DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

Kepada para pelamar yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan untuk registrasi ulang (tidak dapat diwakilkan) pada : Hari : Jumat, Sabtu, Senin dan Selasa Tanggal : 7, 8, 10, dan 11 Desember 2007 Waktu : 09.00 – 15.00 WIB Tempat : Ruang Rapat Biro Kepegawaian dan Ortala, Gedung I Lantai 3 Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Dokumen : 1. Dokumen asli (untuk diperlihatkan). Yang dibawa 2. Berkas lamaran (map pertama dan map kedua). Kepada para pelamar yang lulus seleksi diwajibkan untuk menyiapkan berkas lamaran sebagai berikut: 1. BAGI PELAMAR UMUM MAP PERTAMA berisi : dst.............. 2. BAGI PEGAWAI TIDAK TETAP MAP PERTAMA berisi :

a. 8 (delapan) lembar pas foto terbaru ukuran 3x4 cm (berwarna) dengan nama pelamar dituliskan di bagian belakang foto;

b. Fotocopy Ijazah S2 atau S1 berikut transkrip nilai yang telah dilegalisir, khusus bagi pelamar dari Jenjang Pendidikan S2 diharuskan menyertakan fotocopy Ijazah S1 dan transkrip nilai yang telah dilegalisir. Yang berwenang melegalisir dokumen tersebut adalah sesuai dengan keputusan BKN No. 11 Tahun 2002 (lihat Lampiran III);

c. Daftar Riwayat Hidup (DRH) diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran IV – DRH);

d. Surat Pernyataan sesuai form BKN, diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran V);

e. Surat Pernyataan Atasan Langsung (Asli) minimal oleh pejabat eselon III di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum, yang menyatakan sampai saat ini PTT yang bersangkutan masih bekerja dengan menunjukkan disiplin, dedikasi dan loyalitas, yang diketahui/disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum (Format terlampir – lihat Lampiran VIII);

f. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (Asli) minimal oleh pejabat eselon III di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum, diketahui/disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum (Format terlampir – lihat Lampiran IX);

g. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap mulai dari pengangkatan pertama sampai dengan tahun 2007, dilegalisir oleh Atasan Langsung (minimal eselon III) dan untuk fotocopy SK pertama dan SK terakhir disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum;

h. Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning (Asli) yang dikeluarkan oleh Depnaker; i. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (Asli) yang dikeluarkan oleh Dokter

Umum, dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas setempat ; j. Surat Keterangan Bebas Narkoba (Asli) yang dikeluarkan oleh Kepolisian atau Instansi

yang berwenang; k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Asli) dari Kepolisian; l. Surat Lamaran (Asli) (format terlampir - lihat lampiran X); m. Rekapitulasi Daftar Hadir dan Daftar Gaji mulai Januari 2006 s.d November 2007 (Asli).

Rekapitulasi ini disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum.

2

MAP KEDUA berisi : a. Tanda Peserta Seleksi Ujian Tertulis (Asli); b. Surat Pernyataan bahwa dokumen yang disampaikan adalah benar, (format terlampir

– lihat Lampiran VII); c. Fotocopy Ijazah S2 atau S1 berikut transkrip nilai yang telah dilegalisir, khusus bagi

pelamar dari Jenjang Pendidikan S2 diharuskan menyertakan fotocopy Ijazah S1 dan transkrip nilai yang telah dilegalisir. Yang berwenang melegalisir dokumen tersebut adalah sesuai dengan keputusan BKN No. 11 Tahun 2002 (lihat Lampiran III);

d. Daftar Riwayat Hidup (DRH) diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran IV – DRH);

e. Surat Pernyataan sesuai form BKN, diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran V);

f. Surat Pernyataan Atasan langsung (Asli) minimal oleh pejabat eselon III di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum, yang menyatakan sampai saat ini PTT yang bersangkutan masih bekerja dengan menunjukkan disiplin, dedikasi dan loyalitas, yang diketahui/disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum (Format terlampir – lihat Lampiran VIII);

g. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (Asli) minimal oleh pejabat eselon III di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum, diketahui/disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum (Format terlampir – lihat Lampiran IX);

h. Fotocopy Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang;

i. Fotocopy Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani; j. Fotocopy Surat Keterangan Bebas Narkoba yang telah dilegalisir oleh pihak yang

berwenang; k. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang telah dilegalisir oleh pihak yang

berwenang; l. Surat Lamaran (Asli) (format terlampir - lihat Lampiran X); m. Rekapitulasi Daftar Hadir dan Daftar Gaji mulai Januari 2006 s.d November 2007 (Asli).

Rekapitulasi ini disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum. Catatan : • Masing-masing dimasukkan dalam map jepit atau snelhecter berwarna merah untuk S1

dan coklat untuk S2. • Pada setiap map ditulis pada sudut kanan atas :

MAP PERTAMA atau MAP KEDUA, NAMA LENGKAP, PENDIDIKAN, NO. TEST • Berkas disusun berurutan mulai dari butir a paling atas. • Masing-masing DRH ditempel pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm. • Fotocopy untuk Ijazah, transkrip nilai, Kartu kuning, Surat Keterangan Bebas Narkoba,

dan SKCK harus dilegalisir oleh pihak yang berwenang. • Kartu kuning, Surat Keterangan Bebas Narkoba, dan SKCK minimal masih berlaku s.d.

akhir Desember 2007. • Pasfoto menggunakan pakaian yang sopan (tidak diperkenankan menggunakan kaos

atau T-shirt), disarankan menggunakan PSL (pakaian sipil lengkap) bagi pria, dan pakaian nasional bagi wanita.

• Dokumen asli yaitu Ijazah dan Transkrip Nilai, HARUS DIBAWA DAN DIPERLIHATKAN kepada Panitia pada saat registrasi ulang.

1

LAMPIRAN III

ANAK LAMPIRAN 1-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 TAHUN 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB

NO

JENJANG PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN

& MENANDATANGANI IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR

FOTO COPY

1 2 3 4 1 SD

SLTP SMU SMK

DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YBS

KEPALA SEKOLAH YBS. KEPALA/KABAG/KABID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA

2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3. SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

KETUA/PEMBANTU/KETUA BIDANG AKADEMIK

4. AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5. PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS

6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/KAT

HOLIK

KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA

YBS.

KABID BIMAS AGAMA YBS PADAKANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KABKOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YBS.

7. SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN

PIMPINANSEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YBS.

KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YBS., KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

• Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat

dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.

• Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 Tanggal 23 November 2001 harus yang sudah berlandaskan oleh Kopertis.

• Ijazah PT. Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

2

LAMPIRAN III

ANAK LAMPIRAN 1-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 TAHUN 2002 Tanggal : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/ RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

NO.

PENDIDIKAN

YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI

YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR

FOTOCOPY

1 2 3 4 1. SD

SLTP SMU SMK

DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA BAGIAN/ KABID/KASUBDIN/ YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KABUPATEN/KOTA

2. UNIVERSITAS/ INSTITUT PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT YBS.

DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3. SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YBS. KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

4. AKADEMI DAN POLITEKNIK PIMPINAN AKADEMIK DAN POLITEKNIK YBS

DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5. PTS AGAMA ISLAM REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YBS

PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS

6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK

REKTOR/DE$KAN/KETUA/DIREKTUR/BIMAS/URUSANAGAMA YBS.

KABID BIMAS AGAMA YBS PADA KANWIL AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YBS.

7. SEKOLAH/AKADEMI/ PT KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI PT KEDINASAN YBS

KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YBS/KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

LAMPIRAN IV

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital, menggunakan tinta

hitam pada tempat yang tersedia. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

Kesalahan tidak boleh di tip-ex atau dihapus. 3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “.

4. Tempel pasfoto ukuran 3x4 cm pada tempat yang tersedia. 5. Tgl pada DRH ditulis pada tgl penyampaian dokumen.

1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pasfoto 3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 N.I.P

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 A g a m a

7 Status perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

8 Alamat Rumah

e. Provinsi

a. Tinggi (Cm)

b. Berat badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

9 Keterangan Badan

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

2

II. PENDIDIKAN

Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TAN DA

LULUS/ IJAZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEP. SEKOLAH/

DIREKTUR/ DEKAN/

PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III / AKA DEMI

7 D.IV

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/ TGL/BLN/ THN/ S/D TGL/BLN/

THN

IJAZAH/ TD.

ULUS/ SURAT KE TE RANG

AN TAHUN

TEMPAT KETERANG AN

1 2 3 4 5 6

3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

SURAT KEPUTUSAN

NO PANGKAT

GOL. RUANG PENG

GAJIAN

BERLA KU

TMT

GAJI POKOK PEJA

BAT NOMOR TGL

PERATUR AN YANG DIJADI

KAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN NO JABATAN

PEKERJAAN

MULAI DAN

SAMPAI

GOL. RUANG PENGGA

JIAN

GAJI POKOK

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

4

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LANCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

NO N A M A TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETE-

RANGAN

1 2 3 4 5 6 7

5

2. Anak

NO N A M A JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH / PEKERJAAN

KETE- RANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO N A M A JENIS KELAMIN

TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANG

AN 1 2 3 4 5 6

6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM THN S/D

THN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM THN S/D

THN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM THN S/D

THN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

7

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN NO NAMA KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2

Keterangan Berbadan Sehat

3

Keterangan lain yang dianggap perlu : Surat Keterangan Bebas Narkoba Kartu Tanda Pencari Kerja

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………………., ………………………………

Yang membuat,

………………………………………… PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta

hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang

benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “.

LAMPIRAN V

SURAT PERNYATAAN

Dapat diketik keseluruhan, atau ditulis tangan dengan menggunakan huruf balok/kapital dan tinta hitam pada tempat yang tersedia

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara

lain yang ditentukan oleh pemerintah. 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. .............., .......................... 2007

Yang membuat pernyataan

.....................................

LAMPIRAN VII

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Dapat diketik keseluruhan, atau ditulis tangan dengan menggunakan tinta hitam pada tempat yang tersedia.

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat, tanggal lahir : Agama : Pendidikan : Alamat tempat tinggal : Nomor telepon : (Rumah), (Hp) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dokumen, data dan informasi yang dilampirkan baik dokumen asli maupun fotocopynya adalah asli dan sah. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen yang disampaikan tersebut ternyata tidak sah, atau terdapat manipulasi data, maka saya bersedia mengundurkan diri atau dinyatakan gugur, atau apabila saya telah menjadi CPNS atau PNS, saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan dengan tidak hormat. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia mempertanggung jawabkan di depan pengadilan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah. Jakarta, 2007

Yang membuat pernyataan

(................................)

Meterai 6.000

Format Surat Pernyataan Atasan Langsung LAMPIRAN VIII Asli rangkap 2 (dua)

KOP SURAT

================================================

SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Ka.Satker/Ka.Balai/Eselon III ..................... Unit Organisasi/Satminkal : (satminkal/unit kerja eselon I) Instansi : Departemen Pekerjaan Umum dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan/jurusan : Unit Kerja : Alamat rumah : dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin, loyalitas dan integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan kebenarannya oleh,

..........pejabat Es. II Dep. PU........

tanda tangan dan stempel

...................................... NIP: .......................

.............., ...... .................. 2007 Yang membuat pernyataan

............................................,

tanda tangan dan stempel

..................................... NIP: .......................

Tidak perlu ditulis Catatan : Yang membuat pernyataan adalah Ka. Satker/Ka.SNVT/Kepala Balai yang bersangkutan. Yang mengesahkan adalah Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum dari yang membuat pernyataan.

LAMPIRAN IX KOP SURAT

================================================

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Ka Satker/ Ka Balai / Eselon III ..................... Unit Organisasi/Satminkal : (satminkal/unit kerja eselon I) Instansi : Departemen Pekerjaan Umum dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan/jurusan : Unit Kerja : Alamat : 1. Adalah benar dan sah secara hukum yang bersangkutan aktif sebagai Pegawai

Tidak Tetap di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum sejak tanggal ....................................................... sampai dengan saat ini secara terus menerus;

2. Yang bersangkutan saat ini benar bekerja sebagai Pegawai Tidak Tetap pada .......... nama sks/balai/unit/bagian, unit kerja es. 2 dan satminkalnya...........

dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin, loyalitas dan integritas yang tinggi. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Disahkan kebenarannya oleh, .....................................................,

tanda tangan dan stempel

............................................ NIP:......................

.............., ...... .................. 2007 Yang membuat pernyataan

............................................,

tanda tangan dan stempel

..................................... NIP: .......................

Tidak perlu ditulis Catatan : Yang membuat pernyataan adalah Ka. Satker/Ka.SNVT/Kepala Balai/Pjb Struktural Es. III yang bersangkutan. (bukan pejabat Dinas/Subdinas PU Propinsi/Kabupaten/Kota). Yang mengesahkan adalah Pejabat Eselon II Dep. Pekerjaan Umum dari yang membuat pernyataan.

Format Surat Lamaran PTT LAMPIRAN X Lampiran : 1 (satu) berkas .......................,...... .................. 2007 (sesuai tgl. lamaran yang lalu) Kepada Yth. Bapak Menteri Pekerjaan Umum c.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan. Perihal : Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................................................................. Tempat, tanggal lahir : .................................................................................. Pendidikan / Jurusan : ..................................... / .......................................... Alamat : .................................................................................. Nomor telepon : .................................................................................. dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan agar saya dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dalam rangkap 2 (dua) : 1. Fotocopy ijazah sarjana S1 dan S2*) yang telah dilegalisir. 2. Fotocopy transkrip nilai sarjana S1 dan S2*) yang telah dilegalisir. 3. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan PTT dari SK pertama sampai dengan terakhir yang

telah dilegalisir. 4. Daftar Riwayat Hidup. 5. Surat Pernyataan. 6. Surat Pernyataan Atasan Langsung. 7. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. 8. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter. 9. Surat Keterangan Bebas Narkoba. 10. Kartu Tanda Pencari Kerja/Kartu Kuning dari Depnaker. 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian. 12. Rekapitulasi Daftar Hadir dan Daftar Gaji. 13. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(................................) Nama pelamar

Tidak ditulis Catatan : *) ditulis bila ada. Keseluruhan ditulis tangan dengan tinta hitam rangkap 2 (dua)