Ethan Frome

PedsQL 2

No Identitas

Tanggal lahir

Versi 3

PedsQL

(Kualitas Hidup Anak)

Versi 4.0

Laporan Orang tua anak balita (2-4 tahun)PETUNJUK

Di halaman berikut ini terdapat daftar hal-hal yang mungkin merupakan masalah bagi anak Anda. Tunjukkan kepada kami, seberapa sering hal-hal berikut ini merupakan masalah bagi anak Anda dalam kurun waktu SATU bulan terakhir ini dengan melingkari:

0 jika hal ini tidak pernah menjadi masalah

1 jika hal ini hampir tidak pernah menjadi masalah

2 jika hal ini kadangkala menjadi masalah

3 jika hal ini sering menjadi masalah

4 jika hal ini hampir selalu menjadi masalah

Tidak ada jawaban yang benar atau salah.

Bilamana Anda tidak memahami pertanyaan, silahkan bertanya.

Dalam SATU bulan terakhir, seberapa sering hal ini menjadi masalah bagi anak Anda fungsi fisik (masalah dengan)Tdk pernahHampir tdk pernahKadang-kalaSeringHampir Selalu

1. Kesulitan berjalan 01234

2. Kesulitan berlari01234

3. Kesulitan ikut olah raga 01234

4. Kesulitan mengangkat benda yang berat01234

5. Kesulitan mandi 01234

6. Kesulitan membantu merapikan mainannya

01234

7. Mengalami nyeri atau kesakitan 01234

8. Tingkat energi yang rendah 01234

fungsi emosi (masalah dengan)Tdk pernahHampir tdk pernahKadang-kalaSeringHampir Selalu

1. Merasa takut atau sangat ketakutan01234

2. Merasa sedih atau murung01234

3. Merasa marah01234

4. Masalah tidur 01234

5. Khawatir 01234

fungsi sosial (masalah dengan)Tdk pernahHampir tdk pernahKadang-kalaSeringHampir Selalu

1. Kesulitan bermain dengan anak seusia 01234

2. Anak lainnya tidak mau menjadi temannya. 01234

3. Diolok-olok / diejek oleh anak-anak yang lain01234

4. Tidak dapat melakukan hal-hal yang dapat dilakukan oleh anak-anak lain seusianya01234

5. Kesulitan mengimbangi permainan teman sebayanya

01234

Diisi hanya bila putra bapak/ibu sudah bersekolah atau ikut penitipan anak

fungsi sekolah (masalah dengan)Tdk pernahHampir tdk pernahKadang-kalaSeringHampir Selalu

1. Kesulitan melakukan aktifitas sekolah yang sama dengan aktifitas yang dilakukan oleh anak seusianya01234

2. Tidak masuk sekolah/ tempat penitipan karena tidak enak badan01234

3. Tidak masuk sekolah/tempat penitipan karena harus ke dokter atau rumah-sakit01234

PedsQL 4.0 - Parent (2-4) tidak boleh diperbanyak tanpa ijinCopyright 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved

Juli 2006

PedsQL 4.0 - Parent (2-4) tidak boleh diperbanyak tanpa ijin Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved

Juli 2006