LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

NOMOR : SK. 78/IV/Set-3/2008TANGGAL : 9 Juli 2008TENTANG : PEDOMAN PENYUSUNAN PROPOSAL DALAM RANGKA

PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN LEMBAGA KONSERVASI

COVER

FORMAT ISIAN PROPOSAL

PROPOSALPENGAJUAN IZIN LEMBAGA KONSERVASI

DIAJUKAN OLEH:(NAMA LEMBAGA)

KOTA, BULAN DAN TAHUN

LOGO LEMBAGA

A.

Ringkasan Eksekutif

Uraian singkat (maksimal 1 halaman) yang merupakan ringkasan umum dari proposal.

B.

Pendahuluan

1.

Latar Belakang

Isi latar belakang merupakan pengembangan dari pertanyaan sebagai berikut:1) Apa yang menjadi minat dan ketertarikan anda untuk berinvestasi dalam

lembaga konservasi.2) Apa yang mendorong atau memotivasi anda untuk berinvestasi dalam lembaga

konservasi.

2.

Tujuan

Isi tujuan merupakan pengembangan dari pertanyaan sebagai berikut:1) Apa tujuan anda mengajukan permohonan izin lembaga konservasi.2) Jastifikasi keterkaitan inisiatif LK dengan konteks konservasi; persoalan-

persoalan apa yang akan dihadapi, kontribusi apa yang dapat diberikan terhadap konservasi.

C.

Profil Organisasi

1.

Nama lembaga : Sebutkan nama lengkap lembaga sesuai dengan yang tercantum dalam akte pendirian dan nama populer bila ada.

2.

Status/bentuk badan Usaha lembaga

: Sebutkan bentuk badan usaha lembaga sesuai dengan akte pendirian. (PT/CV/Koperasi/Yayasan/BUMN/BUMD)

3.

Alamat lembaga

Alamat lengkap :Alamat pos (PO BOX) :No. telepon :No. fax :Alamat email (bila ada) :Alamat web site (bila ada) :

4.

Penanggung Jawab Organisasi

PT : Dewan Komisaris :

Direksi :CV : Komanditer :

Direksi :KOPERASI : Pembina :

Pengawas :Pengurus :Manajer :

YAYASAN : Pembina :Pengawas :Pengurus :Manajer :

5.

Pengalaman di Bidang Pengelolaan Lembaga Konservasi

a. Pengalaman LembagaUraikan secara singkat pengalaman lembaga dalam pengelolaan lembaga konservasi. Kosongkan bila belum memiliki pengalaman.

b. Pengalaman Karyawan yg RelevanUraikan secara singkat pengalaman karyawan dalam pengelolaan lembaga konservasi. Kosongkan bila belum memiliki pengalaman.

D.

Keadaan Umum Lokasi

1.

Aspek Fisik

a. Letak dan luas kawasan (dilampirkan peta lokasi)1). Letak Propinsi :

Kabupaten/Kota :Kecamatan :Desa/Kelurahan :

2). Luas Lokasi

.................Ha

b. Ketinggian tempat dan fisiografi lahan1). Ketinggian Tempat

....s/d....m dpl

2). Fisiografi Lahan Topografi lahan :Kelerengan :Lansekap :Penutupan dan penggunaan lahan

:

c. Sejarah Lokasi 1). Bentuk penggunaan lahan saat ini dan sebelumnya (mis. tegalan, sawah, ladang dll)

2). Catatan penyakit yang berkaitan dengan tumbuhan dan hewan yang pernah berjangkit di lokasi dimaksud atau di sekitarnya (tidak harus diisi bagi pemohon izin herbarium atau museum zoologi)

d. Aspek Legal Lokasi1). Peruntukan lahan berdasarkan Tata Ruang (berdasarkan RTRW Provinsi/Kab/Kota)

:

2). Status kepemilikan lahan (beri tanda X)

Milik Sendiri : ....Ha

Tanah Negara ....HaSewa : ....HaPinjam Pakai : ....Ha

e. Aksesibilitas1) Jarak lokasi dimaksud dari/ke kota

terdekat: .....Km

2) Alat transportasi yang umum/dapat digunakan untuk mencapai lokasi dimaksud

:

3) Waktu tempuh rata-rata dari kota terdekat menuju lokasi dimaksud

: ....Jam

2.

Aspek Sosial dan Kependudukan

1) Jumlah penduduk di Kabupaten/Kota di mana lokasi dimaksud terletak

: … jiwa,….KK

2) Jumlah penduduk di Desa/Kelurahan yang berbatasan langsung dengan lokasi dimaksud

: … jiwa,…KK

3) Tingkat pendidikan penduduk di Kabupaten/Kota di mana lokasi dimaksud terletak.

: SD … orang

: SMP … orang: SMA … orang: D3/S1 … orang: > S2 … orang

4) Jumlah angkatan kerja (usia 14 – 40 tahun) di Kabupaten/Kota di mana lokasi dimaksud terletak

:

5) Mata pencaharian utama penduduk di sekitar lokasi dimaksud

: Uraikan secara ringkas jenis-jenis mata pencaharian utama penduduk di

Desa/Kelurahan yang berbatasan langsung dengan lokasi dimaksud

3.

Aspek Ekonomi

1) Pendapatan perkapita : Rp…….2) Pertumbuhan ekonomi

Kabupaten/Kota di mana lokasi dimaksud terletak

: …..%/tahun

3) Pusat-pusat perekonomian lokal

: (pasar

4) Jenis-jenis obyek wisata yang ada di Kabupaten/Kota

: Sebutkan jenis-jenis obyek wisata (candi, air terjun, dst)

5) Lembaga konservasi serupa di Kabupaten/Kota tempat calon lokasi LK

: Kebun Binatang/Taman Satwa

: ….Unit

: Taman Safari : ….Unit: Taman Satwa Khusus : ….Unit: Museum Zoologi : ….Unit: Herbarium : ….Unit: Kebun Botani : ….Unit: Taman Tumbuhan

Khusus: ….Unit

: Pusat Pelatihan Satwa : ….UnitTambah sesuai revisi!!!

E. Konsep Pengusahaan Lembaga Konservasi1.

Bentuk lembaga konservasi yang diajukan (beri tanda X di depan bentuk LK dimaksud)

Taman safari

Kebun BinatangTaman SatwaTaman Satwa KhususMuseum ZoologiHerbariumKebun BotaniTaman Tumbuhan KhususPusat Pelatihan Satwa

2.

Minat terhadap Prospek Lembaga Konservasi

Uraikan secara ringkas apa yang menyebabkan anda berkesimpulan bahwa pengusahaan LK di atas akan prospektif.

3.

Arah pengusahaan Lembaga Konservasi

Uraikan secara ringkas bayangan pengusahaan LK seperti apa yang akan diwujudkan/dikembangkan.

4.

Keunikan dan Kelebihan Lembaga Konservasi

Uraikan secara ringkas apa keunikan dan/atau kelebihan LK yang akan anda kembangkan dibandingkan dengan atraksi wisata dan/atau pengusahaan LK serupa di Kabupaten/Kota anda.

F. Rencana Perolehan dan Pengelolaan Satwa1.

Tema Koleksi (perlu penguraian lebih lanjut)

2.

Target Koleksi (form lampiran)

a. Jumlah jenis .......jenisb. Jumlah individu per

jenisNo. Nama Jenis Jumlah

3.

Rencana Perolehan Koleksi

Uraikan secara ringkas dari mana anda akan memperoleh satwa koleksi: alam, LK lain, Pusat Penyelamatan Satwa, Kebun Binatang dalam atau luar negeri

G.

Sarana Prasarana Pengelolaan Satwa

1.

Utama Sebutkan sarana prasarana utama yang akan dibangun untuk pengelolaan satwa.

2.

Penunjang Sebutkan sarana prasarana penunjang yang akan dibangun untuk pengelolaan satwa.

H.

Sarana Prasarana Pengelolaan Pengunjung

1.

Rekreasi (Jenis dan jumlah)

2.

Edukasi

3.

Pendukung

4.

Pengelolaan limbah

5 Keamanan dan keselamatan

I. Sumber Daya Manusia1.

Pengelolaan Satwa/tumbuhan/spesimen

Kualifikasi Jumlah Dokter hewan ......orang

2.

Pelayanan Pengunjung

Kualifikasi Jumlah3.

Staf Administrasi

Kualifikasi Jumlah

J. Rencana dan Analisis Usaha1.

Pangsa Pasar

Uraikan secara ringkas siapa pangsa pasar dari LK yang akan anda kembangkan: wilayah sasaran dan kelas sosial

2.

Sumber pendapatan

Uraikan secara ringkas sumber-sumber pendapatan dan prediksi pendapatan per tahun dari masing-masing sumber tersebut.

3.

Permodalan

a. Sumber modal : (Milik sendiri/pinjaman Bank dst)b. Modal awal : Rp.c. Modal kerja : Rp.d. Jaminan finansial : RP.

4.

Cash-flow (15 tahun pertama).........usulan dalam lampiran

VariabelTahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10..15

Sumber Pendapatan: sumber 1, 2,...dst.

Biaya TetapBiaya Variabel

5 Proyeksi laba-rugi (15 tahun pertama) ).........usulan dalam lampiran

.Penyajian Angka / grafik

6.

Analisis keuangan (untuk pemohon izin Taman Safari atau Kebun Binatang)

a. IRR (Internal Rate of Return) :b. NVP (Net Present Value) :c. PI (Profitability Index) :d. ARR (Accounting Rate of Return) :e. PP (Payback Period) :

LAMPIRAN II :

L. Lampiran

Lampiran-lampiran yang perlu disertakan dalam proposal izin lembaga konservasi meliputi:

1. Persyaratan administrasi sebagaimana Permenhut 53 tahun 2006 pasal 17 ayat 2.

2. Rincian satwa yang akan dikoleksi dan perolehannya3. Peta lokasi4. Site plan 5. Organisasi spesifik lembaga konservasi kedepan6. Referensi Bank bagi pemohon7. Dokumentasi lokasi dan infrastruktur (jika sudah tersedia)

LAMPIRAN II :

K Format Penulisan

1. Struktur proposal untuk pengajuan izin lembaga konservasi terdiri dari cover/sampul, isi proposal (dalam format isian tabel) dan Lampiran.

2. Penyajian proposal sebagaimana format isian tabel terlampir dengan menggunakan huruf tahoma, font 11, font 14 untuk cover, spasi 1 pada kertas HVS berukuran A4 (21 cm x 29,7 cm).

3. Penjilidan proposal menggunakan hard cover dengan warna dasar hijau kehutanan.

Ditetapkan di : J a k a r t apada tanggal : 9 Juli 2008

DIREKTUR JENDERAL,

ttd

Ir. DARORI, MMNIP. 080049355

DEPARTEMEN KEHUTANANDIREKTORAT JENDERAL

PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAMAlamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok I Lantai 8 Jalan Gatot Subroto - Jakarta 10270

Telepon (021) 5730315, 5730316, Faximile : (021) 5734818, 5733437Jalan Ir. H. Juanda Nomor 15. Bogor, Telepon (0251) 311615

Juli 2008NOTA DINASNOTA DINAS

No. ND

Kepada Yth : Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam Dari : Sekretaris Direktorat Jenderal PHKALampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Pengesahan Peraturan Direktur Jenderal PHKA tentang

Pedoman Penyusunan Proposal Dalam Rangka Pengajuan Permohonan Izin Lembaga Konservasi.

Sehubungan dengan Nota Dinas Direktur Konservasi Keanekaragaman Hayati Nomor ND. 217/IV/KKH-3/2008 tanggal 30 Mei 2008 perihal tersebut pada pokok nota dinas di atas, dengan hormat kami laporkan hal-hal sebagai berikut :1. Berdasarkan Pasal 19 Peraturan Menteri Kehutanan

Nomor 53/Menhut-II/2006 tentang Lembaga Konservasi ditetapkan bahwa pedoman penyusunan proposal dalam rangka pengajuan permohonan izin lembaga konservasi diatur dengan Peraturan Direktur Jenderal.

2. Sebagai tindaklanjut ketentuan sebagaimana dimaksud butir 1 (satu), maka telah disusun konsep Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam tentang Pedoman Penyusunan Proposal Dalam Rangka Permohonan Izin

Lembaga Konservasi, melalui serangkaian pembahasan yang telah dilakukan oleh Direktorat Konservasi Keanekaragaman Hayati, sehingga dari aspek substansial dan aspek hukum telah memenuhi kaidah penyusunan perundang-undangan.

3. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, terlampir kami sampaikan konsep Peraturan Direktur Jenderal sebagaimana dimaksud pada butir 2 (dua) untuk mohon persetujuan dan tanda tangan Bapak.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Sekretaris Direktorat Jenderal,

Haryadi Himawan NIP. 080056413

Tembusan :Direktur Konservasi Keanekaragaman Hayati.