pedoman iss 2015.doc

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit sebagai institusi penyedia pelayanan kesehatan selain merupakan

pusat rujukan medik, juga berpotensi terhadap resiko penularan infeksi yang sering disebut

dengan Healthcare Associated Infections (HAIs) . HAIs adalah infeksi yang terjadi pada

pasien selama perawatan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lain yang tidak

ditemukan dan tidak dalam masa inkubasi saat pasien masuk rumah sakit. HAIs dapat

disebabkan oleh flora endogen atau karena mikroorganisme dilingkungan institusi penyedia

pelayanan kesehatan.

Keberhasilan dalam pelayanan kesehatan salah satu indikatornya adalah angka

HAIs rendah oleh sebab itu maka diperlukan upaya pencegahan dan pengendalian resiko

penularan secara terpadu mulai dari tingkat pelaksana,manager unit kerja dan pimpinan

rumah sakit agar pasien, keluarga pasien, masyarakat yang berkunjung maupun petugas

rumah sakit tidak terkena infeksi . Secara terstruktur dalam upaya pencegahan dan

pengendalian infeksi di Rumah Sakit adalah dengan memberdayakan secara optimal

pelayanan sterilisasi yang diselenggarakan oleh CSSD (Central Sterile Supply Departement)

melalui proses sterilisasi yang tersentralisasi dalam satu atap managemen agar kualitas

barang steril yang dihasilkan dapat terstandarisasi dengan mutu terjamin sehingga terjadi

efisiensi cost dalam pelayanan sterilisasi di Rumah Sakit

Central Sterile Supply Departement (CSSD) merupakan unit kerja yang berfungsi dalam

memutus mata rantai infeksi dan berperan dalam upaya menekan kejadian infeksi di

Rumah sakit . Untuk melaksanakan tugas dan fungsi sterilisasi, CSSD sangat tergantung

pada unit penunjang lain seperti unsur pelayanan medik, unsur penunjang medik maupun

unit kerja/instalasi lainnya di rumah sakit seperti instalasi farmasi , instalasi pemeliharaan

sarana , unit Laundri dan Unit sanitasi .Apabila terjadi hambatan pada salah satu unit diatas

maka pada akhirnya akan mengganggu proses sterilisasi dan berdampak terhadap barang

steril yang dihasilkan .

Central Sterile Supply Departement ( CSSD) mempunyai fungsi yang sangat penting dalam

mendukung keselamatan pasien oleh sebab itu barang barang steril yang dihasilkan harus

dijamin kesterilannya secara kontinue dan konsisten dalam memenuhi keperluan perawatan

pasien baik untuk keperluan darurat maupun keperluan rutin ruangan 1

Dalam memenuhi standar akteriditasi dalam Pelayanan sterilisasi , CSSD harus di kelola

secara profesional dibawah seorang Manager yang mempunyai pengetahuan ,kompetensi

dan ketrampilan di bidang sterilisasi dengan kualitas SDM CSSD yang sudah tersertifikasi

melalui pendidikan dan pelatihan khusus tentang CSSD . Disamping itu fasiltas CSSD juga

menjadi prioritas seperti bangunan , ruangan operasional ( area kotor,area bersih,area

steril), peralatan sterilisasi , air, listrik, sarana ruangan (AC,Hepafilter , termometer ), sarana

penunjang ( bak pencucian , meja pengemasan dll) dan kualitas barang yang akan

dilakukan proses sterilisasi baik barang habis pakai maupun peralatan instrument karena

hasil proses sterilisasi sangat tergantung dari fasilitas yang tersedia bila fasilitas tidak sesuai

standar maka barang steril yang dihasilkan tidak bermutu dan tidak steril.

Di RSUP Sanglah Denpasar pelayanan CSSD dilakukan oleh instalasi yang diberi

nama Instalasi Sterilisasi Sentral (ISS) RSUP Sanglah Denpasar, yang dipimpin oleh

seorang kepala instalasi. Di RSUP Sanglah Seluruh pelayanan sterilisasi mulai dari

penerimaan, pencucian, validasi, produksi, sterilisasi, penyimpanan dan distribusi dilakukan

ISS, kecuali sterilisasi dialisat untuk cuci darah dan scope endoscopi.

B. Tujuan

Sebagai pedoman dalam pengelolaan pelayanan sterilisasi di Rumah Sakit Umum Pusat

Sanglah Denpasar.

C. Ruang lingkup

Pedoman pelayanan sterilisasi ini menjadi acuan dalam memberikan pelayanan sterilisasi

kepada seluruh pelayanan di RSUP Sanglah Denpasar yang meliputi :

- Menyediakan dan menyelenggarakan kegiatan sterilisasi alat, bahan dan linen steril

kebutuhan pasien di rumah sakit.

- Membantu menyediakan kebutuhan instalasi yang memerlukan barang steril

- Menyelenggarakan standarisasi mulai dari proses dekontaminasi, pengemasan sampai

dengan sterilisasi.

- Memelihara dan melakukan inventaris peralatan sterilisasi secara akurat.

- Memelihara efektifitas secara akurat terhadap berbagai proses pembersihan, desinfeksi

dan sterilisasi.

- Memberikan kontribusi dalam pengembangan pelayanan mutu di Rumah Sakit yang

terkait dengan pengendalian HAIs.

2

- Mengefisienkan tenaga perawat dan cleaning service dalam kegiatan sterilisasi di unit

kerja

D. Batasan Operasional

1. Aerasi : metode yang didesain dengan tujuan untuk menyeterilkan Etilen Oxid dengan

cara sirkulasi udara panas dalam lemari tetutup

2. Antiseptik : substansi untuk mencegah atau menghambat pertumbuhan atau aktivitas

mikroorganisme dengan menghambat aktivitas atau merusaknya. Istilah itu digunakan

khususnya untuk preparat yang diaplikasikan ke kulit/jaringan.

3. Asepsis : mencegah kontak dengan mikroorganisme

4. Autoclave : perangkat sterilisaisi atau alat lain yang menggunakan tekanan uap.waktu

yang diperlukan untuk sterilisasi tergantung dari suhu, vakum, dan tekanan.

5. Indikator biologi: perangkat untuk memantau proses-proses sterilisasi. perangkat terdiri

dari standar, populasi mikroorganisme (bakteri spora biasanya)yang diketahui resisten

terhadap proses sterilisasi yang dipantau. Indikator biologis dimaksudkan untuk

menunjukkan apakah kondisi memadai untuk mencapai sterilisasi. indikator biologis

negatif tidak membuktikan bahwa semua item dalam keadaan yang steril atau bahwa

mereka semua dalam kondisi sterilisasi yang memadai.

6. Uji bowie-dick: uji diagnostik kemampuan sterilisasi untuk mengeluarkan udara dari ruang

dari sterilisasi uap prevacuum.

7. Indikator kimia: perangkat untuk memantau proses sterilisasi. perangkat dirancang untuk

merespon dengan bahan kimia, karakteristik atau kondisi fisik dalam ruang sterilisasi.

Indikator kimia dimaksudkan untuk mendeteksi kegagalan sterilisasi potensial yang bisa

dihasilkan dari kemasan yang salah, kelebihan atau kekurangan berat dari sterilisasi,

atau malfungsi alat sterilisasi. respon lulus dari indikator kimia tidak membuktikan item

disertai dengan indikator steril. asosiasi untuk kemajuan instrumen medis telah

ditetapkan dalam lima kelas indikator kimia: Kelas 1 (indikator proses), kelas 2 (indikator

uji bowie-dick), kelas 3 (indikator parameter tunggal), kelas 4 (indikator multi-parameter)

dan kelas 5 (indikator terpadu)

8. Container system, rigid container : perangkat penahanan sterilisasi dirancang untuk

menampung perangkat medis disterilisasi, penyimpanan, transportasi, pingisian aseptik.

3

9. Kontaminasi : kondisi yang actual atau berpotensi kontak dengan mikroorganisme,

seperti yang digunakan dalam menjaga kesehatan, syarat umum mengacu pada

keberadan mikroorganisme yang dapat menyebakan penyakit atau infeksi.

10. Pembersihan : menghilangkan, biasanya detergen atau air atau enzym pembersih, tanah

yang menempel, darah, subtansi protein, mikroorganisme dan kotoran lain di permukaan,

celah-celah, gerigi, sambungan, dan lumen instrumen, perangkat dan peralatan dengan

proses manual atau mesin yang dipersiapkan untuk penanganan item yang aman dan

atau dekontaminasi.

11. Kultur : pertumbuhan mikrorganisme dalam atau pada medi nutrisi; untuk pertumbuhan

dalam atau pada sebuah media (Media kultur : subtansi atau preparat untuk

menumbuhkan atau menanam mikroorganisme)

12.Dekontaminasi : menggunakan cara fisika atau kimia untuk menghapus, menon-aktifkan,

atau merusak pathogen bloodborne pada suatu permukaan atau item pada intinya

mereka tidak mampu lagi menularkan partikel infeksi dan permukaan atau itema menjadi

aman untuk diberikan penanganan. Pada fasilitas kesehatan, syarat umum mengacu

pada semua pathogen organism.

13.Area dekontaminasi: Area dari fasilitas kesehatan yang didesain untuk mengumpulkan,

retensi, dan membersihkan debu atau item yang terkontaminasi,

14.Deterjen : Alat pembersih anti bakteri seperti yang tertera pada labelnya. Mereka terdiri

dari komponen hidrofilik dan sebuah komponen lipo-filik dan dapa dibagi dalam empat

tipe: anionik, cationik, amphoterik, dan no-ionik deterjen.

15.Desinfektan : Biasanya berbentuk bahan kimia (taoi terkadang berbentuk keras) yang

dapat menghancurkan pathogen penyebab penyakit atau mikroorganisme berbahaya

lainya tetapi ungkin tidak membunuh bakteri-bakteri spora. Mengacu pada zat yang

diterapkan kepada benda mati.

16.Penyucian :panas atau zat kimia pengrusak patogen atau mikroorganisme lain.

Penyucian lebih tidak berbahaya dari sterilisasi karena penghancuran yang paling dikenal

untuk mikroorganisme patogen tapi tidak diperlukan untuk semua bakteri (contohnya :

spora bakteri)

17.Endoskopi : sebuah intrumen yang memungkinkan untuk di uji atau di treatmen dari

bagian kanal tubuh atau rongga tubuh

4

18.Pembersih enzym : sebuah larutan yang digunakan sebelum desinfeksi alat untuk

meningkatkan pembersihan materi organik (contohnya : protease untuk menghilangkan

protein)

19.Waktu paparan : periode pada proses sterilisasi dimana item terpapar laurtan sterilisasi

pada parameter spesifikasi sterilisasi. Contohnya, pada proses sterilisai penguapan,

waktu yang dibutuhkan item untuk terpapar penguapan jenuh pada suhu yang spesifik.

20. Inkubator: aparatus untuk mempertahankan suhu konstan dan cocok untuk pertumbuhan

dan budidaya mikroorganisme

21. Indikator mekanik: perangkat yang memantau proses sterilisasi (grafik, alat pengukur).

22.Perangkat medis: instrumen, alat, bahan, atau artikel lainnya, baik digunakan sendiri atau

dalam kombinasi, termasuk perangkat lunak yang diperlukan untuk aplikasi, yang

dimaksudkan oleh produsen untuk digunakan bagi manusia untuk diagnosis,

pencegahan, pemantauan pengobatan, atau pengentasan penyakit

23. Sterilisasi adalah suatu proses penanganan alat atau bahan yang tidak steril menjadi

steril dengan menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospora

melalui metoda sterilisasi yang tepat.

24. Steril adalah kondisi dimana barang atau peralatan bebas dari semua mikroorganisme

termasuk spora

25. Sterilan adalah zat yang mempunyai karakteristik dapat mensterilkan barang atau

peralatan

26. Tanggal kadaluarsa adalah tanggal yang menyatakan batas waktu terakhir barang masih

memenuhi persyaratan steril selama disimpan sesuai dengan cara yang benar.

E. Landasan Hukum

1. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor 382/Menkes/SK/III/2007 tanggal 27 Maret

2007 tantang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah sakit dan

Fasilitas kesehatan lainnya.

3. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (Central Sterile Supply Department / CSSD) di

Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia Jakarta 2009

5

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi tenaga yang bekerja di sentralisasi sterilisasi dibedakan sesuai dengan kapasitas

tugas dan tanggung jawabnya, yang dibagi atas Kepala Instalasi, Koordinator dan teknis

pelayanan sterilisasi.

1. Kepala Intalasi

Uraian tugas :

a. Mengarahkan semua aktifitas staf yang berkaitan dengan supply alat medis steril bagi

perawatan pasien di rumah sakit

b. Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan, ketrampilan dan pengembangan diri/personal

lainnya.

c. Menentukan metode yang efektif bagi penyiapan dan penanganan alat/bahan steril

d. Bertanggung jawab agar staf mengerti akan prosedur dan penggunaan mesin sterilisai

secara benar.

e. Memastikan bahwa teknik aseptic diterapkan pada saat penyiapan dn penanganan alat steril

baik yang sekali pakai maupun yang dipakai ulang.

f. Kerjasama dengan unit lain di rumah sakit dan melakukan koordinasi yang bersifat

internal/external

g. Melakukan seleksi untuk calon tenaga di sentralisasi sterilisasi, menyiapkan konsep dan

rencana kerja serta melakukan evaluasi pada waktu yang telah ditentukan.

h. Membuat perencanaan program kerja

i. Membuat laporan kinerja.

Kualifikasi tenaga

a. Pendidikan terakhir minimal S1 di bidang kesehatan, atau S1 Umum dengan minimal masa

kerja 5 tahun di bidang sterilisasi.

b. Telah mendapat pelatihan tambahan tentang prosedur dan teknis pelayanan sterilisasi.

c. Telah mendapat pelatihan tambahan tentang Manajemen

d. Mengetahui tentang psikologi personal

e. Mempunyai kemampuan mengajar dan menulis tentang sterilisasi.

2. Koordinator Pelayanan

6

Uraian tugas

a. Melakukan koordinasi dengan ruang perawatan tentang kebutuhan barang steril.

b. Melakukan evaluasi dan monitoring secara kontinyu validitas proses pencucian dan

pengemasan alat.

c. Memberikan bimbingan kepada staff di bagian penerimaan, pencucian, pengemasan dan

produksi.

d. Memonitor kinerja staf di bagian penerimaan, pencucian, pengemasan dan produksi.

e. Membuat laporan kepada Ka. ISS bila ada permasalahan di bagian penerimaan, pencucian,

pengemasan dan produksi.

f. Menerima informasi dari bagian distribusi tentang jumlah kebutuhan alat steril.

g. Melakukan monitoring untuk menciptakan lingkungan kerja yang aman serta menerapkan

manajemen resiko yang efektif

h. Memberikan masukan kepada kepala instalasi tentang kinerja staf di bagian penyimpanan

dan distribusi.

Kualifikasi tenaga

a. Pendidikan terakhir minimal D3 dengan minimal masa kerja 5 tahun di bidang sterilisasi.

b. Telah mendapat pelatihan tambahan tentang prosedur dan teknis pelayanan sterilisasi.

c. Telah mendapat pelatihan tambahan tentang Manajemen

d. Mempunyai kemampuan mengajar dan menulis tentang sterilisasi.

3. Staf sentralisasi sterilisasi

Uraian tugas :

a. Bertanggung jawab terhadap Kepala Instalasi

b. Tidak alergi terhadap bahan-bahan yang digunakan di sentalisasi sterilisasi.

c. Dapat mengerti perintah dan menerapkannya menjadi aktivitas

d. Dapat menerapkan apa yang sudah diajarkan

e. Mengikuti prosedur kerja/Standar prosedur oprasional yang telah dibuat

f. Dapat menjalankan pekerjaan baik dengan perintah langsung maupun tidak

langsung/telepon

g. Dapat mengerjakan pekerjaan rutin/berulang-ulang yang relatif mebosankan.

h. Dapat menerima tekanan pekerjaan dan kadang-kadang lembur

i. Memakai alat pelindung diri (apron, topi, pelindung kaki, sarung tangan, masker dan alat

pelindung telinga)

7

j. Memelihara peralatan sterilisasi, alat dan bahan steril.

Kualifikasi tenaga :

a. Harus mengikuti pelatihan sterilisasi yang bersertifikasi

b. Dapat belajar dengan cepat

c. Mempunyai ketrampilan yang baik

d. Personal hygiene baik

e. Disiplin dalam mengerjakan tugas keseharian.

B. Distribusi Ketenagaan

Dalam tugas kesehariannya, kegiatan operasional pelayanan sterilisasi berada di bawah

kendali Instalasi Sterilisasi Sentral. Untuk dapat memberikan pelayanan 24 jam kepada seluruh

instalasi yang ada di rumah sakit, tenaga diatur dengan jaga pagi, sore dan malam. Dalam

memberikan pelayanan sterilisasi Instalasi Sterilisasi Sentral melakukan pelayanan antar jemput

kepada pelayanan kamar operasi. Dalam memberikan pelayanan sterilissi 24 jam tersebut

Instalasi mendistribusikan tenaga sebagai berikut :

1. Jaga pagi

Bagian penerimaan 1 orang

Bagian pencucian 2 orang

Bagian pengemasandan sterilisasi 2 orang

Bagian produksi 6 orang

Bagian penyimpanan dan penyerahan 1 orang

Bagian distribusi 4 orang

Bagian inventarisasi alat 1 orang.

2. Jaga sore

Bagian penerimaan, penyimpanan dan penyerahan 1 orang

Bagian pencucian 2 orang

Bagian pengemasan, sterilisasi, produksi, distribusi 4 orang

3. Jaga malam

Bagian penerimaan, pencucian, pengemasan, produksi, sterilisasi, penyimpanan, dan

distribusi dilakukan 3 orang

C. Pengaturan jaga

8

Seluruh tenaga di Instalasi Sterilisasi Sentral yang berjumlah 32 orang diatur jadwal jaga untuk

memenuhi pelayanan sterilisasi 24 jam. Pengaturan jag pagi dan sore hari jumlahnya lebih

banyak dibandingkan dengan jaga malam. Perbedaan jumlah ini dilakukan karena beban kerja di

waktu pagi dan sore lebih berat dibandingkan dengan jaga malam.

Jam operasional pelayanan Instalasi Sterilisasi Sentral 24 jam. Pada Instalasi Sterilisasi Sentral

untuk pelayanan dibagi menjadi 3 shift yakni : shift Pagi mulai Pukul 07.00 Wita, Sore Pukul

13.00 Wita dan malam Pukul 20.00 Wita.

9

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

10

B. Standar Fasilitas

1. Area Umum

11

Untuk Kegiatan Manajemen terdiri dari ruang Kepala Instalasi, ruangan Kasub Inst, ruang

staf, ruang administrasi, ruang serbaguna, pantry, Musholla, toilet dan ruangan loker

2. Area Khusus

Pada area ini prinsipnya terdiri dari ruang kotor, ruang bersih dan ruang steril (ruang

penyimpanan alat steril), ruang bersih dan ruang kotor yang dibuat sedemikian rupa untuk

menghindari terjadinya kontaminasi silang dari ruang kotor ke ruang bersih. Selain itu

pembagian ruangan disesuaikan dengan alur kerja. Ruang sterilisasi dibagi atas 5 ruangan

yaitu :

a. Ruang dekontaminasi

Pada ruangan ini terjadi proses penerimaan barang kotor, dekontaminasi dan

pembersihan. Ruang dekontaminasi harus direncanakan, dipelihara, dan dikontrol untuk

mendukung efisiensi proses dekomtaminasi dan untuk melindungi pekerja dari benda-

benda yang dapat menyebabkan infeksi, racun dan hal-hal berbahaya lainnya. Untuk

menjaga keamanan dan kenyamanan staf yang bekerja, suhu dan kelembaban di ruang

dekontaminasi harus diatur : suhu 18°C - 22°C dan kelembaban 35% - 75%. Untuk

mencegah terjadinya infeksi silang maka ruangan dekonmtaminasi dibuat mempunyai

tekanan udara yang lebih negative dari tekanan udara di ruangan sekitarnya dengan

menambahkan 4 exhouspan.

b. Ruang pengemasan alat

12

Di ruangan pengemasan alat dilakukan proses pengemasan alat, untuk alat bongkar

pasang maupun pengemasan dan penyimpanan barang bersih. Di ruangan ini juga

terdapat ruangan tertutup yang digunkan untuk menempatkan peralatan sterilissi suhu

rendah (Sterilisasi ETO).

Ruang pengemasan berukuran 8 m x 8 m, dengan ketinggian 2,1 m, lantai dari vinil. Mesin

untuk pengemasn ada 3 buah, mesin sterilisasi steam ada 3, sterilisasi plasma ada 1 dan

mesin sterilisasi ETO ada 1.

Dalam ruangan pengemasan ini dipersyaratkan memiliki tekanan lebih positif dari tekanan

udara diruangan sekitarnya. Proses untuk menilai atau validasi terhadap kualitas

pencucian dan kelayakan dari fungsi alat juga dilakukan di ruangan ini. Petugas yang

bekerja di ruangan ini minimal ada 3 orang, karena proses sterilisasi yang jumlah cukup

banyak maka sangat diperlukan kemampuan dari petugas untuk menilai semua peralatan

yang akan dikemas layak pakai dengan cepat.

c. Ruang produksi dan prosesing

13

Di ruang ini tempat untuk melakukan produksi kasa. Rata-rata kebutuhan kasa dalam sati hari

sebanyak 21.000 lembar. Kebutuhan ini belum mampu dipenuhi secara penuh pleh ISS

shingga ada sebagian kasa yang masih doproduksi di ruangan masing-masing. Di ruangan ini

juga dilakukan pemeriksaan linen, dilipat dan dikemas untuk persipan dilakukan proses

sterilisasi. Pada daerah ini sebaiknya juga ada tempat untuk menyimpan barang tertutup. Selain

linen pada ruangan ini juga dilakukan persiapan untuk bahan seperti kain kasa, cotton swab dan

lain lain.

b. Ruang sterilisasi

14

Di ruangan ini dilakukan proses sterilisasi alat dan bahan. Bahan yang sudah dikemas di

ruangan pengemasan kemudian dipilah-pilah sesuai dengan cara melaukan sterilisasinya.

Untuk sementara ini sterilisasi yang paling banyak dilakukan di ISS adalah sterilisasi dengan

menggunakan uap panas (Steam). Untuk sterilisasi ETO dan Plasma hanya digunakan untuk

alat-alat tertentu yang tidak tahan panas.

c. Ruang penyimpanan barang steril

Ruangan ini sebaiknya berada dekat dengan ruangan strilisasi. Apabila digunakan mesin dua

pintu maka pintu belakang berhubungan langsung dengan ruang penyimpanan. Di ruangan ini

penerangan harus memadai, suhu 18°C - 22°C dan kelembaban 35% - 75%, ventilasi

menggunkan system tekanan positif. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang mudah

dibersihkan. Alat steril disimpan pada jarak 19 – 24 cm dan minimum 43 cm dari langit-langit

serta 5 cm dari dinding/tembok serta diupayakan untuk menghindari terjadinya penumpukan

debu pada kemasan. Alat steril tidak boleh disimpan dekan dengan wastafel atau saluran pipa

lainnya. Bahan yang disimpan dalam ruangan ini dikemas dengan 2 jenis kemasan yaitu :

kemasan dengan kertas dengan masa kadaluarsa 7 hari (1minggu) dan kemasan dengan

kantong/pouches dengan masa kadaluarsa 3 bulan.

Akses keruang penyimpanan steril dilakukan oleh petugas khusus yang terlatih, bebas dari

penyakit menular dan menggunkan pakaian yang sesuai dengan persyaratan.

Penggunaan alat pelindung diri

15

Instalasi Sterilisasi Sentral harus dilengkapi dengan alat pelindung diri seperti apron, topi,

masker, kaca mata (goglle), sarung tangan, pelindung kaki dan pelindung telinga untuk

melindungi petugas dari kontaminasi dari bahan infeksius maupun bahan beracun.

3. Peralatan dan Perlengkapan

a. Jumlah Mesin Sterilisasi : 5 buah

1) Sterilisasi steam kapasitas 1000 liter 3 buah

2) Sterilisasi ETO kapasitas 230 liter 1 buah

3) Sterilisasi Plasma kapasitas 120 liter 1 buah

4) Washer disinfector kapasitas 210 liter 3 buah

5) Aplikator data sterilisasi 8 buah

b. Jenis alat yang dikelola ISS

NO NAMA SET

I Set Satuan (instrumen tunggal) III SET SEDANG OK/PM

1 Arteri Klem17 Set LD Program melati

2 Nidle holder18 Set Palato OK

3 Pen marker19 Set Pelastik OK

4 Com Kecil20 Sircumsisi OK

5 Garisan21 Vena Sectie OK

6 Gunting22 Set AMP Orthopaedi

7 Kateter Logam

8 Koher IV Set Besar

9 Pinset 1 Set Bedah Dasar Umum

10 Tangkai bisturi 2 Set Maxillo

11 Spatel Lidah 3 Set vaskuler

16

12 Spiculum Cocor bebek 4 Set Ext Bedah saraf

13 Spiculum Sym 5 Set Laparatomi

14 Spuit Glesrin 6 Set Trepanasi

15 Gudel 7 Set Trakeotomi

16 Pinset anatomi 8 Set Pediatrik

17 Pinset cirurgi 9 Set Histerektomi

II Set ukuran kecil10 Set khusus THT/Tonsil

1 Kupet Kosong11 Set Khusus Urologi

2 Couter monopolar12 Set Khusus Onchologi

3 Kom Tutup13 Set Khusus Obgyn(Radikal)

4 Korentang14 Set Khusus SC

5 Couter bipolar15 Set Khusus Orthopaedi 1

6 Bengkok16 Set Khusus Orthopaedi 2

7 Set BSA17 Set Dasar Plate screw

8 Set Vena Sectie18 Set dasar Bedah anak

9 Partus19 Set Khusus Bedah Anak

10 Set Mandi20 Set Tamb Laparatomi Dig

11 Umbilical21 Set Dasar Digestive

22 Set Khusus Onchologi 8

III SET SEDANG 2 Set Khusus Mata

17

3

1 Set tali pusat24 Set Tamb Ortopaedi 3

2 BMP25 Set Small Orthopaedi

3 Forcep Tang26 Set Tambahan Bdh Anak

4 Rawat luka

5 Heacting V Waskom

6 Heacting Up 1 Waskom kecil

7 Kom Bengkok 2 Waskom Sedang

8 BMA 3 Waskom Besar

9 Set Dower

10 Set Interumen Sedang VI LINEN

11 Set Kuret 1 Duk Kecil

12 Set LP 2 Duk Sedang

13 Set Mata 3 Duk Besar

14 Terbel Tapel 4 Jas Operasi

15 Bor Tangan OK 5 Linen Rawat Inap

16 Exerpatie OK 6 Jas Rawat Inap

VII SELANG KECIL ( INSTRUMEN TUNGGAL)

1 LMA

2 Gudel

3 Selang Silikon

4 Kapas Lidi

5 Kapas Gigi

VIII SELANG SEDANG (INSTRUMEN KECIL)

1 Cov Vacum Karet

18

2 Selang Suction

3 Selang O2

4 Tranduser

IX SELANG BESAR ( INSTRUMEN SEDANG)

1 Ambu

2 Selang Respirator

3 Selang Saction

4 Curogetid

BAB IV

TATALAKSANA PELAYANAN

A. Sentralisasi

Sentralisasi pelayana sterilissi adalah pelayanan sterilisasi yang berpusat di satu

instalasi dan dilakukan oleh tenaga instalasi sterilisasi sentral mulai dari penerimaan,

pencucian, validasi, produksi, pengemasan, sterilisasi, penyimpanan, dan distribusi. Instalasi

sterilisasi sentral adalah instalasi pelayanan non struktural yang berfungsi memberikan

pelayanan sterilisasi yang sesuai dengan standar/pedoman dan memenuhi kebutuhan

barang steril di RSUP Sanglah Denpasar. Instalasi sterilisasi sentral ditetapkan oleh direktur

utama dan dipimpin oleh seorang kepala instalasi yang diangkat dan diberhentikan oleh

dirketur utama.

Besar kecilnya instalasi ditetapkan berdasarkan beban kerja dan tugas-tugas yang

dilaksanakan oleh pegawai pada instalasi sterilisasi sentral. Instalasi sterilisasi sentral sesuai

dengan tugas pokoknya adalah membantu instalasi lain yang menggunakan insstrumen, alat,

linen, dan bahan lain yang membutuhkan kondisi steril.

Dengan pelayanan sentralisasi ini instalasi sterilisasi sentral diharapkan mampu

meningkatkan pelayanan dari segi :

1. Kecepatan

19

Pelayanan penyediaan barang-barang steril yang di berikan oleh instalasi sterilisasi

sentral menjadi lebih cepat sampai kepada unit pemakainya, dengan mutu yang dapat

dipertangung jawabkan dan memperpendek jalur birokrasi yang ada.

2. Pengendalian Infeksi

Bersama-sama dengan tim pencegahan dan pengendalian infeksi RSUP Sanglah

Denpasar dapat mengoptimalkan kerjasama dalam memantau produk-produk yang

dihasilkan oleh instalasi sterilisasi sentral, memberikan masukan dan arahan kepada

pemakai di lapangan dalam mengatasi atau menurunkan angka kejadian infeksi.

3. Perkembangan ilmu dan teknologi

Dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi, maka kompleksitas peralatan

medis dan teknis medis memerlukan prosedur sterilisasi yang optimal sehingga

keseluruhan proses menghasilkan kualitas sterilisasi yang mutunya terjamin.

4. Pendekatan mutu

Produk-produk yang dihasilkan oleh instalasi sterilisasi sentral harus melalui proses yang

ketat sampai menjadi produk yang steril. Setiap proses sterilisasi berjalan selalu

dilengkapi dengan indikator kimia, biologi, dan fisika. Secara berkala setiap 3 bulan

dilakukan tes mikrobiologi. Kontrol mutu yang kuat akan menghasilkan produk yang

kualitasnya trjamin dan pada akhirnya dapat meneken terjadinya angka infeksi rumah

sakit.

5. Efisiensi dan efeftif

Pengelolaan pelayanan sterilisasi sentral yang profesional, mampu menyediakan produk

steril yang dapat dipertanggungjawabkan dengan menekan biaya oprasional seminimal

mungkin, mencegah terjadinya duplikasi proses sterilisasi, dan meningkatkan kecepatan

pelayanan dalam distribusi barang steril.

B. Tujuan dan Tupoksi

1. Tujuan

- Terselenggaranya pusat pelayanan sterilisasi yang sesuai standar.

- Tercapainya peningkatan mutu dan perluasan cakupan pelayanan sterilisasi di Rumah

Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar melalui kerjasama dengan semua unit kerja.

- Tersedianya alat kesehatan steril untuk seluruh pelayanan

- Tercapainya peningkatan kompetensi Sumber Daya Manusia dibidang sterilisasi

- Tersedianya tempat pendidikan dan pelatihan dibidang sterilisasi.

20

- Tersedianya tempat penelitian dan pengembangan pelayanan sterilisasi

2. Tugas Pokok

- Menyediakan dan menyelenggarakan kegiatan sterilisasi alat, bahan dan linen steril

kebutuhan pasien di rumah sakit.

- Membantu menyediakan kebutuhan instalasi yang memerlukan barang steril

- Menyelenggarakan standarisasi mulai dari proses dekontaminasi, pengemasan sampai

dengan sterilisasi.

- Memelihara dan melakukan inventaris peralatan sterilisasi secara akurat.

- Memelihara efektifitas secara akurat terhadap berbagai proses pembersihan, desinfeksi dan

sterilisasi.

- Memberikan kontribusi dalam pengembangan pelayanan mutu di Rumah Sakit yang terkait

dengan pengendalian HAIs.

- Mengefisienkan tenaga paramedis dalam kegiatan sterilisasi di unit kerja

3. Fungsi

- Merencanakan, mengkordinasikan, melaksanakan dan mengawasi serta mengevaluasi

kegiatan sterilisasi.

- Merencanakan kebutuhan barang medis, bahan pengemas yang berkualitas untuk produksi

barang medis steril.

- Menyediakan dan mendistribusikan barang steril ke Unit Kerja yang membutuhkan

- Melakukan inventaris semua peralatan sterilisasi yang digunakan di Rumah Sakit

- Mendokumentasikan setiap aktivitas penyelenggaraan proses sterilisasi sebagai bagian dari

program pengendalian mutu

- Memberikan kontribusi terhadap pendidikan & pelatihan bagi tenaga kesehatan yang terkait

dengan sterilisasi

C. Pelayanan

1. Menyiapkan barang habis pakai

1. Produksi kasa dan kapas steril

a. Uji Kualitas bahan baku

- Standar kualitas kasa yang baik adalah :

Terbuat dari bahan 100% kapas

Tidak mengandung pemutih

Tidak mengandung zat asing/kanji

Bahan baku berserat panjang

21

Memiliki daya serap yang baik dengan kerapatan 60 – 80 x 90 – 110

b. Jenis produk kasa dan kapas

- Kasa

Kasa 5 x 6 isi 4 lembar







Tampon 2 meter

Kasa depper kecil isi 5

lembar

Kasa depper kecil isi 10

lembar

Kasa depper besar isi 5

lembar

Roll IBS

Roll IGD

22

- Kapas

Cotton pellet gigi mulut isi 5

Cotton pellet gigi mulut isi 10

Cotton roll isi 3

Cotton roll isi 5

Cotton roll isi 10

Depper kecil gigi mulut isi 5

Lidi kapas kecil isi 4

Lidi kapas sedang isi 4

Lidi kapas sedang isi 10

Lidi kapas besar isi 4

c. Mekanisme permintaan BMHP steril

- Unit kerja mengajukan contoh produk kasa atau kapas yang akan diproduksi

- Mengajukan rencana kebutuhan ke Instalasi Sterilisasi Pusat

- Permintaan kebutuhan unit kerja dilakukan 2 (dua) minggu sekali

- Permintaan menggunakan formulir permintaan BMHP Steril yang disediakan

di ISP (contoh formulir terlampir)

- Pengambilan dilakukan paling cepat satu hari setelah permintaan diajukan

- Serah terima ditanda tangani kedua belah pihak

2. Produksi linen steril

Linen yang dikelola di ISS adalah linen yang sudah bersih melalui proses pencucian di

instalasi binatu (laundry). Sebelum dilakukan proses penyusunan dan pengemasan linen,

linen terlebih dahulu dilakukan pemilahan dari segi jenisnya (Linen draping, waslap, dan

jas operasi) dan juga dari segi keutuhan linen (robek, keutuhan tali pengikat, noda, sisa

temepelan stiker). Setelah melewati proses tersebut yang dikelola selanjutnya adalah

linen yang tidak robek, talinya masih utuh sesuai dengan fungsinya, bersih tanpa noda

dan tanpa tempelan stiker. Selanjutnya linen akan dikemas dengan menggunakan

kemasan kertas dan kantung/pouches dan siteril dengan menggunakan sterilisasi suhu

tinggi.

3. Menyiapkan Instrument Steril

a. Pre-Cleaning

Prabilas (Pre-Cleaning) adalah proses yang membuat benda mati lebih aman untuk

ditangani oleh petugas sebelum dibersihkan, mengurangi jumlah mikroorganisme yang

mengkontaminasi, mengaktifasi virus HBV, HCV dan HIV.

- Tujuan :

Melindungi petugas yang bersentuhan langsung dengan instrumen pada proses

selanjutnya

Menghilangkan kotoran yang terlihat dan tidak terlihat

Meningkatkan efektifitas proses cleaning, desinfeksi dan sterilisasi

- Persyaratan :

Ruangan dengan ventilasi baik, tekanan negatif, suhu 180 - 220C, kelembaban 35 -

75%, terpisah dari area lain

Perendaman menggunakan kontainer yang disesuaikan dengan ukuran instrumen

sehingga semua instrumen dapat terendam

Larutan perendaman berupa deterjen atau cairan enzimatik sesuai rekomendasi

produsen

Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi

(PPI) dan mempunyai personal hygiene yang baik

Prabilas harus dilakukan segera setelah penggunaan instrumen untuk menghindari

kotoran menjadi kering

- Prosedur : Lihat SPO Pre-Cleaning

b. Cleaning

Pembersihan (Cleaning) adalah proses secara fisik membuang semua kotoran dan

sejumlah mikroorganisme dari alat kesehatan untuk menguragi risiko bagi petugas

selanjutnya

- Tujuan :

Melindungi petugas yang bersentuhan langsung dengan instrumen pada proses

selanjutnya

Menghilangkan mikroorganisme berbahaya

Meningkatkan efektifitas proses desinfeksi dan sterilisasi

- Persyaratan :

Ruangan dengan ventilasi baik, tekanan negatif, suhu 180 - 220, kelembaban 35 -

75%, terpisah dari area lain

Perendaman menggunakan sink yang disesuaikan dengan ukuran instrumen

sehingga semua instrumen dapat terendam

Larutan perendaman berupa cairan desinfektan



Pembersihan dapat dilakukan secara manual atau menggunakan washer machine

- Prosedur : Lihat SPO Cleaning

c. Pengemasan

Pengemasan adalah kegiatan membungkus alat kesehatan yang sudah bersih dan

kering untuk dilakukan proses sterilisasi

- Tujuan :

Menjamin sterilitas instrument dalam kemasan

Keamanan dan efektifitas perawatan

Mengetahui batas kadaluarsa alat yang disterilkan.

- Persyaratan :

Ruangan dengan tekanan positif, ventilasi baik, suhu 180-220, kelembaban 35-75%,

bebas debu, terpisah dari ruangan pre-cleaning/cleaning.

Tersedia lemari penyimpanan yang tertutup, bersih dan kering

Bahan pengemas :

o Harus mampu mempertahankan sterilitas isinya hingga kemasan dibuka dan harus

mudah dibuka tanpa menyebabkan kontaminasi

o Harus sesuai dengan metoda sterilisasi yang dipakai antara lain tahan terhadap

perubahan suhu, kelembaban dan tekanan pada proses sterilisasi

o Dipilih berdasarkan lama kadaluarsa proses penyimpanan instrumen, pengemas

kertas masa kadaluarsa 1 minggu, pengemas pouches masa kadaluarsa 3 bulan,

pengemasan konteiner masa kadaluarsa 1 minggu.



- Prosedur : Lihat SPO Pengemasan

d. Labeling/Penandaan

Penandaan adalah kegiatan pemberian label/etiket atau catatan yang dilakukan terhadap

masing-masing kemasan dari instrumen yang akan melalui proses sterilisasi

- Tujuan :

Mengetahui batas kadaluarsa alat yang disterilkan

Memudahkan dalam penelusuran atau penarikan kembali

- Persyaratan :

Ruangan dengan tekanan positif atau sama dengan tekanan udara di sekitarnya tetapi

lebih tinggi dari tekanan udara di ruang kotor/dekontaminasi, ventilasi baik, suhu 180-

220, kelembaban 35-75%, bebas debu, terpisah dari ruangan pre-cleaning/cleaning.

Tersedia lemari penyimpanan yang tertutup, bersih dan kering

Penandaan mencantumkan minimal :

o Penandaan mencantumkan minimal :

o tanggal sterilisasi

o tanggal kadaluarsa

o Inisial nama pengemas

o Nomor mesin sterilisasi

o Nomor siklus

o Jumlah kali pemakaian re-use (untuk single-use/re-use)

Semua kemasan instrumen harus diberi penandaan sebelum dilakukan proses

sterilisasi.

Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

dan mempunyai personal hygiene yang baik.

- Prosedur : Lihat SPO Penandaan

e. Sterilisasi

Sterilisasi adalah proses menghilangkan/memusnahkan semua bentuk mikroorganisme

pada instrument atau alat kesehatan termasuk endospora yang dapat dilakukan secara

fisika atau kimia meggunakan alat sterilisator

- Tujuan :

Membunuh semua mikroorganisme pada instrumen termasuk endospora

Menghasilkan instrumen steril untuk digunakan.

- Persyaratan :

Ruangan dengan ventilasi baik, suhu 180-220, kelembaban 35-75%, bertekanan positif.

Mesin sterilisasi :

o Suhu tinggi digunakan untuk instrumen yang tahan pada suhu 1210 sampai 1340C :

sterilisasi uap panas

o Suhu rendah digunakan untuk instrumen yang tahan pada suhu 550C : Ethylen

Oksida, Plasma

o Harus memenuhi uji kelayakan mesin sebelum digunakan

Sterilisasi secara kimia digunakan untuk instrument atau alat kesehatan yang akan

langsung digunakan tanpa distribusi dan penyimpanan.

Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

dan mempunyai personal hygiene yang baik.

- Prosedur : Lihat SPO Proses Sterilisasi

f. Penyimpanan

Penyimpanan instrumen steril dan bahan medis habis pakai steril adalah proses

penempatan dan pengaturan instrumen dan bahan medis habis pakai steril sesuai

persyaratan.

- Tujuan :

Menjaga sterilitas instrument dan bahan medis habis pakai yang sudah disterilkan

Memudahkan dalam pencarian sehingga mempercepat pelayanan

- Persyaratan :

Ruangan dengan penerangan memadai, suhu 180-220, kelembaban 35-75%,

ventilasi dengan tekanan positif.

Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang halus dan mudah dibersihkan.

Penyimpanan menggunakan rak yang mudah dibersihkan, disimpan pada jarak 19-

24 cm dari lantai dan minimum 43 cm dari langit-langit serta 5 cm dari dinding.


(PPI) dan mempunyai personal hygiene yang baik. Petugas harus terlatih,

memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dan mempunyai

personal hygiene yang baik.

- Prosedur : Lihat SPO Penyimpanan

g. Pendistribusian

Pendistribusian barang steril adalah kegiatan menyerahkan instrumen dan Bahan habis

pakai steril kepada unit kerja pengguna sesuai aturan yang berlaku.

- Tujuan :

Memenuhi kebutuhan unit kerja terhadap instrument dan alat kesehatan steril

Tertib administrasi

- Persyaratan :

Menggunakan container tertutup khusus barang bersih

Distribusi berdasarkan formulir permintaan sterilisasi barang re-use dari unit kerja

atau Formulir permintaan BMHP steril

Pada saat serah terima kedua belah pihak harus meneliti dan memeriksa instrumen

yang diserah terimakan berdasarkan jumlah dan kondisi fisik instrument.

Kedua belah pihak harus mencantumkan nama dan tanda tangan pada lembar

formulir saat serah terima.

- Prosedur : Lihat SPO Pendistribusian

BAB V

LOGISTIK

A. Peralatan dan Perlengkapan

1. Mesin Sterilisasi : 5 buah

Sterilisasi steam kapasitas 1000 liter 3 buah

Sterilisasi ETO kapasitas 230 liter 1 buah

Sterilisasi Plasma kapasitas 120 liter 1 buah

Washer disinfector kapasitas 210 liter 3 buah

Aplikator data sterilisasi 8 buah

2. Jenis alat dan instrumen

NO NAMA SET

I Set Satuan (instrumen tunggal) III SET SEDANG OK/PM

1 Arteri Klem17 Set LD Program melati

2 Nidle holder18 Set Palato OK

3 Pen marker19 Set Pelastik OK

4 Com Kecil20 Sircumsisi OK

5 Garisan21 Vena Sectie OK

6 Gunting22 Set AMP Orthopaedi

7 Kateter Logam

8 Koher IV Set Besar

9 Pinset 1 Set Bedah Dasar Umum

10 Tangkai bisturi 2 Set Maxillo

11 Spatel Lidah 3 Set vaskuler

12 Spiculum Cocor bebek 4 Set Ext Bedah saraf

13 Spiculum Sym 5 Set Laparatomi

14 Spuit Glesrin 6 Set Trepanasi

15 Gudel 7 Set Trakeotomi

16 Pinset anatomi 8 Set Pediatrik

17 Pinset cirurgi 9 Set Histerektomi

II Set ukuran kecil10 Set khusus THT/Tonsil

1 Kupet Kosong 1 Set Khusus Urologi

1

2 Couter monopolar12 Set Khusus Onchologi

3 Kom Tutup13 Set Khusus Obgyn(Radikal)

4 Korentang14 Set Khusus SC

5 Couter bipolar15 Set Khusus Orthopaedi 1

6 Bengkok16 Set Khusus Orthopaedi 2

7 Set BSA17 Set Dasar Plate screw

8 Set Vena Sectie18 Set dasar Bedah anak

9 Partus19 Set Khusus Bedah Anak

10 Set Mandi20 Set Tamb Laparatomi Dig

11 Umbilical21 Set Dasar Digestive

22 Set Khusus Onchologi 8

III SET SEDANG 23 Set Khusus Mata

1 Set tali pusat24 Set Tamb Ortopaedi 3

2 BMP25 Set Small Orthopaedi

3 Forcep Tang26 Set Tambahan Bdh Anak

4 Rawat luka

5 Heacting V Waskom

6 Heacting Up 1 Waskom kecil

7 Kom Bengkok 2 Waskom Sedang

8 BMA 3 Waskom Besar

9 Set Dower

10 Set Interumen Sedang VI LINEN

11 Set Kuret 1 Duk Kecil

12 Set LP 2 Duk Sedang

13 Set Mata 3 Duk Besar

14 Terbel Tapel 4 Jas Operasi

15 Bor Tangan OK 5 Linen Rawat Inap

16 Exerpatie OK 6 Jas Rawat Inap

VII SELANG KECIL ( INSTRUMEN TUNGGAL)

1 LMA

2 Gudel

3 Selang Silikon

4 Kapas Lidi

5 Kapas Gigi

VIII SELANG SEDANG (INSTRUMEN KECIL)

1 Cov Vacum Karet

2 Selang Suction

3 Selang O2

4 Tranduser

IX SELANG BESAR ( INSTRUMEN SEDANG)

1 Ambu

2 Selang Respirator

3 Selang Saction

4 Curogetid

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani

segera di rumah sakit di Indonesia, maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah

sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan

kegiatannya.Standar Keselamatan Pasien terdiri dari tujuh standar yaitu:

I. Hak pasien

II. Mendidik pasien dan keluarga

III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan

meningkatkan keselamatan pasien

V. Peran kepemimpinan dalam program peningkatan keselamatan pasien

VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut:

A. Standar I. Hak pasien

Standar :Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang

rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian

Tidak Diharapkan).

Kriteria :

1. Harus ada Dokter penanggung jawab pelayanan.

2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan

3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas &

benar kepada pasien & keluarganya tentang rencana & hasil pelayanan, pengobatan

atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.

B. Standar II. Mendidik pasien dan keluarga

Standar : RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab

pasien dalam asuhan pasien

Kriteria :

Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien

yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS harus ada sistem &

mekanisme mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien

dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tsb diharapkan pasien & keluarga dapat :

1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap & jujur.

2. Mengetahui kewajiban & tanggung jawab pasien & keluarga.

3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti

4. Memahami & menerima konsekuensi pelayanan.

5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS.

6. Memperlihatkan sikap menghormati & tenggang rasa.

7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

C. Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Standar :RS menjamin kesinambungan pelayanan & menjamin koordinasi antar tenaga

& antar unit pelayanan.

Kriteria :

1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,

pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan &

saat pasien keluar dari RS.

2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien &

kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap

pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik & lancar.

3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk

memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,

konsultasi & rujukan, pelayanan kesehatan primer & tindak lanjut lainnya.

4. Terdapat komunikasi & transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat

tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman & efektif

D. Standar lV. Penggunaan metoda Standar metoda-metoda peningkatan kinerja untuk

melakukan evaluasi & program peningkatan Keselamatan Pasien (KP)

Standar :RS harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada,

memonitor & mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,

menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),

&melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP.

Kriteria :

1. Setiap RS harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, mengacu pada

visi, misi, & tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah

klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, & faktor-faktor lain yang berpotensi risiko

bagi pasien sesuai dengan ”7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS”.

2. Setiap RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait

dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan,

keuangan.

3. Setiap RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD, & secara

proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.

4. Setiap RS harus menggunakan semua data & informasi hasil analisis untuk

menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja & KP terjamin.

E. Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Standar :

1. Pimpinan mendorong & menjamin implementasi program KP secara terintegrasi

dalam organisasi melalui penerapan “7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS ”.

2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko KP &

program menekan atau mengurangi KTD.

3. Pimpinan mendorong & menumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit & individu

berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP.

4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, &

meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan KP.

5. Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja

RS & KP.

Kriteria :

1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.

2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program

meminimalkan insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan perhatian,

mulai dari KNC “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai dengan KTD ( Adverse

event).

3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari RS

terintegrasi & berpartisipasi dalam program KP.

4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada

pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain & penyampaian

informasi yang benar & jelas untuk keperluan analisis.

5. Tersedia mekanisme pelaporan internal & eksternal berkaitan dengan insiden

termasuk penyediaan informasi yang benar & jelas tentang Analisis Akar Masalah

(RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) & “Kejadian Sentinel’ pada saat

program KP mulai dilaksanakan.

6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani

“Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,

termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian

Sentinel”.

7. Terdapat kolaborasi & komunikasi terbuka secara sukarela antar unit & antar

pengelola pelayanan di dalam RS dengan pendekatan antar disiplin.

8. Tersedia sumber daya & sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan

kinerja RS & perbaikan KP, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber

daya tersebut.

9. Tersedia sasaran terukur, & pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif

untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja RS & KP, termasuk rencana tindak

lanjut & implementasinya

F. StandarVI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar :

1. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap jabatan mencakup

keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas

2. RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk

meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan

interdisiplin dalam pelayanan pasien.

Kriteria :

1. Setiap RS harus memiliki program pendidikan, pelatihan & orientasi bagi staf baru

yang memuat topik KP sesuai dengan tugasnya masing-masing.

2. Setiap RS harus mengintegrasikan topik KP dalam setiap kegiatan in-service

training & memberi pedoman yg jelas tentang pelaporan insiden.

3. Setiap RS harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok

(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin & kolaboratif dalam rangka

melayani pasien.

G. Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan

pasien

Standar :

1. RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi

kebutuhan informasi internal & eksternal.

2. Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat.

Kriteria :

1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan & mendesain proses manajemen

untuk memperoleh data & informasi tentang hal-hal terkait dengan KP.

2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah & kendala komunikasi untuk merevisi

manajemen informasi yang ada

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Program kesehatan pada petugas kesehatan

Program i n i sebagai strategi preventif terhadap infeksi yang dapat ditransmisikan

dalam kegiatan pelayanan kesehatan, antara lain:

• Monitoring dan support kesehatan petugas

• Vaksinasi bila dibutuhkan

• Vaksinasi terhadap infeksi saluran napas akut bila memungkinkan

• Menyediakan antivirus profilaksis

• Surveilans ILI membantu mengenal tanda awal transmisi infeksi salaluran napas akut

dari manusia-manusia

• Terapi dan follow up epi/pandemic infeksi saluran napas akut pada petugas

• Rencanakan petugas diperbolehkan masuk sesuai pengukuran risiko bila terkena

infeksi

• Upayakan support psikososial.

Tujuannya

• Menjamin keselamatan petugas di lingkungan rumah sakit

• Memelihara kesehatan petugas kesehatan

• Mencegah ketidakhadiran petugas, ketidakmampuan bekerja, kemungkinan

medikolegal dan KLB.

Riwayat imunisasi yang tercatat baik secara periodik menyiapkan apakah seorang

petugas memerlukan booster atau tidak.

Penyakit akibat kerja dan penyakit paska pajanan, rumah sakit memiliki tata cara

pelaporan dan manajemen yang mudah serta difahami semua petugas. Pedoman,

alur, d i s i a p k a n o l e h K o m i t e P e n c e g a h a n d a n P e n g e n d a l i a n R u m a h S a k i t yang

diinformasikan kepada petugas secara detail hingga berapa lama meliburkan petugas

paska pajanan serta membantu petugas dalam kecemasan atau rasa takut. Tata cara

dapat meliputi:

1. Informasi risiko ekspos

2. Alur manajemen dan tindak lanjut

3. Penyimpanan data

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Pelayanan sterilisas akan merupakan salah satu factor untuk mencegah dan mengendalikan

infeksi maka adanya upaya untuk mempertahankan mutu akan sangat penting untuk

menunjang keberhasilan.

Mutu pelayanan sterilisasi akan berperan penting dalam membangun citra Rumah

Sakit yang kuat, sebab pelayanan sterilisasi adalah jantungnya rumah sakit. Semua alat dan

instrument yang kotor masuk ke pelayanan sterilisasi dan keluar harus menjadi alat yang

steril dan siap untuk dipakai, maka mutu pelayanan harus tetap dijaga, sebab akan sangat

kuat citra yang timbul. Mutu pelayanan sterilisasi tidak hanya pada kepuasan pengguna saja

tetapi kualitas hasil sterilisasi bisa mempengaruhi kesembuhan pasien yang di rawat di

rumah sakit. Kecepatan pelayanan, pemberian informasi yang jelas tentang respon time

hasil sterilisasi dapat menenangkan pengguna alat sterilisasi dalam memberikan estimasi

dalam persiapan tindakan oprasi yang akan dilakukan.

A. Pemantauan Mutu Sterilisasi (Kalibrasi Internal Proses Sterilisasi) dengan

Indikator BiologI, Kimia dan Mekanik pada Mesin Autoclave seperti pada tabel

berikut.

Program pemantauan mutu

fungsi mesin sterilisasi

Nama Mesin Pelaksanaan

Kalibrasi Internal Hanshin HS 1000 No 1

Hanshin HS 1000 No 2


Setiap hari

Setiap hari

Setiap hari

Kalibrasi external Hanshin HS 1000 No 1



Setiap tahun

Setiap tahun

Setiap tahun

1. Kalibrasi Internal

Kalibrasi internal dilakukan setiap hari untuk mengetahui apakah mesin berfungsi

dengan baik untuk melakukan proses sterilisasi. Kalibrasi ini dilakukan dipagi hari

sebelum mesin digunakan untuk melakukan proses sterilisasi dengan cara :

a. Setelah mesin dihidupkan dan posisi mesih dalam keadaa ready, pilih menu cycle

2.

b. Tekan tombol change velue

c. Rubah expose time menjadi 0 menit, dan dry time menjadi 0 menit.

d. Tekan tombol save

e. Tekan tombol start

f. Tunggu sampai proses selesai dan ada print out mesin,

g. Tempelkan print out pada buku dokumentasi bowie dick test.

2. Kalibrasi eksternal

Kalibrasi eksternal dilakukan dengan mengusulkan pelaksanan kalibrasi setiap tahun

melalui Instalasi IPSMNP.

Pelaksanaan kegiatan pemantauan indicator mutu sterilisasi dituangkan lebih rinci pada

program mutu instalasi sterilissi sentral RSUP Sanglah tahun 2015.

B. Monitoring kualitas (pengawasan mutu)

1. Prinsip : Pengawasan mutu proses sterilitas merupakan kegiatan monitoring mutu

disetiap tahap proses sterilisasi.

2. Persyaratan pengawasan mutu :

a. Dilakukan secara visual

b. Menggunakan alat bantu (indicator)

c. Melihat hasil kerja alat (mekanik).

d. Dilakukan oleh petugas yang terlatih

3. Tujuan :

a. Memastikan semua proses sterilisasi berjalan sesuai standar.

b. Memberikan jaminan mutu terhadap barang steril yang dihasilkan

4. Uji Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

a. Terbuat dari bahan 100% kapas

Ambil sepotong kasa, bakar bagian ujungnya, perhatikan warna dan bau asap

serta abunya.

Kasa yang berbaik berasap putih, berbau kertas terbakar dan abu yang halus.

Kasa yang buruk berasap hitam, berbau plastik terbakar dan abu menggumpal

karena mengandung bahan sintetis.

b. Tidak mengandung pemutih

Tempatkan kasa di ruang gelap, paparkan lampu ultra violet.

Kasa yang baik tidak akan berpendar sama sekali.

Kasa yang buruk berpendar secara tersamar sampai sangat kuat.

c. Tidak mengandung zat asing/kanji

Ambil sepotong kasa, teteskan cairan iodium.

Kasa yang baik warna iodium tidak berubah.

Kasa yang buruk, warna iodium menjadi kebiruan karena bereaksi dengan kanji.

d. Bahan baku berserat panjang

Ambil kasa, perhatikan fisiknya, raba dan ditepuk-tepuk.

Kasa yang baik benangnya padat, rapi dan debu sangat minimal.

Kasa yang buruk benangnya rapuh, tidak beraturan dan debunya banyak.

e. Memiliki daya serap yang baik

Ambil kasa, lipat, teteskan darah atau betadin, perhatikan daya serapnya.

Kasa yang baik daya serapnya cepat.

Kasa yang buruk daya serapnya kurang karena bercampur bahan sintetis.

Kasa dengan daya serap yang baik apabila ditaruh diatas air maka kasa akan

tenggelam dalam hitungan kurang dari 10 detik, bila kasa tenggelam dalam

hitungan lebih dari 10 detik maka kasa tersebut daya serapnya kurang baik.

5. Monitoring Pelaksanaan Proses Sterilisasi

a. Uji visual terhadap instrumen untuk mengetahui instrumen layak atau tidak layak

diproses sesuai IK Uji Visual, dilakukan pada :

- Loket penerimaan instrumen kotor

- Loket penerimaan instrumen bersih

- Selesai proses pembersihan (cleaning)

- Selesai proses sterilisasi

- Sebelum instrumen didistribusikan

b. Uji Mekanik terhadap alat yang digunakan untuk proses sterilisasi sebelum

penggunaan alat agar diketahui kelayakan alat sesuai IK Uji Mekanik, dilakukan

pada :

- Mesin cuci (Washer Machine)

- Mesin Ultrasonic

- Mesin cutting dan sealing pouches

- Mesin sterilisasi uap panas

- Mesin sterilisasi plasma

- Mesin sterilisasi etilen oksida

c. Uji Bowie Dick sebelum proses sterilisasi untuk mengetahui kemampuan daya

vakum dan tekanan mesin sesuai IK Uji Bowie Dick, dilakukan pada :

- Mesin sterilisasi uap panas dengan vakum

d. Uji Biologi terhadap mesin sterilisasi dilakukan setiap hari dan setiap loading

sterilisasi alat implantasi sesuai IK Uji Biologi, dilakukan pada :




e. Pemantauan proses sterilisasi dilakukan saat mesin sterilisasi berjalan,

pemantauan dengan melihat print out proses yang dilakukan mesin sesuai IK

Pemantauan in proses mesin sterilisasi, dilakukan pada :




6. Monitoring setelah pelaksanaan proses sterilisasi

Uji mikrobiologi terhadap produk sterilisasi sesuai jenis kemasan untuk menentukan

dan memastikan masa kadaluarsa produk sesuai IK Uji Mikrobiologi, dilakukan pada :

- Hasil sterilisasi dengan pengemas pouches

- Hasil sterilisasi dengan pengemas kertas

- Hasil sterilisasi dengan pengemas container rigid

C. Evaluasi

1. Manajemen

2. Sarana dan Prasarana

a. Semua instrumen diproses secara sentral, jika tidak memungkinkan maka kebijakan

dan prosedur harus konsisten untuk semua satelit.

b. Luas CSSD sesuai dengan kebutuhan dan desain

c. Area precleaning dan cleaning cukup untuk peralatan yang dibutuhkan dan memiliki

tempat khusus untuk menggunakan dan melepaskan APD

d. Sink untuk dekontaminasi terdiri dari 3 sink untuk perendaman, pembersihan dan

pembilasan

e. Tersedia emergency eye wash yang bisa dicapai dalam 10 detik dan mengalirkan air

selama minimal 15 menit

f. Pada alur kerja terdapat dinding pemisah antara ruang kotor dan bersih, pass box

untuk menghindari lorong dan tidak terbuka

g. Suhu dan kelembaban dimonitor di ruang dekontaminasi, area bersih dan ruang

penyimpanan steril dan dicatat setiap hari

h. Tersedia traffic control, kebijakan dan prosedur berkaitan dengan hal yang boleh

atau tidak boleh dan seragam

i. Lantai dan dinding terbuat dari bahan yang mudah dibersihkan, plafon mempunyai

permukaan yang rata dan terbuat dari material yang tidak mudah rontok

j. Tekanan positif untuk area bersih dan tekanan negatif untuk area precleaning dan

cleaning serta pencahayaan yang cukup untuk semua area kerja

3. Organisasi

4. Sumber Daya Manusia

a. Kebijakan tertulis :

- Personal hygiene

- Kepatuhan dalam berpakaian

- Kepatuhan dalam penggunaan APD

b. Status kesehatan :

- Mempunyai data kesehatan yang mencakup data fisik, X-ray untuk TBC, paling

sedikit sekali setahun.

- Status immunisasi untuk Hepatitis B, tetanus, typhoid fever

- Laporan mengenai sakit yang dialami

c. Supervisor Sterilisasi :

- Memiliki standar minimal kualifikasi

- Meningkatkan kompetensi

- Berpartisipasi dalam pendidikan berkelanjutan

d. Teknisi Sterilisasi :

- Memiliki standar minimal kualifikasi

- Bersertifikat atau sesuai standar lokal

- Sertifikasi kompetensi khusus (mis: operator mesin Etilen Oksida)

e. Seluruh personel :

- Memperoleh orientasi lengkap tentang Sterilisasi

- Mendapatkan pelatihan tahunan sesuai standar minimal

- Diuji kompetensinya setiap tahun

- Pelatihan tahunan tentang mesin dan alat langsung dari produsen

4. Proses

a. Pre Cleaning

- Instrumen bekas pakai dibersihkan langsung di tempat pemakaian

- Alat disposable yang terkontaminasi sudah dibuang termasuk jarum dan benda

tajam

- Kotoran pada instrumen segera dibersihkan apabila tidak segera bisa diproses

cleaning

- Instrumen kotor diusahan tetap lembab misalnya dengan menggunakan handuk

basah dll

- Tersedia kontainer khusus yang aman untuk instrumen kotor

- Gunakan kontainer yang tidak mudah tembus dan tidak mudah bocor untuk

instrumen kotor

- Instrumen kotor harus dibawa dalam kontainer tertutup saat transportasi

- Pengangkutan instrumen kotor harus menghindari area umum yang ramai

- Trolley pengangkut harus tertutup dan bisa mencegah instrumen berjatuhan dan

tumpah

- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk pengangkutan instrumen terkontaminasi

antar gedung

b. Cleaning

- Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis untuk proses pembersihan dan

dekontaminasi

- Kalau memungkinkan pre-cleaning menggunakan larutan enzimatik

- Instrumen dilepas (sesuai petunjuk pabrik) agar semua permukaan terkena

proses pembersihan

- Bahan pencuci digunakan menururt aturan dari pabrik (misalnya pengenceran

dan suhu larutan)

- Cara pembersihan manual dan mekanik yang digunakan sesuai dengan

petunjuk dari pabrik dan telah difahami bagian dekontaminasi

- Sikat pembersih yang digunakan dibuat khusus untuk peralatan medik,

sebaiknya sekali pakai tetapi apabila dipakai berulang maka harus dibersihkan

minimal satu kali sehari

- Hasil printout pada mesin pencucian harus dipantau

- Pemantauan terhadap alat pembersih mekanik (mesin cuci) harus dilakukan saat

pemasangan dan berkala mingguan (dianjurkan tiap hari) dan dokumentasikan

- Cara pembilasan manual dan mekanik telah difahami dan dilaksanakan sesuai

petunjuk dari pabrik

- Bahan kimia yang digunakan untuk desinfeksi dan sterilisasi sesuai dengan

petunjuk dari pabrik

- Tersedia alat pelindung diri seperti sarung tangan, masker, pelindung mata,

pelindung kaki

5. Pengemasan

a. Pastikan bahwa instrumen bersih dan kering sebelum dikemas

b. Periksa instrumen dari kemungkinan kurang atau rusak. Periksa adanya karat,

goresan, korosif, torehan, retak, kotor dipermukaan plate. Pemeriksaan

menggunakan kaca pembesar

c. Pastikan bahwa setiap instrumen :

Ujung pemotong tajam

Bagian – bagian tertentu bisa digerakan dengan bebas

Instrumen yang butuh perbaikan telah dipisahkan untuk diperbaiki atau diganti

Ikuti petunjuk yang diminta untuk lubrikasi instrumen setelah dibersihkan

- Preparasi dan pemasangan

Instrumen yang tajam harus terlindungi saat dipasang ulang. Pelindung yang

digunakan harus bisa disterilkan.

Instrumen yang terbuka seperti gunting dan klem dalam keadaan tidak terkunci

dan posisi terbuka

Instrumen dengan banyak bagian yang dilepaskan saat sterilisasi harus

dipastikan bisa dipasangkan kembali secara aseptik

Instrumen berat ditempatkan pada tempat yang tidak menyebabkan kerusakan

pada instrumen yang halus

- Peralatan berlumen :

Harus dilepaskan secara hati-hati misalnya kateter, needle

Pelembut untuk lumen harus dianjurkan sesuai petunjuk dari pabrik

Instrumen yang kompleks seperti endoskopi atau instrumen yang berlobang

harus dipersiapkan sesuai dengan petunjuk dari pabrik

- Bengkok/Baskom :

Dibedakan dalam diameter

Gunakan nonlinting material adsorben diantara bengkok

Pengemasan tidak melebihi 3,5 kg

Kontainer set intrumen tidak boleh lebih dari 12,5 kg

Penggunaan pengemas rigid harus disesuaikan dengan berat dan densitas dari

set instrumen

- Check List Pengemasan

Bahan pengemas harus terpapar minimal dua jam pada suhu dan kelembaban

yang disarankan sebelum digunakan

Bahan pengemas diperiksa secara berkala kalau kemungkinan rusak seperti

bocor, kotor dll

- Penutup pengemasan :

- Pengemas kertas/pouches :

label ditempelkan pada sisi plastik

Pada kemasan terbungkus : penulisan dilakukan pada indikator tape atau pakai

label khusus

Tray dengan dasar mesh atau berlobang atau pengemas rigid harus diperiksa

pada saat akan digunakan untuk memastikan tidak ada bagian yang tajam atau

mesh yang bolong

6. Proses Sterilisasi

- Ikuti petunjuk dari produsen

Tersedia petunjuki tertulis dari pabrik untuk parameter setiap siklus

Petunjuk untuk mengukur parameter setiap siklus dilakukan sesuai petunjuk

pabrik

Tersedia petunjuk tertulis untuk menentukan parameter sterilisasi setiap siklus

untuk setiap alat kedokteran termasuk set yang dipinjamkan dan item spesial

atau instrumen kompleks

- Loading sterlisisasi mengikuti instruksi tertulis dari produsen

Parameter yang sama untuk semua grup item yang sama

- Sterilisasi menggunakan tray :

Tersedia jarak antar kemasan

Tidak bertumpuk

Tidak menyentuh dinding chamber

Pada loading campuran, tempatkan item logam di bawah kemasan linen,

kertas dan pouches

Panci, mangkok dan tray padat ditempatkan miring menghadap ke satu arah

Pouches ditempatkan pada tray khusus untuk penempatan miring

Penempatan pembungkus kain tegak lurus pada keranjang

Pada rigid kontainer terdapat beberapa bagian yang perlu jadi perhatian, ikuti

instruksi produsen

- Unloading Proses Sterilisasi

Hasil sterilisasi : tidak mengandung air atau basah karena lembab dianggap

sebagai kontaminasi

Hasil sterilisasi harus didinginkan minimal 30 menit dan tidak boleh disentuh

Tempatkan tray pada area khusus jauh dari AC atau van

Item emergency harus segera digunakan tanpa harus disimpan

- Monitor Fisik, Indikator Kimia dan Indikator Biologi

Parameter tiap cycle bisa didapat dari printout mesin seperti minimum

tempratur, lama terpapar, tanda tangan dan tanggal

Uji Bowie Dick dilakukan setiap hari sebelum loading pertama

Bowie Dick dilakukan pada 135-1400C selama 3,5 sampai 4 menit. Dan hasil

didokumentasikan

Setiap kemasan menggunakan indikator kimia eksternal (tape atau label)

Indikator kimia internal, klass 4, klass 5 atau klass 6

Indikator ditempatkan dalam setiap kemasan dilokasi tersulit, pada kontainer

rigid letakan indikator internal klas 5 pada setiap diaginalnya

Untuk tiap loading alat implant lakukan uji biologi dan indikator klass 5

Untuk non implan perlu ditambahkan monitoring dengan Uji biologi atau

indicator klass 5

Kemampuan mesin sterilisasi diuji dengan uji Biologi rutin setiap hari

- Kontrol uji biologi dan hasil

Kontrol uji biologi diinkubasi dalam incubator menggunakan no lot yang sama

dengan sampel uji biologi

Uji biologi dilakukan untuk seminggu 2 kali, setiap hari senin dan hari kamis

- Uji Kualifikasi

Pada kerusakan mesin sterilisasi atau setelah perbaikan stem lakukan 3 kali

uji biologi dan 3 kali uji Bowie Dick sebelum mesin layak digunakan

- Perawatan mesin sterilisasi

Saringan pengering diperiksa setiap hari

Permukaan bagian dalam dan luar mesin sterilisasi dibersihkan secara rutin

7. Penyimpanan dan Distribusi

- Penyimpanan Produk Steril

Kebijakan dan SOP tertulis tersedia untuk penentuan masa kadaluarsa

produk, masa kadaluarsa terdapat pada pengemasan

Akses terbatas pada tempat penyimpanan produk steril

Kardus dan karton tidak boleh digunakan di area penyimpanan

Suhu ruang penyimpanan kurang dari 18 - 230C dan kelembaban relative

kurang dari 35 - 70%

Produk steril disimpan pada jarak 19 – 24 cm diatas lantai, 43 cm dibawah

plafond dan 5 cm dari dinding

Instrumen medic termasuk rigid container tidak disimpan pada tempat yang

mudah basah

Perlengkapan disimpan dengan baik diatas rak bukan dilantai

Sistem penyimpanan container tidak bertumpuk

- Distribusi

Peralatan ditangani dengan hati-hati

Pengemasan harus diperiksa secara visual untuk memastikan label

tercantum baik

Troley untuk ditribusi harus mempunyai jarak antara bagian bawah trolley

dengan lantai.

Penutup harus dicuci setiap habis digunakan

Troley harus didekontaminasi dan dikeringkan sebelum digunakan kembali

untuk alat steril

8. Dokumentasi

- Dokumentasi Peralatan dan Dokumentasi Siklus

Dokumentasi untuk setiap mesin cuci harus dilakukan : Pengawasan dan

pemeriksaan proses pembersihan

Dokumentasi untuk tiap mesin sterilisasi termasuk hasil untuk setiap load,

misalnya monitoring hasil

- Untuk hasil printout setiap siklus :

Periksa dan pastikan bahwa awal siklus tercatat, siklus yang dipilih cocok

untuk isi load, suhu yang diinginkan serta waktu sterilisasi tercapai, tidak ada

error pada proses sterilisasi

- Catat untuk setiap siklus berupa :

Nomor lot, isi loading, lama terpapar dan suhu berapa, nama atau inisial

petugas sterilisasi

Hasil uji biologi jika memungkinkan

Hasil uji Bowie Dick

Laporkan kalau ada kesalahan dalam hasil uji

- Produk Recall

Kebijakan dan prosedur singkat dan jelas

Pencatatan dilakukan

Penandaan load control termasuk nomor mesin, tanggal, siklus, dan

kadaluarsa

- Kegagalan proses sterilisasi :

Jika kegagalan tidak bisa langsung diketahui, proses ulang seluruh load dan

tarik kembali produk untuk disterilkan kembali menggunakan mesin dengan

uji biologi negatif

BAB IX

PENUTUP

Upaya pemberian pelayanan kesehatan yang aman di RS tidak bisa diwujudkan hanya

dengan upaya peningkatan kesadaran saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan

sistem dan pemikiran yang holistik. Upaya mewujudkan pelayanan yang aman di RS

dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang

medik, maupun pada unit pelayanan administrasi, manajemen, dan unit penjaminan mutu

melalui penerapan program keselamatan pasien. Instalasi Sterilisasi Sentral RSUP Sanglah

Denpasar secara umum bertugas untuk memberikan pelayanan sterilisasi bagi seluruh

instalasi yang ada di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar dan melaksanakannya

dengan bekerjasama secara lintas sektoral dan lintas fungsi, serta bertanggung jawab

langsung kepada Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Sanglah Denpasar.

Dengan disusunnya buku ini semoga dapat dijadikan pedoman oleh seluruh instalasi

khususnya Instalasi Sterilisasi Sentral dalam memberikan pelayanan sterilisasi.

pedoman iss 2015.doc

Documents