11

Lampiran Contoh Permohonan

Kota Jantho, ……………….. 2018

Perihal : Surat Lamaran Kepada Yth :

BUPATI ACEH BESAR

U.p Ketua Tim Ahli Uji Kelayakan dan

Kepatutan Direksi PDAM Tirta Mountala

Kabupaten Aceh Besar

Di –

Tempat.

Dengan Hormat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (sesuai dengan ijazah) .................................................

Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah) .................................................

Pendidikan Terakhir : (sesuai dengan ijazah) .................................................

Agama :

…………………………........................………………….

Alamat : …………………………........................………………….

Nomor Telpon Rumah : …………………………........................………………….

Nomor Hp : …………………………........................………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak agar sudi kiranya dapat

menerima saya menjadi Calon Direktur PDAM Tirta Mountala Kabupaten Aceh Besar

Periode 2018-2022, sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar;

2. Daftar Riwayat Hidup;

3. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan Akte Kelahiran;

4. Fotokopy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swastayang telah

dilegalisir oleh Pejabat berwenang;

5. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian

(SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat;

6. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah/Puskesmas;

7. Surat keterangan bebas narkoba dari BNN/Rumah Sakit Jiwa setempat yang masih

berlaku;

12

8. Fotokopi Surat Keterangan Pengalaman Kerja;

9. Surat Pernyataan:

1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negera Kesatuan Republik

Indonesia;

2. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak

pidana;

3. Tidak sedang menjadi pengurus dan atau menjadi anggota partai politik

4. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi

Direktur PDAM Kabupaten Aceh Besar;

5. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari instansi baik Pemerintah

maupun Swasta;

6. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Bupati Aceh Besar, Wakil Bupati

Aceh Besar, Dewan Pengawas dan Direksi PDAM Kabupaten Aceh Besar

lainnya; sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk

menantu dan ipar;

7. Bersedia melepaskan status sebagai pegawai atau berhenti dari perusahaan

tempat bekerja sebelumnya tidak rangkap jabatan, apabila dinyatakan lulus dan

diangkat menjadi Direksi PDAM Kabupaten Aceh Besar;

8. Bersedia mengganti sejumlah biaya yang dikeluarkan oleh panitia pelaksana

dalam menyelenggarakan seleksi penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten

Aceh Besar apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan terpilih sebagai

Direktur PDAM Kabupaten Aceh Besar.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan harapan semoga dapat

dipertimbangkan dan atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000

(………………………….)

13

Pasfoto 4 x 6Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ..........................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................................................

Agama : ..........................................................................................

Status Perkawinan : ..........................................................................................

Warganegara : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

.....................................................................................

Kode Pos : .....................................................................................

Nomor Telepon : ..........................................................................................

Alamat Email : ..........................................................................................

PENDIDIKAN FORMAL

Nama Sekolah Fakultas/Jurusan Program Studi Nilai/IPK Tahun LulusSDSMPSMAUniversitas

PENDIDIKAN INFORMAL

1. .......................................................................................................................(Tahun)

2. ....................................................................................................................... (Tahun)

3. .......................................................................................................................(Tahun)

PENGALAMANORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Tahun123

14

PENGALAMAN KERJA

No Nama Organisasi Jabatan Tahun122

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

1. ..................................................................................................(Tahun)

2. ..................................................................................................(Tahun)

3. ..................................................................................................(Tahun)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi

persyaratan mengikuti seleksi penerimaan Calon Direktur PDAM Tirta Mountala

Kabupaten Aceh Besar.

Kota Jantho. .......................... 2018

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

( .............................)

15

Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negera Kesatuan Republik

Indonesia;

2. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak

pidana;

3. Tidak sedang menjadi pengurus dan atau menjadi anggota partai politik

4. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi

Direktur PDAM Kabupaten Aceh Besar;

5. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari instansi baik Pemerintah

maupun Swasta;

6. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Bupati Aceh Besar, Wakil Bupati

Aceh Besar, Dewan Pengawas dan Direksi PDAM Kabupaten Aceh Besar

lainnya; sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk

menantu dan ipar;

7. Bersedia melepaskan status sebagai pegawai atau berhenti dari perusahaan

tempat bekerja sebelumnya tidak rangkap jabatan, apabila dinyatakan lulus dan

diangkat menjadi Direksi PDAM Kabupaten Aceh Besar;

8. Bersedia mengganti sejumlah biaya yang dikeluarkan oleh panitia pelaksana

dalam menyelenggarakan seleksi penerimaan Calon Direktur PDAM Tirta

Mountala Kabupaten Aceh Besar apabila mengundurkan diri setelah

dinyatakan terpilih sebagai Direktur PDAM Tirta Mountala Kabupaten Aceh

Besar.

16

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan Saya

bersedia menerima segala konsekuensi hukum baik pidana maupun perdata serta

bersedia diberhentikan dari Jabatan Direktur PDAM Tirta Mountala Kabupaten

Aceh Besar apabila dikemudian hari ternyata pernyataan Saya ini terbukti tidak benar

dan tidak dilaksanakan.

Kota Jantho. .......................... 2018

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

.......................................

17

TANDA TERIMA KELENGKAPAN BERKAS PELAMAR CALON

DIREKTUR PDAM TIRTA MOUNTALA KABUPATEN ACEH BESAR

Nama Pelamar : ...............................................................................................

Nomor Telpon/HP : ...............................................................................................

Tanggal Berkas Diterima : ...............................................................................................

NO DOKUMEN ADA TIDAK

1 Surat lamaran

2 Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6

(enam) lembar

3 Daftar Riwayat Hidup

4 Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

5 Fotokopy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan

Tinggi Negeri/Swasta yang telah dilegalisir oleh Pejabat

berwenang6 Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat

Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian

Resort (Polres) setempat7 Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah/

Puskesmas

8 Surat Keterangan bebas narkoba dari BNN/Rumah Sakit Jiwa

setempat yang masih berlaku

9 Fotokopy Akte Kelahiran

10 Fotokopi Surat Pengalaman Kerja/Referensi dari

instansi/perusahaan tempat kerja

13 Surat Pernyataan

CATATAN:..........................................................................................................................

Petugas Penerima Berkas, Pelamar,

………………………….. ………………………………