BAB IPENDAHULUAN

Demam Dengue disebabkan virus Dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk

Aedes aegypti dan Aedes albopictus betina yang sebelumnya telah membawa virus

tersebut di dalam tubuh manusia. Penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan

yang serius di banyak daerah tropis dan subtropis di dunia. Penyakit yang

ditimbulkannya hiperendemis di Asia Tenggara, dengan bentuk yang paling berbahaya

DBD dan Sindrom Syok Dengue (SSD) yang biasanya bersifat fatal, terutama pada anak-

anak (Yulfi, 2006, Miagostovich M.P, 2002).

Virus Dengue adalah virus yang termasuk dalam group B Arthropod borne Virus

(Arbovirus), genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Virus Dengue terdiri dari 4 serotipe

yaitu tipe Den-1, Den-2, Den-3, Den-4. Keempat virus tersebut ditemukan diberbagai

daerah di Indonesia, pengamatan virus dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa Rumah

Sakit menunjukkan bahwa empat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun

(Hadinegoro, et al, 2006)

Virus yang terbanyak berkembang di masyarakat adalah virus tipe 1 dan tipe 3

(Kristina, 2004). Diperkirakan lebih kurang 100 juta kasus Demam Dengue dan 500

ribu kasus Demam Berdarah Dengue terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia, di mana

90% dari kasus-kasus tersebut menyerang anak-anak di bawah umur 15 tahun

(Hadinegoro, et al, 2004).

Pada tahun 1779, David Bylon melaporkan terjadinya letusan Demam Dengue di

Batavia. Jadi, ternyata jenis penyakit ini sudah lama ada di Indonesia sebagai suatu

penyakit yang disebabkan oleh sejenis virus dan ditularkan oleh sejenis nyamuk tertentu

yang hidup dan berkembang di lingkungan sekitar manusia, dan perilaku maupun

lingkaran hidup nyamuk itu telah diketahui oleh manusia (Hendrawan N, 2007).

Sedangkan di Asia Tenggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah

menimbulkan kematian. Tetapi sejak tahun 1952 infeksi virus Dengue menimbulkan

penyakit dengan manifestasi klinis berat, yaitu Demam Berdarah Dengue yang

ditemukan di Manila, Filipina dan menyebar ke negara lainnya. Di Indonesia pada tahun

1968 penyakit Demam Berdarah Dengue dilaporkan di Surabaya dan Jakarta sebanyak

58 kasus, dengan jumlah kematian yang sangat tinggi 24 orang (Case fatality rate

41,3%) (Hadinegoro, et al, 2006).1

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan

Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah

tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989

hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per

100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun

hingga mencapai 2% pada tahun 1999. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui

vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus

setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat

perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng

bekas dan tempat penampungan air lainnya).

Berdasarkan kondisi di atas, penulis tertarik untuk mengangkat topik demam

dengue sebagai bahan laporan pengalaman belajar lapangan (PBL). Semoga laporan ini

dapat memberi manfaat bagi penulis dan bagi masyarakat pada umumnya.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Demam dengue/DD adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan

manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam,

limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Demam berdarah

dengue/DBD (dengue henorrhagic fever, DHF), adalah suatu penyakit trombositopenia

infeksius akut yang parah, sering bersifat fatal, penyakit febril yang disebabkan virus

dengue. Pada DBD terjadi pembesaran plasma yang ditandai hemokonsentrasi

(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan tubuh, abnormalitas

hemostasis.Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah

dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006).

2.2 Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang

termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus

dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat

molekul 4 x 106. Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu; DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan

DEN-4, dimana semua serotipe ini dapat menyebabkan demam dengue atau demam

berdarah dengue. (Suhendro, 2006) Gambar virus dengue dapat diperhatikan sesuai

pada Gambar 2.1.

Dari keempat serotype virus dengue yang dapat ditemukan di Indonesia, DEN-3

merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan

Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus

(Nainggolan, Chen, 2006).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue

yaitu :

a. Vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di

lingkungan, transportasi vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu

tempat ke tempat lain;

3

b. Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan

terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin;

c. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk (WHO, 2000).

2.3 Patogenesis

Patogenesis terjadinya demam dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan

data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan

dalam terjadinya demam dengue dan demam berdarah dengue. Respon imun yang

diketahui berperan dalam patogenesis demam dengue adalah :

a. Respon humoral, yakni berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam

proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas

yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam

mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut

antibody dependent enhancement (ADE);

b. Limfosit T, baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon

imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan

memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2

memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10;

c. Monosit dan makrofag, sel-sel ini berperan dalam fagositosis virus dengan

opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan

replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag;

d. Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya

C3a dan C5a. (Price, Wilson, 2006).

Kurang dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti

lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang

mem-fagositosis kompleks virus-antibody non netralisasi sehingga virus bereplikasi di

makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T

helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon

gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi

seperti TNF-α, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamine yang

mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma.

4

Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang

juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. (Price, Wilson, 2006).

Pada infeksi dengue, trombositopenia terjadi melalui mekanisme supresi

sumsum tulang, serta destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran

sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan

supresi megakariosit. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi

trombositopenia justru mengalami kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi

trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia.

(Price, Wilson, 2006).

Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang

menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya

koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi

koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui jalur ekstrinsik (tissue factor

pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor XIa namun tidak melalui

aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex). (Price, Wilson, 2006).

5

Gambar 2.2 Hipotesis secondary heterologous infection (Suhendro, 2006)

2.4 Manifestasi Klinis dan Perjalanan Penyakit

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa

demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok

dengue (SSD). Pada umumnya pasien mengalami fase demam 2-7 hari, yang diikuti

oleh fase kritis selam 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan

tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan adekuat

(Kabra, Jain, Singhal, 1999).

Berdasakan ada tidaknya manifestasi pendarahan, infeksi virus dengue dapat

dikelompokam menjadi dua yakni; Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue.

a. Demam Dengue

Periode inkubasi adalah 1-7 hari. Manifestasi klinis bervariasi dan dipengaruhi

usia pasien. Pada bayi dan anak-anak, penyakit ini dapat tidak terbedakan atau

dikarakteristikkan sebagai demam selama 1-5 hari, peradangan faring, rinitis,

dan batuk ringan. Kebanyakan remaja dan orang dewasa yang terinfeksi

mengalami demam secara mendadak, dengan suhu meningkat cepat hingga 39,4-

41,1oC, biasanya disertai nyeri frontal atau retro-orbital, khususnya ketika mata

ditekan. Kadang-kadang nyeri punggung hebat mendahului demam. Suatu ruam

transien dapat terlihat selama 24-48 jam pertama demam. Denyut nadi dapat

relatif melambat sesuai derajat demam. Mialgia dan artalgia segera terjadi

setelah demam. Dari hari kedua sampai hari keenam demam, mual dan muntah

terjadi, dan limfadenopati generalisata, hiperestesia atau hiperalgesia kutan,

gangguan pengecapan, dan anoreksia dapat berkembang. Sekitar 1-2 hari

kemudian, ruam makulopapular terlihat, terutama di telapak kaki dan telapak

tangan, kemudian menghilang selama 1-5 hari. Kemudian ruam kedua terlihat,

suhu tubuh, yang sebelumnya sudah menurun ke normal, sedikit meningkat dan

mendemonstrasikan karakteristik pola suhu bifasik.

b. Demam Berdarah Dengue

6

Perbedaan antara demam demam dengue dan demam berdarah dengue sulit pada

awal perjalanan penyakit. Fase pertama yang relatif lebih ringan berupa demam,

malaise, mual-muntah, sakit kepala, anoreksia, dan batuk berlanjut selama 2-5

hari diikuti oleh deteriorasi dan pemburukan klinis. Pada fase kedua ini, pasien

umumnya pilek, ekstremitas basah oleh berkeringat, badan hangat, wajah

kemerah-merahan, diaforesis, kelelahan, iritabilitas, dan nyeri epigastrik.

Sering dijumpai petekie menyebar di kening dan ekstremitas, ekimosis

spontan, dan memar serta pendarahan dapat dengan mudah terjadi di lokasi

pungsi vena. Ruam makular atau makulopapular dapat terlihat. Respirasi cepat

dan melelahkan. Denyut nadi lemah dan cepat, suara jantung melemah. Hati

dapat membesar 4-6 dan biasanya keras dan sulit digerakkan. Sekitar 20-30%

kasus demam berdarah dengue berkomplikasi syok (sindrom syok dengue).

Kurang dari 10% pasien mengalami ekimosis hebat atau perdarahan

gastrointestinal, biasanya sesudah periode syok yang tidak diobati. Setelah

krisis 24-36 jam, pemulihan terjadi dengan cepat pada anak yang diobati.

Temperatur dapat kembali normal sebelum atau selama syok. Bradikardia dan

ektrasistol ventrikular umumnya terjadi saat pemulihan (Halstead, 2007).

7

Gambar 2.3 - Manifestasi klinis infeksi virus dengue

(Sumber: Manograph on Dengue/Dengue Hemorrahgic fever, WHO 1983)

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium maupun

radiologi.

a. Laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien terduga demam

dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah

trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif

disertai gambaran limfosit plasma biru.

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)

ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve

Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih

rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap

dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG.

Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain :

Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui

limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit

plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok

akan meningkat.

Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia (jumlah trombosit <

100.000/μl) pada hari ke 3-8.

8

Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya

peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada

hari ke-3 demam.

Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau

FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan

pembekuan darah.

Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.

SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.

Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.

Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.

Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan

transfusi darah atau komponen darah.

Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.

IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang

setelah 60-90 hari. IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari

ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2. (WHO. 2006)

b. Pemeriksaan Radiologi

Kebocoran plasma juga dapat mengakibatkan efusi pleura sehingga pada

pemeriksaaan rontgen dada ditemukan gambaran yang tampak opak (biasanya

pada hemitoraks kanan, namun bila kebocoran plasma yang terjadi cukup hebat,

efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks). Selain melalui

pemeriksaaan rontgen, kebocoran plasma berupa asites dan efusi pleura dapat

pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. (WHO, 2006)

2.6 Diagnosis

Belum ada panduan yang dapat diterima untuk mengenal awal infeksi virus dengue

(WHO Scientific Working Group, 2006). Terdapat beberapa kriteria digunakan untuk

mengklasifikasikan derajat infeksi dengue. Perbedaan utama antara demam dengue dan

DBD terletak pada ada tidaknya ditemukan kebocoran plasma

a. Demam Dengue

9

Ditegakkan bila terdapat dua atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri

retro-orbital, mialgia/artralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, leukopenia)

ditambah pemeriksaan serologis dengue positif; atau ditemukan pasien demam

dengue/demam berdarah dengue yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu

yang sama.

b. Demam Berdarah Dengue

Berdasarkan kriteria WHO 1999 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal

berikut ini terpenuhi; (1) demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari,

biasanya bifasik, (2) terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut;

uji bendung (rumplee leed) positif, petekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan

mukosa (tersering epitaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan di tempat

lain, hematemesis atau melena, (3) trombositopenia (jumlah trombosit

<100.000/μl), dan (4) Terdapat minimal satu dari tanda-tanda kebocoran plasma

sebagai berikut; peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai

dengan umur dan jenis kelamin, penurunan hematokrit >20% setelah mendapat

terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya, tanda

kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Namun, pada laporan WHO Scientific Working Group: Report on

Dengue (2006) diperoleh beberapa laporan perdarahan parah pada pasien yang

tidak memiliki atau memilki bukti minimum kebocoran plasma. Fenomena ini

memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi, dan patofisiologinya belum

dipahami dengan baik.

Kebocoran plasma yang sangat hebat dapat mengakibatkan syok dan

kejadian ini meningkatkan angka mortalitas demam berdarah dengue. Sindroma

syok dengue timbul bila manifestasi klinis disertai dengan kegagalan sirkulasi

(dinilai dengan adanya nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (<20

mmHg), hipotensi dibandingkan standard sesuai umur, kulit dingin dan lembab

serta gelisah.

10

2.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien DBD umumnya bersifat suportif. Terapi berorientasi kepada

pemberian cairan. Harris et al. (2003) mendemonstrasikan bahwa meminum cairan

seperti air atau jus buah dalam 24 jam sebelum pergi ke dokter merupakan faktor

protektif melawan kemungkinan dirawat inap di rumah sakit. Setiap pasien tersangka

demam dengue atau DBD sebaiknya dirawat di tempat terpisah dengan pasien penyakit

lain, sebaiknya pada kamar yang bebas nyamuk (berkelambu). Penatalaksanaan pada

demam dengue atau DBD tanpa penyulit adalah:

a. Tirah baring.

b. Pemberian cairan.

Bila belum ada nafsu makan dianjurkan untuk minum banyak 1,5-2 liter dalam

24 jam (susu, air dengan gula/sirup, atau air tawar ditambah dengan garam saja).

c. Medikamentosa yang bersifat simtomatis.

Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres kepala, ketiak atau inguinal.

Antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen, eukinin atau dipiron. Hindari

pemakaian asetosal karena bahaya perdarahan.

11

d. Antibiotik diberikan bila terdapat kekhawatiran infeksi sekunder.

Pada pasien DHF perlu diobservasi dengam teliti terhadap tanda-tanda awal

syok, yaitu: keadaan umum memburuk, terjadi pembesaran hepar, masa perdarahan

memanjang karena trombositopenia, dan hematokrit tetap meningkat pada pemeriksaan

berkala. Jika ditemukan tanda-tanda dini tersebut, infus harus segera dipersiapkan dan

terpasang pada pasien. Observasi meliput pemeriksaan tiap jam terhadap keadaan

umum, nadi, tekanan darah, suhu dan pernafasan; serta Hb dan Ht setiap 4-6 jam pada

hari-hari pertama pengamatan, selanjutnya setiap 24 jam.

Pada sindroma syok dengue, terapi bertujuan utama untuk mengembalikan

volume cairan intravaskular ke tingkat yang normal melalui pemberian cairan intravena

dengan segera. Jenis cairan dapat berupa NaCl 0,9%, Ringer’s. Intravascular

coagulophaty. DIC diperkirakan merupakan penyebab utama perdarahan. Bila dengan

pemeriksaan hemostasis terbukti adanya DIC, heparin perlu diberikan.

Bagan 1. Alogaritme tersangka DHF

Bagan 2. Tatalaksana Pasien Demam Berdarah Dengue

12

Bagan 3. Protokol Demam Dengue

Bagan 4. Protokol DHF grade I-II

13

Bagan 5. Protokol DHF grade III-IV

14

2.8. Komplikasi

Infeksi primer pada demam dengue dan penyakit mirip dengue biasanya ringan

dan dapat sembuh sendirinya. Kehilangan cairan dan elektrolit, hiperpireksia, dan

kejang demam adalah komplikasi paling sering pada bayi dan anak-anak. Epistaksis,

petekie, dan lesi purpura tidak umum tetapi dapat terjadi pada derajat manapun.

Keluarnya darah dari epistaksis, muntah atau keluar dari rektum, dapat memberi kesan

keliru perdarahan gastrointestinal. Pada dewasa dan mungkin pada anak-anak, keadaan

yang mendasari dapat berakibat pada perdarahan signifikan. Kejang dapat terjadi saat

demam. Pada kasus yang jarang, setelah fase febril terjadi astenia berkepanjangan,

depresi mental, bradikardia, dan ekstrasistol ventrikular. Komplikasi akibat pelayanan

yang tidak baik selama rawatan inap juga dapat terjadi berupa kelebihan cairan (fluid

overload), hiperglikemia dan hipoglikemia, ketidak seimbangan elektrolit dan asam-

basa, infeksi nosokomial, serta praktik klinis yang buruk.

15

2.9 Prognosis

Prognosis demam dengue dapat beragam, dipengaruhi oleh adanya antibodi yang

didapat secara pasif atau infeksi sebelumnya. Pada DBD, kematian terjadi pada 40-50%

pasien dengan syok, tetapi dengan penanganan intensif yang adekuat kematian dapat

ditekan <1% kasus. Keselamatan secara langsung berhubungan dengan penatalaksanaan

awal dan intensif. Pada kasus yang jarang, terdapat kerusakan otak yang disebabkan

syok berkepanjangan atau perdarahan intracranial.

16

BAB III

LAPORAN KUNJUNGAN

3.1 Identitas Pasien

Nama : K D F

Tanggal lahir : 26 Desember 2009

Umur : 3 tahun 5 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Tukad Pancoran Gg. I No.36 Denpasar

Agama : Hindu

Pendidikan : Tidak Sekolah

No. RM : 01.64.11.58

Tanggal MRS : 27 Mei 2013 pukul 12.30 WITA

Tanggal keluar RS : 31 Mei 2013 pukul 11.30 WITA

Tanggal Kunjungan : 6 Juni 2013 pukul 16.00 WITA

Susunan Anggota Keluarga

No Nama Keluarga Umur

(tahun)

Status Pendidikan Pekerjaan

1.

2.

3.

4.

5.

I Nyoman Aditya

Ni Made Wiratni

Gede Bima Saskara

Kadek Utami Dewi

Komang Dila Febrianti

35

32

10

7

3

Ayah pasien

Ibu pasien

Kakak Pasien

Kakak pasien

Pasien

SLTA

SLTA

Belum tamat SD

Belum tamat SD

Tidak Sekolah

Pegawai

swasta

Ibu Rumah

Tangga

-

-

-

3.2 Anamnesis

Riwayat penyakit sekarang :

17

Dikatakan semenjak pulang dari rumah pasien, tidak terdapat keluhan kesehatan yang

dirasakan pasien. Berat badan pasien saat ini dikatakan mengalami peningkatan, dan

secara umum keadaannya sudah jauh lebih sehat dari sebelumnya. Pasien dikatakan

minum susu sebanyak 1 kali sehari, yakni malam hari sebelum tidur. Buang air besar

dikatakan normal, warna kuning kecoklatan, dengan konsistensi lembek. Riwayat diare

disangkal. Buang air kecil dikatakan normal, warna jernih kekuningan.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien demam sejak hari Jumat, tanggal 24 Mei 2013 Pukul 16.00 WITA. Suhu tubuh

dikatakan mendadak tinggi, namun tidak diukur oleh orang tua pasien. Orang tua

kemudian memberikan obat penurun panas, setelah itu demam sempat menurun, namun

beberapa saat kemudian naik kembali. Tidak ada keluhan menggigil dan panas tidak

disertai kejang. Terdapat gejala pendarahan spontan seperti mimisan, gusi berdarah,

BAB kehitaman dan bintik-bintik merah di kulit. Tidak ada keluhan mual, muntah,

batuk, nyeri tenggorokan dan BAB cair. Riwayat nyeri kepala dikatakan ada, sesak

disangkal. Buang air kecil besar terakhir 26 Mei 2013 pagi hari warna kuning

kecoklatan dan konsistensi padat. Buang air kecil terakhir 27 Mei 2013 pukul 08.00

terakhir kali, saat di rumah sebanyak ± 100 ml, berwarna kuning jernih. Frekuensi

makan dan minum berkurang sejak 26 Mei 2013.

Riwayat pengobatan

Sebelum di rawat di RSUP Sanglah, riwayat pengobatan sebelumnya, orang tua

membawa pasien berobat ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 25 Mei 2013 diberi obat

penurun panas sirup dan sirup penguat daya tahan tubuh dan rawat jalan. Pada tanggal

27 Mei 2013 orang tua membawa pasien kembali ke RSUP Sanglah karena demam

tidak turun.

Riwayat penyakit di keluarga

Riwayat penyakit seperti asma, penyakit jantung bawaan, kejang demam, dan penyakit

khusus lainnya pada keluarga disangkal. Paman pasien juga menderita DBD, masih

dirawat di RS Prima Medika selama 4 hari.

18

Riwayat personal sosial

Penderita merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Status sosial ekonomi keluarga

pasien termasuk golongan menengah. Ibu pasien bekerja sebagai sebagai ibu rumah

tangga sementara ayahnya bekerja sebagai pegawai swasta. Penghasilan ayah pasien

dikatakan mampu untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya, sedangkan kedua kakanya tinggal di

Buleleng, Singaraja bersama kakek dan nenek mereka. Rumah pasien terletak di suatu

kompleks perumahan yang tidak begitu padat. Pada pekarangan rumah pasien dipenuhi

dengan pot tanaman dari berbagai jenis. Bersebelahan dengan bangunan rumah pasien,

terdapat kebun yang cukup rindang.

Di rumah pasien menggunakan bak mandi sebagai tempat penyimpanan airnya. Got dan

saluran air di sekitar rumah pasien cukup bersih namun terdapat genangan air. Tepat di

depan rumah pasien terdapat tempat sampah yang berisi penuh sampah. Penggunaan

obat nyamuk elektrik dinyalakan saat istirahat. Fogingisasi / kegiatan pengasapan di

kawasan rumah pasien terakhir sekitar 6 bulan yang lalu yang dilakukan oleh dinas

setempat.

Riwayat prenatal

Ibu pasien menikah satu kali sejak tahun 2003. Saat hamil anak pertama ini ibu berusia

22 tahun. Selama hamil, ibu pasien rutin melakukan kontrol kehamilan di dokter lebih

dari 4 kali selama masa kehamilan.Ibu pasien biasanya mengkonsumsi makanan sesuai

dengan apa yang bisa ia sediakan untuk keluarga dan dirinya sendiri. Saat hamil ibu

tidak pernah sakit, sehingga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.

Pasien merupakan anak dari kehamilan yang ketiga dari ibunya. Selama hamil, ibu

penderita rutin melakukan antenatal care di bidan setiap bulan. Dalam masa kehamilan

juga pernah di USG dan dikatakan jenis kelaminnya perempuan. Ibu penderita mengaku

tidak pernah mendapatkan imunisasi khusus ibu hamil. Ibu penderita mengkonsumsi

makanan bergizi selama kehamilan dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan. Ibu

penderita tidak pernah mengalami sakit maupun kecelakaan (trauma) selama masa

kehamilannya.

Riwayat persalinan

19

Pasien lahir melalui persalinan normal dibantu oleh dokter. Lahir cukup bulan dengan

berat lahir 3000 gram, panjang badan 47 cm, segera menangis. Saat lahir tidak

ditemukan adanya kelainan.

Riwayat imunisasi

Riwayat imunisasi dikatakan lengkap sesuai umurnya, yaitu BCG 1 kali, Hepatitis B 4

kali, Polio 4 kali, campak 1 kali dan DPT 3 kali

Riwayat nutrisi

ASI : sejak usia 0-12 bulan dengan frekuensi 6-7 kali sehari

Susu formula : sejak usia 3 bulan dengan frekuensi 6-8 kali sehari, selang

seling dengan ASI

Bubur susu : Pasien mendapatkan makanan bubur nasi sejak 4 bulan

dengan frekuensi 1-2 kali sehari

Nasi Tim : Sejak usia 6 bulan dengan frekuensi 3 kali sehari

Makanan Dewasa : Sejak usia 12 bulan hingga sekarang dengan frekuensi 3

kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang

Pada saat kunjungan ke rumah pasien, dilakukan skrining terhadap tumbuh kembang

berdasarkan Denver. Adapaun hasil penilaian terhadap pasien adalah sebagai berikut:

- Personal-sosial : normal

- Motorik halus-adaptif : normal

- Bahasa : normal

- Motorik kasar : normal

Kesimpulan : Normal

Berdasarkan hasil penilaian di atas, dapat diinterpretasi bahwa pasien ini tidak memiliki

gangguan tumbuh kembang.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah anak ketiga di keluarganya. Ayah pasien merupakan seorang pegawai

swasta, dengan penghasilan sekitar Rp. 2.000.000 per bulan. Penghasilan ini digunakan

20

untuk memenuhi kebutuhan pokok keluarga, terutama kebutuhan pangannya.

Sedangkan ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Ayah dan ibu lulus Sekolah

Menengah Atas.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang dengan skor nyeri 0

GCS : E4M5V5 (14/14) Compos Mentis

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 100 kali/ menit, reguler, isi cukup

Respirasi rate : 24 kali/ menit, reguler

Tempt axilla : 36,1 C

VAS : 0

Status Antropometri (berdasarkan WHO Anthro)

Berat Badan : 14 kg

Berat Badan Ideal : 16 kg

BMI : 16,9 ( Rendah )

Tinggi Badan : 98,5 cm

Lingkar Lengan Atas : 16,5 cm

Berat berdasarkan umur : - 0,45 (normal)

Tinggi badan berdasarkan umur : - 0,03 (normal)

BMI berdasarkan umur : -0,69 (normal)

Status gizi

Status gizi kurang menurut Waterlow (87,5%).

Analisis gizi :

Kebutuhan cairan : (Menurut Holiday & Segar) BB 14 kg = 1200 ml

o Asupan cairan dari air mineral 520 mL per hari

Total asupan cairan perhari = 520 mL

Kebutuhan kalori : 100 kkal/kgBBI/hari=100 kkal x 14 kg=1400 kkal

o Asupan kalori dari susu 400 mL x 0,67 kkal/mL = 268 kkal

21

o Asupan kalori dari 2 x (nasi + ayam goreng) = 768 kkal

o Kebutuhan Protein 1,5 gram/kgBB/hari = 21 kkal/hari

o Total asupan kalori = 1036 kkal

o Jadi selisih asupan dengan kebutuhan = 364 kkal

Kesimpulan: Asupan gizi yang diberikan mencukupi kebutuhan yang diperlukan.

Status General

Kepala : Normocephali

Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterus (-/-), Refleks Pupil

(+/+) isokor,

THT

Telinga : bentuk normal, sekret (-)

Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

Tenggorokan : Lidah tampak kotor (-), Faring hiperemis

(-),Tonsil T2/T2 hiperemis (+)

Bibir : mukosa basah (+)

Leher

Inspeksi : benjolan (-), bendungan vena jugularis (-)

Palpasi : Pembesaran kelenjar (-),

Kaku Kuduk : (-)

Toraks : simetris

Jantung

Palpasi : kuat angkat (-)

Auskultasi : S1 S2 normal regular murmur (-)

Paru

Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : gerakan dada simetris

Perkusi : perkusi paru sonor

Auskultasi : bronkovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

22

Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan

(-), turgor kembali cepat

Extremitas : Akral hangat (+), tonus normal, trofik normal,

tenaga normal, refleks fisiologis positif, edema

tidak ada, CRT <2 detik

Kulit : ptekie (+) di pretibial dextra

Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan

Hasil Pemeriksaan Penunjang Saat MRS

Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap

Tanggal

Pemeriksaan

WBC

(N: 6-14 x 103/µL)

PLT

(N:140-440x 103/µL)

HCT

(N:36-49 %)

26 Mei 2013

Pukul 14.15 WITA2,794 x 103/µL 104,60 x 103/µL 38,66 %

27 Mei 2013

Pukul 8.45 WITA3,565 x 103/µL 93,29 x 103/µL 42,07 %

27 Mei2013

Pukul 17.30 WITA3,454 x 103/µL 95,61 x 103/µL 40,95%

28 Mei 2013

Pukul 4.50 WITA3,344 x 103/µL 86,82x 103/µL 35,73 %

28 Mei 2013

Pukul 14.304,205x 103/µL 96,79x 103/µL 37,23 %

28 Mei 2013

Pukul 23.304,576x 103/µL 94,61x 103/µL 36,22 %

Tabel 3.2. Hasil Imunologi

Antibodi Hasil Nilai Normal

Ig M anti Dengue Positif Negative

Ig G anti Dengue Negative Negative

23

Kesimpulan : Pasien dirawat di rumah sakit karena mengalami infeksi primer virus

dengue. Adapaun diagnosis pada saat dirawat adalah Demam Dengue. Pada saat

dilakukan kunjungan, tidak ditemukan kelainan klinis pada pasien.

24

BAB IV

ANALISIS KASUS

Dalam bab ini akan dibahas mengenai kebutuhan dasar pasien sebagai anak yang

mencangkup kebutuhan fisik biomedis (asuh), kebutuhan emosi/kasih sayang (asih), dan

kebutuhan akan stimulasi mental (asuh), serta analisis berdasarkan tinjauan

biopsikososial.

4.1 Kebutuhan Dasar Pasien

a. Kebutuhan fisik biomedis (ASUH)

1. Kebutuhan pangan/gizi

Orang tua pasien menyatakan bahwa mereka selalu mengusahakan untuk

memenuhi kebutuhan pangan pasien. Penderita tidak mendapat ASI sejak lahir.

Penderita diberikan susu formula dari usia 0 sampai 12 bulan dengan frekuensi 4-6

kali per hari. Penderita diberikan bubur susu mulai usia 6-8 bulan dengan frekuensi

3 kali sehari, setelah 8 bulan penderita diberikan bubur tim hingga usia 12 bulan

dengan frekuensi 3 kali sehari. Penderita mulai makan makanan dewasa sejak usia

1 tahun. Sekarang penderita masih mengonsumsi susu sebanyak 2 kali per hari

yaitu pada sore dan malam hari dengan volume 200 mL setiap kali minum.

Analisis gizi :

Kebutuhan cairan : (Menurut Holiday & Segar) BB 14 kg = 1200 ml

o Asupan cairan dari air mineral 520 mL per hari

Total asupan cairan perhari = 520 mL

Kebutuhan kalori : 100 kkal/kgBBI/hari=100 kkal x 14 kg=1400 kkal

o Asupan kalori dari susu 400 mL x 0,67 kkal/mL = 268 kkal

o Asupan kalori dari 2 x (nasi + ayam goreng) = 768 kkal

o Kebutuhan Protein 1,5 gram/kgBB/hari = 21 kkal/hari

o Total asupan kalori = 1036 kkal

o Jadi selisih asupan dengan kebutuhan = 364 kkal

Kesimpulan: Asupan gizi yang diberikan mencukupi kebutuhan yang diperlukan.

25

2. Sandang

Keperluan sandang kurang dianggap sebagai prioritas dalam keluarga, namun

cukup diperhatikan. Mereka membeli pakaian baru saat ada uang lebih atau saat

hari raya dan kenaikan kelas. Namun dari pengamatan, kebersihan dari pakaian

pasien dan keluarganya cukup diperhatikan, karena ibu mencuci pakaian anak dan

anggota keluarga lainnya setiap hari.

3. Papan

Pasien tinggal di Jalan Tukad Pancoran Gang I No. 36, Denpasar. Rumah ini

merupakan rumah tetap milik paman pasien, yang sudah ditempatinya lebih dari 5

tahun yang lalu, dan terdiri dari 1 bangunan. Rumah besar tersebut dihuni oleh ayah

pasien, ibu pasien, paman pasien, bibi pasien, dan 2 orang sepupu pasien dengan

total penghuni sebanyak 7 orang.

Kamar pasien ada di belakang rumah, di depan kamar pasien terdapat 1 mesin cuci,

di sebelah kamar pasien terdapat 1 kamar mandi, di luar kamar pasin terdapat satu

dapur dan garasi. Terdapat satu ruang tamu sekaligus sebagai ruang keluarga.

Tamu diterima di teras depan ruang tamu penderita. Jarak antara rumah penderita

dengan tetangga sebelahnya sempit dan dipisahkan oleh tembok.

Pasien dan kedua orang tuanya tidur dalam satu ruangan dengan ukuran 4 x 4

meter, dengan dinding semen bercat, lantai dari semen yang dilapisi lantai tehel.

Jarak antara langit-langit dan lantai relatif pendek dan berplafon. Terdapat ventilasi

dengan 1 lubang yang ada di atas pintu, sinar matahari dapat masuk ke kamar

dengan intensitas yang kurang sehingga kamar pasien agak lembab. Suasana dalam

kamar agak pengap karena sirkulasi udara yang kurang lancar dan banyak barang

yang bertumpukan di dalam kamar. Pintu kamar sering dalam keadaan terbuka.

Rumah keluarga pasien memiliki dua kamar mandi/WC yang pemakaiannya secara

bersama-sama. Kondisi kamar mandi terkesan bersih. Sumber air didapatkan dari

sumur pompa. Lingkungan rumah keluarga tidak tertata rapi, namun cukup bersih.

Pemakaian alat eletronik pada siang hari yaitu kipas angin dan televisi.

4. Perawatan kesehatan

26

Keluarga pasien merupakan keluarga yang mempercayakan kesehatannya kepada

paramedis. Ibu pasien menyebutkan bahwa apabila ada keluhan sakit dari anaknya

maka akan langsung dibawa ke rumah sakit terdekat. Perawatan kesehatan bagi

pasien merupakan suatu prioritas dalam keluarga, kepercayaan perawatan

kesehatan diberikan kepada paramedis dan bukan alternatif.

5. Waktu bersama keluarga

Ibu pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga di sebuah rumah yang bekerja

sejak pukul 07.00 – 15.00 WITA, sedangkan ayahnya bekerja sebagai buruh

bangunan yang bekerja sejak pukul 07.00 WITA – 17.00 WITA. Pasien selalu

bersama ibunya ketika bekerja. Ketika ayah pasien pulang, maka ayah pasien yang

akan bergantian untuk mengurus pasien. Pasien tidak pernah merasa kesepian

karena di rumah terdapa saudara sepupu yang bisa diajak bermain.

b. Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH)

Hubungan emosi dan kasih sayang dengan kedua orang tua

Pada saat kunjungan yang ada bersama pasien hanya ibu pasien sedangkan ayah

pasien sedang bekerja. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien disayang oleh

keluarganya disini, terlihat dengan kedekatan penderita dengan ibu dan saudara

sepupunya saat kunjungan. Ibu lebih berperan dalam hal perawatan dan pengawasan

penderita sehari-harinya. Walaupun waktu penderita bersama ayahnya tidak

sebanyak waktu yang dihabiskan bersama ibunya, namun hubungan antara penderita

dengan ayahnya tetap terjalin erat dan ayah tetap memberikan perhatian dengan

selalu berusaha memenuhi kebutuhan gizi anak sesuai dengan yang dianjurkan oleh

dokter.

c. Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH)

1. Ayah dan ibu penderita dikatakan membantu penderita dalam proses perkembangan

anak. Sejak kecil orang tua memberikan pelatihan keterampilan kepada penderita di

rumah seperti diajak bernyanyi. Saat kecil penderita cukup sering diajak untuk

bermain.

27

2. Dari hasil wawancara didapatkan ayah dan ibunya sangat memperhatikan anaknya

dalam hal belajar. Kedua orang tua pasien juga mengajak pasien untuk

menggambar atau mewarnai suatu objek dalam buku gambar.

4.2 Analisis Bio-Psiko-Sosial

a. Biologis

Saat ini pada penderita tidak ditemukan keluhan demam ataupun keluhan lainnya.

Menurut WHO Antro Plus, tinggi badan perderita berdasarkan umur termasuk dalam

kategori normal, berat badan penderita berdasarkan umur termasuk dalam kategori

normal dan BMI penderita berdasarkan umur termasuk dalam kategori normal.

b. Psikologis

Kedua orang tuanya memberikan perhatian yang cukup terhadap penderita terutama

masalah kesehatannya. Walaupun ada keterbatasan ekonomi dalam keluarganya,

kesehatan penderita masih merupakan prioritas. Kedua orang tuanya secara sabar dan

rutin selalu menjaga interaksi dengan penderita, yaitu dengan mengajaknya bermain,

menemani belajar dan tidur bersama. Ibu penderita yang bekerja sebagai ibu rumah

tangga selalu berusaha untuk merawat penderita dengan baik, begitu pula ayah penderita

yang selalu berusaha memiliki waktu luang yang cukup untuk memperhatikan

pertumbuhan dan perkembangan penderita.

c. Sosial

Kehidupan sosial penderita saat ini cukup baik. Hubungan penderita dengan orang

tuanya sangat baik. Di rumah, penderita termasuk orang yang aktif, dimana penderita

suka bermain dengan orang tua dan sepupunya. Penderita dikatakan mampu mengikuti

tiap stimulasi yang diberikan oleh orang tuanya seperti diajak menggambar atau

mewarnai suatu objek pada kertas dan sesekali pasien diajak untuk bernyanyi.

28

BAB V

PENUTUP

Dari hasil kunjungan ke rumah pasien pada tanggal 6 Juni 2013 kemarin ditemukan

bahwa pasien memang memiliki faktor resiko untuk terinfeksi demam berdarah.

Pertama, adalah dengan adanya tetangga yang terkena demam berdarah dan saat pasien

tidur siang tidak menggunakan lotion anti nyamuk. Untuk faktor resiko lain tampak

lingkungan perumahan pasien kurang bersih, banyak pohon terbiar, lembab, terdapat

banyak barang bekas dan tumpukan kaleng yang memungkinkan vektor nyamuk

penyebab demam dengue berkembang. Namun dari hasil penelusuran tumbuh kembang

pasien tidak terdapat gangguan pada fungsi kognitif, emosi, dan perilaku. Sebagai anak,

pasien telah memperoleh kebutuhan dasar dari orang tua dan lingkungan sekitarnya.

Penulis menyarankan agar orangtua tetap berusaha untuk mencukupi kebutuhan

asuh, asih, asah anak. Bagaimanapun pemenuhan kebutuhan yang memadai,

mempengaruhi tumbuh kembang serta kondisi kesehatan anak. Beberapa strategi untuk

itu antara lain :-

Asuh

Kedua orang tua harus tetap mencukupi kebutuhan nutrisi pasien serta tetap

menjaga kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi.

Mengusahakan pencegahan terhadap demam berarah dengue, yaitu 3M

(menutup, menguras, dan mengubur), dimana kedua orang tua sebaiknya

menutup tempat penampungan air seperti ember dan bak mandi apabila tidak

digunakan, membersihkan tempat air minum dan bak mandi tiap 3 hari, serta

mengubur kaleng-kaleng bekas yang terdapat di sekitar rumah pasien.

Tidak menumpuk atau menggantung pakaian yang sudah dipakai dalam

waktu lama, selain itu juga kamar tidur pasien sebaiknya dijaga agar tidak

terlalu lembab, untuk mencegah terjadinya penyakit lainnya.

Konsul ke dokter bila demam kembali.

Asih

29

Tetap menjaga kebersamaan dalam memberikan kasih sayang kepada anak

dan meningkatkan perhatian terhadap segala permasalahan pasien, menemani

anak saat tidur.

Asah

- Tetap membimbing anak dalam hal belajar, serta lebih membimbing anak dalam

bergaul aktif dengan teman sebayanya.

30

Lampiran 1 DENAH RUMAH PASIEN

1 : Ruang tidur

2 : Kamar mandi

3 : Dapur

4 : Ruang tidur pasien

5 : Kamar mandi pasien

6 : Ruang cuci

31

1 1

1

2

3

45

6

Halaman

Halaman

Got Got

JALAN

Lampiran 2 DOKUMENTASI

32

33

PP

P

PP

P

PPP

P

PP

PP

FF

F

FFF

FF

F

FF

F