Hidrosefalus Terkait dengan Kepala Anak Laki-laki yang Lebih Besar

dari Teman Seumurnya

Krisna Lalwani

102011301/B2

12 Januari 2013

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Tutor: dr.Martina

Pendahuluan

Tumbuh kembang mencangkup dua peristiwa yaitu pertumbuhan yang berarti

perubahan dalam besar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu.

Sedangkan perkembangan adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur dan fungsi tubuh

yang lebih kompleks dalam pola yang teratur, termasuk aspek sosial atau emosional akibat

pengaruh lingkungan.

Pertumbuhan pada masa bayi adalah salah satu masa yang sangat penting pada suatu

individu, hal ini akan sangat memengaruhi individu tersebut kelak pada hari dewasanya.

Pertumbuhan pada masa bayi bisa dikatakan cukup cepat, kemudian berangsur melambat dan

kemudian mengalami percepatan kembali saat masa remaja. Kurangnya perhatian terhadap

masalah pertumbuhan dan perkembangan bayi dapat membawa dampak yang buruk, di mana

dapat timbulnya berbagai hal-hal yang tidak diinginkan, baik itu pada fisik maupun mental

individu tersebut. Terkait dengan hal tersebut, makalah ini akan membahas dan memberikan

pengertian tentang sejumlah bahan maupun bagian yang perlu diperhatikan lebih dalam dari

kasus yang diberikan, yaitu kasus hidrosefalus.

1

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesa adalah riwayat kesehatan dari seorang pasien dan merupakan informasi

yang diperoleh dokter dengan cara menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat

memberikan jawaban yang sesuai. Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis. Pasien adalah

anak laki-laki yang berusia 1 tahun yang dibawa oleh ibunya ke puskesmas karena kepala

anaknya besar melebihi teman sebayanya dengan keluhan tambahan yaitu anaknya rewel dan

tidak mau minum susu lalu anaknya sering melirik ke arah bawah. Penanganan dari pasien ini

harus dimulai dengan riwayat secara menyeluruh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik

untuk melakukan diagnosis. Sebaiknya memulai anamnesis dengan menanyakan keluhan

utama pasien:

1. Apakah kehamilan, persalinan dan kelahirannya normal?

2. Berapa berat badan lahirnya?

3. Bagaimana keadaan anak pada hari-hari pertama kehidupannya?

4. Mungkin juga mempertanyakan apakah anak mendapat ASI atau susu formula?

5. Apakah anak mengalami infeksi yang sering ditemukan pada masa anak-anak?

6. Apakah sudah diimunisasi?

7. Apakah dirawat dirumah sakit? Bila pernah, kapan, dimana, dan untuk apa?

8. Sejak kapan anak mengalami hal seperti ini?

9. Apakah menggunakan obat saat kehamilan?

10. Kebutuhan gizi dan ekonomi apakah tercukupi?

Dengan dilakukannya suatu anamnesis yang baik dan lengkap, seorang dokter

diharapkan dapat menerawang suatu penyakit yang dialami oleh pasien yang datang,

sehingga dapat diambil langkah selanjutnya dalam pemeriksaan klinis yang berlangsung.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan anak dengan hidrosefalus dimulai dengan anamnesis. Setelah itu

dilakukan inspeksi yang cermat dan palpasi. Lingkaran kepala oksipitofrontal dicatat dan

dibandingkan dengan pengukuran sebelumnya. Sutura kepala diperiksa apakah melebar,

apakah terjadi dilatasi vena kulit kepala, peregangan fontanela. Mata diperiksa apakah bola

matanya terlihat turun ke bawah (sunset appearance).1,2 Pemeriksaan darah pada umumnya

2

tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus. Pemeriksaan cairan serebrospinal

analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat perdarahan atau meningitis

untuk mengetahui kadar protein dan menyingkirkan kemungkinan ada infeksi sisa.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan

penunjang yang dapat dilakukan adalah uji laboratorium, yaitu dengan uji genetik dan

konsultasi bila dicurigai hidrosefalus terkait kromosom-X, evaluasi CSS pada hidrosefalus

pascaperdarahan dan hidrosefalus pascameningitis. Selain itu, dilakukan juga radiologi otak,

yang mencakup radiografi tulang, radionucleide cisternography, CT scan, MRI dan

ultrasonografi. Foto tengkorak sederhana secara khas menampakkan pelebaran sutura, erosi

klinoid posterior pada anak yang lebih tua, dan bertambahnya corak-corak belitan

(konvolusi/gambaran perak ditempa) dengan peningkatan tekanan intrakranial dalam waktu

lama.

CT scan dan MRI bersama dengan ultrasonografi pada bayi merupakan pemeriksaan

yang paling penting untuk mengetahui penyebab tertentu hidrosefalus. Dengan USG

diharapkan dapat menunjukkan sistem ventrikel yang melebar. Pendapat lain mengatakan

pemeriksaan USG pada penderita hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai dalam

menentukan keadaan sistem ventrikel hal ini disebabkan USG tidak dapat menggambarkan

anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti pada pemeriksaan CT scan. Pada hidrosefalus

obstruktif, CT scan sering menunjukkan adanya pelebaran dari ventrikel lateralis dan

ventrikel 3. Dapat terjadi di atas ventrikel lebih besar dari occipitalis horns pada anak yang

besar. Ventrikel 4 sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh karena

terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS. Pada hidrosefalus komunikans, gambaran CT

Scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang subarakhnoid

di proksimal dari daerah sumbatan. MRI kepala dapat menunjukkan gambaran anatomi

kepala secara mendetail dan bermanfaat untuk mengidentifikasi tempat obstruksi.

Radionucleide cisternography merupakan pemeriksaan yang melibatkan penyuntikan sebuah

radionuklida ke dalam CSS melalui pungsi lumbal. Pemeriksaan ini dilakukan untuk

menentukan apakah ada yang tidak normal dari aliran CSS yang berhubungan dengan

hidrosefalus.1,3

3

Gambar 1. Pemeriksaan CT Scan dan MRI

Diagnosis

Menegakkan diagnosis hidrosefalus merupakan hal yang tidak mudah, mengingat

gejala dan tanda-tanda klinis yang tidak khas. Diagnosis hidrosefalus ditegakkan atas dasar

riwayat penyakit, gambaran klinik dan laboratorium.

Hidrosefalus merupakan kasus pembesaran ventrikel. Hidrosefalus menggambarkan

kelompok keadaan yang beragam yang merupakan akibat dari terganggunya sirkulasi dan

absorbsi CSS, atau, pada keadaan yang jarang dapat diakibatkan oleh meningkatnya produksi

oleh papilloma pleksus koroid. CSS dibentuk terutama dalam sistem ventrikel melalui

pleksus koroid, yang berada dalam ventrikel lateralis, ketiga dan keempat. Hidrosefalus juga

dapat disebabkan oleh kelainan postnatal seperti meningitis, perdarahan intrakranial, atau

tumor. Pada kebanyakan kasus tumor otak merupakan manifestasi dari peninggian tekanan

intrakranial, namun sebaliknya gejala neurologis yang bersifat progresif walaupun tidak jelas

ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial. Terdapat dua jenis hidrosefalus, yaitu

hidrosefalus non-komunikans dan komunikans. Hidrosefalus non-komunikans terjadi akibat

obstruksi aliran CSS di dalam sistem ventrikel. Hidrosefalus ini paling sering terjadi pada

akuaduktus Sylvi, foramen Monroe atau saluran keluar ventrikulus kuartus. Hidrosefalus

jenis ini dapat terjadi pada tumor atau akibat iregularitas kongenital pada saluran ventrikel.

Hidrosefalus komunikans terjadi akibat sumbatan pada absorbsi CSS. Hidrosefalus ini paling

sering terjadi pada sisterna basilaris atau pada granulasion Pacchioni.4,5

4

Pada hidrosefalus kongenital, ukuran kepala saat lahir bervariasi dari normal hingga

sangat membesar. Seiring dengan akumulasi CSS. Kepala membesar dengan cepat, sutura

tulang tengkorak terpisah, ubun-ubun depan menonjol dan vena-vena kulit tampak jelas.

Kemudian bola mata seperti terdorong ke bawah (sunset appearance)/ distensi aqueductal

dengan kompresi struktur periaqueductal sekunder sehingga tekanan intrakranial meningkat.

Pada anak yang lebih tua dimana sutura tengkorak telah menyatu, obstruksi pada saluran CSS

menyebabkan sakit kepala, muntah, dan gejala-gejala peningkatan tekanan intrakranial.

Untuk membedakan bayi hidrosefalus dengan bayi normal yang memiliki kepala besar adalah

dengan mengukur kecepatan pembesaran tulang tengkorak, bukan dengan membandingkan

ukuran kepala pada satu kali pengukuran. Penyebab paling sering dari ukuran kepala yang

besar pada bayi normal adalah ukuran kepala orang tua yang juga besar.6

Gambar 2. Grafik Pertumbuhan Kepala Anak Normal dengan Anak Hidrosefalus6

Setelah dilakukan diagnosis banding dapat diketahui working diagnosis yaitu

hidrosefalus non-komunikan pada kasus ini.

Gejala Klinis

Tanda awal dan gejala hidrosefalus tergantung pada awitan dan derajat

ketidakseimbangan kapasitas produksi dan resorbsi CSS. Gejala-gejala yang menonjol

merupakan refleksi adanya hipertensi intrakranial. Manifestasi klinis dari hidrosefalus pada

anak dikelompokkan menjadi dua golongan, yaitu Awitan hidrosefalus terjadi pada masa

neonatus yang meliputi pembesaran kepala abnormal, gambaran tetap hidrosefalus kongenital

dan pada masa bayi. Lingkaran kepala neonatus biasanya adalah 35-40 cm, dan pertumbuhan

ukuran lingkar kepala terbesar adalah selama tahun pertama kehidupan. Kranium terdistensi

dalam semua arah, tetapi terutama pada daerah frontal. Tampak dorsum nasi lebih besar

5

dari biasa. Fontanella terbuka dan tegang, sutura masih terbuka bebas. Tulang-tulang kepala

menjadi sangat tipis. Vena-vena di sisi samping kepala tampak melebar dan berkelok. Awitan

hidrosefalus terjadi pada akhir masa kanak-kanak dimana pembesaran kepala tidak bermakna,

tetapi nyeri kepala sebagai manifestasi hipertensi intrakranial.

Lokasi nyeri kepala tidak khas. Dapat disertai keluhan penglihatan ganda (diplopia)

dan jarang diikuti penurunan visus. Secara umum gejala yang paling umum terjadi pada

pasien-pasien hidrosefalus di bawah usia dua tahun adalah pembesaran abnormal

yang progresif dari ukuran kepala. Makrokrania mengesankan sebagai salah satu tanda bila

ukuran lingkar kepala lebih besar dari dua deviasi standar di atas ukuran normal. Gejalanya

mencakup nyeri kepala, muntah, gangguan kesadaran, gangguan okulomotor, dan pada kasus

yang telah lanjut ada gejala gangguan batang otak akibat herniasi tonsiler (bradikardia,

aritmia respirasi).

Pada bayi, kepala dengan mudah membesar sehingga akan didapatkan gejala Kepala

makin membesar, Vena-vena kepala prominnen, ubun-ubun melebar dan tegang, sutura

melebar, “Cracked-pot sign”, yaitu bunyi seperti pot kembang yang retak atau buah

semangka pada perkusi kepala, perkembangan mental dan motorik terlambat, tonus otot

meningkat dan hiperrefleksi (refleks lutut/akiles) serta “Cerebral cry”, yaitu tangisan pendek

bernada tinggi dan bergetar.  

Patofisiologi

Produksi normal CSF adalah 0,20-0,35 mL / menit. CSF sebagian besar diproduksi

oleh pleksus koroid, yang terletak dalam sistem ventrikel, terutama ventrikel lateral dan

keempat. Kapasitas ventrikel lateral dan ketiga pada orang yang sehat adalah 20 mL. Total

volume CSF pada orang dewasa adalah 120 mL. 7

Rute normal dari produksi CSF adalah dari pleksus koroid, CSF mengalir ke ventrikel

lateral, kemudian ke interventriculare foramen Monro, ventrikel ketiga, aquaductus Sylvius,

lalu ke ventrikel keempat, 2 lateral foramina Luschka dan 1 medial foramen Magendie, ruang

subarachnoid, para granulasi arakhnoid, sinus dural, dan akhirnya ke drainase vena. 7

ICP naik jika produksi CSF melebihi penyerapan. Hal ini terjadi jika CSF diover

produksi, resistensi terhadap aliran CSF meningkat, atau vena sinus tekanan meningkat. CSF

produksi turun karena kenaikan ICP. Kompensasi dapat terjadi melalui penyerapan

6

transventricular dari CSF dan juga oleh penyerapan sepanjang lengan akar saraf. Tanduk

temporal dan frontal melebarkan pertama, sering asimetris. Hal ini dapat mengakibatkan

peningkatan dari corpus callosum, peregangan atau perforasi dari septum pellucidum,

penipisan mantel otak, atau pembesaran ventrikel ketiga ke dalam fosa hipofisis (yang dapat

menyebabkan disfungsi hipofisis). 7

Mekanisme NPH belum dijelaskan sepenuhnya. Teori saat ini meliputi peningkatan

resistensi terhadap aliran CSF dalam sistem ventrikel atau vili subarachnoid, terkadang

tekanan CSF dapat meninggi pada malam hari, dan pembesaran ventrikel disebabkan oleh

kenaikan awal tekanan CSF, pembesaran dipertahankan meskipun tekanan normal karena

hukum Laplace . Meskipun tekanan normal, daerah ventrikel diperbesar mencerminkan

kekuatan meningkat pada dinding ventrikel. 7

Etiologi

Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran cairan serebrospinal (CSS) pada

salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbs

dalam ruang subaraknoid. Akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya.

Teoritis pembentukan CSS yang terlalu banyak dengan kecepatan absorbsi yang abnormal

akan menyebabkan terjadinya hidrosefalus, namun dalam klinik sangat jarang terjadi.

Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi dan anak ialah karena

Kelainan Bawaan (Kongenital), Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat

menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan

yang terjadi akibat organisasi dari darah itu sendiri.7

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hidrosefalus dapat dilakukan secara medikamentosa dan

nonmedikamentosa atau secara operasi. Secara medikamentosa dapat diberikan obat

penghambat karbonik anhidrase (Asetasolamid) dan obat diuretik (Furosemid). Asetasolamid

menghambat kerja enzim karbonik anhidrase yang mengkatalisi reaksi reversibel asam

karbonat menjadi karbondioksida dan air. Penghambatan ini akan menurunkan produksi CSS

oleh pleksus koroid. Dosis pemberian obat ini 25 mg/kgbb/hari peroral dengan maksimal

dosis 100 mg/kgbb/hari. Furosemid bekerja di sistem ko-transpor ikatan klorida untuk

menghambat reabsorbsi natrium dan klorida di ansa Henle asendens dan tubulus distal ginjal

7

sehingga meningkatkan ekskresi air. Dosis pemberian obat ini 1 mg/kgbb/hari intravena.

Walaupun dapat mengurangi produksi CSS, namun hasil jangka panjang obat-obat ini

mengecewakan.1,2

Sebanyak 75% penderita hidrosefalus menjalani operasi shunting. Prinsip shunting

adalah mempertahankan hubungan antara CSS (ventrikular atau lumbar) dengan rongga

pembuangan (peritoneum, atrium kanan, pleura) sehingga CSS yang berlebihan dapat

dikeluarkan dari rongga intrakranial. Shunt memiliki 3 bagian, yaitu sebuah tuba yang

dipasang di ventrikel dimana CSS diproduksi, sebuah katup yang mengatur seberapa banyak

cairan yang dikeluarkan dan sebuah tuba yang dipasang setelah katup yang akan membawa

cairan ke bagian lain tubuh. Katup berfungsi untuk mengontol tekanan di dalam kepala anak

dan menjaga agar cairan yang keluar hanya berasal dari otak. Shunt yang umum dipasang

adalah shunt ventrikuloperitonum (VP). Shunt ini menghubungkan ventrikel dengan

abdomen. Pada beberapa kasus dapat juga dipasang shunt ke ruang di atas atrium jantung

atau di sepanjang paru-paru.1,2

Gambar 3. Pemasangan VP Shunt pada Bayi 3

Pada kasus hidrosefalus multilokasi, sebelum dilakukan operasi dilakukan endoskopi.

Endoskopi adalah tuba tipis yang dilengkapi dengan kamera dan lampu. Alat ini digunakan

untuk melihat ke dalam tubuh pasien. Pada kasus ini, perdarahan atau infeksi menyebabkan

luka pada ventrikel otak. Luka ini membuat banyak kantung kecil yang memuat CSF yang

tidak tersambung dengan kantung-kantung lainnya. Dengan adanya endoskopi ini, dokter

dapat membuat lubang kecil di kantung-kantung tersebut dan menyambungkan antar

kantung-kantung tersebut sehingga hanya diperlukan satu shunt.3

Untuk sebagian kecil anak-anak, operasi endoscopic third ventriculostomy (ETV) bisa

menjadi pilihan terapi. Operasi ini membuat pasien tidak perlu untuk dipasangkan shunt.

Operasi ini banyak dikerjakan pada anak-anak dengan saluran keluar dari ventrikel yang

8

sempit atau tertutup. Operasi ini bergantung pada struktur otak dan usia dari anak yang

menderita hidrosefalus. Operasi ini dilakukan dengan cara membuat lubang kecil pada

tengkorak anak. Lalu, dokter yang melakukan operasi menggunakan endoskopi kaku untuk

menuju ventrikel ketiga dan membuat lubang di bawahnya. CSS akan keluar melalui lubang

ini dan mencapai tempat normal di sekitar otak dimana CSS ini akan diabsorbsi.3

Gambar 4. Proses Endoscopic Third Ventricle (ETV) 3

Jika tubuh anak tidak dapat mengabsorbsi tubuh dengan baik, dapat dilakukan choroid

plexus cauterization (CPC) sebagai pilihan terapi. Tindakan ini dapat dilakukan pada operasi

yang sama dengan ETV. Tindakan ini akan membantu menghindarkan pemasangan shunt di

kemudian hari. Pada operasi ini, dokter menggunakan endoskopi fleksibel untuk mencapai

plexus koroid yang terletak pada ventrikel lateral di tiap sisi otak. Kemudian dokter

mengirimkan aliran listrik ke jaringan ini. Aliran ini membakar jaringan sehingga tidak

memproduksi banyak CSS. CPC dapat menurunkan sebagian jumlah CSS sehingga tubuh

anak dapat mengabsorbsinya dengan baik.3

Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada penderita hidrosefalus adalah atrofi otak, kepala anak

yang semakin membesar dan tubuh yang semakin kurus tetapi bertambah berat, peningkatan

TIK (tekanan intrakranial, infeksi malfungsi, keterlambatan kognitif, psikososial dan fisik ,

IQ menurun lalu Hernia serebri yang dapat berakibat kematian juga dapat terjadi kejang dan

renjatan.

Epidemiologi

Frekuensi Insiden hidrosefalus kongenital di Amerika Serikat adalah 3 per 1.000

kelahiran hidup, insiden hidrosefalus tidak diketahui persis karena berbagai gangguan yang

dapat menyebabkannya. Insiden hidrosefalus di Internasional juga tidak diketahui. Sekitar

9

100.000 shunts yang digunakan setiap tahun di negara-negara maju, tetapi sedikit informasi

yang tersedia untuk negara-negara lain. Mortalitas / Morbiditas pada penderita hidrosefalus

yang tidak diobati terjadi oleh herniasi tonsil sekunder untuk meningkatkan ICP (intracranial

pressure) dengan kompresi batang otak dan pernapasan berikutnya. 7

Ketergantungan shunts yang terjadi pada 75% dari semua kasus hidrosefalus dan 50%

dari anak-anak dengan hidrosefalus komunikan. Pasien harus dirawat di rumah sakit dan

dijadwalkan untuk revisi shunt atau untuk pengobatan komplikasi shunt atau kegagalan shunt.

Kurangnya pengetahuan mengenai hidrosefalus pada orang dewasa dapat mempersulit

sehingga hidrosefalus tidak diobati. Ini dapat bertahan setelah pengobatan. Hidrosefalus yang

tidak diobati dapat mempersulit bahkan menyebabkan hilangnya penglihatan dan dapat

bertahan setelah pengobatan. 7

Umumnya, kejadian pada pria dan wanita adalah sama. Pengecualiannya adalah

Bickers-Adams sindrom, sebuah hidrosefalus X-linked ditularkan oleh perempuan dan

terwujud pada laki-laki. NPH memiliki yang dominan laki-laki sedikit. Insiden hidrosefalus

manusia menyajikan kurva usia bimodal. Satu puncak terjadi pada masa bayi dan terkait

dengan berbagai bentuk cacat bawaan. Di masa dewasa, sebagian besar dihasilkan dari NPH.

Hidrosefalus dewasa mewakili sekitar 40% dari total kasus hidrosefalus. Hasil hidrosefalus

pediatrik telah sering dipelajari, tapi masih banyak yang belum terselesaikan tentang adalah

jangka panjang dan sosial.7

Prognosis

Prognosis hidrosefalus tergantung pada penyebab dilatasi ventrikel dan bukan pada

ukuran mantel korteks pada saat dilakukan operasi. Anak dengan hidrosefalus meningkat

risikonya untuk berbagai ketidakmampuan perkembangan. Rata-rata IQ berkurang

dibandingkan dengan populasi umum, terutama untuk kemampuan tugas sebagai kebalikan

dari kemampuan verbal. Kebanyakan anak menderita kelainan dalam fungsi memori.

Masalah visual lazim terjadi, termasuk strabismus, kelainan visuospasial, defek lapangan

penglihatan, dan atrofi optik dengan pengurangan ketajaman akibat kenaikan tekanan

intrakranial. Perbaikan visual tertunda dan memerlukan beberapa waktu pasca koreksi

hidrosefalus. Meskipun sebagian besar anak hidrosefalus menyenangkan dan bersikap tenang,

ada anak yang memperlihatkan perilaku agresif dan pelanggar.2

10

Kesimpulan

Hidrosefalus adalah keadaan dimana terjadi akumulasi CSS yang berlebihan pada satu

atau lebih ventrikel dan ruang subarakhnoid. Penanganan yang dilakukan lebih cepat dapat

mengurangi resiko buruk pada anak setelah mengetahui gejala-gejala hidrosefalus. Dari kasus

ini, maka anak bayi tersebut menderita hidrosefalus.

Daftar Pustaka

1. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. Panduan praktis diagnosis & tata laksana

penyakit saraf. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. H. 160-3.

2. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak nelson. Vol 3. Ed 15.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. H. 2050-2.

3. Seattle Children’s. Hydrocephalus. Diunduh dari:

http://www.seattlechildrens.org/medical-conditions/brain-nervous-system-mental-

conditions/hydrocephalus/, 11 Januari 2013.

4. Schwartz MW. Pedoman klinis pediatri. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004.

H. 499-502.

5. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. H.

268-9.

6. Meadow R, Newell SJ. Lecture notes : pediatrika. Jakarta : Erlangga; 2005. H. 119-20.

7. Alberto. 2012. Hydrocephalus Clinical Presentation.

(http://www.http://emedicine.medscape.com, diakses 12 Januari 2013).

11