THALASEMIAAbstrakThalassemiagangguansintesishemoglobinyangdiwarisi,ditandaidenganoutputberkurangnya satu atau rantai globin lainnya hemoglobin matang. Sel-sel darah merah rentanterhadap cedera mekanisdanmudah rosak.Untuk bertahanhidup, banyak orang dengantalasemia memerlukan transfusi darah diinterval teraturKatakunci: -thalassemia, hemoglobin,hepatosplenomegalPENDAHULUANThalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut. Yang dimaksud dengan laut tersebut ialah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh seorang dokter di Detroit USA yang bernama Thomas B.1

Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang diwariskan oleh orangtua kepada anak. Thalassemia mempengaruhi kemampuan dalam menghasilkan hemoglobin yang berakibat pada penyakit anemia. Hemoglobin adalah suatu protein dalam sel darah merah yang mengangkut oksigen dan nutrisi lainnya ke sel-sel lainnya dalam tubuh. Sekitar 100.000 bayi di seluruh dunia terlahir dengan jenis thalassemia berbahaya setiap tahunnya. Thalassemia terutama menimpa keturunan Italia, Yunani, Timur Tengah, Asia dan Afrika. Ada dua jenis thalassemia yaitu alpha dan beta. Kedua jenis thalassemia ini diwariskan dengan cara yang sama. Penyakit ini diturunkan oleh orangtua yang memiliki mutated gen atau gen mutasi thalassemia. Seorang anak yang mewarisi satu gen mutasi disebut pembawa atau carrier, atau yang disebut juga dengan thalassemia trait (sifat thalassemia). Kebanyakan pembawa ini hidup normal dan sehat. Anak yang mewarisi dua sifat gen, di mana satu dari ibu dan satu dari ayah, akan mempunyai penyakit thalassemia. Jika baik ibu maupun ayah adalah pembawa, kemungkinan anak mewarisi dua sifat gen, atau dengan kata lain mempunyai penyakit thalassemia, adalah sebesar 25 persen. Anak dari pasangan pembawa juga mempunyai 50 persen kemungkinan lahir sebagai pembawa.

Jenis paling berbahaya dari alpha thalassemia yang terutama menimpa keturunan Asia Tenggara, Cina dan Filipina menyebabkan kematian pada jabang bayi atau bayi baru lahir. Sementara itu, anak yang mewarisi dua gen mutasi beta thalassemia akan menderita penyakit beta thalassemia. Anak ini memiliki penyakit thalassemia ringan yang disebut dengan thalassemia intermedia yang menyebabkan anemia ringan sehingga si anak tidak memerlukan transfusi darah. Jenis thalassemia yang lebih berat adalah thalassemia major atau disebut juga dengan Cooley's Anemia. Penderita penyakit ini memerlukan transfusi darah dan perawatan yang intensif. Anak-anak yang menderita thalassemia major mulai menunjukkan gejala-gejala penyakit ini pada usia dua tahun pertama. Anak-anak ini terlihat pucat, lesu dan mempunyai nafsu makan rendah, sehingga menyebabkan pertumbuhannya terlambat.

Parameter yang paling umum untuk menunjukkan penurunan massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit dan hitung eritrosit. Harga normal hemoglobin sangat bervariasi secara fisiologis tergantung jenis kelamin, usia, kehamilan dan ketinggian tempat tinggal.

Kriteria anemia menurut WHO adalah:

NOKELOMPOKKRITERIA ANEMIA

.Laki-laki dewasa< 13 g/dl

.Wanita dewasa tidak hamil< 12 g/dl

3Wanita hamil< 11 g/dl

ISIA. Anamnesis Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien.

Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunanRiwayat keluarga dan keturunan adalah dua faktor risiko untuk thalassemia.SejarahKeluargaThalassemia diwarisi-yaitu, mereka dari orang tua kepada anak melalui gen.Jika orang tua Anda telah hilang atau hemoglobin diubah-pembuatan gen, Anda mungkin memiliki talasemia.KeturunanThalassemia Alpha paling sering mempengaruhi orang-orang Asia Tenggara, India, Cina, atau asal Filipina atau keturunan.Thalassemia beta paling sering mempengaruhi orang-orang dari Mediterania (Yunani, Italia, dan Timur Tengah), Asia, atau Afrika .

Ditanyakan adakah masalah kesehatan lain yang dialami Ditanyakan adakah nafsu makan berkurang.B. Pemeriksaana. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat,lemas dan lemah Pada kulit dan mata pasien kelihatan adanya jaundice

Pemeriksaan tanda vital diperolehi denyut nadi 125x/menit frekuensi napas 28x/menitdan suhu36,5 C. Pemeriksaan tanda vital menunjukkan bahwa denyut nadi yangmeningkat dan frekuensi pernafasan normal. Pada palpasibiasanya ditemu kanhepatosplenomegali pada pasien.b. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan hematologi rutin Morfologi eritrosit (gamharan darah tepi) eritrosit hipokromik mikrositik, sel target, normoblas (eritrosit herinti), polikromasia, bashopilic stipling, Heinzbodies pada -thalassemia. Kadar Hb pada thalasemia mayor 3-9 g/dl, thalasemia intermedia 7-10 g/dl

b. Elektroforesis Hb HbF meningkat : 10-98%

HbA hisa ada pada +, hisa tidak ada pada o

HbA2 sangat hervariasi, hisa rendah, normal, atau meningkat

c. Pemeriksaan sumsum tulangEritropoesis inefektif menyehahkan hiperplasia eritroid yang ditandai dengan peningkatan cadangan Fe.

d. Uji fragilitas osmotik (darah + larutan salin terhuffer)Pada darah normal 96% eritrosit akan terlisis, sedangkan pada thalasemia eritrosit tidak terlisis

e. Pengukuran beban besiPengukuran feritin serum dan feritin plasma sehelum dilakukan transfusef. Pemeriksaan pedigree untuk mengetahui apakah orang tua atau saudara pasien merupakan trait

g. Pemeriksaan molekuler Analisis DNA (Southern hlot)

Deteksi direct gen mutan

Deteksi mutasi dengan prohe oligonukleotida sintetik

ARMS (mengamplifikasi segmen target mutan)

Analisis glohin chain synthesis dalam retikulosit akan dijumpai sintesis rantai beta menurun dengan rasio / meningkat.h. Pada sediaan hapus darah tepi :Anemia hipokrom mikrositik anisositosis dan poikilositosis (target cell):

Gambar 1 :foto sedian hapusC. Diagnose

Working Diagnose klasifikasi thalasemia :

a. Thalassemia- (gangguan pembentukan rantai )Sindrom thalassemia- disebabkan oleh delesi pada gen globin pada kromosom 16 (terdapat 2 gen globin pada tiap kromosom 16) dan nondelesi seperti gangguan mRNA pada penyambungan gen yang menyebabkan rantai menjadi lebih panjang dari kondisi normal.

Faktor delesi terhadap empat gen globin dapat dibagi menjadi empat, yaitu:

1. Delesi pada satu rantai (Silent Carrier/ -Thalassemia Trait 2)Gangguan pada satu rantai globin sedangkan tiga lokus globin yang ada masih bisa menjalankan fungsi normal sehingga tidak terlihat gejala-gejala bila ia terkena thalassemia.

2. Delesi pada dua rantai (-Thalassemia Trait 1)Pada tingkatan ini terjadi penurunan dari HbA2 dan peningkatan dari HbH dan terjadi manifestasi klinis ringan seperti anemia kronis yang ringan dengan eritrosit hipokromik mikrositer dan MCV(mean corpuscular volume) 60-75 fl.

3. Delesi pada tiga rantai (HbH disease)Delesi ini disebut juga sebagai HbH disease (4) yang disertai anemia hipokromik mikrositer, basophylic stippling, heinz bodies, dan retikulositosis. HbH terbentuk dalam jumlah banyak karena tidak terbentuknya rantai sehingga rantai tidak memiliki pasangan dan kemudian membentuk tetramer dari rantai sendiri (4). Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH dapat mengalami presipitasi dalam eritrosit sehingga dengan mudah eritrosit dapat dihancurkan. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dl) dan MCV(mean corpuscular volume) 60-70 fl.

4. Delesi pada empat rantai (Hidrops fetalis/Thalassemia major)Delesi ini dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak Hb Barts (4) yang disebabkan juga karena tidak terbentuknya rantai sehingga rantai membentuk tetramer sendiri menjadi 4. Manifestasi klinis dapat berupa ikterus, hepatosplenomegali, dan janin yang sangat anemis. Kadar Hb hanya 6 g/dl dan pada elektroforesis Hb menunjukkan 80-90% Hb Barts, sedikit HbH, dan tidak dijumpai HbA atau HbF. Biasanya bayi yang mengalami kelainan ini akan mati beberapa jam setelah kelahirannya.b. Thalassemia- (gangguan pembentukan rantai )

Thalassemia- disebabkan oleh mutasi pada gen globin pada sisi pendek kromosom 11.

1. Thalassemia o

Pada thalassemia o, tidak ada mRNA yang mengkode rantai sehingga tidak dihasilkan rantai yang berfungsi dalam pembentukan HbA

2. Thalassemia +Pada thalassemia +, masih terdapat mRNA yang normal dan fungsional namun hanya sedikit sehingga rantai dapat dihasilkan dan HbA dapat dibentuk walaupun hanya sedikit

Sedangkan secara klinis thalassemia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu

a. Thalasemia Mayor Terjadi bila kedua orang tuanya membawa gen pembawa sifat thalassemia. Gejala penyakit muncul sejak awal masa kanak-kanak dan biasanya penderita hanya bertahan hingga umur sekitar 2 tahun. Penderita bercirikan :

Lemah

Pucat

Perkembangan fisik tidak sesuai dengan umur

Berat badan kurang

Tidak dapat hidup tanpa transfusi transfusi darah seumur hidupnya.

b. Thalasemia minor/traitGejala yang muncul pada penderita Thalasemia minor bersifat ringan, biasanya hanya sebagai pembawa sifat. Istilah Thalasemia trait digunakan untuk orang normal namun dapat mewariskan gen thalassemia pada anak-anaknya:ditandai oleh splenomegali, anemia berat, bentuk homozigot.

Pada anak yang besar sering dijumpai adanya:

Gizi buruk

Perut buncit karena pembesaran limpa dan hati yang mudah diraba

Aktivitas tidak aktif karena pembesaran limpa dan hati (Hepatomegali ), Limpa yang besar ini mudah ruptur karena trauma ringan saja

Gejala khas adalah: Bentuk muka mongoloid yaitu hidung pesek, tanpa pangkal hidung, jarak antara kedua mata lebar dan tulang dahi juga lebar.

Keadaan kuning pucat pada kulit, jika sering ditransfusi, kulitnya menjadi kelabu karena penimbunan besiDifferential DiagnosisAnemia Defisiensi BesiUntuk mendiagnosis Thalassemia doktor mungkin terkeliru dengan anemia kekurangan zat besi berat karena keduanya ditandai dengan anemia hipokrom mikrositik dan sel target meningkat dalam darah perifer.Namun, kombinasi dari penilaian morfologi, besi serum, pola elektroforesis hemoglobin, dan protoporphyrin eritrosit bebas (FEP) tingkat umumnya cukup untuk membuat perbedaan.Web Tabel 13.2 meringkas laboratorium tes digunakan untuk membedakan thalassemia dari anemia kekurangan zat besi. Besi dan protoporforin eritosit bebas abnormal pada pasien dengan anemia defisiensi besi dan normal pada penderita thalassemia. Hemoglobin elektroforesis akan menunjukkan pola hemoglobin normal pada anemia kekurangan zat besi dan pola abnormal pada thalassemia.Kekurangan zat besi mungkin, bagaimanapun, timbul secara bersamaan dengan talasemia, menyulitkan diagnosis .Keberhasilan pengobatan kekurangan zat besi disertai dengan microcytosis persisten menunjukkan adanya thalassemia.Penyelidikan lebih lanjut untuk membantu menentukan penyebab microcytosis persisten disarankan.Terakhir, studi keluarga sangat membantu dalam mengidentifikasi sifat turun temurun dari anemia pada talasemia.Hereditary persistence of fetal hemoglobin(HPFH) b-talasemiajuga bisadikelirukandengan hereditary persistence of fetal hemoglobin (HPFH),karenakeduanyamenghasilkantingkattinggiHbF.Teknik elusiasamKleihauerdanBetkedapatmembantudalam membuatperbedaan.Hb F dalameritrositpasiendenganb-talasemiadidistribusikandengan carayang lebihheterogen, sementaradiHPFHdistribusilebihhomogen(meratadi seluruheritrositpaling) Etiologi Mutasi gen -globin pada kromosom 16

Adanya pasutri yang membawa gen/carier thalasemia

Adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai atau dari HB berkurang Berkurangnya sintesis HBA dan eritropoesis yang tidak efektif diertai penghancuran sel-sel eritrosit intramuscular.

D. Epidemiologi

Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Berdasarkan angka ini,diperkirakan lebih 2000 penderita barudilahirkan setiap tahunnya di Indonesia.

Thalassemia ternyata tidak saja terdapat di sekitarLaut Tengah, tetapi juga di AsiaTenggara yang sering disebut sebagai sabuk thalassemia (WHO, 1983) sebelumpertama sekali ditemui pada tahun 1925.

E. PatofisiologiThalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari gangguan produksi rantai globin. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu (,,,) akan menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan ketidakseimbangan dengan terjadinya produksi rantai globin lain yang normal.

Karena dua tipe rantai globin ( dan non-) berpasangan antara satu sama lain dengan rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal, maka akan terjadi produksi berlebihan dari rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi rantai tersebut di dalam sel menyebabkan sel menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya destruksi sel. Ketidakseimbangan ini merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk thalassemia. Karena alasan ini, pada sebagian besar thalassemia kurang sesuai disebut sebagai hemoglobinopati karena pada tipe-tipe thalassemia tersebut didapatkan rantai globin normal secara struktural dan juga karena defeknya terbatas pada menurunnya produksi dari rantai globin tertentu. Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang tereduksi. Reduksi bervariasi dari mulai sedikit penurunan hingga tidak diproduksi sama sekali (complete absence).

F. Manifestasi klinika. Gejala awal pucat, mulanya tidak jelas. Biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan, dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir

b. Bila penyakit ini tidak ditangani dengan baik, tumbuh kembang anak akan terhambat. Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi menyebabkan perawakan pendek.

c. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan dapat disertai demam berulang kali akibat infeksi

d. Anemia lama dan berat, biasanya menyebabkan pembesaran jantung e. Terdapat hepatosplenomegali dan Ikterus ringan mungkin ada

f. Terjadi perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya bentuk muka mongoloid akibat sistim eritropoiesis yang hiperaktif

g. Adanya penipisan korteks tulang panjang, tangan dan kaki dapat menimbulkan fraktur patologis. .

h. Kadang-kadang ditemukan epistaksis, pigmentasi kulit, koreng pada tungkai, dan batu empedu.

i. Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama bila limpanya telah diangkat sebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami septisemia yang dapat mengakibatkan kematian. Dapat timbul pensitopenia akibat hipersplenisme.

j. Letargi, pucat, kelemahan, anoreksia, sesak nafas akibat penumpukan Fe, tebalnya tulang kranial menipisnya tulang kartilago, kulit bersisik kehitaman akibat penumpukan Fe yang disebabkan oleh adanya transfuse darah secara kontinu.G. KomplikasiKomplikasi yang bisa terjadi pabila pasien tidak mendapat pengobatan yang adekuat adalah seperti:

Jantung dan Liver DiseaseTransfusi darahadalah perawatan standar untuk penderita thalassemia.Sebagai hasilnya, kandungan zat besi meningkat di dalam darah.Hal ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati.

Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat besi yang berlebihan adalah penyebab utama kematian pada orang penderita thalassemia.Penyakit jantung termasuk gagal jantung, aritmis denyut jantung, dan terlebih lagi serangan jantung.

Infeksi

Di antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit dan kedua paling umum penyebab kematian.Orang-orang yang limpanya telah diangkat berada pada risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ yang memerangi infeksi.

Osteoporosis

Banyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk osteoporosis dan thickening skull (penebalan tulang kepala).Pada kondisi ini, tulang menjadi sangat lemah, rapuh dan mudah patahH. Penatalaksanaanada penatalaksanan pada pasien harus melakukan pertimbangan aspek ekonomi, sosial, dan budaya pasien. Untuk memberikan terapi senantiasa meminta persetujuan dari pasien. Pada pasien anak tersehut dapat diberikan terapi:

Transfusi : untuk mempertahankan kadar Hb di atas 10 g/dl. Sebelum melakukannya perlu dilakukan pemeriksaan genotif pasien untuk mencegah terjadi antibody eritrosit. Transfusi PRC (packed red cell)dengan dosis 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.

Antibiotik : untuk melawan mikroorganisme pada infeksi. Untuk menentukan jenis antibiotic yang digunakan perlu dilakukan anamnesis lehih lanjut pada pasien.

Khelasi Besi: untuk mengurangi penimbunan besi berlebihan akibat transfusi. Khelasi besi dapat herupa: desferoksamin diberikan injeksi subcutan, desferipone (oral), desferrithiochin (oral), Pyridoxal isonicotinoyl hydrazone (PTH), dll.

Vitamin B12 dan asam folat : untuk meningkatkan efektivitas fungsional eritropoesis.

Vitamin C : untuk meningkatkan ekskresi besi. Dosis 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi

Vitamin E : untuk memperpanjang masa hidup eritrosit.Dosis 200-400 TU setiap hari.

Imunisasi : untuk mencegah infeksi oleh mikroorganisme.

Splenektomi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intraadominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akihat splenektomi. Pencegahan thalassemia atau kasus pada pasien ini dapat dilakukan dengan konsultasi pra nikah untuk mengetahui apakah diantara pasutri ada pembawa gen thalassemia (trait), amniosentris melihat komposisi kromosom atau analisis DNA untuk melihat abnormalitas pada rantai glohin.

I. Preventif

Pencegahan primer :Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan : 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal.

Pencegahan sekunderPencegahan kelahiran hagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindari, tetapi 50% dari anak yang lahir adalah carrier, sedangkan 50% lainnya normal.

Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus (Soeparman dkk, 1996).

J. Prognosis

Quo ad vitam:

Ad bonam

Quo ad functionam:

Dubia ad malam

PENUTUPThalassemia merupakan penyakit genetik yang disebabkan oleh ketidaknormalan pada protein globin yang terdapat di gen. Jika globin alfa yang rusak maka penyakit itu dinamakan alfa-thalassemia dan jika globin beta yang rusak maka penyakit itu dinamakan alfa thalassemia. Gejala yang terjadi dimulai dari anemia hingga osteoporosis. Thalassemia harus sudah diobati sejak dini agar tidak berdampak fatal. Pengobatan yang dilakukan adalah dengan melakukan transfusi darah, meminum beberapa suplemen asam float dan beberapa terapi.

Daftar Pustaka

1. D.J. Weatherall,J.B. Clegg, The Thalassaemia Syndromes, Fourth Edition 2008, Hal. 72-742. Differential Diagnosis Of Thalassemia diunduh dari (15 April 2013)http://wps.prenhall.com/wps/media/objects/684/701178/13differDiag.htm3. Children's Hospital & Research Center Oakland. 2005. What is Thalassemia and Treating Thalassemia. Di unduh dari http://www.thalassemia.com/ (15 april 2012)4. Permono B, Sutaryo, dkk. Buku Ajar Hemotologi-Onkologi Anak Cetakan Kedua. Jakarta :Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 20065. Hassan R dan Alatas H. (2002). Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan anak. bagian 19 Hematologi hal. 419-450 ,Bagian ilmu kesehatan anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta6. Ganong W. F. (2003). Buku ajar Fisiologi kedokteran. bab 27 sirkulasi cairan tubuh hal. 513-515 Edisi 20. EGC : JakartaPAGE 4