pbl 21 struma difusa toksik
DESCRIPTION
kedokteranTRANSCRIPT
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
1/14
Yohana Puspita Sari/ 10-2009-107
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
ohana!"e"ek#$ail%co$
Fakultas Kedokteran Ukrida& 'l%(r)una Utara *o%+& 'akarta 11,10
Stru$a diusa toksik
.% Pendahuluan
Latar Belakang
Kelenjar tiroid yang membesar disebut goiter atau struma. Goiter dapat menyertai hipotiroid
maupun hipertiroid. Bila secara klinik tidak ada tanda-tanda khas, disebut goiter non toksik.
Penyakit grave merupakan bentuk hipertitorid yang paling umum, juga disebut eksotalmik
goiter! dius to"ic goiter! atau penyakit basedo#, dan hipertiroidi primer.
$ujuan
%ntuk memenuhi tugas PBL blok &' (etabolik )ndokrin &! dan mengetahui semua tentang
kasus yang sudah ditentukan, dimana didalam makalah ini berisi anamnesa, pemeriksaan isik
dan penunjang, diagnosa, etiologi, aktor resiko, epidemiologi, patoisiologi, maniestasi
klinis, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, dan juga pencegahan.
..% Pe$"ahasan '-*
Pasien dengan penyakit tiroid biasanya akan mengeluh +' pembesaran tiroid, yang mana bisa
dius atau nodular +& gejala-gejala deisiensi tiroid atau hipotiroidisme + gejala-gejala
kelebihan hormon tiroid, atau hipertiroidisme atau +/ komplikasi spesiik hipertiroidisme-
Penyakit Graves-yang muncul dengan mata yang sangat menonjol +eksoalmus atau, yang
lebih jarang, penebalan kulit tungkai ba#ah +dermatopati tiroid. Perlu dibedakan antarapengertian tirotoksikosis dengan hipertiroidisme. irotoksikosisialah maniestasi klinis
kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. ipertiroidis$eadalah tiroksikosis
yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperakti. ' 0papun sebabnya maniestasi
kliniknya sama, karena eek ini disebabkan ikatan $ dengan reseptor $-inti yang makin
penuh. Penggolongan sebab tiroksikosis dengan atau tanpa hipertiroidisme amat penting,
disamping pembagian berdasarkan etiologi, primer maupun sekunder. Kira kira *12
tiroksikosis karena penyakit graves, sisanya karena gondok multinoduler toksik dan adenoma
toksik.
0namnesis'
3iagnosis suatu penyakit hampir pasti dia#ali oleh kecurigaan klinis. %ntuk ini telah dikenal
1
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
2/14
indeks klinis 4ayne dan 5e# castle yang didasarkan anamnesis dan pemeriksaan isik teliti.
Pemeriksaan 6isik
7nspeksi
7nspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi
duduk dengan kepala sedikit leksi atau leher sedikit terbuka. 8ika terdapat pembengkakan
atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk
+dius atau noduler kecil, gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan palpasi pada
permukaan pembengkakan.
Palpasi
Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi
leksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari
kedua tangan pada tengkuk penderita.
0uskultasi
$erdengar bunyi bising atau sistolik jantung pada apeks jantung akibat palpitasi +rasa yangtidak nyaman yang diakibatkan karena denyut jantung yang tidak teratur9lebih keras
2
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
3/14
Pemeriksaan isik yang ada pada kasus ini sebagai berikut:
$ekanan darh '/19;1 mmuhu *1?
@osenbach sign +A
on Grave sign de"tra +A
Lingkar leher = cm
Bising sistol diapeks
Pemeriksaan Penunjang&
$es 6ungsi tatus ungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes ungsi tiroid untuk
mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur
dengan radioligand assay. $iroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi
yang secara metabolik akti. Kadar $>< plasma dapat diukur dengan assay
radioimunometrik. Kadar $>< plasma sensiti dapat dipercaya sebagai indikator ungsi tiroid.
Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di ba#ah normal pada
pasien peningkatan autoimun +hipertiroidisme. %ji ini dapat digunakan pada a#al penilaian
pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. $es ambilan yodium radioakti +@07 digunakan
untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.
6oto @ontgen leher
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menelan atau menyumbat trakea
+jalan naas.
%ltrasonograi +%>G
0lat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar $.
%>G dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista9nodul yang
mungkin tidak terdeteksi #aktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis
dengan %>G antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma.
>idikan +>can tiroid
3
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
4/14
?aranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioakti bernama technetium-;;m dan
yodium'&C9yodium'' ke dalam pembuluh darah. >etengah jam kemudian berbaring di
ba#ah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. indroma ini terdiri dari satu atau lebih dari hal-hal ini : +' tirotoksikosis +& goiter +
otalmopati +eksotalmos dan +/ dermopati +miksedema pretibial. $irotoksikosis adalah
sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpajan hormon tiroid beredar dalam kadar tinggi.
Pada kebanyakan kasus, tiroksikosis disebabkan hiperaktivitas kelenjar tiroid atauhipertiroidisme. Kadang-kadang, tirotoksikosis bisa disebabkan sebab-sebab lain seperti
menelan hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan dari tempat-tempat
ektopik.
3iagnosis Banding /,C,=
1. Goiter $oksik (ultinodular
>truma nodular toksik adalah kelenjar tiroid yang mengandung nodul tiroid yang mempunyai
ungsi yang otonomik, yang menghasilkan suatu keadaan hipertiroid. >truma nodular toksik
+Plummers disease pertama sekali dideskripsikan oleh truma nodular toksik merupakan pene"a" hipertiroid ter"anak kedua setelah raves
disease%Kelainan ini terjadi pada pasien-pasien tua dengan goiter multinodular yang lama.
Dtalmopati sangatlah jarang. Klinis pasien menunjukkan takikardi, kegagalan jantung atau
aritmiadan kadang-kadang penurunan berat badan, nervous, tremor dan berkeringat.
Pemeriksaan isik memperlihatkan goiter multinodular yang dapat kecil atau cukup besar dan
bahkan membesar sampai substernal. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan $>can radioiodin menunjukkan nodul ungsional multipel pada
kelenjar atau kadang-kadang penyebaran iodin radioakti yang tidak teratur dan bercak-
bercak.
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
6/14
)tiologi',
Grave dissease adalah sindrom hiperplasia tiroid dius, dan paling sering pada #anita
sindrom ini mempunyai etiologi autoimun dan terkait dengan tiroiditis autoimun. Gejala khas
termasuk hipertiroiditis, biasanya disertai struma dan gejala otalmik. Kebanyakan pasien
memiliki imunoglobulin perangasang tiroid yang beredar dalam tubuh yang menyebabkan
sekresi berlebihan hormon tiroid dengan cara mengikuti reseptor $>< pada sel tiroid. 3isebut
juga basedows, flajanis, parrys disease, dan difuse toxic goiter.
Pene"a" irotoksikosis
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
7/14
Graves penyakit adalah bentuk paling umum dari hipertiroid. >ekitar =1-12 kasus
disebabkan oleh tirotoksikosis penyakit Graves. Kejadian tahunan penyakit Graves
ditemukan 1,C kasus per '111 orang selama periode &1 tahun, dengan terjadinya puncak
pada orang berusia &1-/1 tahun.
7nsiden penyakit Graves dan beracun perubahan multinodular goiter dengan asupan
yodium. 3ibandingkan dengan daerah dunia dengan asupan yodium yang kurang,
0merika >erikat memiliki lebih banyak kasus penyakit Graves dan lebih sedikit kasus
gondok multinodular beracun.
Penyakit tiroid autoimun terjadi dengan rekuensi yang sama di Kaukasia, emua penyakit tiroid
terjadi lebih sering pada #anita dibandingkan pada pria. Penyakit Graves autoimun
memiliki rasio laki-perempuan ':C-'1. @asio laki-perempuan untuk multinodular goiter
beracun dan beracun adalah adenoma ':&-/. Dphthalmopathy Graves lebih sering terjadi
pada #anita dibandingkan pada pria. Penyakit tiroid autoimun memiliki insiden puncak
pada orang berusia &1-/1 tahun. (ultinodular gondok beracun terjadi pada pasien yang
biasanya memiliki sejarah panjang gondok beracun dan yang karena itu biasanya hadir
ketika mereka lebih tua dari usia C1 tahun. Pasien dengan adenoma beracun hadir padausia yang lebih muda daripada pasien dengan goiter multinodular beracun.
Patogenesis >truma ',/,C,=
>truma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon
tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan $>< oleh
hipoisis anterior. < dalam jumlah
yang berlebihan. $>< kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin
dalam jumlah yang besar +kolid ke dalam olikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin
bertambah besar. 0kibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan $/dan $, ukuran olikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar
11-C11 gram.>elain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang
menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh Fat kimia
+goitrogenic agent, proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves.
Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa
hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide, sulonylurea dan litium, gangguan
metabolik misalnya struma kolid dan struma non toksik +struma endemik.
Berdasakan isiologisnya struma dapat diklasiikasikan sebagai berikut :
a. )utiroidisme
7
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
8/14
)utiroidisme adalah suatu keadaan hipertroi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi
kelenjar tiroid yang berada di ba#ah normal sedangkan kelenjar hipoisis menghasilkan $>ecara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai berikut :
a. >truma $oksik
>truma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diusa toksik dan struma nodusa toksik.
.stilah diusa dan nodusa le"ih $en3arah kepada peru"ahan "entuk anato$i di$ana
stru$a diusa toksik akan $ene"ar luas ke )arin3an lain% 'ika tidak di"erikan
tindakan $edis se$entara nodusa akan $e$perlihatkan "en)olan an3 secara klinik
8
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
9/14
tera"a satu atau le"ih "en)olan 5stru$a $ultinoduler toksik6. >truma diusa toksik
+tiroktosikosis merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon
tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave +gondok
eksotalmik9e"ophtalmic goiter, bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan
diantara hipertiroidisme lainnya.Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun
telah diiidap selama berbulan-bulan. (nti"odi an3 "er"entuk reseptor S "eredar
dala$ sirkulasi darah& $en3aktikan reseptor terse"ut dan $ene"a"kan kelen)ar
tiroid hiperakti%(eningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan
pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil
pengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah
pembentukyna.(pa"ila 3e)ala 3e)ala hipertiroidis$e "erta$"ah "erat dan $en3anca$
)ia penderita $aka akan ter)adi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa kha#atir
yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat
meninggal.
b. >truma 5on $oksik
>truma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diusa non
toksik dan struma nodusa non toksik. >truma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium
yang kronik. Stru$a ini dise"ut se"a3ai si$ple 3oiter& stru$a ende$ik& atau 3oiter
koloid an3 serin3 dite$ukan di daerah an3 air $inu$a kuran3 sekali $en3andun3
odiu$ dan 3oitro3en an3 $en3ha$"at sintesa hor$on oleh 8at ki$ia% 0pabila dalam
pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa.
>truma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma
nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang
menjadi multinodular pada saat de#asa. Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan
karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena
keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. 5amun sebagian pasien mengeluh adanya
gejala mekanis yaitu penekanan pada esoagus +disagia atau trakea +sesak napas, biasanya
tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul >truma non toksik
disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan
ekskresi yodium urin. 3alam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh
hampir sama dengan yang diekskresi le#at urin. Kriteria daerah endemis gondok yang
dipakai 3epkes @7 adalah endemis ringan prevalensi gondok di atas '1 2-H &1 2, endemik
sedang &1 2 - &; 2 dan endemik berat di atas 1 2.
9
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
10/14
(aniestasi Klinis'
e)ala Serta anda ipertiroidis$e U$u$na dan Penakit raves
Siste$ e)ala dan tanda
%mum tak tahan ha#a panas
hiperkinesis, capek, BB turun,
tumbuh cepat, toleransi obat,
hiperdeekasi, lapar
G.7.$ makan banyak, haus, muntah,
disagia, splenomegali, rasa lemah
(uskular inertil, ginekomastia
Genitourinaria kulit hair dan onikolisis
Psikis , sara, jantung labil, iritabel,tremor, psikosis, nervositas,
paralisis periodik dispneu, hipertensi, aritmia,
palpitasi, gagal jantung, limositosis, anemia ,
splenomegali, leher membesar
3arah, limatik, skelet osteoporosis, epiisis cepat menutupo dan nyeri
tulang
Spesiik untuk penakit raves dita$"ah den3an
Dptalmopati +C12 edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, visus menurun, ulkus
kornea
3ermopati +1,C-/2
0kropaki +'2
Penatalaksanaan*
10
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
11/14
$ujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang
berlebihan dengan cara menekan produksi +obat antitiroid atau merusak jaringan tiroid
+yodium radioakti, tiroidektomi subtotal
1. Dbat antiroid
3igunakan dengan indikasi:
a. $erapi untuk memperpanjang remisis atau mendapatkan remisi yang menetap, pada
pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis
b. Dbat untuk mengontrol tiroksikosis pada ase sebelum pengobatan, atau sesudah
pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioakti
c. Persiapan tiroidektomi
d. Pasien dengan krisis tiroid
e. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
:"at antitiroid an3 serin3 di3unakan
:"at osis aal 5$3/hari6 Pe$eliharaan
Kar"i$a8ol 1-=1 C-&1
;eti$a8ol 1-=1 C-&1
Propiltiourasil 11-=11 C1-&11
Keti3a o"at ini $e$punai ker)a i$unosupresan dan $enurunkan konsentrasi tiroid
sti$ulatin3 anti"od 5S("6 an3 "eker)a pasa sel tiroid% Dbat ini umumnya diberikan
sekitar '-&/ bulan. Pemakaian obat-obatan ini dapat menimbulkan eek samping berupa
hipersensitivitas dan agrunalositosis. 0pabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti,
tetapi bila timbul agrunalositosis maka obat dihentikan
2. Pengobatan dengan yodium radioakti
7ndikasi pengobatan yodium radioakti diberikan pada:
a. Pasien umur C tahun atu lebih
b.
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
12/14
pengobatan dengan yodium radioakti adalah hipotiroidisme, eksaserbasi hipertiroidisme, dan
tiroiditis.
3. Dperasi
$iroidektomi subtotal eekti untuk mengatasi hipertiroidisme. 7ndikasi operasi adalah:
a. Pasien umur dengan struma besar serta tidak berespon dengan obat antitiroid
b. Pada #anita hamil +trimester kedua yang memerlukan obat antitiroid yang dosis
besar
c. 0lergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima obat yodium radioakti
d. 0denoma toksik atau struma multinodular toksik
e. Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul
>ebelum oiperasi biasanya pasien diberi onat antitiroid sampai eutiroid kemudian diberi
cairan kalium yodida '11-&11 mg9hari atau cairan lugol '1-'C tetes9hari selama '1 hari
sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelnjar tiroid.
4. Pengobatan tambahan
a. >ekat I adrenergik
Dbat ini diberikan untuk mengurangi gejala dan tanda hipertiroidisme. 3osis
diberikan /1-&11mg9hari yang dibagi atas / dosis. Pada orang lanjut usia diberi
'1mg9=jam
b. Jodium
Jodium terutama digunakan untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan dengan
yodium radioakti, dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan dalam dosis '11-
11mg9hari
c. 7podat
7podat kerjanya lebih cepat dibanding propiltiourasil dan sangat baik digunakan pada
keadaan akut seperti krisis tiroid. Kerja ipodat adalah menurunkan konversi $/
menjadi $ diperier, mengurangi sintesis hormon tiroid, serta mengurangi
pengeluaran hormon dari tiroid
d. Litium
Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas keuntungannya
dibandingkan dengan yodium. Litium dapat digunakan pada pasien dengan krisis
tiroid yang alergi terhadap yodium.
Komplikasi '-*
12
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
13/14
Krisis irotoksikosis 5
-
7/18/2019 PBL 21 Struma Difusa Toksik
14/14
Pencegahan
Pencegahan dilakukan untuk mengembalikan ungsi mental, isik dan sosial penderita setelah
proses penyakitnya dihentikan. %paya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :
>etelah pengobatan diperlukan kontrol teratur9berkala untuk memastikan dan mendeteksi
adanya kekambuhan atau penyebaran.
(enekan munculnya komplikasi dan kecacatan
...% Kesi$pulan
Grave dissease adalah sindrom hiperplasia tiroid dius, dan paling sering pada #anita
sindrom ini mempunyai etiolo3i autoi$undan terkait dengan tiroiditis autoi$un. Gejalakhas termasuk hipertiroiditis, biasanya disertai struma dan gejala otalmik. Kebanyakan
pasien memiliki imunoglobulin perangasang tiroid yang beredar dalam tubuh yang
menyebabkan sekresi berlebihan hormon tiroid dengan cara mengikuti reseptor $>< pada sel
tiroid. 3isebut juga basedows, flajanis, parrys disease, dan difuse toxic goiter.'-*
.C%atar Pustaka
1. . (arkum. Buku 0jar 7lmu Penyakit 3alam. 8ilid 777 )disi . 8akarta: Penerbit
interna publishing &11;.h. &11-/.
2. Gleadle 8. 0t a Glance : 0namnesis dan pemeriksaan isik. 8akarta: Penerbit )rlangga.
&11C. h.&*C.
3. 3orland, 4.0. 5e#man. Kamus Kedokteran 3orland., alih bahasa huria#ati hartanto.
)disi &;, )G?, 8akarta, &11& : h. ==.
4. Price 0.>. 4ilson (.L., Patoisiologi Proses-Proses Penyakit, 0lih Bahasa 0nugerah
P., )disi /, )G?, 8akarta, ';;C : hal '1/; '1C, '1*1 '11
5. ?or#in. ) 8, Patoisiologi, )disi ', )G?, 8akarta, &11' : hal &= &=C
6. elekta Kedokteran. )disi , (edia 0esculapius, 8akarta, &111 : h.
C;/-.
14