PBL 2

SKENARIO

Seorang anak laki-laki usia 9 tahun bernama Kedik datang bersama ibunya untuk

kunjungan pertama kali ke dokter keluarga (DK) untuk memeriksakan keluhan gatal pada sela-

sela jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan sepanjang hari,

semakin berat dan hebat pada malam hari, sehingga Kedik sering tidak bisa tidur dengan

nyenyak. Rasa gatal menjalar hingga telapak tangan, siku, ketiak dan selangkangan. Kedik sering

mengaruk bagian-bagian tubuh yang gatal hingga luka dan mengeluarkan cairan. Belum ada

riwayat pengobatan yang dilakukan untuk keluhan ini. Ia merasa khawatir karena hampir seluruh

keluarganya menderita keluhan yang sama.

Gambaran Klinis

Kelainan klinis pada kulit yang ditimbulkan oleh infestasi Sarcoptes scabiei sangat bervariasi.

Meskipun demikian kita dapat menemukan gambaran klinis berupa keluhan subjektif dan

objektif yang spesifik. Dikenal ada 4 tanda utama atau cardinal sign pada infestasi skabies,yaitu :

1.    Pruritus nocturna

Setelah pertama kali terinfeksi dengan tungau skabies, kelainan kulit seperti pruritus akan timbul

selama 6 hingga 8 minggu. Infeksi yang berulang menyebabkan ruam dan gatal yang timbul

hanya dalam beberapa hari. Gatal terasa lebih hebat pada malam hari.(3,4) Hal ini disebabkan

karena meningkatnya aktivitas tungau akibat suhu yang lebih lembab dan panas. Sensasi gatal

yang hebat seringkali mengganggu tidur dan penderita menjadi gelisah.(13)

2.    Sekelompok orang

Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, sehingga dalam sebuah keluarga biasanya

mengenai seluruh anggota keluarga. Begitu pula dalam sebuah pemukiman yang padat

penduduknya, skabies dapat menular hampir ke seluruh penduduk. Didalam kelompok mungkin

akan ditemukan individu yang hiposensitisasi, walaupun terinfestasi oleh parasit sehingga tidak

menimbulkan keluhan klinis akan tetapi menjadi pembawa/carier bagi individu lain.(13)

3.    Adanya terowongan 

Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat bergantung kepada kemampuannya meletakkan

telur, larva dan nimfa didalam stratum korneum, oleh karena itu parasit sangat menyukai bagian

kulit yang memiliki stratum korneum yang relative lebih longgar dan tipis. (13)

Lesi yang timbul berupa eritema, krusta, ekskoriasi papul dan nodul yang sering ditemukan di

daerah sela-sela jari, aspek volar pada pergelangan tangan dan lateral telapak tangan, siku,

aksilar, skrotum, penis, labia dan pada areola wanita.(3) Bila ada infeksi sekunder ruam kulitnya

menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain)

4.    Menemukan Sarcoptes scabiei

Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh kemungkinan besar kita dapat

menemukan tungau dewasa, larva, nimfa maupun skibala dan ini merupakan hal yang paling

diagnostik. Akan tetapi, kriteria yang keempat ini agak susah ditemukan karena hampir sebagian

besar penderita pada umumnya datang dengan lesi yang sangat variatif dan tidak spesifik.(13)

Pada kasus skabies yang klasik, jumlah tungau sedikit sehingga diperlukan beberapa lokasi

kerokan kulit. Teknik pemeriksaan ini sangat tergantung pada operator pemeriksaan, sehingga

kegagalan menemukan tungau sering terjadi namun tidak menyingkirkan diagnosis skabies.

Pemeriksaan penunjang

Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi penderita sering datang

dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis

klinis ditegakkan bila ditemukan dua dari empat cardinal sign. (13) Beberapa cara yang dapat

digunakan untuk menemukan tungau dan produknya yaitu :

1.    Kerokan kulit

Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau KOH 10% lalu dilakukan

kerokan dengan meggunakan scalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap papula atau

kanalikuli. Bahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup lalu

diperiksa dibawah mikroskop.(13)

2.    Mengambil tungau dengan jarum

Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan kedalam terowongan yang

utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif,

Tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini

mudah dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.

3.    Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test)

Identifikasi terowongan bisa dibantu dengan cara mewarnai daerah lesi dengan tinta hitam. Papul

skabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan selama 20-30 menit. Setelah tinta dibersihkan

dengan kapas alkohol, terowongan tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di

sekitarnya karena akumulasi tinta didalam terowongan. Tes dinyatakan positif bila terbetuk

gambaran kanalikuli yang khas berupa garis menyerupai bentuk zigzag.

4.    Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)

Diagnosis pasti dapat melalui identifikasi tungau, telur atau skibala secara mikroskopik. Ini

dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk kemudian dibuat irisan tipis,

dan dilakukan irisan superficial secara menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya

agar tidak berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan ditetesi dengan minyak

mineral yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop.

5.    Biopsi irisan dengan pewarnaan HE.

6.    Uji tetrasiklin

    Pada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli. Setelah

dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan

memberikan fluoresensi kuning keemasan pada kanalikuli.(13)

    Dari berbagai macam pemeriksaan tersebut, pemeriksaan kerokan kulit merupakan cara yang

paling mudah dan hasilnya cukup memuaskan. Agar pemeriksaan berhasil, ada beberapa hal

yang perlu diperhatikan, yakni (13) :

1.    Kerokan harus dilakukan pada lesi yang utuh (papula, kanalikuli) dan tidak dilakukan pada

tempat dengan lesi yang tidak spesifik.

2.    Sebaiknya lesi yang akan dikerok diolesi terlebih dahulu dengan minyak mineral agar

tungau dan produknya tidak larut, sehingga dapat menemukan tungau dalam keadaan hidup dan

utuh.

3.    Kerokan dilakukan pada lesi di daerah predileksi.

4.    Oleh karena tungau terdapat dalam stratum korneum maka kerokan harus dilakukan di

superficial dan menghindari terjadinya perdarahan. Namun karena sulitnya menemukan tungau

maka diagnosis scabies harus dipertimbangkan pada setiap penderita yang datang dengan

keluhan gatal yang menetap.

 Terdapat beberapa terapi untuk skabies yang memiliki tingkat efektivitas yang bervariasi. Faktor

yang berpengaruh dalam keberhasilan yang antara lain umur pasien, biaya pengobatan, berat

derajat erupsi, dan factor kegagalan terapi yang pernah diberikan sebelumnya.(3)

    Pada pasien dewasa, skabisid topikal harus dioleskan di seluruh permukaan tubuh kecuali area

wajah dan kulit kepala,dan lebih difokuskan di daerah sela-sela jari, inguinal, genital, area

lipatan kulit sekitar kuku, dan area belakang telinga. Pada pasien anak dan scabies berkrusta,

area wajah dan kulit kepala juga harus dioleskan skabisid topikal. Pasien harus diinformasikan

bahwa walaupun telah diberikan terapi skabisidal yang adekuat, ruam dan rasa gatal di kulit

dapat tetap menetap hingga 4 minggu. Jika tidak diberikan penjelasan, pasien akan beranggapan

bahwa pengobatan yang diberikan tidak berhasil dan kemudian akan menggunakan obat anti

scabies secara berlebihan. Steroid topikal, anti histamin maupun steroid sistemik jangka pendek

dapat diberikan untuk menghilangkan ruam dan gatal pada pasien yang tidak membaik setelah

pemberian terapi skabisid yang lengkap.(3)

a.       Penatalaksanaan secara umum

Edukasi pada pasien skabies :  (17)

1.    Mandi dengan air hangat dan keringkan badan. 

2.    Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan pada malam hari

sebelum tidur. 

3.    Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan. 

4.    Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur dan bila perlu

direndam dengan air panas

5.    Jangan ulangi penggunaan skabisd yang berlebihan dalam seminggu walaupun rasa gatal

yang mungkin masih timbul selama beberapa hari.

6.    Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan yang sama (17) dan

ikut menjaga kebersihan (13)

b.       Penatalaksanaan secara khusus

    Pengobatan skabies harus efektif terhadap tungau dewasa, telur dan produknya, mudah

diaplikasikan, nontoksik, tidak mengiritasi, aman untuk semua umur, dan terjangkau biayanya.

(11) Pengobatan skabies yang bervariasi dapat berupa topikal maupun oral. 

Permethrin

Merupakan sintesa dari pyrethroid, (11,18) dan bekerja dengan cara mengganggu polarisasi

dinding sel saraf parasit yaitu melalui ikatan dengan natrium. Hal ini memperlambat repolarisasi

dinding sel dan akhirnya terjadi paralise parasit. (11,19) Obat ini merupakan pilihan pertama

dalam pengobatan scabies karena efek toksisitasnya terhadap mamalia sangat rendah (11,13) dan

kecenderungan keracunan akibat kesalahan dalam penggunaannya sangat kecil. (13) Hal ini

disebabkan karena hanya sedikit yang terabsorpsi di kulit dan cepat dimetabolisme yang

kemudian dikeluarkan kembali melalui keringat dan sebum, dan juga melalui urin. (11,13)

Belum pernah dilaporkan resistensi setelah penggunaan obat ini.(13)

Permethrin tersedia dalam bentuk krim 5%, yang diaplikasikan selama 8-12 jam dan setelah itu

dicuci bersih. (11) Apabila belum sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian kedua setelah 1

minggu. (13)

Permethrin jarang diberikan pada bayi-bayi yang berumur kurang dari 2 bulan, wanita hamil dan

ibu menyusui.(13) Wanita hamil dapat diberikan dengan aplikasi yang tidak lama sekitar 2 jam.

(11) Efek samping jarang ditemukan, berupa rasa terbakar, perih dan gatal,(13) namun mungkin

hal tersebut dikarenakan kulit yang sebelumnya memang sensitive dan  terekskoriasi.(11)

Presipitat Sulfur 2-10% 

Sulfur adalah antiskabietik tertua yang telah lama digunakan, sejak 25 M. (11,17) Preparat sulfur

yang tersedia dalam bentuk salep (2% -10%) dan umumnya salep konsentrasi 6% lebih disukai.

Cara aplikasi salep sangat sederhana, yakni mengoleskan salep setelah mandi ke seluruh kulit

tubuh selama 24 jam selama tiga hari berturut-turut.(13,17) Keuntungan penggunaan obat ini

adalah harganya yang murah dan mungkin merupakan satu-satunya pilihan di negara yang

membutuhkan terapi massal.(17)

Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan membentuk hydrogen sulfide dan

pentathionic acid (CH2S5O6) yang bersifat germicid dan fungicid. Secara umum sulfur bersifat

aman bila digunakan oleh anak-anak, wanita hamil dan menyusui serta efektif dalam konsentrasi

2,5% pada bayi. Kerugian pemakaian obat ini adalah bau tidak enak, mewarnai pakaian dan

kadang-kadang menimbulkan iritasi.(13)  

Benzyl benzoate

Benzil benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol benzil (17)  yang merupakan bahan

sintesis balsam peru.(11) Benzil benzoate bersifat neurotoksik pada tungau skabies. Digunakan

sebagai 25% emulsi dengan periode kontak 24 jam dan pada usia dewasa muda atau anak-anak,

dosis dapat dikurangi menjadi 12,5%. Benzil benzoate sangat efektif bila digunakan dengan baik

dan teratur dan secara kosmetik bisa diterima. Efek samping dari benzil benzoate dapat

menyebabkan dermatitis iritan pada wajah dan skrotum, karena itu penderita harus diingatkan

untuk tidak menggunakan secara berlebihan. Penggunaan berulang dapat menyebabkan

dermatitis alergi. Terapi ini  dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, bayi, dan

anak-anak kurang dari 2 tahun. Tapi benzil benzoate lebih efektif dalam pengelolaan resistant

crusted scabies. Di negara-negara berkembang dimana sumber daya yang terbatas, benzil

benzoate digunakan dalam pengelolaan skabies sebagai alternatif yang lebih murah.(17,20)  

Gamma benzene heksaklorida (Lindane)

Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah sebuah insektisida yang

bekerja pada sistem saraf pusat (SSP) tungau. Lindane diserap masuk ke mukosa paru-paru,

mukosa usus, dan selaput lendir kemudian keseluruh bagian tubuh tungau dengan konsentrasi

tinggi pada jaringan yang kaya lipid dan kulit yang menyebabkan eksitasi, konvulsi, dan

kematian tungau. (17,20) Lindane dimetabolisme dan diekskresikan melalui urin dan feses. (17)

Lindane tersedia dalam bentuk krim, lotion, gel, tidak berbau dan tidak berwarna. Pemakaian

secara tunggal dengan mengoleskan ke seluruh tubuh dari leher ke bawah selama 12-24 jam

dalam bentuk 1% krim atau lotion. Setelah pemakaian dicuci bersih dan dapat diaplikasikan lagi

setelah 1 minggu. (11,13) Hal ini untuk memusnahkan larva-larva yang menetas dan tidak

musnah oleh pengobatan sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan Lindane

selama 6 jam sudah efektif. Dianjurkan untuk tidak mengulangi pengobatan dalam 7 hari, serta

tidak menggunakan konsentrasi lain selain 1%.(13)

Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas SSP, kejang, dan bahkan

kematian pada anak atau bayi walaupun jarang terjadi. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP setelah

keracunan lindane yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor, disorientasi,

kelemahan, berkedut dari kelopak mata, kejang, kegagalan pernapasan, koma, dan kematian.

Beberapa bukti menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan fisiologis kelainan darah

seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan pancytopenia.(11) 

Crotamiton krim (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine)

Crotamion (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10% atau lotion. Tingkat

keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%. Hasil terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua

kali sehari selama lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian (11,13) dari

leher ke bawah selama 2 malam kemudian dicuci setelah aplikasi kedua. Efek samping yang

ditimbulkan berupa iritasi bila digunakan jangka panjang.(13)

Beberapa ahli beranggapan bahwa crotamiton krim ini tidak memiliki efektivitas yang

tinggi terhadap skabies. Crotamiton 10% dalam krim atau losion, tidak mempunyai efek sistemik

dan aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil. (11)

Ivermectin

Ivermectin adalah bahan semisintetik yang dihasilkan oleh Streptomyces avermitilis, anti

parasit yang strukturnya mirip antibiotic makrolid, namun tidak mempunyai aktifitas sebagai

antibiotic, diketahui aktif melawan ekto dan endo parasit. Digunakan secara meluas pada

pengobatan hewan, pada mamalia, pada manusia digunakan untuk pengobatan penyakit filarial

terutama oncocerciasis. Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200 ug/kgBB dan dilaporkan efektif

untuk scabies. Digunakan pada umur lebih dari 5 tahun. Juga dilaporkan secara khusus tentang

formulasi ivermectin topikal efektif untuk mengobati scabies. Efek samping yang sering adalah

kontak dermatitis dan toxicepidermal necrolysis.(13)

Monosulfiran

Tersedia dalam bentuk lotion 25% sebelum digunakan harus ditambahkan 2-3 bagian air

dan digunakan setiap hari selama 2-3 hari.(13)

Malathion

Malathion 0,5% adalah insektisida organosfosfat (11) dengan dasar air digunakan selama 24%.

Pemberian berikutnya beberapa hari kemudian.(13) Namun saat ini tidak lagi direkomendasikan

karena berpotensi memberikan efek samping yang buruk.(11)

c.     Penatalaksanaan skabies berkrusta

Terapi skabies ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun skabies berkrusta

berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan beberapa pengobatan dengan skabisid. Kulit

yang diobati meliputi kepala, wajah, kecuali sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah

kuku jari tangan dan jari kaki diikuti dengan penggunaan sikat di bagian bawah ujung kuku.

Pengobatan diawali dengan krim permethrin dan jika dibutuhkan diikuti dengan lindane dan

sulfur. Mungkin sangat membantu bila sebelum terapi dengan skabisid diobati dengan

keratolitik.(13)

d.       Penatalaksanaan skabies nodular  

Nodul tidak mengandung tungau namun merupakan hasil dari reaksi hipersensitivitas

terhadap produk tungau. Nodul akan tetap terlihat dalam beberapa minggu setelah pengobatan.

Skabies nodular dapat diobati dengan kortikosteroid intralesi (11) atau menggunakan

primecrolimus topikal dua kali sehari. (11,21) 

e.       Pengobatan terhadap komplikasi

Pada infeksi bakteri sekunder dapat digunakan antibiotik oral.(13)

f.         Pengobatan simptomatik

Obat antipruritus seperti obat anti histamin mungkin mengurangi gatal yang secara

karakeristik menetap selama beberapa minggu setelah terapi dengan anti skabeis yang adekuat.

Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1% pada lesi kulit yang sangat aktif dan aplikasi pelumas atau

emolient pada lesi yang kurang aktif mungkin sangat membantu, dan pada orang dewasa dapat

digunakan triamsinolon 0,1% .(13)

Jenis Obat 

Permethrin 5% cream    Dioleskan selama 8-14 jam, diulangi selama 7 hari.    Terapi lini pertama

di US dan kehamilan kategori B

Lindane 1% lotion    Dioleskan selama 8 jam setelah itu dibersihkan, olesan kedua diberikan 1

minggu kemudian.    Tidak dapat diberikan pada anak umur 2 tahun kebawah, wanita selama

masa kehamilan dan laktasi. 

Crotamiton 10% cream    Dioleskan selama 2 hari berturut-turut, lalu diulangi dalam 5 hari.   

Memiliki efek anti pruritus tetapi efektifitasnya tidak sebaik topikal lainnya.

Precipitatum Sulfur 5-10%    Dioleskan selama 3 hari lalu dibersihkan.    Aman untuk anak

kurang dari 2 bulan dan wanita dalam masa kehamilan dan laktasi, tetapi tampak kotor dalam

pemakaiannya dan data efisiensi obat in masih kurang.

Benzyl Benzoat 10% lotion    Dioleskan selama 24 jam lalu dibersihkan    Efektif namun dapat

menyebabkan dermatitis pada wajah

Ivermectin 200 υg/kg    Dosis tunggal oral, bisa diulangi selama 10-14 hari    Memiliki efektifitas

yang tinggi dan aman. Dapat digunakan bersama bahan topikal lainnya. Digunakan pada kasus-

kasus scabies berkrusta dan scabies resisten.

Setelah pengobatan berhasil untuk membunuh tungau skabies, masih terdapat gejala pruritus

selama 6 minggu sebagai reaksi eczematous atau masa penyembuhan. Pasien dapat diobati

dengan Emolien dan kortikosteroid topikal, dengan atau tanpa antibiotik topikal tergantung

adanya infeksi sekunder oleh Staphylococcus aureus. Crotamiton antipruritic topikal sering

membantu pada kulit yang gatal.(20)

PENCEGAHAN

Untuk melakukan pencegahan terhadap penularan scabies, orang-orang yang kontak langsung

atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan topikal skabisid. Terapi pencegahan ini harus

diberikan untuk mencegah penyebaran scabies karena seseorang mungkin saja telah mengandung

tungau scabies yang masih dalam periode inkubasi asimptomatik.(3)

Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal, handuk dan pakaian yang

digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci bersih dan dikeringkan dengan udara panas karena

tungau scabies dapat hidup hingga 3 hari diluar kulit, karpet dan kain pelapis lainnya sehingga

harus dibersihkan (vacuum cleaner)

 PROGNOSIS

Jika tidak dirawat, kondisi ini bisa menetap untuk beberapa tahun. Pada individu yang

immunocompetent, jumlah tungau akan berkurang seiring waktu.(3) 

Infestasi scabies dapat disembuhkan. Seorang individu dengan infeksi scabies, jika diobati

dengan benar, memiliki prognosis yang baik, keluhan gatal dan ekzema akan sembuh