BAB 1

PENDAHULUAN

Kelainan paru bawaan mencakup malformasi kistik adenomatoid

kongenital (MKAK), emfisema lobaris kongenital, sekuestrasi bronkopulmoner,

dan kista bronkogenik.1 Lesi yang mengisi ruang kosong (space occupying

lessions) yang paling sering di rongga toraks adalah hernia diafragmatik

kongenital, MKAK, sekuestrasi bronkopulmoner, dan hidrotoraks fetal.2

Malformasi kistik adenomatoid kongenital (MKAK) adalah lesi paru

langka yang ditandai dengan pertumbuhan berlebihan dari bronkiolus terminal di

sistem pernapasan. Lesi ini hampir selalu unilateral dan dapat terjadi pada lobus

apapun.3

Kejadian MKAK merupakan 25% dari lesi paru-paru fibrosis kongenital.

Kejadian perinatal diperkirakan 1:25000 sampai 1:35000.4 Kejadian MKAK

merupakan 25% dari lesi paru-paru fibrosis kongenital. Sampai dengan 71% dari

kasus tersebut tidak menunjukkan gejala saat lahir, sementara regresi spontan

telah dilaporkan dalam 76% kasus tanpa intervensi prenatal.5

Diagnosis prenatal didasarkan pada hasil ultrasonografi dari kista paru

yang hiperekoik, baik itu mikrokistik maupun makrokistik. Kedua jenis lesi ini

mungkin berhubungan dengan pergeseran mediastinum, hidrops fetalis atau

polihidramnion.6

Prognosis buruk termasuk penyakit bilateral, atau unilateral dengan

kompresi utama yang menyebabkan paru-paru hipoplasia, dan hidrops fetalis

terlepas dari jenis lesi. Mortalitas sekitar 9-49%. MKAK unilateral tanpa hidrops

fetalis dikaitkan dengan prognosis yang baik. 6

Perawatan prenatal hampir semuanya adalah bedah. Prosedur pembedahan

dengan reseksi lobar atau shunt thoracoamniotic. Resolusi spontan terjadi

sebelum lahir hanya pada trimester ketiga kehamilan. Setelah kelahiran

perawatannya bisa berupa reseksi segmental atau lobar.6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Malformasi kistik adenomatoid kongenital (MKAK) adalah pertumbuhan

jaringan paru berbentuk multikistik yang disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan

struktur bronkhial terminal.7 Penyakit ini ditandai oleh massa kista-kista yang

saling berhubungan yang dilapisi oleh epitel kuboid atau bronkial.8

MKAK adalah lesi yang memiliki karakteristik pertumbuhan berlebihan

dari struktur bronkiolus dengan mengorbankan alveolus, dan berhubungan dengan

suplai pernapasan yang abnormal.2 MKAK ditandai dengan kurangnya alveolus

normal dan berlebihnya proliferasi bronkiolus terminal.1 MKAK jarang terjadi,

bukan turunan, merupakan kelainan hamartomatosa pada paru dengan proliferasi

adenomatoid kista yang menyerupai bronkiolus. Biasanya unilateral dengan

keterlibatan lobus tunggal.5

2. Epidemiologi

a. Frekuensi

Amerika Serikat

Tidak ada data yang tersedia mengenai frekuensi lesi ini, karena

merupakan kondisi langka. 9

Internasional

Sebuah tinjauan dari 48 kasus dari 5 pusat di Kanada mengarah

kepada kejadian yang diperkirakan dari 1:25000 1:35000 untuk pasien

yang didiagnosis sebelum lahir. Penggunaan ultrasonografi

prenatal telah menyebabkan peningkatan dalam diagnosis prenatal. 9

MKAK merupakan malformasi kongenital yang jarang terjadi,

namun masih merupakan lesi congenital paru paling sering. Data dari

populasi yang besar menunjukkan bahwa MKAK terjadi pada 1

berbanding 8300 hingga 35000 kekahiran. Tipe kista besar merupakan

yang tersering, yaitu 70% dari seluruh jenis MKAK, atau 2-8 pada

100.000 kelahiran.

MKAK merupakan kelainan yang terjadi secara sporadik.

Formasinya tidak berkaitan dengan faktor maternal atau pun prediposisi

genetik tertentu, kecuali untuk MKAK tipe IV, kemungkinan berhubungan

dengan Familial Pleuropulmonary Blastoma Syndrome.10

b. Mortalitas / Morbiditas

Sebagian besar seri melaporkan angka kematian sebesar 25-30% dari

semua anak yang lahir pada masa neonatus dengan MKAK, namun angka-

angka ini tidak termasuk anak-anak tanpa gejala yang hadir di kemudian hari.

Tingkat kematian yang dilaporkan dari penderita MKAK sebelum lahir

berkisar 9-49%. Morbiditas utama terkait dengan kelemahan paru. Sebuah lesi

yang besar dapat dikaitkan dengan hipoplasia paru. Hal ini dapat menyebabkan

gangguan pernapasan saat lahir. Satu studi menyarankan bahwa

polihidramnion juga berhubungan dengan hasil yang lebih buruk. Satu studi

menyatakan bahwa polihidramnion juga berhubungan dengan hasil yang lebih

buruk. Potensi untuk transformasi ganas diakui dalam semua kasus MKAK.

Apakah ya atau tidak reseksi lengkap dari daerah yang terkena sepenuhnya

menghilangkan risiko ini tidak diketahui. 9

c. Usia

MKAK adalah suatu kondisi bawaan. Kasus biasanya diidentifikasi

sebelum lahir oleh pemeriksaan ultrasonografi rutin minggu ke 20-28.

Sebagian besar kasus postnatal diidentifikasi hadir pada periode baru lahir.

MKAK dapat hadir pada anak yang lebih tua dan dewasa sebagai temuan

insidental atau sekunder terhadap infeksi berulang. 9

3. Klasifikasi

Tabel 1. Klasifikasi Secara Luas Malformasi Kistik Adenomatoid

Kongenital 2

Tipe Insidensi Tampilan Nyata Mikroskopik Ciri-ciri Lain

0 1-3 % Solid, kedua paru

kecil dan kuat

Jalan nafas tipe

bronkial yang

memiliki kartilago,

otot polos, dan

kelenjar-kelenjar yang

dipisahkan oleh

jaringan mesenkim

yang kaya.

Ketidaksesuaian

dengan hidup

1 60-70 % Kista-kista besar

(hingga 10 cm)

Kista dilapisi sel-sel

bersilia berlapis semu

yang sering diselingi

barisan sel-sel mukosa

Dapat terlambat,

prognosis

keseluruhan

terbaik, <1%

perubahan

karsinoma

2 10-15 % Mirip spons terdiri

dari kista-kista

multipel (sampai 2

cm) dan jaringan

seperti tumor pucat

yang padat

Kista menyerupai

bronkiolus yang

melebar, yang

dipisahkan oleh

alveolus normal, otot

lurik 5 %.

Neonatus,

kelainan ginjal

dan jantung,

prognosis buruk

3 5 % Solid Struktur seperti

alveoli/bronkiolus

yang tersebar yang

dilapisi epitel kuboid

rendah dan dikelilingi

oleh alveolus yang

dilapisi oleh epitel

kuboid

Neonatus,

hampir khusus

didapatkan pada

laki-laki saja,

prognosis buruk

4 15 % Kista besar (sampai

10 cm) umumnya

terletak pada

bagian tepi paru-

paru

Kista dilapisi oleh

sebuah epitel yang

datar terletak pada

jaringan ikat longgar

Neonatus dan

dewasa,

prognosis baik,

dapat bersamaan

dengan PPB

Secara histologis, MKAK dibagi menjadi tiga tipe:

Tipe I: paling sering, bentuk kista multipel dengan bermacam-macam ukuran

Tipe II: bentuk kista multipel berdinding tipis, ukuran 1-2 cm

Tipe III: paling jarang, berbentuk massa solid dengan kista kecil-kecil multipel7

Gambar 1. Tipe Malformasi Kistik Adenomatoid Kongenital 10

Beberapa penulis lebih memilih untuk mengklasifikasikan MKAK yang

sebagai mikrokistik (diameter kista kurang dari 5 mm) dan makrokistik (sama

atau lebih besar dari 5 mm) dengan penampakan anatomi, temuan ultrasonografi,

dan prognosis. Lesi mikrokistik sering dikaitkan dengan hidrops fetalis dan pasien

memiliki prognosis yang buruk. Lesi makrokistik (tunggal atau kista multipel > 5

mm) biasanya tidak terkait dengan hidrops fetalis dan pasien memiliki prognosis

yang lebih baik. 3

4. Patofisiologi

MKAK adalah pertumbuhan jaringan paru berbentuk multikistik yang

disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan sturktur bronkiolus terminal.7

Mekanisme pasti penyebab MKAK tidak diketahui, tetapi mungkin termasuk

adanya ketidakseimbangan antara proliferasi dan apoptosis sel (misalnya

peningkatan proliferasi sel dan penurunan apoptosis ketika dibandingkan dengan

usia kehamilan).12 MKAK tampak sebagai daerah fibrosis dalam paru-paru yang

tidak normal karena pertumbuhan berlebih dari embriogenesis bronkiolus terminal

adenomatosa dengan penurunan pertumbuhan alveolar.4 Tampaknya menjadi

peristiwa acak yang dapat terjadi pada siapa saja.13

Lesi ini mungkin diakibatkan oleh gangguan embriologis, biasanya

sebelum hari ke-50 kehamilan, dan agaknya melibatkan kesalahan perkembangan

struktur bronkiolus terminal.14 Kelainan yang terjadi selama perkembangan janin

yang mengarah ke MKAK telah digambarkan sebagai atresia bronkial atau

maturasi yang tertahan di segmen bronkopulmonalis sebelum minggu ke-17

kehamilan.5 Pemeriksaan histologis menunjukkan paru normal yang kecil dengan

banyak elemen-elemen glanduler. Kista amat lazim, kartilago jarang. Adanya

kartilago dapat menunjukkan gangguan embriologisnya agak lebih lambat

mungkin melambat sampai minggu ke-10 sampai ke-24.13

MKAK dapat muncul dalam ukuran yang bervariasi dan dapat berubah

ukurannya sepanjang kehamilan. Beberapa kasus dapat tumbuh bersama dengan

bayi dan muncul cukup besar. Bahkan mungkin mendorong jantung bayi dari

posisi biasanya. Beberapa kasus mungkin tetap ukurannya bersamaan dengan

pertumbuhan bayi dan MKAK tampak menjadi relatif kecil. Beberapa kasus lain

bahkan dapat menyusut atau menghilang sebelum kelahiran.4

MKAK jarang tumbuh sangat besar. Jika MKAK tumbuh besar, dapat

memberikan tekanan berlebih pada kerongkongan bayi, paru-paru, atau jantung.

Tekanan pada kerongkongan yang dapat mencegah bayi dari menelan cairan

ketuban (air di sekitar bayi) seperti biasa dapat menyebabkan penumpukan cairan

di sekitar bayi yang disebut polihidramnion.13 Polihidramnion didefinisikan

sebagai cairan amnion 2 liter atau lebih.15 Kista yang besar, selain menekan vena

cava inferior, juga menyebabkan aliran balik vena menurun, curah jantung dan

efusi.4

Jika MKAK sangat besar, paru-paru mungkin tidak memiliki cukup ruang

untuk berkembang dengan baik. Satu lobus dari satu paru membesar dan sering

kistik, menekan sisa paru ipsilateral dan seringkali menyebabkan pergeseran

mediastinum dengan kompresi paru kontralateral.13 Sisa paru ipsilateral dapat

hipoplastik sebagai akibat dari sifat lesi yang menghabiskan ruang.14 Ini disebut

hipoplasia paru. Ini bisa menjadi penyakit yang mengancam karena dapat

menyebabkan masalah pernapasan untuk bayi setelah lahir.13

MKAK yang besar juga dapat mendorong jantung bayi begitu jauh dari

posisi normal sehingga jantung tidak memiliki cukup ruang untuk bekerja dengan

baik. Hal ini dapat menyebabkan gagal jantung dan hidrops fetalis dapat

berkembang. Hidrops didefinisikan oleh adanya kelebihan cairan dalam dua atau

lebih badan daerah, seperti dada, perut, atau kulit, dan sering dikaitkan dengan

polihidramnion.16 Kista besar berhubungan dengan hidrops fetalis dalam 40%

kasus.4 Bayi dengan kondisi ini sangat sakit dan tidak mungkin bertahan hidup.

Ibu bayi yang telah mengalami hidrops fetalis beresiko terkena tekanan darah

tinggi dan perlu pemantauan ketat.13

5. Gejala Klinis

a. Gangguan pernapasan

Ini adalah gejala yang paling sering muncul pada bayi baru lahir dengan

diagnosis MKAK. Bisa berkisar keparahannya, dari mendengkur, takipnea, dan

kebutuhan oksigen ringan, sampai kegagalan pernafasan fulminan memerlukan

dukungan ventilator agresif atau Extracorporeal Membrane Oxygenation

(ECMO). 17

Beberapa mekanisme menjelaskan timbulnya kesulitan pernapasan.

Hipoplasia paru mungkin timbul sebagai konsekuensi dari MKAK yang besar,

pergeseran mediastinum dapat mengganggu fungsi jantung dan pernapasan,

pneumothoraks spontan dapat terjadi, dan udara perangkap dalam kista

menyebabkan kompresi jaringan paru fungsional. 17

b. Infeksi Berulang

Anak-anak dengan MKAK beresiko infeksi paru berulang karena

kompresi bronkial, udara terjebak, dan ketidakmampuan untuk sekresi. 17

c. Hemoptisis

Hemoptisis telah kadang-kadang digambarkan sebagai manifestasi dari

MKAK pada anak yang lebih tua

d. Dispnea dan nyeri dada

e. Lain-lain: batuk, demam, dan gagal tumbuh. 17

Umumnya, tanda-tanda fisik yang didapati pada anak dengan MKAK tidak

spesifik, seperti:

a. Takipnea: Takipnea adalah tanda yang paling umum yang dihadapi pada

periode baru lahir, yang mencerminkan gangguan pernapasan.

b. Pneumotoraks: Tanda yang biasanya muncul dengan pneumotoraks dapat

ditimbulkan, termasuk deviasi trakea, yang menunjukkan pergeseran

mediastinum, bergeser suara jantung, dan penurunan masuknya udara pada sisi

yang terkena.

c. Sianosis

d. Penggunaan otot tambahan pernapasan

e. Dengkur

f. Gagal tumbuh. 17

6. Pemeriksaan Klinis

Pada pemeriksaan klinis postnatal lazim dijumpai kegawatdaruratan

pernafasan neonatus, infeksi pernafasan berulang, dan pneumotoraks. Kebanyakan

penderita menjadi bergejala dan meninggal sesaat setelah bayi lahir, meskipun ada

yang mampu bertahan hidup setelah pembedahan gawat darurat. Kadang-kadang

penderita tidak menunjukkan gejala, sampai pertengahan masa anak-kanak, ketika

anak mulai sering mengalami infeksi paru berulang, infeksi paru menetap, atau

nyeri dada yang relatif akut. Pada pemeriksaan fisik, suara pernafasan dapat

menghilang dengan pergeseran mediastinum menjauh dari lesi. 13

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Antenatal

Pemeriksaan antenatal dapat dilakukan dengan pemeriksan ultrasonografi

(USG) pada usia kehamilan mencapai minggu ke 20-28. Pemeriksaan in utero

menunjukkan adanya masa solid intratorak dan kista terbatas. Masa solid ini akan

terlihat hiperekoik. Dapat pula ditemukan mass effect, yang mendorong jantung

kearah berlawanan.18

Hasil pemeriksaan antenatal dapat pula ditemukan gambaran fetal

polihidramnion yang kemungkinan disebabkan oleh tertekannya esofagus janin

oleh masa kista, sehingga cairan amnion tidak dapat diminum. Adapun

gambarannya yaitu volum cairan amnion yang lebih dari 1500 – 2000 ml dan

indeks cairan amnion yang lebih dari 20-25.18

Gambar 2. Gambaran USG Aksial Usia 22 Minggu Kehamilan (Tampak

gambaran ekogenik pada paru kanan fetus dengan dominasi kista yang

berukuran lebih dari 1 cm) 19

Gambar 3. A. Gambaran USG Longitudinal dengan Kista Tipe I (>1,5 cm)

yang Menekan Jantung ke Arah yang Berlawanan. B. Gambaran Massa

Hiperekogenik (Tipe III) pada Paru Paru Kiri yang Menekan Jantung ke Arah

Kanan.

Pada kasus di gambar A, fetus meninggal pada usia kehamilan 33 minggu

akibat hidrops fetalis. Kemungkinan hidrops fetalis sekunder terjadi karena

penekanan kista pada pembuluh darah balik jantung, sehingga menyebabkan

edema anasarka.20

b. Pemeriksaan Radiologi

1. Foto Polos

Kebanyakan kasus MKAK dapat didiagnosis dengan foto polos, gambaran

tersering berupa udara berisi kista ireguler pada satu segmen paru. Masa sering

mengalami ekspansi pada hemitoraks ipsilateral dan menggeser mediastinum

ke arah kontralateral.

Pada awal kelahiran, masa paru opak dengan cairan homogen dapat

terlihat. Selanjutnya pola paru akan menunjukkan gambaran area radiolusen

multipel dengan ukuran dan bentuk yang sangat bervariasi. Ada pun kista

terpisah satu sama lain dengan corakan jaringan paru yang opak. Paru yang

terlibat akan terlihat seperti honeycombed atau spongi, namun seringnya kista

yang paling besar akan menutupi (overshadow) gambaran kista lainnya.

Sementara udara yang tertahan (air-trapping) di antara ruang kista akan

menyebabkan gangguan respirasi makin nyata.21

Gambar 4. Foto Torak AP Pasien Malformasi Kistik Adenomatoid Kistik Hari

Pertama Kelahiran

Gambar 5. Foto Torak AP Hari Kedua Kelahiran (tampak area udara berisi kista

yang menempati lobus atas paru kanan)

Gambar 6. Foto Torak AP Pasien Malformasi Kistik Adenomatoid Kongenital

dengan Kista Bilateral (tampak kista yang lebih besar pada sisi kiri menekan

mediastinum kearah kontralateral, sehingga menyebabkan congenital skoliosis).

Pada awal kelahiran, pasien MKAK sering tanpa gejala (asimptomatik).

Namun foto torak dapat memperlihatkan adanya lesi pada lobus paru. Oleh

karena itu, pemeriksaan prenatal menjadi penting untuk mendeteksi bayi yang

lahir tanpa gejala.19

Gambar 7. Pasien dengan Malformasi Kista Adenomatoid Kongenital

Asimtomatik, Hari Pertama Kelahiran (Tampak adanya masa triangular pada

lobus kanan paru dengan kista dominan di tengah ukuran 4 cm).

Gambar 8. Pasien dengan Malformasi Kista Adenomatoid Kongenital

Simtomatik, Hari Pertama Kelahiran (tampak gambaran opak pada lapangan

paru kiri atas dengan deviasi trakea, esofagus, dan jantung ke arah

kontralateral. Klinis pasien takikarsi dan takipnea).

Gambar 9. Foto Lateral Masa Multikista dengan Area Radiolusen (tanda

panah).22

2. CT-Scan

CT-Scan bukan pemeriksaan yang sangat diperlukan pada periode

neonatal, pemeriksaan ini hanya digunakan jika diagnosa membingungkan dan

untuk perencanaan terapi bedah.

Gambaran yang dapat terlihat adalah:

a. Kista kecil (diameter < 2 cm) dengan abnormalitas lainnya, seperti area

kista besar, konsolidasi, atau ateunasi rendah.

b. Kista besar multipel (diameter > 2 cm) dengan abnormalitas lainnya, seperti

area kista-kista kecil, konsolidasi, atau ateunasi rendah.21

Gambar 10. CT-scan Torak dengan Kista Multisepta pada Lobus Paru Kanan Atas

Gambar 11. CT-Scan Dasar Paru dengan Bilateral Malformasi Kista Adenomatoid

Kongenital.