I. Identitas Lengkap

Nama : Tn. Temo

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 73 tahun 8 bulan 1 hari

Pekerjaan : Buruh tani

Alamat : Sasak RT 1/RW 6 Mateseh Boja Kendal

Pendidikan terakhir : SD

Status : Menikah

No. CM : 45.48.27

Tanggal Periksa : 30 Maret 2015

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 Maret 2015 jam

16.25 WIB di ruang Anggrek.

Keluhan utama : susah buang air kecil (BAK)

Riwayat Penyakit Sekarang :

- 2 bulan yang lalu pasien mengeluh susah buang air kecil (BAK). Semakin lama

semakin sulit. 2 minggu yang lalu pasien dibawa ke Permata Medika diberi tindakan

berupa pemasangan dowercateter dan dirawat jalan selama seminggu dirumah, setelah

1 minggu dowercateter dilepas, namun pasien masih merasakan susah buang air kecil.

- 4 hari yang lalu pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa BAK, nyeri saat

BAK dan perut terasa penuh. Pada awalnya pasien merasa buang air kecil tidak puas

dan harus diawali dengan mengejan. Pasien masih bisa menahan BAK, frekuensi

BAK sehari 2 kali dengan pancaran lemah dan menetes, sering terbangun malam hari

untuk BAK. Pasien tidak merasa demam, sakit pinggang, kencing keluar darah, dan

kencing berpasir. Keluhan dirasakan sepanjang hari dan sangat mengganggu pasien.

Warna air seni pasien normal dan nafsu makan pasien masih baik. Saat ini pasien

sudah dipasang dowercateter (DC) di RSUD Tugurejo sehingga pasien merasa

nyaman.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat dengan keluhan yang sama : disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi : diakui

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

- Riwayat Rawat Inap : diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama : disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi : diakui

- Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat Pribadi :

- Stress : disangkal

- Minum minuman berenergi : disangkal

- Minum air putih : diakui

- Kebiasaan makan berserat : disangkal

- Riwayat Merokok : diakui ,5 bulan terakhir berhenti

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berobat menggunakan biaya sendiri. Pasien tinggal dirumah bersama istri. Pasien

memiliki 2 orang anak yang sudah bekerja.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 Maret 2015 jam 16.25 WIB di ruang

Anggrek.

Keadaan Umum : pasien tidak tampak kesakitan

Kesadaran :

- Composmentis

- GCS 15 (E4V5M6)

Tanda vital :

- Tekanan Darah : 190/100 mm Hg

- RR : 20 x/ menit

- Nadi : 68 x/ menit (reguler, isi dan tegangan cukup)

- Suhu : 36,50 C (axiller)

Status Gizi

- BB : 60 kg

TB : 159 cm

- BMI : 23,8

- Status gizi : cukup

Status Generalisata :

- Kepala

Bentuk mesocephal

- Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-), mata

cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm), reflek

cahaya (+/+) normal

- Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi

pendengaran (-/-)

- Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

- Mulut

Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-)

- Leher

Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-),tiroid membesar (-), nyeri

tekan (-)

- Thoraks

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), pulsus

sternalif (-), thrill (-)

Perkusi :

kanan atas : ICS II linea parasternal dextra

kiri atas : ICS II parasternal sinsitra

pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra

batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra

kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra 1cm

kearah medial

konfigurasi jantung : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : reguler

Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

Pulmo

Dextra SinistraDepan1. Inspeksi

Bentuk dadaHemitorak

2. Palpasi Stem fremitusNyeritekanPelebaran ICS

3. Perkusi

4. Auskultasi SuaradasarSuaratambahan

L > APSimetris

Dextra = sinistra (-) (-)

Sonor diseluruh lapang paru

Vesikuler(-)

L > APSimetris

Dextra = sinistra (-) (-)

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler(-)

Belakang1. Inspeksi

Bentuk dadaHemitorak

2. Palpasi Stem fremitusNyeritekanPelebaran ICS

3. Perkusi Suara lapang paruPeranjakan paru

4. Auskultasi SuaradasarSuaratambahan

Dalam batas normalSimetris

Dextra = sinistra(-)(-)

Sonor di seluruh lapang paruPeranjakan paru 5cm

Vesikuler(-)

Dalam batas normalSimetris

Dextra = sinistra (-) (-)

Sonor di seluruh lapang paru

Peranjakan paru 5cm

Vesikuler(-)

- Abdomen

Inspeksi : Permukaan cembung, warna sama seperti kulit di

sekitar, ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal (15x/menit)

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (-), pekak

alih (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

- EkstremitasSuperior Inferior

Akral dingin -/- -/-Oedem -/- -/-Sianosis -/- -/-

Status Lokalis :

- Regio supra pubik

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (-)

Perkusi : timpani (+)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Pemeriksaan tambahan :

- Genitalia eksterna

1. Penis

Inspeksi : warna seperti kulit sekitar, benjolan (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), discharge (-)

2. Scrotum

Inspeksi : warna seperti kulit sekitar

Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)

- Rectal toucher

Inspeksi : hemoroid (+) warna putih, terdapat darah yang

keluar warna merah, lendir (+)

Palpasi luar : tidak nyeri tekan

Palpasi dalam : tidak dapat dilakukan

IV. Diagnosis Sementara :

1. Benign Prostat Hiperplasia

2. Carsinoma Prostat

Diagnosis : suspect Benign Prostat Hiperplasia

V. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin tanggal 26-3-2015 Jam 22.00

Leukosit : 10.56

Eritrosit : 6.00

Hb : 15.90

Ht : 44.80

MVC : 74.70

MCH : 26.50

MCHC : 35.50

Trombosit : 201

Ureum : 24.0

Kreatinin : 1.10

VI. Resume

Pasien datang dengan tidak bisa kencing dan perut terasa penuh, pasien mengeluh

1 minggu yang lalu merasa susah buang air kecil. Pasien tidak merasa demam, sakit pinggang,

kencing keluar darah, dan kencing berpasir. Namun pasien mersakan panas ketika buang air

kecil. Warna air seni pasien normal dan nafsu makan pasien masih baik.

pancaran lemah, terminal dribbling, oliguria.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan supra pubik datar, bising usus (+), nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan hemoroid derajat III dan keluar darah sehingga tidak dapat dilakukan rectal toucher.

VII. Daftar Masalah

Masalah Aktif Masalah Pasif

1. Frekuensi BAK

2. Urgency

3. Hesistensi

4. Nokturi

5. Power

6. Oliguria

7. Straining

8. Terminal dribbling

9. Hemoroid (+)

10. Keluar darah dan lendir dari

anal

11. TD : 190/100 mmHg

VIII. Diagnosis Banding

Dari daftar masalah diatas, diagnosis bandingnya adalah :

1. Benign Prostat Hiperplasia : 1,2,3,4,5,6,7,8

2. Carsinoma Prostat : 1,5,8

3. Hemoroid : 9,10

IX. Assesment

Diagnosis : Benign Prostat Hiperplasia

Faktor resiko : Kebiasaan menahan buang air kecil

Laki – laki ≥ 50 tahun

Komplikasi : Hidronefrosis, Hidroureter, gagal ginjal.

X. Innisial Plan

1. Suspect Benign Prostat Hiperplasia

Ip Dx : S : -

O : - Darah Lengkap (Leukosit, Eritrosit, Hb, Ht, trombosit,

MVC, MCH, MCHC

- Ureum

- Creatinin

Ip Tx :

- Dowercateter (DC)

- Konsul dokter spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut

atau tindakan pembedahan

Ip Mx :

- Monitoring keadaan umum dan tanda vital

- Monitoring aktivitas miksi

Ip Ex :

- Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan

iritasi pada VU misal makanan pedas, asin, minuman kopi,

alkohol, dll).

- Hindari obat-obatan yang dapat menyebabkan retensi urin

seperti penggunaan obat influenza yang mengandung

fenilpropanolamin.

- Jangan menahan kencing terlalu lama.

XI. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Qua ad fungsionam : dubia ad bonam