PANITIA PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA (POM) RAYON I JAWA TENGAH

CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT UNISBANK SEMARANG

19 s/d 21 April 2019 Sekretariat: Jl. Kendeng V Bendan Ngisor Kec. Gajahmungkur Semarang

Nomor : 021/J.01/UNISBANK/KM/III2019 Semarang, 13 Maret 2019 Lamp : 1 (satu) bendel proposal Hal : Undangan Pendelegasian

Kepada Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan Rayon 1 Jawa Tengah Di Tempat Salam Pencak Silat

1. Dasar

a. Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Sistem Keolahragaan Nasional

b. AD/ART BAPOMI

c. Surat Keputusan Ketua Umum BAPOMI Pusat tentang peraturan POMNAS

d. Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi tentang Pola Pengembangan

Kemahasiswaan.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud; dengan ini kami bermaksud melaksanakan Pekan Olahraga Mahasiswa

(POM) Rayon I Jawa Tengah cabang olah raga Pencak Silat Tahun 2019.

b. Tujuan;

Sebagai dasar dalam Mempersiapkan atlet pencak silat untuk menuju

POMNAS tahun 2019.

Mencari bibit atlet pencak silat bisa berprestasi di Rayon I Jawa Tengah

Menjalin persaudaraan antar perguruan tinggi negeri dan swasta di

wilayah Rayon I Jawa Tengah

3. Waktu Pelaksanaan pada :

Hari/Tanggal : Jum’at s/d Minggu, 19 s/d 21 April 2019

Waktu : 08.00-22.00 WIB

Tempat : Sasana Kridangga Lantai 9 UNISBANK Semarang

Alamat : Jl. Kendeng V Bendan Ngisor Kec. Gajahmungkur Semarang

4. Maka dengan ini kami mohon pendelegasian atlet dan dapat berpartisipasi dalam

kegiatan tersebut sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan terlampir.

5. Demikian atas perhatian dan partisipasinya di ucapkan terima kasih.

Semarang, 10 Maret 2019 WAKIL REKTOR III UNISBANK

Drs. WIDIYANTO TRI HANDOKO, M.Kom.

Tembusan:

1. Rektor (sebagai laporan) 2. Ketua Rayon I Jawa Tengah 3. Arsip

PETUNJUK PELAKSANAAN PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA(POM) RAYON I JAWA TENGAH

CABOR PENCAK SILAT TAHUN 2019 I. NAMA KEGIATAN

“PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA(POM) RAYON I JAWA TENGAH CABOR PENCAK SILAT TAHUN 2019”

II. TEMA

“KITA LESTARIKAN PENCAK SILAT SEBAGAI BUDAYA NASIONAL DAN SEKALIGUS

MEMPERSIAPKAN ATLET MENUJU PRESTASI DUNIA”

III. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Sebagai dasar dalam Mempersiapkan atlet pencak silat untuk menuju POMNAS

tahun 2019.

2. Mencari bibit atlet pencak silat yang berprestasi di Rayon I Jawa Tengah

3. Menjalin persaudaraan antar perguruan tinggi negeri dan swasta di wilayah Rayon

I Jawa Tengah

IV. WAKTU DAN TEMPAT PERTANDINGAN

Hari/Tanggal : Jum’at s/d Minggu, 19 s/d 21 April 2019

Waktu : 08.00-22.00 WIB

Tempat : Sasana Kridangga Lantai 9 UNISBANK Semarang

Alamat : Jl. Kendeng V Bendan Ngisor Kec. Gajahmungkur Semarang

V. PENDAFTARAN

1. Pendaftaran peserta dilakukan secara online :

Tanggal : 18 Maret s/d 11 April 2019

HP/SMS/WA : Saefurrohman (HP 081805895566)

Suljani (HP 081901188189)

Kaswadi (HP 085741422252)

Siswoyo Haris J-panx (HP 085226436497)

Website : www.cahsilat.com

Email : kaswadieditomo15@gmail.com

2. Daftar Ulang, Technical Meeting dan Drowwing:

Hari/Tanggal : Sabtu, 13 April 2019

Waktu : 09.00 – 13.00 WIB (Daftar Ulang)

14.00 – 16.00 WIB (TM dan Drowwing)

Tempat : Sasana Kridangga Lantai 9 UNISBANK Semarang

Alamat : Jl. Kendeng V Bendan Ngisor Kec. Gajahmungkur Semarang

VI. KATEGORI/TINGKAT KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

1. Tanding Laga Kelas A s/d I Putra

2. Tanding Laga Kelas A s/d F Putri

3. Seni Tunggal Putra dan Putri

4. Seni Regu Putra dan Putri

VII. PERATURAN PERTANDINGAN dan WASIT JURI

A. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan PB IPSI hasil MUNAS

Th.2012.

B. Wasit Juri yang memimpin pertandingan adalah Wasit Juri Tingkat Jawa Tengah dan Kota

Semarang

VIII. PERSYARATAN PESERTA

a. Mahasiswa/atlet perwakilan Universitas dibuktikan dengan surat rekomendasi/surat

tugas/surat keterangan dari pimpinan masing-masing Perguruan Tinggi/Kontingen.

b. Mahasiswa aktif, dibuktikan dengan KRS, KTM dan Usia peserta maksimum 23 tahun

(per tanggal 31 Desember 2019) dibuktikan dengan KTP

c. Menyerahkan Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.

d. Menyerahkan Surat keterangan sehat dari dokter dan mencantumkan berat badan dan

tinggi badan.

e. Menyerahkan surat pernyataan yang di tanda tangani orang tua atlet

IX. KETENTUAN KHUSUS

1. Pertandingan menggunakan sistem gugur.

2. Undian/drowwing dilaksanakan pada saat Technical Meeting.

3. Jadwal pertandingan akan diumumkan oleh panitia 15 menit sebelum pertandingan

dilaksanakan.

4. Penimbangan berat badan atlet dilakukan satu (1) kali pada saat akan bertanding

(atlet wajib hadir dan tidak ada toleransi berat badan).

5. Masing-masing kontingen hanya dapat mendelegasikan satu pesilat/atlet di masing-

masing kelas/kategori yang dipertandingkan.

X. PERLENGKAPAN PERTANDINGAN

1. Pakaian pertandingan menggunakan seragam IPSI (hitam-hitam)

2. Masing-masing atlet wajib membawa dan memakai pelindung tubuh (Body

Protector) sendiri.

3. Masing-masing atlet wajib membawa dan memakai pelindung alat vital (Genital Protector)

sendiri.

4. Panitia tidak menyediakan pelindung tubuh (Body Protector).

XI. TATA TERTIB PERTANDINGAN

Tata tertib yang dipatuhi oleh pesilat, official dan suporter adalah sebagai berikut:

1. Dilarang bertindak kasar baik dalam kata maupun perbuatan terhadap wasit, juri, panitia,

pesilat maupun official.

2. Dilarang membawa senjata api, dan bahan peledak ke dalam ruang/gedung pertandingan.

3. Dilarang membuat gaduh / keributan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan

kecuali dilakukan untuk memberikan semangat terhadap atlet yang sedang bertanding.

4. Pelanggaran terhadap poin A akan dikenakan sanksi dihentikannya pertandingan dan

apabila dilakukan oleh pesilat maka dapat dikenai diskualifikasi.

5. Tidak ada protes.

XII. KETENTUAN LAIN

1. Official masing-masing kontingen wajib hadir dan mengikuti Technical Meeting, apabila

tidak hadir pada saat Technical Meeting maka dianggap menyetujui setiap keputusan yang

diambil.

2. Form Pendaftaran dan Biodata Pesilat bisa diperbanyak sesaui kebutuhan.

3. Segala sesuatu yang belum tercantum dalam petunjuk pelaksanaan “PEKAN OLAHRAGA

MAHASISWA(POM) RAYON I JAWA TENGAH CABOR PENCAK SILAT TAHUN 2019”

ini akan disampaikan menyusul bilamana dipandang perlu.

Semarang, 10 Maret 2019

MEMAYU HAYUINING BAWANA

WAKIL REKTOR III UNISBANK

Drs. WIDIYANTO TRI HANDOKO, M.Kom.

Lampiran

No Perguruan Tinggi

1 UNDIP, Semarang

2 UNNES, Semarang

3 USM, Semarang

4 UDINUS, Semarang

5 UNISSULA, Semarang

6 UNTAG, Semarang

7 UNIKA SOEGIJAPRANATA, Semarang

8 UNISBANK, Semarang

9 UNAKI, Semarang

10 UNIMUS, Semarang

11 UKSW Salatiga

12 Universitas Pandanaran, Semarang

13 Universitas Wahid Hasyim, Semarang

14 UNDARIS, Ungaran

15 UNISFAT, Demak

16 UIN Walisongo, Semarang

17 UPGRIS, Semarang

18 Universitas Ngudi Waluyo, Ungaran

19 UNISNU, JEPARA

20 IKIP Veteran Semarang

21 STIE Widya Manggala, Semarang

22 STIE Bank BPD Jateng, Semarang

23 STIE YPPI Rembang

24 STIMART AMNI Semarang

25 ST Ilmu Farmasi :Yayasan Pharmasi”, Smg.

26 STEKOM, Semarang

27 STIE AMA, Salatiga

28 STT Ronggolawe, Cepu

29 STIE Cendekia Karya Utama Semarang

30 STIE, Anindyaguna, Semarang

31 STIE Dharma Putra, Semarang

32 STIEPARI, Semarang

33 STIP Farming, Semarang

34 STIE Semarang, Semarang

35 STIE Totalwin, Semarang

36 ST Ilmu Perikanan Kalinyamat, Jepara

37 STMIK Himsa, Semarang

38 STMIK Provisi, Semarang

39 STMIK AKI, Pati

40 STIK, Semarang

41 STAIN, Salatiga

42 STAIN, Kudus

43 STIKES Karya Husada Semarang

44 STIKES HAKLI, Semarang

45 STIKES Cendekia Utama, Kudus

46 STIKES Telogorejo, Semarang

47 STIKES Elizabeth, Semarang

48 STIKES An Nur Purwodadi

49 STIKES Widya Husada, Semarang

50 STIKES Muhammadiyah, Kudus

51 STIKES, Kendal

52 STIE AKA, Semarang

53 POLINES, Semarang

54 POLTEKKES, Semarang

55 POLIMARIN, Semarang

56 POLITEKNIK STIBISNIS, Semarang

57 PIP, Semarang

58 AKPELNI Semarang

59 AKS Ibu Kartini Semarang

60 Akademi Bahasa 17 Agustus 1945, Semarang

61 Akademi Statistik Muhammadiyah, Semarang

62 ASM Santa Maria, Semarang

63 ATP Veteran, Semarang

64 AKIN Santo Paulus, Semarang

65 AMIK JTC, Semarang

66 Akademi EntrepreneurshipTerang Bangsa Smg

67 Akademi Keuangan PerbankanWidya Buana, Smg

68 Akademi Kesehatan Asih Husada, Semarang

69 AKPER KESDAM IV Diponegoro, Semarang

70 Akademi Kesehatan Asih Husada, Smg

71 AKPER Muhammadiyah, Kendal

72 Akademi Kebidanan Karsa Mulia, Semarang

73 Akademi Kebidanan Abdi Husada, Semarang

74 Akademi Kebidanan Mardi Rahayu, Kudus

75 Akademi Kebidanan Panti Wilasa, Semarang

76 Akbid An Nur, Purwodadi

77 Akbid A1 Hikmah, Mayong Jepara

78 Akbid Muslimat NU, Kudus

79 Akbid PEMDA, Kudus

80 Akbid UNISKA, Kendal

81 Akbid PEMKAB, Kendal

82 Akbid Muhammadiyah, Semarang

83 AKPER Krida Husada, Kudus

84 AKBID Soko Tunggal, Semarang

85 AKPOL, Semarang

PA PI

FORM A

FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

KONTINGEN :

KATEGORI :

TINGGI BADAN : Cm

BERAT BADAN : Kg KELAS :

..............................., ……...April 2019 NAMA ATLET/TTD ( …………………………………….....) NB : Formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

otof

4x3

otof

4x3

otof

4x3

otof

4x3

FORM B KONTINGEN : ....................................................................................

ALAMAT/NO TELP/HP : ....................................................................................

Mendaftarkan Atlet sebagai berikut: A. Kategori Tanding Mahasiswa (Dewasa)

CEKLIST KEABSAHAN

No NAMA KELAS BERAT BADAN

1 2 3 4 5 6 7

1 A PUTRA 45 - 50 Kg

2 B PUTRA 50 - 55 Kg

3 C PUTRA 55 - 60 Kg

4 D PUTRA 60 - 65 Kg

5 E PUTRA 65 - 70 Kg

6 F PUTRA 70 – 75 Kg

7 G PUTRA 75 - 80 Kg

8 H PUTRA 80 - 85 Kg

9

I PUTRA 85 - 90 Kg

1 A PUTRI 45 - 50 Kg

2 B PUTRI 50 - 55 Kg

3 C PUTRI 55 - 60 Kg

4 D PUTRI 60 - 65 Kg

5 E PUTRI 65 - 70 Kg

6 F PUTRI 70 – 75 Kg

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;

1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan pimpinan/universitas 2. Foto copy KTP 3. Foto copy KRS 4. Foto copy KTM 5. Pas foto 6. Surat keterangan sehat dari dokter 7. Surat Pernyataan

........................, ........April 2019

( ...............................................) PELATIH/OFFICIAL

FORM B KONTINGEN : ....................................................................................

ALAMAT/NO TELP/HP : ....................................................................................

Mendaftarkan Atlet sebagai berikut: B. Kategori Seni Tunggal Mahasiswa (Dewasa)

CEKLIST KEABSAHAN

No NAMA Jenis

Kelamin KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7

1

Putra

2

Putri

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;

1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan pimpinan/universitas 2. Foto copy KTP 3. Foto copy KRS 4. Foto copy KTM 5. Pas foto 6. Surat keterangan sehat dari dokter 7. Surat Pernyataan

........................, ........April 2019

( ...............................................) PELATIH/OFFICIAL

FORM B KONTINGEN : ....................................................................................

ALAMAT/NO TELP/HP : ....................................................................................

Mendaftarkan Atlet sebagai berikut: C. Kategori Seni Regu Mahasiswa (Dewasa)

CEKLIST KEABSAHAN

No NAMA Jenis

Kelamin KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7

1

Putra

2

Putra

3

Putra

1

Putri

2

Putri

3

Putri

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;

1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan pimpinan/universitas 2. Foto copy KTP 3. Foto copy KRS 4. Foto copy KTM 5. Pas foto 6. Surat keterangan sehat dari dokter 7. Surat Pernyataan

........................, ........April 2019

( ...............................................) PELATIH/OFFICIAL

Kepada Yth. Panitia Penyelenggara PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA(POM) RAYON I JAWA TENGAH

CABOR PENCAK SILAT TAHUN 2019

Di Tempat

SURAT PERNYATAAN

Salam Olahraga,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :……………………………………………………………….........................................

Kontingen : ……………………………………………………………….........................................

Alamat : ……………………………………………………………….........................................

TTL : ……………………………………………………………….........................................

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….........................................

Golongan Darah : ……………………………………………………………….........................................

Mendaftar sebagai : ……………………………………………………………….........................................

Atlet pertandingan : Kategori …………………………………………………...........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterlibatan saya dalam kegiatan ini adalah atas kemauan dan kesadaran saya sendiri, sehingga segala kemungkinan yang terjadi atas diri saya selama Kegiatan “PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA(POM) RAYON I JAWA TENGAH CABOR PENCAK SILAT TAHUN 2019” ini berlangsung, merupakan TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan

dari pihak manapun.

.......................,……....April 2019 NAMA ORANG TUA TALET/ WALI NAMA ATLET TTD TTD (……………………….......) (………….....….…………) NB : Formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

JADWAL KEGIATAN PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA(POM) RAYON I JAWA TENGAH

CABOR PENCAK SILAT TAHUN 2019

19 s/d 21 April 2019

No Hari/Tanggal Waktu Uraian Kegiatan PJ

1 Sabtu,

13 April 2019

09.00 – 13.00 Daftra Ulang OC

14.00 – 16.00 TM dan drowing SC

2 Jum’at,

19 April 2019

08.00 – 12.00 Buka Gelanggang

Babak Penyisihan Tanding Laga OC

13.00 – 17.00 Babak Penyisihan Tanding Laga SC

19.00 – 21.00 Babak Penyisihan Tanding Laga

3 Sabtu,

20 April 2019

08.00 – 12.00 Babak Penyisihan Seni Tunggal dan

Regu SC

12.00 – 13.00 ISHOMA

SC

13.00 – 17.00 Babak Semi Final Tanding Laga

17.00 – 19.00 ISHOMA

19.00 – 22.00 Babak Semi Final Tanding Laga

4 Minggu,

21 April 2019

08.00 – 12.00

Babak Semi Final Seni Tunggal dan

Regu

Babak Final Tanding Laga

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.30 – 17.00 Babak Final Tanding Laga dan

Penutupan

JADWAL BERSIFAT TENTATIV