7/26/2019 panduan praktik kedokteran

1/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : ................................................................................................Nomor mahasiswa : ................................................................................................

Alamat asal : ................................................................................................ .................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya telah mendaftarkan diri untuk mengikuti pendidikan lanjutan dalam program

Magister Manajemen Rumah sakit di Uniersitas Muhammadiyah Yogyakarta

untuk tahun akademik !"11#!"1! atas sepengetahuan dan seijin orang tua saya

Nama orang tua : .................................................................................................Alamat orang tua : .................................................................................................

: .................................................................................................Nomor telepon$%& : ..................................................................................................

!. saya sanggup sepenuh hati untuk mengikuti pendidikan lanjutan dalam program

Magister Manajemen Rumah sakit di Uniersitas Muhammadiyah Yogyakarta

untuk tahun akademik !"11#!"1! hingga selesai'

(. saya sanggup memenuhi kewajiban pembayaran biaya pendidikan program

Magister Manajemen Rumah sakit di Uniersitas Muhammadiyah Yogyakarta

akademik !"11#!"1! sebesar Rp. (".""".""")# *+iga puluh rupiah,.

-. apabila setelah membayar biaya kepastian) saya membatalkan diri mengikuti

program Magister Manajemen Rumah sakit di Uniersitas Muhammadiyah

Yogyakarta tahun akademik !"11#!"1!) maka uang tersebut tidak dapat saya

minta kembali dan saya bersedia dipindah$dialihkan ke R lain tempat ko ass.

/emikian pernyataan saya ini supaya bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan: Mengetahui 0 mengijinkan:(orangtua mahasiswa)

MeteraiRp6.000,-