panduan praktik klinik
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
1/64
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
UAP/NSTEMI
ICD X 120.0
1. Pengertian
(definisi)• Angina pektoris tak stabil (Unstable angina = UA) dan infark miokard akut
tanpa elevasi ST (non ST elevation myocardial infaction = NSTEM) diketa!ui
merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran
klinis se!ingga pada prinsipn"a penatalaksanaan keduan"a tidak berbeda.
#iagnosis NSTEM ditegakkan $ika pasien dengan manifestasi klinis UA
menun$ukkan bukti adan"a nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker
$antung• %e$ala "ang paling sering dikelu!kan adala! n"eri dada& "ang men$adi sala!
satu ge$ala "ang sering didapatkan pada pasien.
'. lasifikasi CCS Fu!"#$%& C&%''##!%"#$ $ A#% *
• elas Angina !an"a selama aktivitas fisik "ang berat atau berkepan$angan
• elas pembatasan aktivitas sedikit& angina !an"a selama aktivitas fisik
"ang kuat
• elas %e$ala dengan kegiatan !idup se!ari!ari& "aitu keterbatasan
moderat
• elas * etidakmampuan untuk melakukan aktivitas apapun tanpa angina
atau angina saat istira!at
+. riteria diagnosis
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
2/64
Algoritme evaluasi dan management A,S
%e$ala didapatkan rasa tidak enak di dada "ang tidak selalu sebagai rasa sakit&
tetapi dapat pula sebagai rasa penu! di dada& tertekan& n"eri& ter-ekik atau rasa
terbakar. asa tersebut dapat ter$adi pada le!er& tenggorokan& daera! antaratulang skapula& daera! ra!ang ataupun lengan. Se/aktu angina ter$adi&
penderita dapat sesak napas atau rasa ema! "ang meng!ilang setela! angina!ilang. #apat pula ter$adi palpitasi& berkeringat dingin& pusing ataupun !ampir
pingsan.
• Pemeriksaan fisik
Se/aktu angina dapat tidak menun$ukkan kelainan. Pada auskultasi dapat
terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik di daera! apeks.
0rekuensi den"ut $antung dapat menurun& menetap atau meningkat pada /aktu
serangan angina.
• E%
%ambaran E% penderita dapat berupa depresi segmen ST& depresi segmen ST
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
3/64
disertai inversi gelornbang T& elevasi segmen ST& !ambatan -abang ikatan is
dan tanpa peruba!an segmen ST dan gelombang T.
•
En2imTroponin& , NA,& ,M3. adar en2im dapat normal atau meningkat tetapi
tidak melebi!i nilai 456 di atas normal.
7. Tatalaksana 1. Anti is-!aemik agent
• 3eta bioker (3)
• %olongan nitrat oral maupun intravena (,)
• ,,3 (3)
• Nifedipin dan golongan di!idropiridin (3)
'. Anti koagulan(U0&8M**& 0ondaparinu9& 3ivalirudin (&A)
• Pada pasien iskemik dengan risiko perdara!an (&3)
• Pada strategi invasif dini U0 (1&5)& eno9aparin (a&3) atau bivalirudin (&
3)
• Pada situasi nonurgent : 0ondaparinu9 (& A)& Eno9aparin (a& 3)& 8M;
(a&3)
• Pada prosedur P, : U0 (& ,)& eno9aparin (a&3)& 3ivalirudin (&3)&
tamba!an U001 45155 iu
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
4/64
-. ipertensi
d. Stress
e. @besitas
f. urang aktifitas
g. #iabetes Mellitus
!. Pemakaian kontrasepsi oral
'. T#% %+%" #u,%-
a. Usia
b. enis elamin
-. as
d. erediter
FAKTOR PENCETUS SERANGAN
0aktor pen-etus "ang dapat menimbulkan serangan :
1. Emosi'. Stress
+. er$a fisik terlalu berat
7. a/a terlalu panas dan lembab
4. Terlalu ken"ang
=. 3an"ak merokok
>. omplikasi • nfark miokard akut
• ,ardia- arrest
• Aritmia
B. Prognosis Tergantung pen"ebab& beratn"a ge$ala& dan respon terapi
C. Penatalaksanaan
pada kondisi
tertentu
1. ;anita
• ;anita dengan UA
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
5/64
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
HENTI ANTUNG (CARDIAC ARREST)
K$ * ICD. 134.5
1. Pengertian
(definisi) dan
Etiologi
enti $antung (cardiac arrest) adala! !ilangn"a fungsi $antung se-ara mendadak
untuk memperta!ankan sirkulasi normal dara! untuk memberi kebutu!an oksigen
ke otak dan organ vital ainn"a akibat kegagalan $antung untuk berkontraksi se-ara
efektif. ilangn"a fungsi $antung se-ara tibatiba dan mendadak& bisa ter$adi pada
seseorang "ang memang didiagnosa dengan pen"akit $antung ataupun tidak. ;aktuke$adiann"a tidak bisa diperkirakan& ter$adi dengan sangat -epat begitu ge$ala dan
tanda tarnpak. #iakibatkan ole! gangguan irama sebagai berikut irama s!o-kable
dan tidak s!o-kable. rama s!o-kable: *entrikel takikardi (*T)& *entrikel fibrilasi(*0)& sedangkan irama tidak s!o-kable : Pulseles Electrical Activity (PEA) dan
asistol.
Menurut Ameri-an eart Asso-iation ('515)& seseorang dikatakan mempun"ai
risiko tinggi untuk terkena -ardia- arrest dengan kondisi:
a. Adan"a $e$as di $antung karena serangan $antung terda!ulu atau ole! sebablainD $antung "ang ter$e$as atau mengalami pembesaran karena sebab tertentu
-enderung untuk mengalami aritmia ventrikel "ang mengan-am $i/a. Enam
bulan pertaria setela! seseorang mengalami serangan $antung adala! periode
risiko tinggi untuk ter$adin"a -ardia- arrest pada pasien dengan pen"akit $antung atherosclerotic.
b. Penebaian otot $antung (cardiornyopathy) karena berbagai sebab (umumn"akarena tekanan dara! tinggi& kelainan katub $antung) membuat seseorang
-enderung untuk terkena cardiac arrest.
c. Seseorang sedang menggunakan obatobatan untuk: $antungD karena beberapakondisi tertentu& beberapa obatobatan untuk $antung (anti aritmia) $ustru
merangsang timbuln"a aritmia ventrikel dan berakibat -ardia- arrest. ondisi
seperti ini disebut proarrythmic effect. Pemakaian obatobatan "ang bisa
mempengaru!i peruba!an kadar potasiurn dan magnesium dalam dara!
(misaln"a penggunaan diuretik) $uga dapat menvebabkan aritmia "ang
mengan-am $i/a dan cardiac arrest.
d. elistrikan "ang tidak normalD beberapa kelistrikan $antung "ang tidak normalseperti olff!Par"insonhite!Syndrome dan sindroma gelombang T "ang
meman$ang bisa men"ebabkan cardiac arrest pada anak dan de/asa muda.
e. Pembulu! dara! "ang tidak normal& $arang di$umpai (k!ususn"a di arterikoronari dan aorta) sering men"ebabkan kematian mendadak pada de/asa
muda. Pelepasan adrenalin ketika berola! raga atau melakukan aktifttas fisik
"ang berat& bisa men$adi pemi-u ter$adin"a cardiac arrest apabila di$umpai
kelainan tadi.
f. Pen"ala!gunaan obatD pen"ala!gunaan obat adala! faktor utama ter$adin"a
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
6/64
cardiac arrest pada penderita "ang sebenarn"a tidak mempun"ai kelainan pada
organ $antung.
'. Anamnesis Adan"a ri/a"at sakit $antung dan pembulu! dara! (kardiovaskular)
sebelumn"a seperti $antung koroner& kelainan katup& penebalan otot $antung&
!ipertensi& dll.
Adan"a ri/a"at pemakaian obatobatan "ang dapat men-etuskan aritmia
(antiaritmia) dan obatobatan "ang dapat mengganggu keseimbangan elektiolit
seperti diuretik serta pen"ala!gunaan obat (Narkotika& psikotropika& dan 2at
adiktif lainn"a) dan intoksikasi (kera-unan).
etiadaan respon (kolaps) se-ara mendadak dan dapat ter$adi dimana sa$a.
+. Pemeriksaan 0isik Tanda tanda cardiac arrest "aitu:
a. etiadaan responD pasien tidak berespon ter!adap rangsangan suara& tepukan di
pundak ataupun -ubitan.
b. etiadaan pernafasan normalD tidak terdapat pernafasan normal ketika $alan
pernafasan dibuka.
-. Tidak teraba den"ut nadi di arteri besar (karotis& femoralis& radians)& tekanan
dara! tidak terukur.
7. riteria #iagnosis 1. %e$ala klinis
etiadaan responD pasien tidak berespon ter!adap rangsangan suara& tepukan di
pundak ataupun -ubitan. etiadaan pemafasan normalD tidak terdapat
pernafasan normal ketika $alan pernafasan dibuka.
'. Pemeriksaan fisik :
Tidak teraba den"ut nadi di arteri besar (karotis& fernoralis& radialis)& tekanan
dara! tidak terukur& pernafasan berat sampai dengan apnu.
+. Pemeriksaan penun$ang
E% : eban"akan korban !enti $antung diakibatkan ole! timbuln"a
aritmia: fibrilasi ventrikel (*0)& tak!ikardi ventrikel (*T)& aktifitas
listrik tanpa nadi (PEA)& dan asistol.
%) F#,r#&%'# 6"r#& * Merupakan kasus terban"ak "ang sering
menimbulkan kematian mendadak& pada keadaan ini $antung tidak
dapat melakukan fungsi kontraksin"a& $antung !an"a mampu bergetar
sa$a. Pada kasus ini tindakan "ang !arus segera dilakukan adala! ,P (-ardiopulmonar resusitasi) dan #, s!o-k atau defibrilasi.
,) T%-#%r# 6"r#& * Mekanisme pen"ebab ter$adin"an tak!ikardi
ventrikel biasan"a karena adan"a gangguan otomatisasi (pembentukan
impuls) ataupun akibat adan"a gangguan konduksi. 0rekuensi nadi
"ang -epat akan men"ebabkan fase pengisian ventrikel ki! akan
memendek& akibatn"a pengisian dara! keventrikei $uga berkurang
se!ingga -ura! $antung akan menurun. *T dengan keadaan
!emodinamik stabil& pemili!an terapi dengan medika mentosa lebi!
diutamakan. Pada kasus *Tdengan gangguan !emodinamik sampai
ter$adi !enti $antung (*T tanpa nadi)& pemberian terapi defibrilasi
dengan menggunakan #, s!o-k dan ,P adala! pili!an utama.
!) Pu&'&'' Electrical Activity (PEA)
Merupakan keadaan dimana aktifitas listrik $antung tidak meng!asilkan
kontraktilitas atau meng!asilkan kontraktilitas tetapi tidak adekuat
se!ingga teka!an dara! tidak dapat diukur dan nadi tidak teraba. Pada
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
7/64
kasus ini ,P adala! tindakan "ang !arus segera dilakukan.
) A'#'"$&
eadaan ini ditandai dengan tidak terdapatn"a aktifitas listrik pada
$antung& dan pada monitor irama "ang terbentuk adala! seperti garis
lures. Pada kondisi ini tindakan "ang !ams segera diambil a-iala! ,P
4. #iagnosis Tidak adan"a nadi "ang teraba& dengan gambaran E% dapat berupa *T& *0& PEA
atau asistof (8i!at E%)
=. #iagnosis
3anding
1. Sinkop
'. Aritmia
>. Pemeriksaan
Penun$ang
1. Saturasi oksigen
'. E%
+. 8aboratorium : elektrolit& analisa gas dara!& en2im $antung& toksikologi& dll
7. ontgent t!ora9
4. E-!o-ardiografi
B. Terapi Pada penanganan korban cardiac arrest dikenal istila! rantai untuk berta!an !idup
(chin of survival)# -ara untuk menggambarkan penanganan ideal "ang !arus
diberikan ketika ada ke$adian -ardia- arrest. ika sala! satu dart rangkaian ini
terputus& maka kesempatan korban untuk berta!an !idup men$adi berkurang&
sebalikn"a $ika rangkaian ini kuat maka korban mempun"ai kesempatan besar
untuk bisa berta!an !idup. chin of survival terdiri dari 7 rangkaian: early acces$
early ,P& early defibrillator$dan early advance care.a. Early acces% kemampuan untuk mengenali
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
8/64
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
9/64
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
10/64
Ku%"%' CPR (!%r#$+u&$%r r'u'#"%'#)*
ekuatan tekanan ' in-!i F 4 -m) dan ke-epatan 1559
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
11/64
bi-arbonat selama
asidosis
berlangsung
bi-arbonat
ipokalemia %elombang T
fiat& gelombang
U& S melebar&
T
meman$ang& /ide
komplekstakikardi
e!ilangan kalium
abnormal&
pemakaian diuretik
,8&
Tamba!kan
magnesium $ika
!enti $antung
iperkatemia %elombang T
tinggi dan lan-ip&
gelombang P
lebi! ke-il& S
melebar& sine/ave PEA
i/a"at gagal
gin$al& diabetes&
dialisis& obat
obatan
alsium klorida&
Natrium
bikarbonat&
glukosa plus
insulin&albuterol
ipotermia atau gelombang
osbom
i/a"at
ekspos su!u
dingin& su!u
tubu!
Pemanasan
sesuai protokol
"g ada
Tension
pneumot!ora9
ompleks
sempit& slo/ rate
Nadi tdk teraba dg
,P& trak!ea
deviasi&distensi
vena le!er&
suara nafas tdk
seimbang& kesulitan
ventilasi
#ekompresi
$arum& Tube
t!orakostomi
(,!est tube)
Tamponade
$antung
ompleks
sempit& rapid rate
Nadi tdk teraba dg
,P& distensi vena
le!er
peri-ardlos rite
sis
Toksin Prolonged T 3radikardi& pupil
dan pemeriksaan
neurologi& botol
kosong ditempat
ntubasi&
antidotum
spesifik
Trombosis
paru
ompleks
sempit& rapid rate
Nadi tdk teraba dg
,P& distensi vena
le!er& ri/a"at tes
#*T atau emboli
paru (I)
3eda!
emboiekomi&
fibrinolisis
Trombosis
$antung
%elombng & ST
-!anges& T
inverted
i/a"at& en2im
$antung& nadi baigk
dengan -pr
S@P SA
C. Prognosis ematian otak dan kematian permanen dapat ter$adi !an"a dalam $angka /aktu
B sampai 15 menit dari seseorang tersebut mengalami !enti $antung. ondisi
tersebut dapat di-ega! dengan pemberian resusitasi $antung paru dan defibrilasi
segera (sebelum melebi!i batas maksimai /aktu untuk ter$adin"a kerusakan
otak)& untuk se-epat mungkin mengembalikan fungsi $antung normal. esusitasi
$antung paru dan defibrilasi "ang diberikan antara 4 sampai > menit dari korban
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
12/64
mengalami !enti $antung& akan memberikan kesempatan korban untuk !idup
ratarata sebesar +56 sampai 74 6. Sebua! penelitian menun$ukkan ba!/a
dengan pen"ediaan defibrillator "ang muda! dia"ses di tempattempat umum
seperti pelabu!an udara& dalam arti meningkatkan kemampuan untuk bisa
memberikan pertolongan (defibrilasi) sesegera mungkin& akan meningkatkan
kesempatan !idup ratarata bagi korban cardiac arrest sebesar =76 (Ameri-an
eart Assosia-ion.'515).
15. Tingkat Evidens Pemberian sulfas atropin tidak ada eviden-e "ang menguntungkan pada kasus
!enti $antung menurut AA (ameri-an eart Asso-iation)& karena itu AA
tidak merekomendasikan pemakaian sulfas atropin (SA) pada keadaan !enti
$antung.
11. Tingkat
ekomendasi
1'. Penelaa! ritis 1. Prof. #r. Ali %!anie& SpP#& *
'. #r. Er/in Sukandi& SpP#& *+. #r. Taufik ndra$a"a&SpP#& *
7. #r. S"amsu ndra& SpP#& *
4. #r. 0err" Usni2ar& SpP#& *
1+. ndikator Medis
17. 8ama Pera/atan
14. epustakaan 1. A,8S. Ameri-an eart Asso-iation. '511
'. 3uku A$ar limu Pen"akit #alam. PAP#. '517
Mengeta!ui < Men"etu$ui
a. #epartemen Pen"akit #alam
dr. Norman #$amaludin& SpP#& @M
NP.
Palembang& Mei '514
etua. #ivisi ardiologi
Prof. dr. Ali %!anie& SpP#& *
NP.
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
13/64
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
ANGINA PEKTORIS STABIL
ICD 120.8
Pengertian
(definisi)
N"eri dada "ang ter$adi akibat suatu episode akibat ketidak-o-okan permintaan <
pasokan oksigen miokard "ang reversibel& terkait dengan iskemia atau !ipoksia "ang
biasan"a diinduksi ole! lati!an& emosi atau stres lainn"a& tetapi $uga dapat ter$adi se-ara
spontan.
Ter$adi lebi! dari =5 !ari tanpa adan"a peruba!an dalam kekerapan& dera$at& laman"a&
faktor pen-etus J -ara !ilangn"a.
lasifikasi 3erdasarkan &anadian &ardiovascular Society &lassification$ dera$at angina pektorisdibagi men$adi :
• elas : Aktivitas tidak men"ebabkan angina& seperti ber$alan dan menaiki tangga
• elas : eter!atasan ringan dari aktifitas& angina "ang ter$adi saat ber$atan&
ber$alan atau menaiki tangga sesuda! makan& pada paparan -ua-a dingin&
angin atau stres:& emosional& atau beberapa $am setela! bangun tidur.
Menaiki ' anak tangga pada kondisi normal
• elas : #itandai dengan keterbatasan aktifitas diluar ruma!. Angina pada saat
ber$alan satu atau ' anak tangga pada kondisi normal
• elas * : etidakmampuan melakukan aktifitas tanpa kelu!an tak n"aman pada
dadasindroma angina mungkin timbul pada saat istira!at.
Anamnesis suatu n"eri dada "ang a/aln"a berat berangsurangsur turun kuantitas dan intensitasn"a
dengan atau tanpa pengobatan& kemudian menetap (misaln"a !eberapa !ari sekali& atau barti timbul pada beban
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
14/64
ombinasi dari keempat diatas
• Angina saat istira!at& disebabkan :
*asospasme (fokal atau difus) 0okal epikardial
#ifus epikardial
Mikrovaskuler
ombinasi dari keempat diatas
• Angina Pektoris asimptomatik :
arena berkurangn"a iskemia dan atau disfungsi ventrikel kiri
skemia atau disfungsi ventrikel kiri
• skemik ardiomiopati
riteria
#iagnosisPr#'%% F#'# *
• #apat sa$a normal& atau tergantung adan"a faktor resiko seperti !ipertensi& infark
$antung atau kelainan katub.• Pada saat serangan dapat di$umpai aritmia& gallop ba!kan murmur& split S'
paradoksal& ronk!i basal dikedua paru& "ang meng!ilang lagi pada saat n"eri
ber!enti. 0oto t!orak biasan"a normal& ke-uali pada beberapa keadaan "ang
mendasari.
A&$r#" I. D#%$'"# A9%& P%'# % A#% P"$r#' S"%,#&
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
15/64
Pr#'%% Pu:% :
R$%'# K&%' Level of
evidence
8aboratorium :
• Troponin
• #ara! lengkap (b& t& ;b-& trombosit& #iff.
,ount)
• 3SS& 3SN& 3SPP& TT%@& bA1,
• reatinin& ,,T
• Profil 8ipid (kolesterol total& #8& 8#8&
trigliserida)
• 0ungsi tiroid (0T7& TS& $ika indikasi)
• Tes fungsi !ati (S%@T& S%PT& 3ilirubin& pada
a/al terapi dengan statin)
• reatin kinase (pada pasien "ang diterapi
dengan statin dan ge$ala m"opati)
• 3NP
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
16/64
E% (resting)
E% (ambulator") dengan suspek aritmia
dengan suspek angina vasospastik
Ekokardiografi
US% arteri karotis
ontgen T!ora9
pada atipikal dan suspek pen"akit pulmoner
suspek gagal $antung
a
a
a
3,
,
,
,
,
A&$r#" 2. Pr#'%% N$ I6%'#6 P%'# Su'+ A#% P"$r#' S"%,#& J
PTP #"r#%"
Tatalaksana Penatalaksanaan Medikal pasien angina pektoris stabil berdasarkan prognosis
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
17/64
P%"%&%'%%% *
ekomendasi Terapi 0armakologi pada Pasien dengan Angina Pektoris Stabil
I#%'# K&%' L6&
Pr"#,%% uu
Pengobatan medi- "ang optimal dengan 1 obat untuk
menguranai angina
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
18/64
pasien angina pektoris stabil
,lopidogrel diindikasikan !an"a untuk alternatif pada
intoleransi aspirin
3
Statin direkomendasikan pada semua pasien angina
pektoris stabil
A
#irekomendasikan untuk penggunaan A,E in!ibitor (atau
A3) $ika terdapat kondisi lainn"a (!eart failure&!ipertensi& diabetes& dll)
A
Terapi invasiv pada pasien Angina Pektoris Stabil
• Penatalaksanan ter!adap pen"akit pen"erta (diabetes& dislipidemia& dll)
• Penatalaksanaan ter!adap komplikasi
Edukasi • Mengontrol faktor resiko& edukasi pasien dan keluarga
omplikasi • Aritmia
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
19/64
• nfark miokard
• #isfungsi ventrikel
Prognosis •
Pada umumn"a ringan& estimasi mortalitas 1&' K '&76• e$adian !enti $antung 5&= dan 1&76
• Prognosis buruk pada :
penurunan fraksi e$eksi dan gagal $antung&
menderita pen"akit vaskuler&
lokasi stenosis koroner "g proksimal&
iskemia ekstensif& kerusakan kapasitas fungsi&
usia lan$ut&
depresi signifikan
angina berat
epustakaan • ES, %uidelines '51+
• 3raun/aldLs eart #isease: evie/ And Assessment&Nint! Edition& '51'
•
3uku A$ar limo Pen"akit #alam edisi ke=& '517
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
20/64
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
PENYAKIT ANTUNG HIPERTENSI
ICD 111.0Pr"#%
(D##'#)
Penebalan konsentrik otot $antung (!ipertrofikonsentrik) akibat kompensasi
$antung meng!adapi tekanan dara! tinggi ditamba! dengan faktor
neuro!umoral
K&%'##%'# 3erdasarkan NHA (*e+ ,or" -eart Association)$ dera$at pen"akit $antung
!ipertensi dibagi men$adi :
• elas : Aktivitas fisik tidak terbatas
• elas : Aktifitas fisik sedikit terbatas
• elas : Aktifitas fisik sangat terbatas
• elas * : Sesak saat istira!at.
A%'#'
L
%e$ala klinis : sering asimptomatik& $ika simptomatik disebabkan ole!:
• Peninggian tekanan dara! itu sendiri& seperti :
berdebardebar& rasa mela"ang (diy)
impoten.
• Pen"akit $antung
-epat -apek&
sesak napas&
sakit dada (iskemia miokard atau diseksi aorta)&
bengkak kedua kaki atau penit.
• %angguan vaskular lainn"a atiala!
epistaksis&
!ematuria& pandangan kabur karena perdara!an retina&
transient cerebral ischenne.• Pen"akit dasar seperti pada !ipertensi sekunder :
polidipsia& poliuria& dan kelema!an otot pada aldosteronisme primer.
Peningkatan berat badan dengan emosi "ang labil pada sindrom ,us!ing.
0eokromositoma dapat mun-ul dengan kelu!an episode sakit kepala& palpitasi&
ban"ak keringat dan rasa mela"ang saat berdiri (postural
diy).
riteria
#iagnosis
.
#iagnosis
Pemeriksaan 0isik
• menilai keadan umum.
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
21/64
• Adan"a keadaan k!usus seperti:
,us!ing
0eokromasitorna&
Perkembangan tidak proporsionaln"a tubu! atas dibanding ba/a! "ang sering
ditemukan pada koartasio aorta.
Pengukuran tekanan dara! ditangan kiri dan kanan saat tidur dan berdiri. 0unduskopi dengan klasifikasi eit!;agener3arker sangat berguna untuk
menilai prognosis.
• Palpasi dan auskultasi arteri karotis untuk menilai stenosis atau oklusi.
• Pemeriksaan $antung :
3atas $antung "ang melebar
S' mengeras di katup aorta
Murmur diastolik
egurgitasi aorta
S7 (gallop atrial atau presistolik)
S+ (gallop ventrikel atau protodiastolik)
• Pemeriksaan paru :
onk!i basa! atau ronk!i kering (mengi)
• Pemeriksaan abdomen& adala!:
Aneurisma
epatomegali
Spleenomegali
elainan gin al
As-ites
3ising sekitar kiri dan kanan umbilikus (stenosis arteri renalis)
• Pemeriksaan Penun$ang :
L%,$r%"$r#ur * #ara! lengkap (b& 8eukosit& t& Trombosit& !itung $enis)
3SN
Ureum& kreatinin
Profit 8ipid (kolesteroi total& #E& 8#8& trigliserida)
0ungsi tiroid (0T7
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
22/64
A3
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
23/64
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
SYOK KARDIOGENIK
K$ * ICD. 2?=. [email protected]
1. Pengertian danetiologi
S"ok kardiogenik adala! ketidakmampuan $antung mengalirkan -ukup dara! ke $aringan untuk memenu!i kebutu!an metabolisme basal akibat gangguan fungsi
pompa $antung. #efinisi klinis di sini men-akup -ura! $antung "ang buruk dan bukti
adan"a !ipoksia dengan adan"a volume dara! intravaskular "ang -ukup. *entrikel kingagal beker$a sebagai pompa dan tidak mampu men"ediakan -ura! $antung "ang
memadai untuk memperta!ankan perfusi $aringan.
E"#$&$# S7$ K%r#$# *
1. %angguan kontraktilitas miokardium.'. #isfungsi ventrikel kiri "ang berat "ang memi-u ter$adin"a kongesti paru
dan. kardiomiopati (m"o-ardiopat!"& gangguan otot $antung "ang tidak diketa!ui
pen"ebabn"a).
B. A-ute mitral regurgitation.
C. *alvular !eart disease.
15."pertrop!i- obstru-tive -ardiom"opat!".
'. Anamnesis 3ila dibandingkan dengan pasien infark miokard akut "ang tidak mengalami
s"ok& maka pasien "ang mengalami s"ok biasan"a berumur lebi! tua& lebi!
sering mengalami infark miokard di anterior& seringkali dengan ri/a"at infarksebelumn"a& dan lebi! sering pada mereka "ang mempun"ai ri/a"at 7ngina atau
ri/a"at gagal $antung kongestif.
+. Pemeriksaan
0isik
Tanda klasik s"ok kardiogenik adala! tekanan dara! renda!& nadi -epat dan lema!&
!ipoksia otak "ang termanifestasi dengan adan"a konfusi dan agitasi& penurunan
produksi urin& serta kulit "ang dingin dan lembab.
7. riteria
#iagnosis
1. G:%&% #'
sindrom klinis "ang terdiri dari !ipotensi seperti "ang disebut di atasD tandatanda
perfusi $aringan "ang buruk& "aitu oliguria (urin ? +5 ml
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
24/64
ter!adap faktorfaktor nonmiokardial "ang turut berperan memperburuk perfusi
$aringan dan disfungsi miokard& "aitu !ipovolemia& aritmia& !ipoksia& dan asidosis.
0rekuensi napas meningkat& frekuensi nadi biasan"a G 155 9imenit bila tidak ada
blok A*
2. Pr#'%% #'# *
Tensi turun ? B5C5 mmg.
Takipneu dan dalam.
Takikardi.
Nadi -epat& ke-uali ada blok A*.
Tandatanda bendungan paru: ronki basa! di kedua basal paru.
3un"i $antung sangat lema!& bun"i $antung ll sering terdengar.
Sianosis.
#iaforesis (mandi keringat).
Ekstremitas dingin.
Peruba!an mental.+. Pemeriksaan penun$ang
E% : Pada sebagian besar kasus s"ok kardiogenik didapatkan tandatanda
infark miokard akut& dengan atau tanpa gelombang . Amplitudo gelombang
S "ang renda! dapat ditemukan pada keadaan efusi perikardial dengan tanda
tanda tamponade $antung. Pada infark ventrikel kanan& dapat ditemukan adan"a
gambaran elevasi seamen ST pada sadapan *7.
8aboratorium : #ara! rutin& urinalisis& ureurnikreatinin& elektrolit& Analisis gas
dara!& En2im $antung (,P& ,M3& troponin T) dapat meningkat $ika
pen"ebabn"a infark miokard
0oto Toraks : Pemeriksaan foto toraks biasan"a menun$ukkan $antung normal
atau membesar disertai tandatanda edema paru. Pada infark ventrikel kanan&
didapatkan gambaran foto toraks normal.
Ekokardiografi#apat menggambarkan pen"ebab gagal $antung: kelainan katup& !ipertrofiventrikel kiri (!ipertensi)& segmental /all motion abnormalit" (pen"akit $antung
koroner).
4. #iagnosis 3ila tersedia monitor !emodinamik& maka diagnosis ditegakkan dengan adan"a
kombinasi dari tekanan dara! sistolik "ang renda! (? C5 mmg atau +5 mmg di
ba/a! dara! basal)& peningkatan arteriovenous o/ygen difference (0 4&4 ml
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
25/64
memperta!ankan P@' >51'5 mmg.
+. oreksi !ipoksia& gangguan elektrolit& dan keseimbangan asam basa "ang ter$adi.
7. 3ila terdapat takiaritmia& !arus segera diatasi takiaritmia supraventrikular dan
fibrilasi atrium dapat diatasi dengan pemberian digitalis. Sinus bradikardi dengan
frekuensi $antung ? 45 95 mmg disertai ge$ala dan tanda s"ok sangat $elas :
berikan fluid -!alenge test normal salin 145-- dapat diulangi bila ada perbaikan
sampai 455-- dan berikan simpatomimetik bila tidak respon
Norepinefrin 5&4+5m-g
+. #r. Taufik lndra$a"a&SpP#& *
7. #r. S"amsu ndra& SpP#& *
4. #r. 0err" Usni2ar& SpP#& *
1'. ndikatorMedis
1+. 8ama
Pera/atan17. epustakaan 1. A,8S. Ameri-an eart Asso-iation. '511
'. 3uku A$ar lmu Pen"akit #alam. PAP#. '517
Mengeta!ui < Men"etu$ui Palembang& Mei '514
a. #epartemen Pen"akit #alam etua. #ivisi ardiologi
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
26/64
dr. Norman #$amaludin& SpP#& @M Prof. dr. Ali %!anie& SpP#& *
NP. NP.
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
EDEMA PARU AKUT
K$ * ICD. ?24. 51
1. Pengertian #anetiologi
Edema paru akut adala! akumulasi -airan di paruparu se-ara tibatiba akibat gagal $antung akut. %agal $antung akut adala! penurunan fungsi $antung "ang mendadak
dengan atau tanpa dida!ului kelainan $antung. elainan dapat merupakan
gangguan fungsi sistolik& fungsi diastolik& gangguan irama& atauketidak!armonisan preload dan afterload. eseimbangan antara beban pengisian
(preload) dan beban pengosongan (afterload) "ang beruba! se-ara -epat dan
men"olok diikuti gagaln"a mekanisme kompensasi sistem kardiovaskular dapat
menimbulkan penumpukan dara! diluar $antung sisi kin& "akni divaskular paru(bendungan vaskular)& "ang bila berlan$ut ter$adi ekstravasasi ke$aringan
interstitial dan alveoli (edema paru) berakibat fatal.
Trias kardiovaskular "ang !arus dinilai pada kasus edema paru akut :
R%" +r$,& Pu+ +r$,&
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
27/64
'. Anamnesis i/a"at sesak nafas "ang bertamba! !ebat dalam /aktu singkat ($am atau !ari)
disertai gelisa!& batuk dengan sputum berbusa kemera!an.
+. Pemeriksaan 0isik Sianosis sentral Sesak nafas dengan bun"i nafas seperti mukus berbui!
onki basa! n"aring di basal paru kemudian memenu!i !ampir seluru! lapangan
paru& kadangkandang disertai ronki kering dan ekspirasi meman$ang akibat
bronkospasme&
da!ulu dikenal dengan asma kardiale
Takikardia dengan gallop S+
Murmur bila ada kelainan katup
7. riteria #iagnosis 1. %e$ala klinis
i/a"at sesak nafas "ang bertamba! !ebat dalam /aktu singkat ($am atau !ari)
disertai gelisa!& batuk dengan sputum berbusa kemera!an.
'. Pemeriksaan fisik :
Sianosis sentral
Sesak nafas dengan bun"i nafas seperti mukus berbui!
onki basa! n"aring di basal paru kemudian memenu!i !ampir seluru!
lapangan paru& kadangkandang disertai ronki kering dan ekspirasi
meman$ang akibat bronkospasme& da!ulu dikenal dengan asma kardiale
Takikardia dengan gallop S+
Murmur bifa ada kelainan katup
+. Pemeriksaan penun$ang
E% : 3isa sinus takikardia dengan !ipertrofi atrium kiri atau fibirilasi
atrium& tergantung pen"ebab gagal $antung& gambaran infark& !ipertrofi
ventrikel kid atau aritmia bisa ditemukan
8aboratorium : #ara! rutin& urinalisis& ureum
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
28/64
4. E-!o-ardiografi
Terapi Ada + tindakan untuk mengatasi edema paru akut
A. Tindakan pertama : 8etakan pasien posisi duduk se!ingga meningkatkan volume dan kapasitas
vital paruparu& mengurangi usa!a otot pernafasan& dan menurunkan aliran
dara! vena balik ke$antung.
@ksigen =14 liter
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
29/64
pemeriksaan penun$ang untuk menentukan status !emodinamik dan pertolongan
segera diberikan se-ara intensif. Trias kardiovaskular meliputi irama den"ut
$antung (rate)& miokard untuk memompa (pump)$ dan sistem vaskular& !ams
diupa"akan segera dinilal dan dievaluasi sebab semua pasien !ipotensi
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
30/64
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
31/64
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
GAGAL ANTUNG KONGESTIF
ICD X 1?0.0
1. Pengertian
(definisi)
%agal $antung adala! suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi $antung se!ingga $antung tidak mampu memompa dara! untuk
memenu!i kebutu!an metabolisme $aringan dan atau kemampuann"a !an"a ada
kalau disertai peninggian volume diastolik se-ara abnormal.
%agal $antung kongestif (,0) suatu sindroma klinik "ang disebabkan ole!
berkurangn"a volume pemompaan $antung untuk keperluan relatif tubu! disertai!ilangn"a -ura! $antung dalam memperta!ankan aliran batik vena.
'. lasifikasi lasifikasi NHA (Ne/ Hork eart Asso-iation) .
• NHA : Tidak ada batasan aktifitas fisik
• NHA : 3atasan ringan dalam aktivitas fisik
• NHA : 3atasan sedang dalam aktivitas fisik
• NHA * : Tidak dapat beraktivitas dengan normal tanpa ketidakn"amanan
+. riteria
diagnosis
riteria 0raming!am dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis gagal $antung
kongestif.
Kr#"r#% %7$r*
• Paro9ismal No-turnal #ispneu
•
distensi vena le!er • ronk!i paru
• kardiomegali
• edema paru akut
• gallop S+
• peninggian tekanan vena $ugular< refluks !epato$ugular
Kr#"r#% #$r*
• edema ekstremitas
• batuk maLam !ari
• dispneu de effort
• !epatomegali
• efusi pleura• takikardi
• penurunan kapasitas vital sepertiga dari normal
Kr#"r#% %7$r %"%u #$r
• Penurunan berat badan G 7&4 kg dalam 4 !ari setela! terapi
• #iagnosis ditegakkan dari ' kriteria ma"or atau 1 kriteria ma"or dan 1 kriteria
minor
D#%$'#' HF REF ,u"u-% "#% $#'# 7% -%ru' #+u-#*
• %e$ala k!as 0
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
32/64
• Tandatanda k!as 0A
• 8*E0 berkurang
D#%$'#' HF PEF rr&u% +%" $#'# 7% -%ru' #+u-#*• %e$ala k!as 0
• Tandatanda k!as 0A
• Normal atau !an"a sedikit berkurang 8*E0 dan 8* tidak melebar
• Pen"akit $antung struktural "ang relevan (8* !ipertrofi < 8A pembesaran ) dan <
atau disfungsi diastolik
%ambar 1. Algoritrne diagnosis gagal $antung
7. Pemeriksaan
penun$ang
nvestigasi pada semua pasien:
• Transtorakal ekokardiografi &,
• E% : &,
• Pemeriksaan kimia dara! (sodium& potasium& kaisium& Urea
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
33/64
• E9-er-ise testing : a&,
4. Tatalaksana Terapi farmakologis
1. Angiotensin -onverting en2"me in!ibitors (&A) (3ena2epril& ,aptopril&Enalapril& 8isinopril& uinapril& perindopril& ramipril& -ila2april& fosinopril&
trandolapril).'. #iuretik (&A) (loop diureti-& tia2id& metola2on)
+. 3blo-ker (&A). Pada disfungsi sistolik post infark miokard (&3)& (bisoprolol&
karvedilol& metoprolol suksinatoebivolol)
7. Antagonist reseptor aldosteron (&3)
4. Antagonis pen"ekat reseptor angiotensin (a&3)& Pada infark miokard akut
dengan disfungsi ventrikel (1&A)
=. %likosida $antung (&3)
>. *asodilator (&A)
B. Nitrat tamba!an bila ada kelu!an angina (a&,)
C. @bat pen"ekat kalsium (&,)15. notropik positif (&A)
11. Anti trombotik
• Pada gagal $antung kronik disertai fibrilasi atrium (&A)
• Pada gagal $antung kronik disertai pen"akit $antung koroner (11a&3)
1'. Anti aritmia
• Tidak dian$urkan& ke-uali pada atrial fibrilasi dan ventrikel takikardi
• Amiodaron efektif untuk supraventrikel dan ventrikel aritmia (&P)
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
34/64
%ambar '. Algoritme pemili!an terapi pada gagal $antung
1+. Edukasi • @la!raga
• Stop merokok dan minum alko!ol
• *aksinasi influen2a dan pen"akit pneurnokokus
• Mengurangi berat badan
• Mengurangi asupan garam
17. omplikasi • Stroke
• Pen"akit katup $antung
• nfark miokard
•
Emboli pulmonal• ipertensi
14. Prognosis Tergantung pen"ebab& beratn"a ge$ala& dan resOon terapi
1=.
Penatalaksanaan
pada pen"akit
pen"erta
• ipertensi (A,E in!ibitor& A3& 3eta blokers
• #islipidemia (statin)
• @besitas dan diabetes mellitus (A,E in!ibitor& A3)
1>. epustakaan • ES, %uidelines for t!e diagnosis and treatment of a-ute and -!roni- !eart
failure '51'
• '51+ A,,0
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
35/64
• National nstitute for ealt! and ,are E9-ellen-e.
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
ARITMIA
K$ * ICD> I.38
Pengertian(definisi)
adala! variasivariasi di luar irama normal $antung "ang kelainann"a mungkinmengenai ke-epatan& keteraturan& tempat asal impuls atau urutan aktivasi& dengan
atau tanpa adan"a pen"akit $antung struktural "ang mendasari
Terdapat ' $enis aritmia :
3radiaritmia
Takiaritmia
%ambaran klinik 3radiaritmia :
%e$ala : Sesak napas& N"eri dada& pusing& kesadaran menurun& lema!& pingsan
(sinkop)
Tanda : den"ut $antung ? =5 menit& !ipotensi atau s"ok& oedem paru& akaral dingin&
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
36/64
penurunan produksi urin
Takiaritmia
#en"ut $antung G 1559
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
37/64
Takiaritmia
• ardioversi& direkomendasikan untuk S*T tidadk stabil& atrial fibrilasi tidak
stabil& atrial flutter tidak stabil& *T monomorfik tidak stabil
• #osis energi pada atrial fibrilasi 1'5'55. ika gagal& dosis ditingkatkan se-ara
berta!ap
• ardioversi pada atrial flutter dan S*T energi inisial 45155 . ika gagal dosis
ditingkatkan se-ara berta!ap• *T monomorfik dimulai pada dosis 155 dan ditingkatkan se-ara berta!ap bila
gagal
• Pada S*T terapi a/al dengan melakukan manuver vagal. 3ila tidak respon&
berikan adenosin = mg iv se-ara -epat diikuti flus! menggunakan -aftan salin '5
ml. ika irama tidak beruba! dalam 1' menit& berikan adenosin 1' mg iv se-ara
-epat diikuti flus! dengan salin '5 ml. Adenosin tidak bole! diberikan pada psien
asma.
• 3ila manuver vagal dan adenosin gagal& berikan ,,3 non di!iropiridin
(verapamil dan diltia2em) atau 3eta 3lo-ker:
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
38/64
(1) *erapamil '&44mg iv bolus selama ' merit. ika tidak ada respon dan tidak
ada efek samping obat& dosis berulang 4 15mg diberikan 14+5 menit
dengan total dosis '5 mg. ontraindikasi verapamil pasien dengan fungsi
ventrikel menurun atau gagal $antung.
(') #iltia2em& dosis 14'5mg (5&'4 mg
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
39/64
mg
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
40/64
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
MITRAL REGURGITASI
ICD
1. Pengertian
(definisi)
Suatu keadaan di mana terdapat aliran dara! batik dari ventrikel kiri ke dalam
atrium kiri pada saat sistol& akibat tidak dapat menutupn"a katup mitral se-ara
sempurna.
'. Anamnesa • Sesak napas dan rasa lamas "ang berlebi!an "ang timbul se-ara tibatiba apabila
adan"a ruptur -!orda.
• N"eri dada& orthopnea$ paro/ysmal nocturnal dispnea dan rasa lela!.
• !emoptisis
• Pada M akut berat !ampir selalu ada ge$ala& biasan"a berat sedangkan pada M
kronis ge$ala dapat tidak mun-ul.
• Pada sindrom M*P ge$ala "ang paling sering mun-ul adala! sakit dada& ge$ala
M organik adala! leti!
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
41/64
7. 0oto T!oraks
4. E-!okadiografi
=. #iagnosis Mitral egurgitasi
>. #iagnosis
3anding
B. Pemeriksaan
Penun$ang
1. 0oto T!oraks
'. E%
+. E-!okardiografi
C. Terapi 1. *asodilator arterial seperti sodium nitropusid se-ara intravena $ika
'. tidak ter$adi !ipotensi
+. ntra aorti- ballon -ounter pulsation
7. Untuk pasien A0 perlu diberikan digoksin atau beta bloker untuk
4. kontrol frekuensi detak $antung
=. Antikoagulan !arus diberikan
>. 3eta bloker merupakan obat pili!an utama pada sindrom M*P
B. #iuretik
C. A-e in!ibitor
15. ntervensi perkutan
11. Terapi @perasi
15. Edukasi
11. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
42/64
Ad sanationam : dubia ad bonam
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
43/64
DOKUMENTASI
(format ppk)
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
AORTA STENOSIS
ICD
Pengertian
(definisi)
Aorta stenosis merupakan suatu keadaari di mana ter$adi gangguan aliran dara! dari
ventrikel kiri melalui katup aorta karena obstruksi pada level katup aorta. elainan
struktur aorta ini men"ebabkan gangguan pembukaan se!ingga timbul total -ardia-
output pada saat sistol.
Anamnesa eban"akan bebas kelu!an dan biasan"a kelu!an utama berupa sesak nafas& dapat $uga n"eri dada& diiness dan pingsan.
Pada stenosis aorta "ang bermakna dapat mengalami gagal $antung tanpa pen"ebab
"ang $elas.
Pemeriksaan 0isik Murmur sistolik J t!rill di aorta dan ape9
Perabaan nadi menurun (pulsus parvus et tardus)
riteria #iagnosis 1. Anamnesis
'. Pemeriksaan 0isik
+. 0oto T!oraks : gambaran klasikn"a adala! !ipertrofi konsentrik ventrikel kiri
7. Ekokardiografi #oppler
4. Ekokardiografi Transesofageal
=. ateterisasi
#iagnosis Stenosis aorta
#iagnosis 3anding 1. egurgitasi aorta
Pemeriksaan
Penun$ang
1. E%
'. 0oto T!oraks+. Ekokardiografi #oppler
7. Ekokardiografi Transesofageal
Terapi 1. AS asimptomatik tidak ada terapi medikamentosa
'. AS simptomatik repair or repla-e katub sebelumn"a
e-!o-ardiograp!" da!ulu :
• Trans valvular velo-it" G 7 m
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
44/64
>. ndikasi Trans-at!eter Aorti- *alve mplantation: pasien AS berat dgn ge$ala "g
tidak dpt dilakukan pembeda!an
B. ndikasi @perasi:
• 3ila area katub ?1 -m' atau 5&=-m
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
45/64
%ambar 1. Algoritme managemen aorta stenosis berat
'
Ad vitam : dubia ad bonam
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
46/64
Mengeta!ui
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
47/64
BAB I<
DOKUMENTASI
(format ppk)
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
AORTA REGURGITASI
ICD
Pengertian
(definisi)
Aorta regurgitasi merupakan suatu keadaan di mana ter$adi gangguan aliran dara!
dari ventrikel kiri melalui katup aorta karena obstruksi pada level katup aorta.
elainan struktur aorta ini men"ebabkan gangguan penutupan se!ingga timbul
gangguan total -ardia- output pada saat sistol.Anamnesa • eban"akan bebas kelu!an dan biasan"a kelu!an utama berupa sesak nafas saat
aktifitas& dapat $uga artifisial nokturna dispneu dan angina pe-toris pada ta!ap
ak!ir.
Pemeriksaan
0isik • Nadi selar (tekanan nadi "g besar J tekanan artifisial renda!)
• %allop J bising artifisial besarn"a -ura! sekun-up dan regurgitasi dara! dari
aorta ke ventrikel kiri
• Tabrakan regurgitasi aorta "g besar J aliran dara! dari katub mitral bising
mid
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
48/64
• Sesak nafas (A akut berat dgn ge$ala)
• #imensi sistolik ventrikel kiri 44 mm < fra-tional s!ortening '46
•#imensi diastolik ak!ir G >5 mm
• E0 456
%ambar 1. Algoritme managemen pada aorta regurgitasi'
Ad vitam : dubia ad bonam
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
49/64
ournal
Mengeta!ui
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
50/64
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
ST ELE 1.25
Pengertian
(definisi)
Adala! rusakn"a bagian otot $antung& se-ara permanen "ang ditandai ole! kelu!an
n"eri dada& peningkatan en2im $antung dan ST elevasi pada perneriksaan E%.
STEM menandakan adan"a pembulu! dara! koroner tertentu "ang tersumbat total
se!ingga otot $antung "ang diperdara!i tidak mendapat oksigen kemudian men$adi
infark
Anamnesa N7r# %% *• 8okasi : substernal& retrosternal& dan prekordial
• Sifat n"eri : seperti ditekan rasa terbakar& ditindi! 3enda berat& seperti ditusuk&
rasa diperas dan dipelintir
• Pen$alaran : biasan"a ke lengan kirk ke le!er& ra!ang ba/a!& gigi&
punggung
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
51/64
Men-apai pun-ak += !ari
embali normal B17 !ari
riteria#iagnosis
• Anamnesis : n"eri dada "ang k!as
• E% : adan"a ST elevasi G 'mm& minimal pada ' sandapan prekordial "an g
berdampingan atau G 1 mm pada ' sandapan ekstremitas
• 8aboratorium : peningkatan en2im $antung
lasifikasi 3erdasarkan klasifikasi illip
KELAS DEFINISI
*
Tak ada tanda gagal $antung kongestif
%allop S+dan 4 mg
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
52/64
P%%% di IGD
• Mana$ernen& terrnasuk diagnosis dan tatalaksana dimulai pada saat kontak
pertama kali dengan petugas kese!atan (irst 3edical &ontact 3&)
• ,ek tanda vital& evaluasi saturasi oksigen
• Segera berikan oksigen 71
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
53/64
• 3erikan nitrogliserin sublingual samapi + kali dengan interval +4 menit.
ontraindikasi : !emodinamik tidak stabil ( T# ? C5 mmg atau G +5 mmg
lebi! renda! dari pemeriksaan T# a/al& bradikardia ? 4594
mg
• E,% 1' lead !arus dilakukan se-epatn"a dengan target kurang dari 15 mend
• E% monitoring !alals dilakukan segera pada semua pasien dengan ke-urigaan
STEM
• Pasien dengan ge$ala dan tanda dalam serangan iskemik miokard /alaupun
gambaran E% tidak k!as $uga memerlukan penanganan "ang sama seperti pasien
STEM
•
Penanganan pre!ospital pada pasien STEM !arus berdasarkan kepada sistemru$ukan regional untuk mendapat terapi reperfusi se-ara -epat dan efektif dan
mengupa"akan untuk dapat dilakukan primar" P, kesetiap pasien bila
memungkinkan
• Pusat pela"anan P, !arus siap mela"ani '7 $am dan melakukan primar" P,
se-epat mungkin dalam =5 menit dari informasi a/al.
• Setiap ruma! sakit dan seluru! EMS "ang berpatisipasi dalam pela"anan pasien
dengan STEM !arus men-atat dan memantan /aktu untuk men$aga dan
mendapatkan !asil "ang diinginkan& "aitu :
− irst medical contact dengan E% pertama kali Q 15 menit
− irst medical contact kali dengan terapi reperfusi :
0ibrinolisis Q +5 menit
Primar" P, ?C5 menit (?=5 menit $ika pasien menun$ukkan 1'5 menit ge$aladari onset atau lanasung menu$u ruma! sakit "ang dapat melakukan P,)
Tr%+# R+ru'#
• Terapi reperfusi diindakasikan kepada semua pasien dengan ge$ala durasi ? 1'
$am dan gambaran E% persisten ST Elevasi atau 8333 "ang barn
• Terapi reperfusi diindikasikan bila bila terdapat ongoing iskemik& /alaupun ge$ala
mungkin barn dimulai G 1' $am atau $ika n"eri dan peruba!an E%
Pr#%r7 PCI
• Primar" P, adala! reperfusi terapi "ang lebi! direkomendasikan dibandingkan
dengan fibrinolosis $ika dilakukan ole! tim "ang berpengalaman dalam 1'5 menitsetela! serangan
• Primar" P, diindikasikan bagi pasien dengan gagal $antung akut "ang berat atau
s"ok kardiogenik& pasien STEM usia G >4 ta!un& Pasien dengan kontraindikasi• Stenting direkomendasikan pada primar" P,
TEAP 03N@8SS TEAP N*AS0 (P,)
• @nset ? + $am
• Terapi invasif bukan pili!an (tidak
ada akses ke fasilitas P, atau akses
vaskular sulit) atau akan
menimbulkan penundaan:
− ontak medi"!balloon atau door
• @nset ? + $am
• Tersedia a!li P,
− ontak medi"!balloon atau door
balloon ? C5 menit
− (door balloon) minus (door niddle)
? 1 $am
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
54/64
balloon G C5 menit
− (door balloon) minus (door niddle)
lebi! dari 1 $am
• Tidak terdapat kontradikasi
fibrinolisis
• ontraindikasi fibrinosis& termasuk
risiko perdara!an dan perdara!an
intraserebral
• STEM risiko tinggi (,0& killip R
+)
• #iagnosis STEM diragukan
• Terapi dual antiplatelet "aitu aspirin dan A#P re-eptor blo-ker "ang
direkomendasikan adala! :
Prasugel& bila ada ri/a"at stroke TA dan usia ? >4 ta!un
Ti-agrelor
Atau -lopidogrel bila prasugrel atau ti-agrelor tidak tersedia atau kontraindikasi
A"#$%u&%• Antikoagulan direkomendasikan pada pasien STEM "ang mendapat pengobatan
dengan l"ti-s !ingga ter-apai revaskularisasi atau bila lama tinggal dirurna! sakit
sarnpai B !ari. Antikoagulan dapat berupa :
Eno9aparin i.v dilan$utkan dengan s.-
Unfra-tionated !eparin diberikan berdasarkan berat badan se-ara i.v bolus dan
infus
Pada pasien "ang diterapi dengan streptokinase& 0ondaparinu9 i.v bolus
dilan$utkan dengan s.- '7 $am kemudian
• Antikoagulan in$eksi diberikan
3ivalirudin lebi! disarankan daripada !eparin dan %Plbillla blo-ker
Eno9aparin dapat disarankan dibanding unfra-tionated !eparin Unfra-tionated
!eparin dapat diberikan pada pasien "ang tidak mendapat bivalirudin daneno9aparin
Tr%+# F#,r#$"#
• Terapi fibrinolitik direkomendasikan dalam 1' $am setela! ge$ala timbul pada
pasien tanpa kontraindikasi apabila primar" P, tidak dapat dilakukan ole! tim
"ang berpengalaman dalam 1'5 menit setela! first medi-al -onta-t (0MS)
• Pada pasien dengan /aktu ? ' $am setela! timbul ge$ala memiliki infark "ang luas
dan resiko perdara!an "ang renda!& fibrinolisis dapat dipertimbangkan bila /aktu
dari first medi-al -onta-t ke infalasi balon G C5 menit
• 3ila memungkinkan fi!ronolisis dapat dilakukan pada saat persiapan ke ruma!
sakit
• Agen fibrin spesilik (tene-teplase& alteplase& reteplase& streptokinase) lebi!
direkomendasikan dibandingkan dengan agen non fibrin spesifik • #osis streptokinase 1&4 $uta U dilarutkan dalam 155 -- Na,l 5&C6 atau de9trose 4
6 diberikan se-ara infus selama +5=5 menit.
• 0ibrinolitik diberikan pada pasien : ST Elevasi& 8333 baru& infark miokard luas&
usia muda.
• ontraindikasi absolut : perdara!an intrakranial& stroke iskemik + $am + bulan&
diseksi aorta& tumor intrakranial& perdara!an internal aktif atau gangguan
pembekuan dara!& -edera kepala tertutup + bulan terak!ir.
• ontraindikasi relatif : T# tidak terkontrol (sistolik G1B5ming& diastolik G 115
mmg)& ri/a"at stroke iskemik G + bulan& demensia& trauma atau P lama (G 15
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
55/64
menit)& operasi besar ? + bulan. Perdara!an internal '7 minggu. ruptur pembulu!
dara! "ang sulit dilakukan penekanan& ri/a"at mendapat streptokinase G 4 !ari
"ang lalu& alergi ter!adap streptokinase& !amil& ulkus peptikum aktif& mendapat
antikoagulan dengan N tinggi
• Meru$uk ke pusat pela"anan P, diindikasikan bagi semua pasien "ang mendapat
fibrinolisis
• es-ue P, diindakasikan segera apabila fibrinolisis gagal (ST segment ?456
dalam =5 menit)
• Emergen-" P, diindikasikan pada kasus iskemik "ang rekuren atau reeklusi
setela! pemberian a/al fibrinolitik
• Emergen-" angiograp!" diindikasikan pada pasien dengan gagal $antung C5541551 NP.
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
56/64
BAB I<
DOKUMENTASI
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
MITRAL STENOSIS
ICD
Pengertian
(definisi)
Mitral stenosis merupakan suatu keadaan di mana ter$adi gangguan aliran dara! dari
atrium kiri melalui katup mitral karena obstruksi pada level katup mitral. elainanstruktur mitral ini men"ebabkan gangguan pembukaan se!ingga timbul gangguan
pengisisan ventrikel kin pada saat diastol.
3erdasarkan luasn"a area katup mitral& dera$at mitral stenosis sebagai berikut.• Minimal : bila area G '&4 -m'
• ingan : bila area 1&7'&4 -m'
• Sedang : bila area 11&7 -m'
• 3erat : bila area ? 1&5 -m'
• eaktif : bila area G 1 -m'
ubungan antara gradien dan luasn"a area katup serta& /aktu pembukaan katup mitraladala! sebagai berikut.
Dr%:%" A20?S"$'#' #"r6%& Ar% Gr%#
ingan G 115 mse- G 1.4 -m ? 4 mrng
Sedang B5115 rnse-& G1 dan ? 1&4 -m 415 mmg
3erat ? B5 mse- ? 1 -m G 15 mmg
A' @S : ;aktu antara penutunan katup aorta -art dan pembukaan katup mitral
#era$at Mitral Stenosis
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
57/64
Anamnesa • eban"akan bebas kelu!an dan biasan"a kelu!an utama berupa sesak nafas& dapat
$uga fatigue.
• Pada stenosis mitral "ang bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas se!ari
!ari& paroksismal nokturnal dispnea& ortopnea atau edema paru "ang tegas.
• emoptisis "ang ter$adi karena (1) apopleksi pulrrional akibat rupturn"a akibat
rupturn"a vena bronkial "ang melebar& (') sputum dengan ber-ak dara! pada saat
serangan paroksismal nokturnal dispnea& (+) sputum seperti karat (pin" frothy) ole!
karena edema paru "ang $elas& (7) infark paru& (4) bronkitis kronis ole! karena edema
mukosa bronkus.
• N"eri dada pada sebagian ke-il pasien• omplikasi mitral stenosis& seperti tromboemboli& infektif endokarditis atau simtom
karena kompresi akibat besam"a atrium kin seperti disfagi dan suara serak.
Pemeriksaan fisik • Atrial fibrilasi
• 4pening snap dan bising diastol kasar (diastolic rumble) pada daera! mitral
• Terdengar S1 "ang rnengeras
• #i apeks rumbel diastolik dapat diraba sebgai thrill.
• Terdengar P' "ang mengeras
riteria diagnosis 1. Anamnesis'. Pemeriksaan 0isik
+. 0oto T!oraks : gambaran klasikn"a adala! pembesaran atrium kiri serta
pembesaran arteri pulmonalis Edema intersisial berupa garis erle".
7. Ekokardiografi #oppler
4. Ekokardiografi Transesofageal
=. ateterisasi
#iagnosis Mitral Stenosis
#iagnosis
banding
1. AS#
'. *S#
+. Mitral regurgitasi
Pemeriksaan
penun$ang
1. 0oto T!oraks
'. Ekokardiografi #oppler
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
58/64
+. ;ilkins s-ore
Abas-al e-!o-ardiograp!i- s-ore for mitral stenosis
T%,&. D"r#%"' $ "- E!-$!%r#$r%+-#! M#"r%&
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
59/64
Association (A&&A-A) dipakai klasifikasi indikasi diagnostik prosedur terapi& sebagai
berikut.
las : keadaan di mana terdapat bukti atau kesepakatan umum ba!/a prosedur atau
pengobatan itu bermanfaat dan efektif.
las : keadaan di mana terdapat konflik. Evaluasi rutin stenosis ringan dan klinis stabil
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
60/64
R$%'# E$%r#$r%# Tr%''$%%& (ETT)
I#%'# K&%'
1. Untuk menentukan ada tidakn"a trounbus atrium kiri pada pasien
dengan ren-ana balon valvotomi atau kardioversi
a
'. Evaluasi morfologis katup bila data transtorakal kurang optimal a
+. Evaluasi rutin rnorfologis katup mitral bila data transtorakal -ukup
optimal
R$%'# K%""r#'%'# %"u
I#%'# K&%'
1. Pada pasien se-ara selektif
'. Menentukan gradasi stenosis pada ren-ana balon valvotomi dimana
gambaran klinis dan eko tidak sesuai
a
+. Evaluasi arteri pulmonal& atrium kiri& tekanan diastolik ventrikel kiri
$ika simtom tidak sesuai dengan '# e-!o dan dappler
a
7. Evaluasi respons !emodinamik arteri pulmonal dan tekanan artrium
kiri ter!adap stres bila simtorn klinis dan !emodinamik pada istira!at
tidak sesuai
a
4. Evaluasi !emodinamik katup mitral bila data '# dan doppler sesuai
dengan temuan klinis
Terapi 1. #iuretik $ika terbukti adan"a kongesti vaskular paru
'. Antibiotik golongan penisilin& eritromisin& sulfa& sefalosporin untuk demam
reumatik atau pen-ega!an endokarditis sering dipakai.
+. @bat inotropik negatif seperti 3bloker atau ,abloker
7. #igitalis pada keadaan fibrilasi atrium& dapat dikombinasikan dengan 3bloker
atau antagonis kalsium. 3ila perlu pada keadaan tertentu di mana terdapat
gangguan !emodinamik dapat dilakukan kadioversi& dengan pemberian !eparin
intravenous sebelum pada saat ataupun sesuda!n"a.
4. Antikoagulan /arfarin sebagai pen-ega!an embolisasi sitemik.
R$%'# P%%#% A"#$%u&%'#%
I#%'# K&%'
1. 0ibrilasi atrial paroksisrnal atau kronik
'. i/a"at ke$adian emboli sebelumn"a
+. Stenosis berat dengan dimensi atrium kiri G 44 mm b
7. Seluru! pasien dengan stenosis mitral
=. *alvotomi mitral perkutan dengan balon
R$%'#
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
61/64
mmg pada istira!at& =5 mmg dengan lati!an)& tanpa adan"a
trombus di atrium kiri atau regurgitasi mitral sedangberat
+. Pasien dengan klasifikasi NHA * gradasi sedang berat (area
?1&4 -m')& katup tidak poliable disertai klasifikasi dengan risiko
tinggi operasi& tanpa adan"a trombus diatrium kiri atau regurgitasi
mitral sedang dan berat
a
7. Pasien asimtomatik gradasi sedangberat (area ?1&4 -m')& morfologi
katup memenu!i s"arat untuk valvotomi balon disertai onset atrial
fibrilasi "ang baru& tanpa adan"a trombus diatrium kiri atau
regurgitasi mitral sedang berat
b
4. lasifikasi NHA *& gradasi sedangberat (area ?1&4 -m ')& katup
kaku disertai klasifikasi dan risiko renda! untuk operasi
b
=. Pasien dengan stenosis mitral ringan
@. I"r6'# ,%-> r+%r%'# %"%u %"# %"u+
%ambar 1 Algoritme pada pasien stenosis (from 3ono/ & et& Al A,,
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
62/64
%ambar '. Algoritme pasien dengan stenosis mitral dengan simtom klafikasi (0rom
3ono/ . et. Al A,,
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
63/64
Edukasi 1. #iet renda! garam
'. 8ati!an fisik tidak dian$urkan& ke-uali lati!an ringan !an"a untuk men$aga
kebugaran
Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
-
8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
64/64
Mengeta!ui