panduan pengelolaan dislipidemia - pbperkeni.or.id · beberapa organisasi internasional seperti...

PanduanPengelolaan

Dislipidemiadi Indonesia - 2015

PerkumpulanEndokrinologiIndonesiaPERKUMPULAN

ENDOKRINOLOGII N D O N E S I A

P E R K E N IP E R K E N IP E R K E N I

Panduan Pengelolaan

Dislipidemiadi Indonesia - 2015

PenulisPutu Moda Arsana

Rulli RosandiAsman ManafAAG Budhiarta

Hikmat Permana,Krishna W. SuciptaDharma Lindarto

Soebagijo AdiBowo Pramono

Dante Saksono HarbuwonoAlwi Shahab

SugiartoJazil Karimi

Luthfan Budi Purnomo (Alm) Agus Yuwono

Tony Suhartono

PenerbitPB. PERKENI

PanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia-2015| iii

TIMPENYUSUNREVISIPANDUANPENGELOLAANDISLIPIDEMIA

DIINDONESIA-2015

Ketua:dr.PutuModaArsana,SpPDKEMD

Sekretaris:

dr.RulliRosandi,SpPD

AnggotaTim:Prof.dr.AsmanManaf,SpPDKEMD(Padang)Prof.Dr.dr.AAGBudhiarta,SpPDKEMD(Bali)Dr.dr.HikmatPermana,SpPDKEMD(Bandung)

dr.KrishnaW.Sucipta,SpPDKEMD(Aceh)Dr.dr.DharmaLindarto,SpPDKEMD(Medan)dr.SoebagijoAdi,SpPDKEMD(Surabaya)

dr.BowoPramono,SpPDKEMD(Semarang)dr.DanteSaksonoHarbuwono,SpPDKEMD.PhD(Jakarta)

dr.AlwiShahab,SpPDKEMD(Palembang)dr.Sugiarto,SpPDKEMD(Solo)

dr.JazilKarimi,SpPDKEMD(Pekanbaru)dr.LuthfanBudiPurnomo,SpPDKEMD(Alm)(Yogyakarta)

dr.AgusYuwono,SpPDKEMD(Banjarmasin)dr.TonySuhartono,SpPDKEMD(Semarang)

|PanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia-2015iv

DaftarNamaPenandatanganRevisiPanduanPengelolaanDislipidemia

DiIndonesia

Prof.DR.Dr.A.A.GBudhiarta,SpPD-KEMDDr.A.AGedeBudhitresna,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.AchmadRudijanto,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.AgungPranoto,SpPD-KEMD,M.KesDr.AgusSambo,SpPD-KEMDDR.Dr.AgusYuwono,SpPD-KEMDDr.AinalIkram,SpPD-KEMDDr.AlwiShahab,SpPD-KEMDDr.AndiMakbulAman,SpPD-KEMDDR.Dr.AriSutjahjo,SpPD-KEMDDr.ArisWibudi,SpPD-KEMD,PhDProf.DR.Dr.AsdieH.A.H.,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.AskandarTjokroprawiro,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.AsmanManaf,SpPD-KEMDDr.AugustaY.L.Arifin,SpPD-KEMDDr.BastantaTarigan,SpPD-KEMDDr.Med.BennySantosa,SpPD-KEMDProf.DRDr.BoedisantosoRanakusuma,SpPD-KEMDDr.BowoPramono,SpPD-KEMDDR.Dr.Budiman,SpPD-KEMDDr.DanteSaksonoHarbuwono,SpPD-KEMD,PhDProf.DR.Dr.Darmono,SpPD-KEMDDR.Dr.DharmaLindarto,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.DjokoHardiman,SpPD-KEMDProf.Dr.DjokoWahonoSoetmadji,SpPD-KEMDDr.DyahPurnamasari,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.DwiSutanegara,SpPD-KEMDDr.EmYunir,SpPD-KEMDDr.EvaDecroli,SpPD-KEMDDR.Dr.FatimahEliana,SpPD-KEMDDr.GatutSemiardji,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.HarsinenSanusi,SpPD-KEMDDr.HemiSinorita,SpPD-KEMDDr.HendraZufry,SpPD-KEMD

Dr.HerryKongko,SpPD-KEMDDR.Dr.HikmatPermana,SpPD-KEMDDr.HooYumilia,SpPD-KEMDDr.HusainiUmar,SpPD-KEMDDr.IdaAyuKshanti,SpPD-KEMDDr.IGNAdhiarta,SpPD-KEMDDr.IMadePandeDwipayana,SpPD-KEMDDR.Dr.ImamSubekti,SpPD-KEMDDr.JazilKarimi,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.JohanS.Masjhur,SpPD-KEMDDr.JohannesPurwoto,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.JohnMFAdam,SpPD-KEMDDR.Dr.K.HeriNugrohoH.S,SpPD-KEMDProf.Dr.Dr.KarelPandelaki,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.KetutSuastika,SpPD-KEMDDr.Khomimah,SpPD-KEMDDr.KhrisnaW.Sucipto,SpPD-KEMDDr.LaksmiSasiarini,SpPD-KEMDDr.LatiefChoibar,SpPD-KEMDDr.MadeRatnaSaraswati,SpPD-KEMDDR.Dr.MardiSantoso,SpPD-KEMDDr.Mardianto,SpPD-KEMDDr.MaryantoroOemardi,SpPD-KEMDDr.M.RobikhulIkhsan,SpPD-KEMD,M.KesDr.NanangSoebijanto,SpPD-KEMDDr.NannyNathaliaSoetedjo,SpPD-KEMDDr.NdaruMurtiPangesti,SpPD-KEMDDr.NurAisjah,SpPD-KEMDDr.OctoIndradjaja,SpPD-KEMDDr.OllyRenaldi,SpPD-KEMDDr.PandjiMuljono,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.PradanaSoewondo,SpPD-KEMDDr.PutuModaArsana,SpPD-KEMDDr.Rochsismandoko,SpPD-KEMD

PanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia-2015| v

Dr.RoyPanusunanSibarani,SpPD-KEMDDr.SantiSyafril,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.SarwonoWaspadji,SpPD-KEMDDr.SebastianusJobul,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.SidartawanSoegondo,SpPD-KEMD,FACEProf.DR.Dr.SjafrilSjahbuddin,SpPD-KEMDProf.Dr.SlametSuyono,SpPD-KEMDDr.SoebagijoAdiSoelistijo,SpPD-KEMDDr.SoesilowatiSoerachmad,SpPD-KEMDDr.SonyWibisono,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.SriHartiniKariadi,SpPD-KEMDDr.SriMurtiwi,SpPD-KEMDDR.Dr.Sugiarto,SpPD-KEMD

Dr.SuharkoSoebardi,SpPD-KEMDDr.SupriyantoKaartodarsono,SpPD-KEMDDr.Surasmo,SpPD-KEMDDr.SusieSetyowati,SpPD-KEMDDr.TeddyErvano,SpPD-KEMDDR.Dr.TjokordaGdeDalemPemayun,SpPD-KEMDDr.TonySuhartono,SpPD-KEMDDr.TriJuliEdiTarigan,SpPD-KEMDDr.WismandariWisnu,SpPD-KEMDDr.WaluyoDwiCahyo,SpPD-KEMDDr.WiraGotera,SpPD-KEMDDR.Dr.YuanitaLangi,SpPD-KEMDDr.YuliantoKusnadi,SpPD-KEMD

|PanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia-2015vi

KataPengantar

Saat ini di Indonesia terjadi perubahan epidemiologi,dimana terjadi peningkatan epidemik penyakit tidak menular.Indonesia harusmenghadapi dua beban, peningkatan penyakittidak menular dan masih tingginya angka penyakit menular.Perubahangayahidupdantransisinutrisitelahmembawabanyakperubahanpadapolapenyakit. Dislipidemia sebagai salah satu faktor resiko pentingkardiovaskulernampaknyaperlumendapatkanperhatiankhusus.Tentunya tetap dengan memperhatikan masalah lain sepertidiabetes,obesitasdanhipertensi.

Deteksidislipidemiaitusendiriseringkalimasihterbataskarenamasih terdapat kurangnya tingkat kesadaranmasyarakatdan mungkin para dokter untuk melakukan pemeriksaan profillipidpadakelompokyangberisiko.Selainitupenangananmasalahdislipidemia nampaknya belum menunjukkan hasil yangmenggembirakan. Hasil studi menunjukkan bahwa sekitar 30%dari subjek dengan dislipidemia yang mencapai targetpengobatandislipidemia.

Petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia pertamakali diterbitkan oleh PERKENI pada tahun 2004. Setelahditerbitkan hingga sekarang, telah banyak penelitian mengenaiupayadiagnosisdanpengelolaandislilidemiabaiksecaraumum,maupunpadakelompokkhusus,sepertikelompokdiabets,gagalginjalmaupunkelompok laindenganrisikotinggiuntukkejadiankardiovaskuler.BeberapaorganisasiinternasionalsepertiNCEP/ATPIII,ACC/AHA,ESC/EAS, AACE, ADA, telah mengeluarkanpanduan untuk pengelolaan dislipidemia. Revisi kali inimerupakan revisi dari para pakar dislipidemia di Indonesia

PanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia-2015| vii

dengan mengutamakan kaidah evidenced-base tanpa adanyakonflik kepentingan sehingga semoga nantinya buku ini dapatbermanfaat.

Prof.Dr.dr.AchmadRudijanto,SpPDKEMDKetuaPBPERKENI

|PanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia-2015viii

DaftarSingkatan

• AHA :AmericanHeartAssociation• ACC :AmericanCollegeofCardiology• ADA :AmericanDiabetesAssociation• ASCVD :Atheroscleroticcardiovasculardisease• ATP–III :Adulttreatmentpanel–III• CARDS :Collaborativeatorvastatindiabetesstudy• K-Total :Kolesteroltotal• K-HDL :KolesterolHDL• K-LDL :KolesterolLDL• K-HDL :KolesterolHDL• PERKENI :PerhimpunanEndokrinologiIndonesia• PJK :PenyakitJantungKoroner• PGK :PenyakitGinjalKronik• RISKESDAS :RisetKesehatanDasar• TG :Trigliserida• UKPDS :UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy• SKA :SindromaKoronerAkut

PanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia-2015| ix

DaftarIsi

TimPenyusunRevisiPanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia2015………………………………………………….…………………..

iii

DaftarNamaPenandatanganRevisiPanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia............................................................

iv

KataPengantar............................................................................ viDaftarSingkatan......................................................................... viiiDaftarIsi...................................................................................... ixBab1 Pendahuluan................................................................ 1Bab2 KajianTeoritisdanEpidemiologi................................. 4 2.1 Definisi............................................................... 4 2.2 Epidemiologi...................................................... 5 2.3 KlasifikasiDislipidemia....................................... 6Bab3 AplikasiKlinis................................................................ 8 3.1 Siapayangsebaiknyadilakukanpenapisan?..... 8 3.2 Bagaimanamelakukanpenapisan?(11)............... 9 3.3 Bagaimana melakukan penghitungan faktor

resiko?...............................................................

11 3.4 Bagaimana pengelolaan dislipidemia secara

umum?...............................................................

15 3.5 Bagaimanakah pengelolaan dislipidemia pada

KeadaanKhusus?...............................................

24 3.6 Pendekatanberfokuspasien............................. 29Bab4 LangkahPraktisPengelolaanDislipidemia.................. 30Bab5 Penutup........................................................................ 35Lampiran..................................................................................... 36DaftarKepustakaan.................................................................... 39

PanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia-2015| 1

Bab1Pendahuluan

Datadaribadankesehatandunia(WHO)padatahun2012menunjukkan bahwa penyakit jantung koroner (PJK) dan strokemenduduki urutan nomer satu dan dua sebagai penyebabkematian di dunia. Keduanya menyebabkan 14,1 juta kematiandiseluruh dunia pada tahun 2012. Jumlah ini meningkatdibandingkan dengan data pada tahun 2000(2). Data darikementeriankesehatanIndonesiamemasukkanpenyakitjantungkoroner sebagai penyebab utama kematian di Indonesia,sedangkan stroke berada diurutan kelima. Prevalensi (angkakejadian) stroke di Indonesia berdasarkan riset kesehatan dasar(Riskesdas)tahun2007adalahdelapanperseribupendudukatau0,8 persen. Sebagai perbandingan, prevalensi stroke di AmerikaSerikat adalah 3,4 per persen per 100 ribu penduduk, diSingapura55per100ribupendudukdandiThailand11per100ribu penduduk. Dari jumlah total penderita stroke di Indonesia,sekitar 2,5 persen atau 250 ribu orang meninggal dunia dansisanya cacat ringan maupun berat. Pada 2020 mendatangdiperkirakan7,6jutaorangakanmeninggalkarenastroke(3).Datariskesdas2013menunjukkanprevalensipenyakitjantungkoronerdi Indonesia sebesar1.5%dimana jumlahnyameningkat seiringdengan bertambahnya umur dimana kelompok tertinggi adalahyangberusia65-74tahun(4).

UntukmengupayakanpenurunanjumlahkematianakibatPJKdanstrokebadankesehatanduniamenyarankanagarsetiapnegara membuat kebijakan untuk melakukan pencegahanterhadapkeduapenyakitini,karenameskipunkebanyakanfaktorrisikonya sama untuk semua negara, namun ada perbedaanpendekatanantarnegaradalammasalahbudaya,sosialekonomidan juga ketersediaan obat. Kadar kolesterol darah yang tinggi(dislipidemia) merupakan salah satu faktor risiko utama untukterjadinya PJK dan stroke disamping hipertensi, merokok,abnormalitasglukosadarah,daninaktifitasfisik.

|PanduanPengelolaanDislipidemiadiIndonesia-20152

TujuanTujuan dari pembuatan panduan pengelolaan

dislipidemiadi Indonesia ini adalahuntukmemberikanpanduanberdasarkan rekomendasi berbasis bukti terbaru, gunamembantupelayanankesehatandalamidentifikasi,diagnosisdanpengelolaandislipidemiadiIndonesia

SasaranPanduanpengelolaandislipidemiadi Indonesiaditujukan

terutamauntukmengelolapasiendislipidemiadewasa.Panduanini bagi tenaga kesehatan profesional yang terlibat didalampengelolaandislipidemia.

ProsesPembuatanPembuatan panduan pengelolaan dislipidemia di

indonesia ini dilakukan oleh tim perumus yang terdiri dari ahliendokrinologi yangmerupakan anggota organisasi PerkumpulanEndokrinologi Indonesia (PERKENI). Panduan pengelolaan lipidsebelumnya digunakan sebagai dasar untuk pengembanganpanduan ini. Penelusuran literatur dilakukan dengan mencarimelalui PUBMED,Medline, Clinical Key, Highwire dan Proquest.Juga dilengkapi dengan penelusuran panduan-panduan terbarudari beberapa negara dan pusat studi. Hasil literatur tersebutdiatas disesuaikan dengan mempertimbangkan kondisi-kondisilokal di Indonesia. Tim perumus melakukan beberapa kalipertemuan selama pengembangan konsesus ini. Telaah kritisdilakukan untuk semua literatur, dan dipresentasikan sertadidiskusikanselamapertemuankelompok.

Tingkatbukti(levelofevidence)dankelasrekomendasi(classofrecommendation) Berdasarkan atas metodologi penelitian dari literaturyang dipergunakan maka rekomendasi dapat diklasifikasikanmenjaditigakelompok(tabel1)


Tabel 1. Tingkat bukti berdasarkanmetodologi penelitian yang dipergunakan

TingkatBukti DefinisiA Data berasal dari multiple randomized clinical trails

ataumetaanalisisB Data berasal dari single randomized clinical trial or

non-randomizedstudiesyangbesarC Konsensusyangberasaldariopiniparapakardanatau

penelitian yang tidak terlalu besar, studi retrospektifdandarirekammedis

Berdasarkan hasil dari literatur tersebut diatas makadapatdibuatkelasrekomendasisebagaiberikut(Tabel2)

Tabel 2. Kelas rekomendasi berdasarkan hasil literatur yang dipergunakan

Kelasrekomendasi

Definisi Saran

I Didapatkanbuktidan/ataukesepakatanumumbahwaterapiatauproseduryangakandiberikanadalahbermanfaat,bergunadanefektif

Direkomendasikan/Diindikasikan

II Adaperbedaandatadan/atauopiniterkaitkegunaan/efikasidaritindakanatauproseduryangakandiberikan

IIa Sebagianbesarbukti/pendapatlebihmendukungkegunaan/efikasinya

Direkomendasikanuntukdipertimbangkanpemberiannya

IIb Kegunaannya/efikasinyakurangdidukungolehbukti-buktiyangkuat

(Mungkin)dapatdipertimbangkan

III Bukti-buktimenunjukkanbahwaterapiatauproseduryangakandiberikantidakberguna/efektifdanpadabeberapakasusdapatmenimbulkanbahaya

Tidakdirekomendasikan


Bab2KajianTeoritisdanEpidemiologi

2.1.Definisi Dislipidemia didefinisikan sebagai kelainanmetabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatanmaupunpenurunanfraksilipiddalamplasma.Kelainanfraksilipid yangutamaadalah kenaikan kadar kolesterol total (K-total), kolesterol LDL (K-LDL), trigliserida (TG), sertapenurunankolesterolHDL(K-HDL).Dalamprosesterjadinyaaterosklerosis semuanya mempunyai peran yang penting,dan erat kaitannya satu dengan yang lain, sehingga tidakmungkindibicarakantersendiri.Agarlipiddapatlarutdalamdarah, molekul lipid harus terikat pada molekul protein(yang dikenal dengan nama apoprotein, yang seringdisingkat dengan nama Apo. Senyawa lipid denganapoprotein dikenal sebagai lipoprotein. Tergantung darikandunganlipiddanjenisapoproteinyangterkandungmakadikenal lima jenis liporotein yaitu kilomikron, very lowdensitylipoprotein(VLDL),intermediatedensitylipoprotein(IDL), low-density lipoprotein (LDL), dan high densitylipoprotein(HDL)(tabel3). Dari total serum kolesterol, K-LDL berkontribusi60-70 %, mempunyai apolipoprotein yang dinamakan apoB-100 (apo B). Kolesterol LDL merupakan lipoproteinaterogenik utama, dan dijadikan target utama untukpenatalaksanaan dislipidemia. Kolesterol HDL berkontribusipada 20-30% dari total kolesterol serum. Apolipoproteinutamanya adalah apo A-1 dan apo A-II. Bukti buktimenyebutkan bahwa HDL memghambat prosesaterosklerosis.


Tabel3.JenisLipoprotein,apoproteindankandunganlipid

JenisLipoprotein

JenisApoprotein

KandunganLipid(%)Trigliserida Kolesterol Fosfolipid

Kilomikron Apo-B48 80-95 2-7 3-9VLDL Apo–B100 55-80 5-15 10-20IDL Apo–B100 20-50 20-40 15-25LDL Apo–B100 5-15 40-50 20-25HDL Apo-AIdan

Apo-AII5-10 15-25 20-30

2.2.Epidemiologi Data dari American Heart Association tahun 2014memperlihatkan prevalensi dari berat badan berlebih danobesitas pada populasi di Amerika adalah 154.7 juta orangyang berarti 68.2 % dari populasi di Amerika Serikat yangberusia lebih dari 20 tahun. Populasi dengan kadarkolesterol≥240mg/dldiperkirakan31.9jutaorang(13.8%)dari populasi(5). Data di Indonesia yang diambil dari risetkesehatan dasar nasional (RISKESDAS) tahun 2013menunjukkan ada 35.9 % dari penduduk Indonesia yangberusia ≥ 15 tahun dengan kadar kolesterol abnormal(berdasarkan NCEP ATP III, dengan kadar kolesterol ≥ 200mg/dl) dimana perempuan lebih banyak dari laki-laki danperkotaan lebih banyak dari di pedesaan. Data RISKEDASjugamenunjukkan15.9%populasiyangberusia≥15tahunmempunyai proporsi LDL yang sangat tinggi (≥ 190mg/dl),22.9 %mempunyai kadar HDL yang kurang dari 40mg/dl,dan11.9%dengankadartrigliseridyangsangattinggi(≥500mg/dl)(4). Dislipidemia merupakana faktor risiko primeruntuk PJK dan mungkin berperan sebelum faktor risikoutama lainnya muncul. Data epidemiologi menunjukkanbahwa hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko untukstroke iskemia. Grundy dkk menunjukkan bahwa untuksetiappenurunan LDL sebesar 30mg/dLmaka akan terjadipenurunan risiko relatif untuk penyakit jantung koronersebesar30%(6).


2.3.KlasifikasiDislipidemia(7) Berbagai klasifikasi dapat ditemukan dalamkepustakaan, tetapi yang mudah digunakan adalahpembagian dislipidemia dalam bentuk dislipidemia primerdan dislipidemia sekunder. Dislipidemia sekunder diartikandislipidemiayangterjadisebagaiakibatsuatupenyakitlain.Pembagianinipentingdalammenentukanpolapengobatanyangakanditerapkan.

2.3.1. Dislipidemiaprimer(7) Dislipidemia primer adalah dislipidemiaakibat kelainan genetik. Pasien dislipidemia sedangdisebabkan oleh hiperkolesterolemia poligenik dandislipidemia kombinasi familial. Dislipidemia beratumumnya karena hiperkolesterolemia familial,dislipidemia remnan, dan hipertrigliseridemiaprimer.

2.3.2. Dislipidemiasekunder(6)Pengertian sekunder adalah dislipidemia

yang terjadi akibat suatu penyakit lain misalnyahipotiroidisme,sindromanefrotik,diabetesmelitus,dan sindroma metabolik (tabel2). Pengelolaanpenyakit primer akan memperbaiki dislipidemiayangada.Dalamhalinipengobatanpenyakitprimeryangdiutamakan.Akantetapipadapasiendiabetesmellitus pemakaian obat hipolipidemik sangatdianjurkan, sebab risiko koroner pasien tersebutsangat tinggi. Pasien diabetes melitus dianggapmempunyai risiko yang sama (ekivalen)denganpasien penyakit jantung koroner. Pankreatitis akutmerupakan menifestasi umum hipertrigliseridemiayangberat.


Tabel4.PenyebabDislipidemiaSekunder

§ Diabetesmelitus§ Hipotiroidisme§ Penyakithatiobstruktif§ Sindromanefrotik§ Obat-obatyangdapatmeningkatkankolesterolLDLdan

menurunkankolesterolHDL(progestin,steroidanabolik,kortikosteroid,beta-blocker)


Bab3AplikasiKlinik

Pengelolaan pasien dislipidemia dimulai denganmelakukan penapisan pada kelompok yang berisiko. Untukmempermudahpemahaman,makalangkah-langkahaplikasiklinisdisusundalambentukpertanyaandan jawaban seperti tersebutdibawahini.

3.1.Siapayangsebaiknyadilakukanpenapisan?• Individu dengan salah satu faktor dibawah ini, tanpa

melihatusianya§ Perokokaktif(levelrekomendasiIC)(8) § Diabetes(levelrekomendasiIC)(8)§ Hipertensi(levelrekomendasiIC)(8)§ Riwayat keluarga dengan PJK dini (level

rekomendasiIC)(8)§ Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia (level

rekomendasiIC)(8)§ Penyakitginjalkronik(levelrekomendasiIC)(8)§ Penyakitinflamasikronik(levelrekomendasiIC)(8)§ Lingkar pinggang > 90 cm untuk laki-laki atau

lingkar pinggang > 80 cm untuk wanita (levelrekomendasiIC)(8)

§ Disfungsiereksi(9)§ Adanyaaterosklerosisatauabdominalaneurisma(9)§ Manifestasiklinisdarihiperlipidemia(9)§ Obesitas(IMT>27kg/m2)(9).UntukorangAsiaIMT

≥25kg/m2(10)§ Laki-laki usia ≥ 40 tahun atau wanita dengan usia

≥ 50 tahun atau sudah menopause (levelrekomendasiIIb/C)(8)


3.2. Bagaimanamelakukanpenapisan?(11) Penapisan dilakukan dengan melakukan

anamnesis,pemeriksaanfisikdanlaboratorium.Anamnesisdanpemeriksaanfisikterutamadilakukanpada:

§ Usia(laki-laki≥45tahun,wanita≥55tahun)§ Riwayat keluarga dengan PJK dini (Infark miokard

atausuddendeath<55tahunpadaayahatau<65tahunpadaibu

§ Perokokaktif§ Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg atau dengan

pengobatanantihipertensi)§ KadarkolesterolHDLyangrendah(<40mg/dl)

• Secara umum, anamnesis dan pemeriksaan fisikditujukan untuk mencari adanya faktor-faktor risikokardiovaskular terutama yang berkaitan dengantingginyarisikoyaitu(lihatalgoritmehalaman23)§ Penyakitjantungkoroner§ Penyakitarterikarotisyangsimtomatik§ Penyakitarteriperifer§ Aneurismaaortaabdominal

• Sedangkan pemeriksaan laboratorium yangdirekomendasikanadalah(8)§ Totalkolesterol(LevelrekomendasiIC)§ KolesterolLDL(LevelrekomendasiIC)§ Trigliserida(LevelrekomendasiIC)§ KolesterolHDL(LevelrekomendasiIC)

Catatan: Pemeriksaan laboratorium untuk trigliseridamembutuhkanpuasaselama12jam.PenghitunganK-LDLyang menggunakan Friedewald formula membutuhkandatatrigliserida,sehinggaharuspuasa12jam.Sedangkanpemeriksaan total kolesterol, K-HDL dapat dilakukandalam keadaan tidak puasa. Adapun rumus Friedewaldformulaadalah:

KolesterolLDL(mg/dl)=Kolesteroltotal–KolesterolHDL–Trigliserida/5


Rumus Friedewald ini tidak dapat diaplikasikan padakeadaan:• Kadartrigliseridalebihdari400mg/dl• PadadislipidemiaFredericksontypeIII• AdanyafenotipApoE2/2

Selain empat pemeriksaan diatas, ada beberapapemeriksaan laindibawahiniyangdapatdipertimbangkanuntuk dikerjakan sebagai marker alternatif. Namunpemeriksaan ini tidak direkomendasikan sebagai suatupemeriksaan rutin, oleh karena masih harus dilakukanstandarisasipemeriksaan(9,12)

• Non K-HDL : dapat dipertimbangkan pada individuyang didapatkan kombinasi hiperlipidemia, diabetes,sindroma metabolik atau gagal ginjal kronis. (levelrekomendasiIIa/C)(8)

• Lipoprotein(a) : dapat dipertimbangkan pada individudengan riwayat keluarga yang jelas untuk terjadinyapenyakit kardiovaskular yang dini (level rekomendasiIIa/C)(8,12)

• ApoB : dapat dipertimbangkan pada individu dengankombinasi hiperlipidemia, diabetes, sindromametabolik atau gagal ginjal kronis (level rekomendasiIIa/C)(8)

• Rasio apoB/apo A : menggabungkan resiko yangdidapatkan dari apo B dan apo A I dandipertimbangkan sebagai analisis alternatif untukpenapisanfaktorresiko(levelrekomendasiIIb/C)(8)

• Rasio non HDL-C/HDL- C : analisis alternatif untukpenapisanfaktorresiko.(levelrekomendasiIIb/C)(8).

Catatan: Pemeriksaan laboratorium untuk panel diatasdapatdilakukandalamkeadaantidakpuasa(8)


3.3.Bagaimanamelakukanpenghitunganfaktorresiko? Setelahmelakukananamnesis,pemeriksaanfisikdanlaboratorium maka dilakukan penghitungan risiko daripenyakit kardiovaskuler. Ada sedikitnya 17modelmetodepenapisan untuk memprediksi kejadian kardiovaskularberdasarkan faktor resiko yang ada (13). Skor risikoFramingham termasuk yang paling populer oleh karenakepraktisannya,selainitujugaadaPooledCohortEquationyangmenjadi dasar dari ACC/AHA tahun 2013, SystematicCoronaryRiskEvaluation(SCORE)danjugaUnitedKingdomProspective Diabetes Study (UKPDS). Perbandingan darimasing-masing model metode penapisan ini dapat dilihatpadaappendiks. Pada model metode penapisan skor risiko dariFraminghamdapatdilihatpadatabelberikutini.


Tabel5.SkorRisikoFraminghamdankemungkinanmendapatkan penyakit kardiovaskuler dalam jangka waktu 10 tahun kedepanpadapriadanwanita.

Skorpadapria

Umur Nilai Totalkolesterol(mg/dl)

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

20-34 -9 <160 0 0 0 0 035-39 -4 160-199 4 3 2 1 040-44 0 200-239 7 5 3 1 045-49 3 240-279 9 6 4 2 150-54 6 >280 11 8 5 3 155-59 8 60-64 10 65-69 11 Statusmerokok 20-39 40-49 50-59 60-69 70-7970-74 12 Bukanperokok 0 0 0 0 075-79 13 Perokok 8 5 3 1 1

HDL(mg/dl)

Nilai TekananDarahSistolik

TidakTerapi Diterapi

>60 -1 <120 0 050-59 0 120-129 0 140-49 1 130-139 1 2<40 2 140-159 1 2 >159 2 3 TotalNilaidanRisiko Totalnilai Risiko(%) <0 <1 0-4 1 5-6 2 7 3 8 4 9 5 10 6 11 8 12 10 13 12 14 16 15 20 16 25 >16 >30


Skorpadawanita

Umur Nilai Totalkolesterol(mg/dl)

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

20-34 -9 <160 0 0 0 0 035-39 -4 160-199 4 3 2 1 040-44 0 200-239 7 5 3 1 045-49 3 240-279 9 6 4 2 150-54 6 >280 11 8 5 3 155-59 8 60-64 10 65-69 11 Statusmerokok 20-39 40-49 50-59 60-69 70-7970-74 12 Bukanperokok 0 0 0 0 075-79 13 Perokok 8 5 3 1 1

HDL(mg/dl)

Nilai TekananDarahSistolik

TidakTerapi Diterapi

>60 -1 <120 0 050-59 0 120-129 0 140-49 1 130-139 1 2<40 2 140-159 1 2 >159 2 3 TotalNilaidanRisiko Totalnilai Risiko(%) <9 <1 9-12 1 13-14 2 15 3 16 4 17 5 18 6 19 8 20 11 21 14 22 17 23 22 24 27 >24 >30


Berdasarkan hasil dari skor tersebut, kita dapatmenentukan kapan dilakukan penapisan ulang danlangkah-langkahpengelolaanselanjutnyasertasasaranLDLyangharusdicapai. AmericanCollegeofCardiology(ACC)danAmericanHeart Association (AHA) melihat ada beberapaketerbatasan dari skor risiko Framingham untukmemperkirakankejadiankardiovaskular (ASCVD)dalam10tahunkedepan.MenurutACC/AHA2013,kekuranganskorrisiko Framingham adalah karena pembuatan skor hanyaberdasarkandatadaripopulasikulitputihsematadanjugaluaranyangdilihathanyapenyakitjantungkoronersemata.Berbeda dengan yang digunakan ACC/AHA 2013 denganmenggunakan Pooled Cohort Equations dimana selainmenggunakanpopulasikulitputih,jugapopulasikulithitamdan luaran yang dilihatmeliputi penyakit jantung koroneryangnonfatalmaupun fataldan jugastrokeyangnonfataldan fatal(14), sehingga ACC/AHA 2013menyarankan untukmenggunakan Pooled Cohort Equations untukmemperkirakan risiko 10 tahun kedepandari ASCVD yangmenggunakan penghitungan skor risiko berdasarkankomponen jenis kelamin, usia, kolesterol total, kolesterolHDL, tekanan darah sistolik, ras, terapi untuk hipertensi,riwayatdiabetesdanmerokok(15).Skorrisikoinidiunduhdihttp://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-preventionguideline-tools.aspx.


3.4. Bagaimanapengelolaandislipidemiasecaraumum?Dalam pengelolaan dislipidemia, diperlukan

strategi yang komprehensif untuk mengendalikan kadarlipiddanfaktorfaktormetaboliklainnyasepertihipertensi,diabetes dan obesitas. Selain itu faktor faktor risikopenyakitkardiovaskulerlainnyasepertimerokokjugaharusdikendalikan. Pengelolaan dislipidemia meliputipencegahan primer yang ditujukan untuk mencegahtimbulnya komplikasi penyakit-penyakit kardiovaskularpadapasiendislipidemiasepertipenyakit jantungkoroner,stroke dan penyakit aterosklerosis vaskular lainnya danpencegahan sekunder yang ditujukan untuk mencegahkomplikasikardiovaskulerlanjutanpadasemuapasienyangtelahmenderitapenyakitaterosklerosisdankardiovaskularyangjelas.

Pengelolaan pasien dislipidemia terdiri dari terapinon farmakologis dan farmakologis. Terapi nonfarmakologis meliputi perubahan gaya hidup, termasukaktivitasfisik,terapinutrisimedis,penurunanberatbadandanpenghentianmerokok.Sedangkan terapi farmakologisdengan memberikan obat anti lipid. Berikut ini akandijelaskan secara lebih rinci mengenai kedua terapitersebut.

A. TerapiNon-Farmakologis

1. Aktivitasfisik Aktifitas fisik yang disarankan meliputiprogram latihan yang mencakup setidaknya 30menit aktivitas fisik dengan intensitas sedang(menurunkan 4-7 kkal/menit) 4 sampai 6 kaliseminggu,denganpengeluaranminimal200kkal/hari. Kegiatan yang disarankan meliputi jalancepat, bersepeda statis, ataupaun berenang.Tujuanaktivitasfisikhariandapatdipenuhidalamsatusesiataubeberapasesisepanjangrangkaian


dalam sehari (minimal 10menit). Bagi beberapapasien,beristirahatselamabeberapasaatdisela-sela aktivitas dapat meningkatkan kepatuhanterhadap progran aktivitas fisik. Selain aerobik,aktivitas penguatan otot dianjurkan dilakukanminimal2hariseminggu.

2. TerapiNutrisiMedis Bagi orang dewasa, disarankan untuk

mengkonsumsi diet rendah kalori yang terdiridaribuah-buahandansayuran (≥5porsi /hari),biji-bijian(≥6porsi/hari),ikan,dandagingtanpalemak. Asupan lemak jenuh, lemak trans, dankolesterol harus dibatasi, sedangkanmakronutrien yang menurunkan kadar LDL-Charus mencakup tanaman stanol/sterol (2 g/hari)danseratlarutair(10-25g/hari).

3. Berhentimerokok Merokok merupakan faktor risiko kuat,

terutama untuk penyakit jantung koroner,penyakit vaskular perifer, dan stroke. Merokokmempercepat pembentukan plak pada koronerdan dapat menyebabkan ruptur plak sehinggasangat berbahaya bagi orang denganaterosklerosis koroner yang luas. Sejumlahpenelitian menunjukkan bahwa merokokmemiliki efek negatif yang besar pada kadar K-HDL dan rasio K-LDL/K-HDL. Merokok jugamemiliki efek negatif pada lipid postprandial,termasuk trigliserida. Berhentimerokokminimaldalam30haridapatmeningkatkanK-HDLsecarasignifikan


Tabel6.Pengaruhperubahangayahidupterhadapkadarlipid(8)

Besarnyaakibatyangditimbulkan

TingkatBukti

PengaruhperubahangayahidupterhadappenurunankadarkolesteroltotaldanKolesterolLDL

Mengurangidietlemakjenuh +++ AMengurangidietlemaktrans +++ AMeningkatkanasupanserat ++ AMengurangidietkolesterol ++ BKonsumsimakananmengandungfitosterol +++ AMengurangiberatbadanyangberlebih + BMeningkatkankebiasaanaktifitasfisik + APengaruhperubahangayahidupterhadappenurunankadartrigliserida

Menurunkankelebihanberatbadan +++ AMengurangiasupanalkohol +++ AMengurangiasupanmonodandisakarida +++ ADietrendahkarbohidrat ++ AMenggunakansuplemenn-3polyusaturatedfat ++ AMengganti lemak jenuh dengan mono ataupolyunsaturatedfat

+ B

Pengaruh perubahan gaya hidup terhadappeningkatankadarkolesterolHDL

Mengurangiasupanlemaktrans +++ AMeningkatkanaktivitasfisik +++ AMengurangikelebihanberatbadan ++ AMengurangidietkarbohidratdanmenggantikan-nyadenganlemaktidakjenuh

++ A

Mengurangiasupanalkohol ++ B


B. Terapifarmakologis Prinsip dasar dalam terapi farmakologi untukdislipidemiabaikpadaATPIIImaupunACC/AHA2013adalah untuk menurunkan risiko terkena penyakitkardiovaskular. Berbeda dengan ATP III yangmenentukan kadarK-LDL tertentu yangharusdicapaisesuai dengan klasifikasi faktor risiko, ACC/AHA 2013tidak secara spesifik menyebutkan angka targetterapinya,tetapiditekankankepadapemakaianstatindan persentase penurunan K-LDL dari nilai awal. Haltersebutmerupakanhasildarievaluasibeberapastudibesaryanghasilnyamenunjukkanbahwapenggunaanstatin berhubungan dengan penurunan risiko ASCVDtanpamelihattargetabsolutdariK-LDL(16). Namundemikian,jikamengacukepadaATPIII,maka selain statin, beberapa kelompok obathipolipidemik yang lain masih dapat digunakan yaituBile acid sequestrant, Asam nikotinat, dan Fibratdenganprofilsebagaiberikut(lihattabel6)


Tabel7.Obat-obathipolipidemik(17)

Golonganobat

Efekterhadaplipid

EfekSamping

Kontraindikasi

Statin LDL↓18-55%HDL↑5-15%TG↓7-30%

Miopati,peningkatanemzimhati

Absolut:penyakithatiakutataukronikRelatif:penggunaanbersamaobattertentu

Bileacidsequestrant

LDL↓15-30%HDL↑3-5%TGtidakbeubah

Gangguanpencernaan,konstipasi,penurunanabsorbsiobatlainZ

Absolut:disbetalipoproteinemiaTG>400mg/dlRelatif:TG>200mg/dL

Asamnikotinat

LDL↓5-25%HDL↑15-35%TG↓20-50%

Flushing,hiperglikemia,hiperuricemia,gangguanpencernaan,hepatotoksitas

Absolut:penyakitliverkronik,penyakitgoutyangberatRelatif:diabetes,hiperuricemia,ulkuspeptikum

Fibrat LDL↓5%–20%(maybeincreasedinpatientswithhighTG)HDL↑10%–20%TG↓20%–50%

Dispepsia,batuempedu,miopati

Absolut:penyakitginjaldanhatiyangberat

Jika mengacu kepada studi-studi besarpencegahan primer dan sekunder dari ASCVD makahanya statin yang menunjukkan bukti bukti yangkonsisten sedangkan obat obat yang lain belummempunyai bukti yang cukup kuat(15). SehinggaACC/AHA 2013 merekomendasikan statin sebagaiobat utama pada pencegahan primer dan sekunder(lihat tabel 7). Obat lain hanya dipakai apabiladidapatkan kontraindikasi atau keterbatasanpemakaian statin(15). Penggunaanplant sterols, sterolesters, stanols atau stanol esters belummempunyaibukti yang cukup signifikan dalam pencegahanASCVD(15).


Tabel 8. Klasifikasi Statinmenurut ACC/AHA 2013 berdasarkan kemampuanmenurunkanK-LDL(15)

TerapiStatinHighintensity

TerapiStatinModerateIntensity

TerapiStatinLow-intensity

MemilikireratakemampuanmenurunkankolesterolLDL≥50%

MemilikireratakemampuanmenurunkankolesterolLDL30%sampaidengan<50%

MemilikireratakemampuanmenurunkankolesterolLDL<30%

Atorvastatin40-80mgRosuvastatin20-40mg

Atorvastatin10–20mgRosuvastatin5–10mgSimvastatin20–40mgPravastatin40–80mgLovastatin40mgFluvastatinXL80mgFluvastatin40mg(2x1)Pitavastatin2-4mg

Simvastatin10mgPravastatin10–20mgLovastatin20mgFluvastatin20–40mgPitavastatin1mg

Berikut ini akan dirinci lebih lanjut tentangjenisobathipolipidemikmengenaifarmakokinetikdanfarmakodinamiknya.

1. StatinMekanismeKerja

Statin bekerja dengan mengurangipembentukan kolesterol di liver denganmenghambat secara kompetitif kerja dari enzimHMG-CoA reduktase. Pengurangan konsentrasikolesterol intraseluler meningkatkan ekspresireseptor LDL pada permukaan hepatosit yangberakibat meningkatnya pengeluaran LDL-C daridarahdanpenurunankonsentrasidariLDL-Cdanlipoproteinapo-Blainnyatermasuktrigliserida

Statinsebagaipencegahanprimer:• Terapi statin direkomendasikan sebagai

bagian dari pengelolaan dan strategipencegahan primer penyakit kardiovaskularpada dewasa yang memiliki 20% atau 10tahun risiko lebih besar terkena penyakit


kardiovaskular (skor risiko Framingham).Tingkat risiko dapat dihitung denganmenggunakanriskcalculator.Padakelompoktertentudimanariskcalculator tidakmampumenghitung resiko secara tepat (pasiengeriatri, etnis tertentu) maka dilakukanpenilaiansecaraklinis

• Keputusanuntukmemulaiterapistatinharusdidahului dengan pemberian informasi yangjelas kepada pasien tentang risiko danmanfaat dari statin, denganmempertimbangkan faktor-faktor tambahanseperti komorbiditas, harapan hidup danaspekekonomi.

• Target untuk kolesterol total dan kolesterolLDL tidak dianjurkan jika indikasi pemberianstatinadalahuntukpencegahanprimer

• Setelah dimulai pemberian statin untukpencegahan primer, pengulangan ulangipengukuran lipid tidak perlu. Clinicaljudgement dan keinginan pasien harusmemandu review terapi obat dan apakahuntukmeninjauprofillipid.

• Jika pemberian statin untuk tujuanpencegahan primer telah diberikan, makabelum ada rekomendasi kapan untukmelakukan penilaian laboratorium ulanganuntuk kadar lipid. Penilaian klinis dan jugamendengarkan pilihan yang dibuat olehpasien dapat dijadikan pertimbangan untukmenentukan penggunaan statin selanjutnyadan kapan melakukan evaluasi ulang dariprofillipid.


Statinsebagaipencegahansekunder• Terapi statin direkomendasikan pada pasien

dewasa yang disertai dengan bukti kliniskelainankardiovaskular

• Pilihan untuk memulai pemberian terapidibuat setelah melakukan pemberianinformasi oleh dokter mengenai risiko dankeuntungan pemberian statin serat faktorkomorbiditasterkaitdanjugaharapanhidup.

• Ketika keputusan telah dibuat untukmeresepkan statin, disarankan untukmemperhitungkan aspek ekonomi terkaitdosisharianyangdiperlukandanhargaobattersebut

• Individudengansindromkoronerakutharusditangani dengan menggunakan statinintensitastinggi(highintensitystatin).Setiapkeputusan yang ditawarkan pada pasienuntukmenggunakanstatindengan intensitasyang lebih tinggi harus mempertimbangkanmasukan/keinginan dari pasien, faktorkomorbiditas, kemungkinan terjadinyapolifarmasi, manfaat dan juga risikopengobatan

2. AsamFibrat Terdapat empat jenis yaitu gemfibrozil,bezafibrat, ciprofibrat, dan fenofibrat. Obat inimenurunkan trigliserid plasma, selainmenurunkan sintesis trigliserid di hati. Obat inibekerja mengaktifkan enzim lipoprotein lipaseyang kerjanya memecahkan trigliserid. Selainmenurunkan kadar trigliserid, obat ini jugameningkatkankadarkolesterol-HDLyangdidugamelalui peningkatan apoprotein A-I, dan A-II.


PadasaatiniyangbanyakdipasarkandiIndonesiaadalahgemfibrozildanfenofibrat.

3. AsamNikotinik Obat ini diduga bekerja menghambatenzim hormone sensitive lipase di jaringanadiposa, dengan demikian akan mengurangijumlahasamlemakbebas.Diketahuibahwaasamlemak bebas ada dalam darah sebagian akanditangkap oleh hati dan akan menjadi sumberpembentukkanVLD.DenganmenurunnyasintesisVLDL di hati, akan mengakibatkan penurunankadar trigliserid, dan juga kolesterol-LDL diplasma. Pemberian asam nikotinik temyata jugameningkatkan kadar kolesterol- HDL. Efeksampingyangpalingseringterjadiadalahflushingyaitu perasaan panas pada muka bahkan dibadan.

4. Ezetimibe Obat golongan ezetimibe ini bekerja

dengan menghambat absorbsi kolesterol olehusus halus. Kemampuannya moderate didalammenurunkan kolesterol LDL (15-25%).Pertimbangan penggunaan ezetimibe adalahuntuk menurunkan kadar LDL, terutama padapasien yang tidak tahan terhadap pemberianstatin. Pertimbangan lainnya adalahpenggunaannyasebagaikombinasidenganstatinuntukmencapaipenurunankadarLDLyanglebihrendah


3.5. Bagaimanakah pengelolaan dislipidemia padaKeadaanKhusus? Dislipidemia pada keadaan khusus hanya akandibatasi pada beberapa keadaan yaitu pada pasiendiabetes melitus tipe 2, sindroma metabolik, sindromakoronerakut,penyakitgagalginjalkronik,danusialanjut.

1. DiabetesMelitus Sekitar 65% kematian pada pasien diabetesdisebabkan oleh PJK dan stroke. Dibandingkan deganpasien tanpa diabetes, diabetes akan meningkatkanrisiko PJK secara signifikan. Studi dari Finlandiamenunjukkanpasiendengandiabetesdan riwayatPJKsebelumnya mempunyai risiko insiden infark miokard45% dalam periode 7 tahun(18). Pada diabetes,dislipidemia ditandai dengan peningkatan trigliseridapuasadansetelahmakan,menurunnyakadarHDLdanpeningkatan kolesterol LDL yang didominasi olehpartikelsmalldenseLDL. Modifikasigayahidupdanpengendalianglukosadarah dapat memperbaiki profil lipid, namunpemberian statin telah dibuktikan memberikan efekyang paling besar didalam menurunkan risikokardiovaskularpadapasienpasiendiabetestipe2.Olehkarena itu pasien diabetes harusmendapatkan terapistatin(19). American Diabetes Association tahun 2014merekomendasikan bahwa statin harus segeradiberikan tanpa melihat kadar lipid awal dari pasiendengan diabetes disertai PJK atau pasien diatas 40tahundengan satu atau lebih faktor risiko PJK sepertiriwayat keluarga, hipertensi, merokok, dislipidemiaatau albuminuria. Statin juga direkomendasikan padapasiendibawahusia40tahundenganfaktorrisikoPJKyang multipel atau kadar LDL > 100 mg/dl(20). Untukpasien dengan PJK, target K-LDL adalah < 70 mg/dl


denganstatindosis tinggi,danapabila tidakmencapaitarget dengan terapi statin maksimum makapenurunan kolesterol 30-40% dari kadar awalmerupakanalternatiflainnya.Terapikombinasidenganobathipolipidemikgolonganlainnyatidakmemberikankeuntungan lebih baik dibandingkan pemberian statinsaja(21). Sama halnya juga dengan rekomendasi dariACC/AHA 2013 dimana pada DM T 1 maupun padaDMT2yangberusia40-75tahundanK-LDL>70mg/dlsebaiknya sudah mendapatkan statin(15). Studi dariCARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)merupakan studi besar pertama yang mengevaluasiefekstatindalampencegahanprimerpadapasienDMtipe 2 tanpa riwayat PJK sebelumnya. Hasil studi inimenunjukkan atorvastatin dosis 10 mg berhubungandenganpenguranganrisikorelatifPJKsebesar37%danstroke sebesar 48% (22). Sedangkan pemberian obathipolipidemik non statin seperti ezetimibe, fibrates,omega 3, dan niacin tidak didukung oleh bukti ilmiahyangkuat(19).

2. SindromaKoronerAkut Data-data dari berbagai studi menunjukkanbahwa statin dosis tinggi harus diberikan pada awalserangan dan 1-4 hari sesudahnya. Selanjutnya dosisdisesuaikan untukmencapai target K-LDL < 70mg/dl.Penggunaanstatindosislebihrendahdipertimbangkanpada pasien yang memiliki risiko efek samping statinyangtinggisepertipadapasientua,gangguanhatidanginjalsertaadanyainteraksidenganobatlainBeberapastudi menunjukkan pemberian statin segera setelahSKA akan mengurangi efek inflamasi denganmengurangi hsCRP, yang dalam jangka panjang akanmeningkatkan harapan hidup jangka panjang(18).PemberianstatindosistinggidariawalSKAjugadapat


mengurangi tindakanrevaskularisasi.Pemberianstatinini tidak harus menunggu adanya hasil pemeriksaanlipid(23),danevaluasikadarK-LDLdilakukansetelah4-6minggudariawitanSKA(8). Untuk pasien SKA yang akan menjalanipercutaneous coronary intervention (PCI) pemberianatorvastatin dosis tinggi jangka pendek sebelumdilakukannya tindakan dikatakan aman dan secarasignifikanmemperbaikiskorTIMIdanjugamengurangimajor adverse cardiac events (MACEs) danmemperbaiki aliran darah miokard pada pasien SKAyang akan menjalani PCI(8, 24). Sehinggadirekomendasikan untuk memberikan terapi statindosis tinggi pada pasien SKA yang akan menjalankanPCI.Untukpasienyangsudahrutinmendapatkanstatindan kemudian hendak dilakukan prosedur PCI makadapat diberikan pemberian tambahan atorvastatindosistinggi(8).

3. PascaStrokIskemik Dislipidemia berperan didalam patogenesisstroketerutamastroke iskemiadantransient ischemicattack (TIA).Daribeberapastudidenganstatinseperti4S, CARE dan LIPID adanya pengurangan kejadianstroke 27-31% dengan pemberian statin.Mekanismekerja statin dalam mengurangi risiko stroke masihbelum jelas, diperkirakan oleh karena kemampuanstatin untukmenghambat progresi dari plak dan jugastabilisasi dari plak tersebut(11). Manfaat dari obathipolipidemik lainnya pada pencegahan primer masihbelum terbukti secara ilmiah. Untuk pencegahansekunder pengelolaan ditujukan bukan hanya untukmenghindari berulangnya stroke atau TIA namun jugauntukmengurangi risiko infarkmiokarddangangguanvaskular lainnya. Etiologi yang mendasari stroke jugaharus dipertimbangkan. Statin telah terbukti dapat


menurunkan kejadian stroke iskemik, sedangkanpadastroke perdarahan belum ada bukti manfaat daripemberianstatindanmungkinbisaberbahaya(8).

4. PenyakitGinjalKronik Penyakit ginjal kronik menjadi masalahkesehatan saat ini dimana PJK merupakan penyebabmortalitas danmorbiditas utama pada pasien denganPGK diseluruh dunia. Pasien dengan dialisis memilikiangkamortalitas40kali lipatlebihtinggidibandingkandenganpopulasiumum.Lebihdari50%kematianpadapasien PGK disebabkanoleh karena PJK, sehinggabeberapa panduan memasukkan pasien dengan PGKsebagai pasien dengan risiko kardiovaskular sangattinggi (CAD risk equivalent) dan memerlukanpengelolaansecaraaktifuntuksemuafaktorrisiko(8,18). Pada pasien PGK yang baru terdiagnosisdianjurkan untuk melakukan pemeriksaan profil lipidyangmeliputi (kolesterol total, K-LDL, K-HDL dan TG).Pemeriksaan ini tidak direkomendasikan dilakukansecara rutin dan berulang oleh karena tidakdiperlukannya penyesuaian dosis statin/kombinasiuntukmenujutargetLDLtertentu(25). Tujuan terapi pengelolaan lipid pada pasiendenganPGKadalahuntukmengurangimorbiditasdanmortalitas dari aterosklerosis. Penatalaksanaan harusmemperhatikanLajuFiltrasiGlomerulus(LFG)danobatyang dipilih terutama yang dieliminasi di hati sepertifluvastatin,atorvastatin,pitavastatindanezetimibe(8).Untuk pasien PGK stadium 3 – 5 yang berusia > 50tahun dan tidak menjalani dialisis ataupun transplantmaka direkomendasikan pemberian statin ataukombinasistatin/ezetimibe.Sedang untukpasienPGKstadium 1-2 yang berusia > 50 tahun dan tidakmenjalani dialisis ataupun transplant makadirekomendasikanpemberianstatin.UntukpasienPGK


berusia 18-49 tahun dan tidak menjalani dialisisataupun transplant maka direkomendasikan untukdiberikan statin pada kelompok dengan penyakitjantung koroner, diabetes mellitus, riwayat strokeiskemik, estimasi kejadian jantung koroner dalam 10tahunkedepan>10%(25). Pada pasien PGK yang rutin menjalani dialisisdan mendapatkan statin/kombinasi ezetimibe, makapemberiannya dilanjutkan. Namun apabila belumpernah mendapatkannya maka sebaiknyastatin/kombinasi ezetimibe tidak mulai diberikan.Untukdosisnyadapatdilihatpadatabeldibawahini(25).

Tabel 9. Dosis yang direkomendasikan (mg/hari) pada pasien dewasadenganPGK(25)

Dosisyanglebihrendahdipertimbangkanuntukpopulasi di Asia. Data didasarkan pada studi ALERT14D2,AURORA3,SHARP4

5. UsiaLanjut Pasienusia lanjut sangat rentan akan kejadian

penyakit kardiovaskuler. Oleh karena sebagian danmereka sudah mempunyai penyakit kardiovaskuler,maka pencegahan sekunder seharusnya tetapdilakukan.Sejaklamatimbulpertanyaanapakahaman

Statin PGKstd1dan2

PGKstd3–5(termasukdialisisdantransplant)

Fluvastatin ~populasiumum 801

Atorvastatin ~populasiumum 202

Rosuvastatin ~populasiumum 103

Simvastatin/ezetimibe ~populasiumum 20/104

Simvastatin ~populasiumum 40

Pitavastatin ~populasiumum 2


pemberianstatinpadausialanjutsepertipadamerekayang berusia > 75 tahun. Penelitian Pravastatin inelderlyindividualsatriskofvasculardisease(PROSPER)yangmelibatkanpriadanwanitaberusia70-82 tahundengan penyakit kardiovaskuler (pencegahansekunder),terapipravastatindapatmenurunkankadarkolesterol LDL sebesar 34%, dan dapat mencegahpenyakitkardiovaskulersebesar15%bahkanstrok25%pada mereka dengan transient ischemic attack.Sebagai simpulan, statin dapat diberikan pada usialanjut terutama untuk pencegahan sekunder. Untukpencegahan primer, statin dapat diberikan sesuaidenganfaktorrisikoyangditemukanpadapasien

3.6. Pendekatanberfokuspasien Penggunaan obat anti lipid ini biasanya untukjangkapanjang,darisuatustudidikatakanlebihdari50%pasien akan menghentikan pengobatannya dalam waktusatutahun.Sebelummemulaimemberikanobatanti lipiduntukmenurunkan risikoASCVD, sejakawalpasienharusdilibatkan dalam diskusi untuk mengetahui tujuan dariterapi, efek samping yangmungkin terjadi, kemungkinaninteraksidenganobatlainnya,kepatuhanpengobatandangayahidupsertapilihan-pilihanyangdiinginkanpasien(16).


Bab4LangkahPraktisPengelolaanDislipidemia

Saat ini terdapat banyak panduan pencegahan penyakitkardiovaskular. Pada umumnya semua panduan tersebutmerekomendasikan dilakukannya penilaian dan pengelolaanmenyeluruh terhadap faktor-faktor risiko terkait kardiovaskular.Namun demikian pada pelaksanaannya selain berdasarkan atasbukti-bukti ilmiah perlu juga mempertimbangkan kondisi sosial,ekonomidanlingkunganpasien(patientvalueandpreference).

Untuk lebihmudahnya,maka berikut ini akan diberikanlangkah-langkah praktis penilaian dan pengelolaan dislipidemiaterkaitdenganrisikokejadiankardiovaskular.

Langkah1. IdentifikasimasalahpadapasienPenentuanmasalahpadapasiendicaridenganmelakukan

prosesklinis yang terdiridari anamnesis,pemeriksaanklinisdanpemeriksaanlaboratoriumpenunjang.Dariprosesklinistersebutdiatasmakaakandapatdiidentifikasimasalahpasienyangdapatdibagimenjadi:• Masalahkardiovaskulardanrisikoterkaitkardiovaskular• Masalahnon-kardiovaskular.

Masalah kardiovaskularmenurutATP III adalah penyakitjantung koroner, penyakit arteri karotis, penyakit arteri periferdananeurismaaortaabdominalis, sedangkanmenurutACC/AHA2013 adalah sindroma koroner akut, riwayat infark miokard,angina stabil maupun angina unstabil, riwayat revaskularisasikoroner, stroke dan penyakit arteri perifer. Sedangkan risikoterkait kardiovaskular yang tercantum dalam ATP III adalahmerokok, hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHG atau konsumsi antihipertensi), K-HDL yang rendah (< 40 mg/dl), riwayat keluargadenganPJKdinidanusia(Laki-laki≥45thn,wanita≥55tahun).


Langkah2. Melakukan penghitungan risiko kardiovaskular,klasifikasikelompokrisikodanpilihanterapi

Setelah penentuan masalah pada pasien pada langkahpertama, maka langkah kedua adalah melakukan penghitunganrisiko kardiovaskular, dan melakukan klasifikasi kelompok risikoyangakanmempengaruhipilihanterapi.Untuklangkahkeduainibisa menggunakan panduan alur dari ATP III (alur 1) atau bisadenganmenggunakanpanduanACC/AHA2013(alur2).• Padaalursatu(ATPIII)

§ yang pertama dilakukan adalah identifikasi adanya PJKatau masalah yang setara dengan PJK seperti adanyapenyakit arteri karotis, penyakit arteri perifer, atauaneurismaaortaabdominalis.

§ Jika didapatkan masalah berupa PJK/setara PJK makadimasukkan kedalam kelompok risiko tinggi ataukelompok risiko sangat tinggi (jikamemiliki faktor risikomultipel,terutamadiabetes)

§ Untuk kelompok risiko sangat tinggi direkomendasikansegerapemberianstatindengantargetK-LDL<70mg/dl.

§ Untuk kelompok risiko tinggi dimulai pemberian statinjikaK-LDL≥130mg/dldengantargetK-LDL<100mg/dl.

§ Untukkelompokrisikosedangyangmempunyailebihdaridua faktor risiko mayor dan SRF > 10-20%maka targetLDL < 130 mg/dl dengan pemberian statin jika K-LDL ≥130mg/dl.

§ Untuk kelompok risiko sedang dengan 2 faktor risikomayor dan SRF < 10%maka dilakukan pemberian statinjikaK-LDL≥160mg/dldengantargetK-LDL<130mg/dl.PadakelompokrisikorendahpemberianstatinjikaLDL≥190mg/dldengantarget<160mg/dl


• Pada alur dua (ACC/AHA 2013) dimulai dengan identifikasiadanya bukti klinis ASCVD seperti sindroma koroner akut,riwayatinfarkmiokard,anginastabilmaupunanginaunstabil,riwayat revaskularisasi koroner, stroke atau penyakit arteriperifer.§ Jikaadasalahsatudaribuktiklinistersebutmakapasien

dimasukkan kedalam kelompok pertama yaitu pasiendengan gambaran klinis ASCVD. Selanjutnya apabilapasien berusia kurang dari 75 tahun maka pilihanterapinya adalah statin intensitas tinggi (high intensitystatin), namun bila pasien berusia lebih dari 75 tahunmaka pilihan terapinya adalah statin intensitas sedang(moderateintensitystatin).

§ ApabilapasientidakmempunyaibuktiklinisASCVDmakadiperhatikankadarK-LDL.v JikakadarK-LDL≥190mg/dlmakamasukkelompok

keduayangmemerlukanstatinintensitastinggi.v Jika K-LDL 70-189 mg/dl dengan diabetes maka

dilakukanpenghitunganskorrisikoASCVD.m Jika hasil perhitungan < 7.5 % maka pilihannya

adalahpemberianstatinintensitassedang.m Jika hasil perhitungan ≥ 7.5% maka dilakukan

pemberianstatinintensitastinggi.v Jika K-LDL 70-189mg/dl tanpaASCVD atau diabetes

umur40-75tahunmakadilakukanpenghitunganskorrisikoASCVD.m Jika ≥ 7.5 % maka dilakukan pemberian statin

intensitassedang.m Jika < 7.5 % maka pemberian statin didasarkan

atas beberapa pertimbangan khusus. Hal inidisebabkan karena kurangnya bukti-buktipendukung. Namun demikian pada pasientertentudapatdipertimbangkanuntukdiberikanstatin apabila K-LDL ≥ 160 mg/dl atauhiperlipidemia secara genetik, riwayat keluarga


denganASCVDdini (padaayah<55tahunatauibu<65tahun),kadarHsCRP≥2mg/L,skorCAC≥ 300 Agatston unit atau ≥ 75 persentil untukusia, jenis kelamin dan etnisitas, ankle-brachialindex<0.9

Langkah3.PemberianedukasiSetelah langkah kedua maka selanjutnya dilakukan

edukasiyangditujukanpadapasiendankeluarganya.Tujuandariedukasiadalahuntukmemintapartisipasipasiendankeluarganyapada pengelolaan masalah pasien. Edukasi pada pasien dankeluarganya harus sudah dimulai sewaktu konsultasi pertamakali.Adapunmateri yangdiberikanantara lainmasalah-masalahyang didapatkan pada pasien, kemungkinan-kemungkinanpenyebabnya, langkah-langkah pengelolaan yang akan diambiltermasuk yang berkaitan dengan langkah diagnosis dan terapi ,terutama yang berkaitan dengan terapi gaya hidup sehattermasukdidalamnyatentangpengaturanmakanandanaktifitasfisik. Materi lain yang perlu juga disampaikan adalahkemungkinan efek samping obat yang diberikan, sertapengelolaanterhadapefeksampingtersebut

Langkah4.Pemantauandanevaluasi Pemantauan dan evaluasi secara rutin harus dikerjakanpada pasien dislipidemia. Pemantauan pertama dilakukan 6minggu setelah awal pengelolaan. Hal-hal yang dipantaumenyangkutkeberhasilanterapiterutamaLDLdankemungkinanadanya komplikasi seperti peningkatan AST/ALT dan CreatininePhospokinase (CPK). Apabila target LDL belum tercapaipemantauan selanjutnya dapat dilakukan setiap 6 bulan sampaitarget tercapai. Jika target LDL telah tercapai, dapat dilakukanpemantauan dengan interval 6-12 bulan (AACE). Ada beberapakeadaandimanaevaluasidanpemantauanstatuslipiddiperlukandalamfrekuensilebihseringyaitu:• Kendaliglukosadarahyangmemburuk• Adanyapenggunaanobat lain yangditenggaraimengganggu

kadarlipid


• Progresivitasdaripenyakitaterotrombosis• Adanyapenambahanberatbadan• Adanyaperubahanyangtidakterdugadaristatuslipidpasien

Untuk kadar transaminase sebaiknya dilakukanpemeriksaan sebelum dan sesudah 3 bulan setelah pemberianstatinatauasamfibratkarenagangguanabnormalitaslipidterjadikebanyakanpada3bulansetelah inisiasi terapi.Monitoring jugadilakukan apabila ada adanya perubahan dosis, perubahan jenisobatmaupunpenggunaanobatkombinasi.

Untukkreatininkinasedapatdiperiksakadarnyaapabilapasienmengeluhkannyeriototataumengalamikelemahanotot.

Untuk keadaan-keadaan khusus seperti stroke dansindromakoronerakut,makapemantauandanevaluasidilakukansesuai dengan perjalanan penyakitnya seperti yang telahdisebutkanpadababsebelumnya.


Bab5Penutup

Dalam dekade terakhir,makin banyak bukti ilmiah yangmembuktikan hubungan terjadinya dislipidemia dengantimbulnya penyakit kardiovaskuler seperti stroke dan penyakitjantungkoroner.Meskipun banyak faktor yang merupakan faktor risiko penyakitkardiovaskulernamunpeningkatankadar LDLdisepakati sebagaifaktor risiko yang terpenting sehinggamerupakan target utamaterapi. Pengelolaan pasien dislipidemia terdiri dari terapi gayahidupsehatdanterapifarmakologi.StatinmerupakanobatyangdirekomendasikanuntukmenurunkanLDLkarenabekerjadenganjalanmenghambat sintesis LDLdihati.Disamping itu statin jugamempunyai efek pleiotropik yang berguna dalam pengelolaanpenyakit-penyakitkardiovaskuler. Untuk mempermudah pengelolaan pasien dislipidemiapada praktek sehari-hari, dalam buku panduan ini jugadicantumkan 5 langkah penangan praktis yang terdiri daripenentuan masalah pada pasien, penghitungan risikokardiovaskular dan klasifikasi risiko, penentuan target LDL danpilihan terapi, pemberian edukasi sertamelakukan pemantauandanevaluasitargetterapidanefeksampingobat Panduaninihanyamengaturhal-halyangbersifatumumberdasarkanatasbukti-bukti ilmiahterkini.Padasaatmelakukanpengelolaanpasienpanduaniniharusdisesuaikandengankondisiriilpasiensertakemampuandanpengalamandokter.


Lampiran1

Alur2

Anamnesa,Pemeriksaanfisik,Pemeriksaanlaboratorium

ATPIII

ACC/AHA

Alur1

Masalah

MasalahNon-CVD

MasalahCVD


Lampiran2.ALUR1(ATPIII)

TargetLDL<160mg/dl

TargetLDL<130mg/dl

TargetLDL<130mg/dl

TerapiGayaHidupSehatMulaiPemberianStatinjikaLDL≥190mg/dl

TerapiGayaHidupSehatMulaistatinjika:K-LDL≥160mg/dl

TerapiGayaHidupSehatMulaiPemberianStatinJikaK-LDL≥130mg/dl

TargetLDL<70mg/dl

TerapiGayaHidupSehat+PemberianStatin

Jikaada≥2faktorresiko(selainLDL)

Ada

Tidakada

TargetLDL<100mg/dl

TerapiGayaHidupSehatMulaiPemberianStatinJikaK-LDL≥130mg/dl(optionalpadakadarK-LDL100-129)

KelompokResikoRendahAda0-1faktorresikomayor

KelompokResikoSedang-Ada2faktorresikomayordanSRF<10%

KelompokResikosedang-AdalebihdariduafaktorresikomayordanSRF>10-20%

Kelompokrisikotinggi(didapatkanPJKatauriskequivalent)

KelompokResikoSangatTinggi(1)PJK+faktorresikomultipel(terutamadiabetes)danataupengelolaanfaktorresikotidakadekuat(terutamamasihmerokok)danataufaktorresikomultipeldarisindromametabolik

IdentifikasiFaktorrisikomayor(selainK-LDL)- Merokok- Hipertensi(TD≥140/90mmHGataukonsumsiantihipertensi)

- K-HDLyangrendah(<40mg/dl)- RiwayatkeluargadenganPJKdini- Usia(Laki-laki≥45thn,wanita≥55tahun

PenghitunganSkorrisikoFramingham(SRF)

IdentifikasiadanyaPJKdanmasalahsetaraPJK(riskequivalent)-PJK-Penyakitarterikarotis-Penyakitarteriperifer-Aneurismaaortaabdominalis


Lampiran3.ALUR2.ACC/AHA2013

Tidak

HighintensityStatin

ModerateintensityStatin

ModerateintensityStatin

K-LDL70-189mg/dldengandiabetesumur

40-75tahun**(KelompokIII)

Ada

PerhatikankadarK-LDL

* : tidak didapatkan adanya bukti yang cukup pada pasien-pasien < 21 tahun denganclinicalASCVD

** :tidakdidapatkanadanyabuktiyangcukuppemberianstatinpadapasien-pasien diabetesyangberumur>75tahun***:tidak didapatkan adanya bukti yang cukup untuk manfaat pemberian statin pada individu dengan umur 40-75 tahun tanpa diabetes dengan ASCVD risk kurangdari7.5%

IndividudengangambaranklinisASCVD

(KelompokI)

K-LDL70-189mg/dltanpaASCVDataudiabetesumur40-75tahun(KelompokIV)

K-LDL≥190mg/dl(KelompokII)

KlinisASCVDdanumur>21tahun*

(Sindromakoronerakut,riwayatinfarkmiokard,anginastabilmaupununstableangina,riwayatrevaskularisasikoroner,stroke,TIAdanPAD)

Moderateintensitystatin

Usia<75tahun

Usia>75tahun

Highintensitystatin

HighintensityStatin

HitungASCVDrisk

HitungASCVDrisk

≥7.5% <7.5%***

<7.5%

≥7.5%


DaftarKepustakaan

1. Grundy SM, Cleeman JI,Merz CNB. Implications of Recent ClinicalTrials for the National Cholesterol Education Program AdultTreatmentPanelIIIGuidelines.Circulation.2004;110:227-39.

2. WorldHealthOrganization2014:AWealthofinformationonglobalpublichealth.2014.

3. Laporannasionalrisetkesehatandasar(RISKESDAS)2007.In:BadanPenelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen KesehatanRI,editor.2007.

4. Badan penelitian dan pengembangan kesehatan kementriankesehatan RI tahun 2013. Laporan nasional riset kesehatan dasar(RISKESDAS)2013.2014.

5. 5GoAS,MozzaffarianD,RogerVL.Heartdiseaseandstrokestatistic- 2014 update : a report from the american heart association.Circulation.2014;129:e28-e292.

6. Grundy SM, Ji Cleeman , Merz CN. Implications of recent clinicaltrials for the National Cholesterol Education Program AdultTreatmentPanelIIIGuidelines.Circulation2004;110:227–39.

7. Grundy SM, Becker D, Clark LT. Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterol in Adults (AdultTreatmentPanelIII).Circulation.2004.

8. ReinerZ,CatapanoAL,BackerGD,GrahamI,TaskinenM-R,WiklundO,etal.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias.The Task Force for the management of dyslipidaemias of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanAtherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal.2011;32:1769-818.

9. Anderson TJ, Grégoire J, Hegele RA, Couture P, Mancini J,McPhersonR.2012UpdateoftheCanadianCardiovascularSocietyGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofDyslipidemiaforthePreventionofCardiovascularDiseaseintheAdult.CanadianJournalofCardiology.2013;29(151-167).

10. Tan CE, Ma S, Wai D. Can we apply the National CholesterolEducation Program Adult Treatment Panel definition of themetabolicsyndrometoAsians?DiabetesCare2004;27:1182-6.


11. Grundy SM, Becker D, Clark LT, Cooper RS. Third Report of theNational Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel onDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterol inAdults(AdultTreatmentPanelIII).NIHPublication.2002;02(5212).

12. Nordestgaard BD, Chapman J, Ray K. for the EuropeanAtherosclerosis Society Consensus Panel.Lipoprotein(a) as acardiovascularriskfactor:currentstatus.EurHeartJ.2010;31:2844-53.

13. Wallace ML, Ricco JA, Barrett B. Screening Strategies forCardiovascularDiseaseinAsymptomaticAdults:Elsevierinc;2014.

14. Goff DC, Llyod-Jones DM, Bennet G, Coady S. 2013 ACC/AHAGuidelineontheassessmentofcardiovascularrisk:AreportoftheAmerican College of Cardiology/American Heart Association TaskForceonpracticeguideline.Circulation.201300:1-51.

15. toneNJ, Robinson J, Lichtenstein AH. 2013ACC/AHA guideline onthe treatment of blood cholesterol to reduce atheroscleroticcardiovascular risk in adults : A report of the american college ofcardiology/american heart association task force on practiceguideline.Circulation.2013.

16. Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, Orringer CE, Bays HE, Jones PH.National Lipid Association recommendations for patient-centeredmanagementofdyslipidemia:Part1–executivesummary.JournalofClinicalLipidology.2014;8:473-88.

17. Merz CNB, Polk D. Treatment Guidelines Overview. In: BallantyneCM,editor.ClinicalLipidology:ACompaniontoBraunwald'sHeartDiseasePhiladelphia:Elsevier;2009.p.202-15.

18. JellingerPS,SmithDA,MehtaAE,GandaO.Americanassociationofclinicalendocrinologistguidelines formanagementofdyslipidemiaandpreventionofatherosclerosis.EndocrPract.2012;18(Suppl1).

19. WuL, Parhofer KG.Diabetic dyslipidemia.Metabolism clinical andexperimental.2014:1469-79.

20. American Diabetes Association : Standards ofmedical care indiabetes—2013.DiabetesCare2013;36(Suppl1).

21. Standards of Medical Care in Diabetes - 2014. Diabetes Care2014;37(Supplement1):S14-S67.


22. ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN. Primarypreventionofcardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in theCollaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentrerandomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9435):685-96.

23. NICEClinicalGuideline181 :Lipidmodification:cardiovascular riskassessmentandthemodificationofbloodlipidsfortheprimaryandsecondary prevention of cardiovascular disease. National InstituteforHealthandCareExcellence.2014.

24. Y L, Li SQ. Efficacy of short-term high-dose atorvastatinpretreatmentinpatientswithacutecoronarysyndromeundergoingpercutaneous coronary intervention: a meta-analysis of ninerandomizedcontrolledtrials.ClinicalCardiology.2014;36(12):E41-8.

25. Eknoyan G, Lameire N. KDIGO Clinical Practice Guideline for LipidManagement in Chronic Kidney Disease. Kidney International2013(3).

panduan pengelolaan dislipidemia - pbperkeni.or.id · beberapa organisasi internasional seperti...

Documents