PANDUAN ASESSMENT PASIEN DI RSU

1. Latar belakang

Perlunya panduan pelaksanaan assesmen sebab pemeriksaan yang dilaksanakan di rumah sakit harus dijamin sekecil mungkin resiko medis yang mempengaruhi pasien selama proses dilaksanakan Hal ini penting untuk dibicarakan kepada pasien sejelas-jelasnya sehingga secara psikologis pasien.pasien merasa nyamanProses asessment pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan di sebagian besar unit kerja RI dan RJ.

2. TujuanProses asessment pasien bertujuan

1. Menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.

2. Mengumpulkan informasi yang sistimatis tentang pasien3. Membuat basis informasi yang komprehensif untuk pengambilan keputusan

tentang perawatan setiap pasien.4. Menyediakan perawatan yang tepat bagi pasien

Asessment pasien terdiri atas 3 proses utama :- Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat

kesehatan pasien.- Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan “imaging diagnostic”

(radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.- Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah

diidentifikasi.

Asessment pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama.

3. Kebijakan:A. Kebijakan asessment

a. Dimulai sebelum mendapat pengobatan , asessment dilakukan dalam satu jam pertama untuk menentukan kebutuhan perawatan pasien ( kebutuhan fisik, psikologis, sosial, dan rehabilitasi yang dilakukan selama perawatan)

b. .B. Informasi sebelum masuk rumah sakit akan digunakan untuk menentukan

penempatan pasien di rumah sakit.

C. Analisis informasi asessment menghasilkan kebutuhan perawatan khusus seperti: nutrisi, kebutuhan spiritual, hukum, dan lainnya.

D. Informasi asessmentt dilakukan oleh staf yang tepatE. Pasien dinilai kembali jika, pasien yang berisiko tinggi, menyakiti diri dapat

diamati / dinilai terus saat pasien yang tidak stabilF. Penilaian ulang kebutuhan keperawatan pasien

a. Ada perubahan kondisi yang signifikan b. Pasien dipindahkan dari unit pelayanan ke unit lain

4. Informasi identifikasi kebutuhan pelayanan pasien

Adanya penyakit sistemik Rawat inap sebelumnya Operasi sebelumnya Peristiwa anestesi sebelumnya Alergi Obat Riwayat keluarga pasien Sejarah sosial Peroko Sejarah gigi

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk memperoleh informasi tentang sistem organ tertentu. Pemeriksaan fisik terfokus harus mencakup: komponen-komponen berikut

• hasil laboratorium• penilaian status fisik, mental dan neurologis• vital signs• airway assessment• lung assessment• ssp dan penilaian pns

5. Penangung jawab

1. Semua profesional klinis (dokter, perawat)2. Para profesional bertanggung jaab untuk melacak penyelesaian tepat waktu,

kelengkapan informasi yang diperlukan.

6. . Prosedur:

A. Pra asessment pasien

Asessment pertama dilaksanakan ketika perawat menerima pasien, . Informasi yang dikumpulkan pada saat ini meliputi:

a. Keluhan pasien,b. Diagnosis sementara menurut pasien dan sejarah pengobatannyac. Masalah kesehatan fisik sebelumnya,d. Status hukum,e. Kesehatan mental

A.2.. Informasi ini digunakan:a. Untuk menentukan kelayakan penerimaan pasien berdasarkan status kesehatan

kejiwaan dan fisik,b. Menentukan kebutuhan program pengobatan yang paling sesuai,c. Informasi awal untuk tim perawatan yang digunakan untuk proses pengobatan

lanjutan

B. Asessment pertama

a. Penilaian awal akan diselesaikan oleh seorang perawat terdaftar dalam waktu satu jam

b. Perawat terdaftar mengevaluasi data dan menilai kebutuhan pasien (mendesak/tidak)

c. Hasil dari penilaian awal didokumentasikan dalam rekam medis setiap pasien.

C. Asessment lanjutana. Perawat yang memiliki kompetensi menilai kejiwaan setiap pasien dalam waktu

24 jam pertamab. Dalam 24 jam pertama pemeriksaan laboratorium diselesaikan dan sudah

dilaporkan c. Penilaian sosial selesai untuk setiap pasien dalam waktu tujuh (7) hari d. Penilaian rehabilitasi diselesaikan dalam tujuh (7) hari kalendere. Jika ada pasien pasien menolak dan / atau menghalangi proses assesmen maka

alasan penundaa didokumentasikan dalam rekam medis.f. Haasil penilaian menjadi bagian dari rekam medis setiap pasien

7. Pelaksana assmena. Perawat dengan kompetensi tertentu melakukan asessment terhadap pasien

gangguan psikiatri dan rencana pengobatan awal.b. Assessment keperawatan oleh perawat mahir, meskipun aspek penilaian dapat

didelegasikan kepada staf keperawatan lainnyac. Assessment kesehatan fisik termasuk sejarah medis yang komprehensif

diselesaikan oleh dokter klinik medis.d. Penyelesaian informasi preadmission memulai proses penilaian sosial. Awal

Asessment pasien

Panduan asessment pasien :

A. Asessment medis

b. Asessment keperawatan

c. Asessment nutrisi

d. Asessment nyeri