Kode Registrasi

1HSZC

Bukti Pendaftaran OnlineDJARUM BEASISWA PLUS

Kode Registrasi : 1HSZCNama : TRI WIDIYANINGSIHTempat / Tanggal Lahir : BANJARNEGARA, 10-09-1995Universitas : Universitas Negeri SemarangJurusan : Pendidikan FisikaNomor Mahasiswa : 4201413092Email : iyutiyut@yahoo.co.idNo. HP : 085726061324

Untuk melengkapi proses pendaftaran, mohon segera kiriminkan persyaratan adminitrasi di bawah ini ke alamat yang tertera di lembar ini :

1. Bukti Pendaftaran Online2. Pas Foto 4 x 6 Berwarna memakai Jas Almamater3. Fotocopy Kartu Mahasiswa4. Fotocopy Transkrip Nilai sampai dengan Semester III yang telah dilegalisir5. Surat Keterangan Aktif Berorganisasi6. Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Kampus7. Fotocopy Sertifikat Kepanitiaan / Prestasi yang dimiliki

Gunting dan tempelkan form di bawah garis ini di amplop berkas aplikasi pendaftaran Anda.

Kode Registrasi

1HSZC

TRI WIDIYANINGSIHUniversitas Negeri Semarang

Kepada :Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa PlusJl. Pandean Lamper IV No. 16Semarang

1HSZC / TRI WIDIYANINGSIH / 1 of 3

1HSZCFormulir Pendaftaran Beasiswa

A. IDENTITASNama Lengkap : TRI WIDIYANINGSIH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : BANJARNEGARA / 10-09-1995

Handphone : 085726061324

Alamat Asal : Plunjaran , Majasari , Pagentan , Banjarnegara RT : 01 RW : 03 Kode Pos : 53455Telepon : -

Email : iyutiyut@yahoo.co.id

Kota : Semarang

Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang

Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Jurusan : Pendidikan Fisika

NIM : 4201413092

IPK Semester III : 3.35

Apakah Anda sedang menerima beasiswa lain ? : Tidak

Apakah Anda mahasiswa semester 4 ? : Ya

Ukuran Baju : L

B. PENDIDIKAN

Pendidikan Formal Nama Sekolah Tahun LulusSD SD negeri 1 Majasari 2007

SLTP SMP negeri 3 Pagentan 2010SLTA SMA negeri 1 Bawang 2013

Pendidikan Informal Penyelenggara Tahun Keterangan

1HSZC / TRI WIDIYANINGSIH / 2 of 3

Bahasa Asing Tertulis Lisan

C. MINATMengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus?

: karena saya merasa membutuhkan beasiswa

Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus?

: dibawah naungan Djarum Foundation

Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation? : di dirikan pada tanggal 30 April 1986

Bersediakan Anda aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus?

: Ya

Berikan Alasannya : saya akan bersugguh sungguh karena telah diberikan kesempatan

Sebutkan hobby atau kegemaran Anda :

1. Membaca2. Menulis3. Travelling4. Kuliner5. Menonton Film

D. KEGIATAN ORGANISASI

Apakah Anda tertarik mengikuti kegiatan diluar jam kuliah ? : Ya

Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa yang paling menarik untuk diikuti dan mengapa?

:

seminar ataupun talkshow, karena setelah mengikuti kegiatan tersebut ilmu saya semakin bertambah dan lebih menambah motivasi untuk menjadi lebih baik kedepannya.

Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk mengikuti kegiatan diluar kuliah?

:

Kegiatan di Dalam KampusKegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti

Kegiatan di Luar KampusKegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan ? : Ya

Jika Ya, sebagai apa? :

1HSZC / TRI WIDIYANINGSIH / 3 of 3