Kecelakaan Lalulintas (KLL)

Kecelakaan Lalulintas (KLL)

Fraktur Femur Benturan

Fraktur Mandibula Akselerasi/deselerasi

Terjadi penurunan kemampuan mengunyah Trauma Kapitis Perubahan status kesh. Stressor bg klg klien Koping inefektif

Tertutup

Intake Oral Tidak Bisa Hemoragi Intrakranial Comotio Contosio Fraktur Tengkorak Terbuka

CSF keluar Cedera jaringan Otak Penurunan refleks miksi

Vol.Cairan me Vasodelatasi vaskuler

Edema serebral Aliran darah me

Tindakan invasif pemasangan kateter

Penekanan pd RAS di medulla Oblongata Terjadi akumulasi darah

Ke daerah edema

Kompresi pada pusat suhu TIK meningkat Terjadi herniasi pada batang otak

Di hipotalamus

Penekanan vaskuler serebral

Hipertermia/hipotermia

Suplai O2 dan glukosa me

Terjadi metabolisme anaerob glukosa muntah proyektil

Hipoksia serebral

Iskemia

Nekrosis Jar.Otak Kerusakan Neuron Penatalaksanaan pemberian NGT utk nutrisi parenteral.

Penurunan kesadaran

Imobilisasi

Tirah baring Penekanan pd daerah yg menonjol

Komplain paru tdk efektif

Akumulasi secret Tempat yg potensial utk Tjd proses inflamasi

berkembangnya MO

Tidak mampu mengeluarkan Demam

Pengkajian :

Data Demografi :

1. Riawayat Keperawatan Untuk Divisi Aktivitas :

Klien mengatakan bahwa klien adalah pelajar SMU kelas 3 di Sinjai. Aktivitas sehari-hari adalah sekolah dari hari senin sampai sabtu, hari minggu di isi dengan kegiatan ekstrakurikuler yaitu olahraga. Klien biasanya tidur 6-8 jam tiap hari.

Pemeriksaan Fisik : Tonus otot menurun, kesadaran stupor, tidak berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang, ptosis kelopak mata tidak ada. ROM pasif.

2. Riwayat Keperawatan Untuk Divisi Sirkulasi

Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah 130/70 mmHg posisi baring, nadi 90 x/menit. Pernafasan 30 x/menit, teratur, tidak ada edema papil, ronchi (+), tidak ada distensi vena jugularis, capillary refill time 2 detik. Konjugtiva anemis, sclera tidak ikterus, ekstremitas hangat bila disentuh, ictus cordis tidak nampak.

Pemeriksaan diagnostik : bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal, tidak ada bunyio tambahan. Hb 7,0 gr/dl (Tgl.12 April 2004)

3. Riwayat Keperawatan Untuk Divisi Eliminasi

Menurut keluarga sejak pindah tgl.19 April 2004 klien tidak pernah BAB, sebelum sakit frekwensinya 1 kali/hari.

Pemeriksaan Fisik : abdomen tidak ada nyeri tekan. Tidak ada distensi abdomen. Bising usus normal. Tidak ada massa yang teraba. Ginjal dan kandung kemih teraba. Produksi urine 155 cc/jam. Warna urine jernih.

4. Divisi Emosional

Keluarga klien sedih dengan keadaan anaknya, sering bertanya tentang tindakan yang akan dilakukan pada klien, sering bertanya tentang kondisi dan pengobatan klien.

Pemeriksaan Fisik : Ibu klien menangis melihat keadaan anaknya, ibu klien kadang nampak termenung, klien kehilangan kontrol verbal, ekspresi wajah klien datar.

5. Divisi Makanan dan Cairan

Intake Parenteral 1440 cc/hari dan perenteral 1500 cc/hari

Pemeriksaan Fisik :

Tinggi badan 170 cm, berat badan 60 kg, perawakan kecil, turgor kulit normal, terdapat kerusakan kulit dibgaian paha, pertumbuhan rambut bagus, tekstur kulit kepala berambut. Dasar kuku merah jambu. Jumlah gigi lengkap. Mukosa bibir kering. Tidak ada kesulitan menelan, kesulitan mengunyah karena fraktur mandibula.

Pemeriksaan diagnostik :

Laboratoium (Tgl.14 April 2004) :

WBC : 10,8/mm3RBC 2,30 L/mm3

Hb 7,0 L g/dl

HT 19,2 L%

PLT 87 L x 103

6. Divisi Hygiene

Keluarga mengatakan klien mandi 2 kali sehari, mencuci rambut 3 kali seminggu, sikat gigi 2 kali sehari, (sebelum sakit ).

Pemeriksaan Fisik : badan tidak berbau, rambut dan kuku bersih.

Tingkat Fungsi :

Makan : 4

Eliminasi : 4

Berpakaian : 4

Mobilitas di tempat tidur : 4

Mandi : 4

Pemeiharaan rumah : 4

Berhias : 4

Mobilitas umum : 4

Kode /tingkat Fungsi :

0 : Perawatan diri secara penuh

1 : Memerlukan penggunaan alat atau peralatan

2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

3 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan peralatan atau alat.

4 : Tergantung dan tidak dapat berpartisipasi

7. Divisi Neurologis :

Keluarga mengatakan klien tidak pernah berbicara setelah mengalami kecelakaan, kesadaran stupor.

Pemeriksaan Fisik : GCS : 11 (E 4, M 5, V 2), pupil isokor, raksi terhadap cahaya miosis, genggaman tangan lemah, erangan (+), mendengar dengan suara keras, tidak ada orientasi terhadap waktu, tempat dan orang, penginderaan tidak bisa dikaji, hiperfleksi, sensasi terhadap nyeri menurun. Pemeriksaan refleks normal (bisep, trisep, brachioradialis achiles dan patella).

8. Divisi Nyeri

Respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat.

9. Divisi perubahan hubungan

Tidak dikaji.

10. Divisi Keamanan

Pemeriksaan Fisik : Terdapat fraktur Femur 1/3 medial dekstra, fraktur mandibula dekstra sinistra. Vulnus laserasi pada patella dekstra. Terdapat luka lecet pada femur dekstra 1/3 proximal.

11. Divisi Sexual

Tidak dikaji

12. Divisi Penyuluhan Pembelajaran

Keluarga klien berharap anaknya cepat sembuh dan kembali mengikuti proses belajar.

13. Divisi Ventilasi

Pemeriksaan Fisik : Pernafasan 30 x/menit, frekwensi teratur, tidak adacuping hidung, tidak ada penggunaan otot Bantu, keluar air mata (++), auskultasi ronchi basah (+), tidak ada kebiasaan merokok.

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Gangguan pola eliminasi BAK

Kecemasan bagi klg

Merangsang pusat muntah

Dyspnea

Penekanan pd N.II&III

Ggn Pola Nafas

Pe Fungsi Penglihatan

Ggn keseimbangan cairan & elektrolit

Ggn persepsi sensori : penglihatan

Ggn perfusi serebral

Intolerance Activity ADL

Ggn rasa nyaman

Ggn rasa nyaman : hipertermi

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Risiko ggn integritas kulit

Risiko tinggi infeksi

Ggn pusat jaga

&motorik

Gelisah

Risiko Injuri